1. Механическое кровотечение – когда повреждение сосуда вызвано механической причиной. 2. Нейротрофическое кровотечение – нарушение проницаемости стенки сосуда вызвана трофическими расстройствами (сепсис, скарлатина, цинга и др.). В зависимости от клинических проявлений различают: 1. наружное кровотечение; 2. внутреннее кровотечение (выявляется с помощью лапароцентеза, лапароскопии и т.д.); 3. явное кровотечение; 4. скрытое кровотечение (выявляется с помощью реакции Грегерсена – исследования кала на скрытую кровь). При наружном кровотечении кровь вытекает во внешнюю среду. При внутреннем кровотечении наблюдается кровотечение в ту или иную полость (брюшную, плевральную и др.) или в просвет полого органа. Явное кровотечение проявляется интенсивным выхождением крови из сосудов наружу или в полости тела. Скрытое кровотечение не имеет внешних ярких проявлений и определяется лабораторными методами исследования. Примером скрытого кровотечения служит кровотечение при язве желудка или 12 перстной кишки, определяемое исследованием кала на скрытую кровь - реакция Грегерсена (бензидиновая проба).

В зависимости от времени появления кровотечения делятся на:

1. Первичные кровотечения, начинающиеся сразу же после ранения.

2. Ранние вторичные кровотечения – начинаются в первые часы и сутки после ранения (до развития инфекции в ране) вследствие выталкивания тромба из раненного сосуда током крови при повышении внутрисосудистого давления или при ликвидации спазма сосуда, имевшего место при кровотечении (в пер- вые 2 дня). 3. Поздние вторичные кровотечения – наблюдаются после развития инфекции в ране, они связаны с гнойным расплавлением тромба в раненном сосуде, аррозией, расплавлением стенки сосуда воспалительным процессом (с 3-го дня после травмы). Различают кровотечения однократные и многократ-ные (повторные). Причины повторных кровотечений те же, что и вторичных.

Клиническая картина кровотечения зависит от размера раны, калибра и вида повреждённого сосуда, а также от того, куда происходит кровопотеря: во внешнюю среду, в полость тела, органа или в ткани организма.

При артериальном наружном кровотечении кровь алого цвета, вытекает пульсирующей струёй, приводит к острому малокровию, характеризуется нарастающей бледностью, частым и слабым пульсом, прогрессирующим падением АД, головокружением, потемнением в глазах, тошнотой, рвотой, обморочным состоянием. Эти симптомы свидетельствуют об остром обескровливании головного мозга, нарушении его функции. Артериальное кровотечение быстро приводит к смерти больного в связи с нарушением функции головного мозга и сердечно-сосудистой системы.

Для наружного венозного кровотечения характерно медленное вытекание тёмной крови. При ранении крупных вен с повышением внутривенозного давления, вследствие затруднения оттока, кровь вытекает струёй, но эта струя не пульсирует в отличие от артериального кровотечения. Ранение крупных вен, особенно на шее, опасно возможностью развития воздушной эмболии мозговых и сердечных сосудов. При капиллярном и паренхиматозном кровотечении кровоточит вся рана. Оно останавливается с трудом, приводит к острому малокровию. Клиническая картина внутреннего кровотечения зависит от повреждённого органа и полости, в которой скапливается кровь. Различают общие и местные симптомы внутреннего кровотечения. Общие симптомы: бледность, головокружение, обморок, частый слабый пульс, низкое АД, падение процента гемоглобина и т.д. Местные симптомы. При кровотечении в полость черепа – симптомы сдавления мозга. При гемотораксе – одышка, перкуторно – тупость, ослабление дыхания на стороне скопления крови, при пункции получают кровь из плевральной полости. Накопление крови в брюшной полости (гемоперитонеум) происходит при разрывах паренхиматозных органов – селезёнки, печени, разрыве маточной трубы при внематочной беременности, ранениях брюшных органов. Гемоперитонеум проявляется симптомами острого живота, раздражения брюшины (боли, напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щёткина – Блюмберга, тошнота, рвота и т.д.) и притуплением в отлогих частях живота. Кровотечение в полость перикарда (гемоперикардиум) характеризуется явлениями тампонады сердца (падение сердечной деятельности, цианоз, повышение венозного давления, расширение границ сердечной тупости). Кровотечение в полость сустава (гемартроз) – увеличение объёма сустава, резкая болезненность при движениях и пальпации, ограничение движений, флюктуация. При гемартрозе коленного сустава наблюдается симптом баллотирования надколенника. Диагноз гемартроза подтверждается пункцией полости сустава и получением крови при этом.

Клиническая картина гематомы зависит от её локализации, размеров и состояния излившейся в ткани крови (жидкая кровь или сгустки) и наличия сообщения гематомы с просветом раненого сосуда. При повреждении крупной артерии и наличия сообщения этой артерии с полостью гематомы наблюдается пульсация гематомы (травматическая или ложная аневризма). Пульс на периферических отделах артерии (ниже гематомы) не определяется или резко ослаблен, конечность ниже гематомы холодная, цианотичная. Если своевре- менно не оказана хирургическая помощь при повреждении крупного артери- ального сосуда, развивается ишемическая гангрена конечности.

Профилактика вторичных кровотечений: ранняя и полноценная первичная хирургическая обработка ран, тщательная перевязка повреждённых сосудов. При ранении крупных сосудов необходимо наложение сосудистого шва, иммобилизация конечности. Необходимо у постели больного иметь на готове жгут для срочного накладывания на конечность в случае появления вторичного кровотечения. Для остановки позднего вторичного кровотечения необходимо перевязка сосуда на протяжении, так как вследствие нагноения раны и гнойного расплавления сосуда, перевязка его непосредственно в ране не даёт эффекта, кровотечение не останавливается.

Опасности и исходы кровотечений. 1. Основная опасность кровотечения – острое малокровие, обескровливание головного мозга, нарушение функции жизненно важных органов и нервных центров, что приводит к гибели больного. При медленной (в течение нескольких недель) кровопотере организм приспосабливается к хроническому малокровию и может существовать длительное время с 15% гемоглобина. 2. При внутреннем кровотечении излившаяся кровь может сдавить жизненно важный орган (головной мозг, лёгкое, сердце и т.д.) и вызвать угрозу для жизни: тампонада сердца, инсульт, инфаркт и т.д. 3. Опасность развития воздушной эмболии при повреждении крупных вен, особенно на шее. 4. Опасность развития пульсирующей гематомы, ложной травматической аневризмы при повреждении артерий.

5. Опасность развития инфекции в крови, скопившейся в тканях и полостях при кровотечении (например, переход гемоторакса в гнойный плеврит, пиоторакс, гемартроза в гнойный артрит, пиоартроз, гемоперитонеума в гнойный перитонит, нагноение гематомы и т.д.). Гематома – искусственная, ограниченная полость, наполненная кровью. Исход гематом: 1. излившаяся кровь рассасывается; 2. гематома превращается в кисту; 3. гематома может нагноиться. Кровотечения в серозные полости редко останавливаются самопроизвольно: излившаяся кровь теряет способность к свёртыванию, так как серозные полости обладают свойством задерживать свёртывание крови. Исходы кровотечений: 1. самопроизвольная остановка кровотечения. В последующем излившаяся кровь рассасывается; 2. развитие обескровливания и смерти от острой анемии головного мозга и нарушения сердечно - сосудистой деятельности. Самопроизвольная остановка кровотечения происходит в результате спазма кровеносного сосуда и образования тромба в его просвете, чему способствует имеющее место при кровотечении понижение АД;

3. образование ложной травматической аневризмы.

Остановка кровотечения: а) временная; б) окончательная.

Методы временной остановки кровотечения: 1. давящая повязка;

2. приподнятое положение конечности; 3.максимальное сгибание конечности в суставе; 4. пальцевое прижатие сосуда или в ране или выше места ранения;

5. наложение жгута; 6. наложение зажима на кровоточащий сосуд в ране.

Жгуты бывают матерчатые и резиновые. Применяют эластический жгут Эсмарха, резиновый бинт, иногда и закрутки. Жгут накладывают на срок максимум 2 часа ввиду угрозы развития ишемической гангрены конечности.

Недостатки жгута: 1. сдавление не только артерий, но и нервов, что может при-

вести к парезу и параличу конечности; 2. при сдавлении жгутом более 1,5 – 2 часов происходит ишемическая гангрена конечности; 3. вследствие прекраще-ния кровообращения в тканях конечности и снижения их репаративных способ- ностей, создаются благоприятные условия для развития анаэробной газовой инфекции; 4. после снятия жгута возможно развитие турникетного шока, для предупреждения его перед снятием жгута следует ввести больному внутримышечно 1 мл 1% кофеина или 2 мл кордиамина.

Методы окончательной остановки кровотечения: 1.механические; 2.физические (термические);3. химические;4. биологические; 5. комбиниро-

ванные – сочетание различных методов окончательной остановки кровоте-чения. Мероприятия по ликвидации острой анемии: переливание крови и кровезаменителей, внутривенное введение раствора глюкозы, физиологическо-

го раствора хлорида натрия. Для остановки внутреннего кровотечения необходимо лапаротомия, торакотомия, трепанация черепа и т.д.

Механические методы остановки кровотечения: перевязка сосуда в ране или на протяжении, наложение сосудистого шва, давящая повязка, тампонада, закручивание сосуда, захваченного кровоостанавливающим зажимом.

Физические методы: лёд, холод, горячий физиологический раствор, электрокоагуляция. Для остановки капиллярного и паренхиматозного крово- течений применяют орошение раны, плазменный скальпель, аргоноплазменная коагуляция и т.д. Химические методы: 1) адреналин, эрготомин, эрготин;

2) 10% раствор хлористого кальция – 10 мл внутривенно, эпсилон – аминокапроновая кислота 5% - 100 мл раствора внутривенно капельно.

Биологические методы: 1) тампонада кровоточащей раны сальником, мышцей, жировой клетчаткой, фасцией, фибринными плёнками, гемостатической губкой; 2) переливание крови, эритроцитарной массы, плазмы, тромбо- цитарной взвеси, фибриногена и т.д. 3) введение витаминов С и К; 4) местное применение фибринной плёнки, гемостатической губки, гемостатического тампона, тромбина и др. При остром фибринолизе – фибриноген внутривенно, прямое переливание крови.