Местная анестезия - это обратимое устранение болевой чувствительности в определённой части тела, вызванное действием обезболивающих лекарственных средств. В 1905 году Эйхорн (США) ввёл в хирургическую практику новокаин как средство для местной анестезии. До настоящего времени новокаин остаётся самым лучшим средством для местной анестезии, так как он обладает достаточным обезболивающим действием, почти нетоксичен и не оказывает вредного влияния на ткани. Новокаин – хлористоводородный парааминобензойный эфир диэтиламинэтанола. Белый кристаллический порошок горького вкуса, без запаха, хорошо растворим в воде, не разлагается при повторном кипячении. Токсичность новокаина в 10 раз меньше кокаина. Новокаин обладает бактериостатическим действием. Анестезирующие свойства новокаина в 10 – 16 раз меньше, чем кокаина. Новокаин в начале своего действия расширяет сосуды, а затем суживает их. Для местной анестезии новокаин применяют в 0,25% или 0,5% растворах. 1% и 2% растворы новокаина применяются для проводниковой анестезии, а также для анестезии места перелома кости или при вывихах в суставах. Местная анестезия 0,5% или 0,25% растворами новокаина длится до 1,5 часа. Новокаин не обладает кумулятивным действием, быстро разлагается в крови, печени, что позволяет при длительных операциях вводить большие количества его без вреда для больного. За каждый час операции допускается введение до 400 мл–0,25% раствора новокаина. Растворы новокаина готовят изотоничными (на физиологическом растворе хлорида натрия). При применении больших количеств раствора новокаина к концу продолжительных операций отмечается общее действие препарата на больного: дезориентация, сонливость, эйфоричность. Редко наблюдается токсическое действие новокаина: головокружение, одышка, слабость, холодный пот, бледность и возбуждение. Для купирования побочных явлений новокаина можно ввести внутримышечно 1 мл 10 % раствора кофеина. В связи с быстрым разрушением новокаина в организме указанные явления обычно вскоре проходят. Раствор новокаина необходимо хранить в специальной посуде с этикеткой, соблюдая меры предосторожности для предупреждения опасности введения вместо раствора новокаина другого вещества, например, гипертонического раствора хлорида натрия. Операционная и перевязочная медсестры обязаны показать хирургу этикетку, прежде чем наливать раствор новокаина в стерильный стакан и набрать его в шприц для анестезии.

Следующим местно анестезирующим средством для инфильтрационной анестезии является тримекаин – белый кристаллический порошок, легко растворимый в воде и спирте. Применяется 0,25% - 0,5% растворы для инфильтрационной анестезии и 1 – 2% растворы для проводниковой анестезии. Тримекаин – малотоксичный препарат. Побочные действия те же, что и при введении новокаина: бледность кожных покровов, головная боль, тошнота, чувство жжения в ране. Ксикаин (иначе называется лидокаин, ксилокаин) – белый или желтоватый кристаллический порошок, легко растворяется в воде и спирте. По химическому строению близок к тримекаину. Сильное анестезирующее средство. Токсичность такая же, как и у новокаина. Ксикаин хорошо переносят больные. При быстром всасывании лидокаина в кровяное русло возможно понижение АД. Совкаин – белый кристаллический порошок, легко растворяется в воде, спирте. Легко разлагается щелочами и не разлагается при кипячении. Обезболивающий эффект его в 15 – 20 раз сильнее новокаина, однако токсичность совкаина в 30 раз сильнее, чем новокаина. Совкаин даёт очень длительное обезболивание (до 10 часов). Совкаин расширяет кровеносные сосуды. Его употребляют для спинномозговой анестезии. А для перидуральной анестезии применяется дикаин.

При подготовке больного к операции под местной анестезией особое внимание следует уделять состоянию нервной системы. Необходимо беседовать с больным, что операция будет проведена безболезненно, что при появлении болей по ходу операции тут же об этом надо сообщить хирургу и дополнительное введение новокаина прекратит неприятные ощущения.

За несколько дней до операции на ночь больному дают бромиды, снотворные. За час до операции больному подкожно вводят 1% - 1мл раствора морфина или промедола, омнопона, димедрола.

Набор инструментов для местной анестезии: одноразовые шприцы, иглы, посуда для раствора новокаина.Техника местной анестезии: необходимо создать «лимонную корочку» по ходу разреза.Течение местной анестезии (периоды):1.Введение анестезирующего вещества.2.Действие анестетика на нервные элементы тканей с момента введения до наступления полной анестезии.3.Полное обезболивание.4.Восстановление чувствительности.

Техника местной анестезии по А.В. Вишневскому (метод тугого ползучего инфильтрата, послойная анестезия). Очень редко при пользовании новокаином и чаще при применении других анестетиков (кокаин, дикаин, совкаин) может развиться картина отравления, которая имеет три степени тяжести. При первой степени (лёгкой) клиническая картина характеризуется головокружением, бледностью, холодным потом, общей слабостью, расширением зрачков, частым пульсом слабого наполнения, тошнотой.

При второй степени наблюдаются явления со стороны ЦНС: резкое двигательное возбуждение, чувство страха, галлюцинации, судороги, бред, рвота, сильная дрожь, учащение пульса, нарушение дыхания.

Третья степень характеризуется развитием явлений, указывающих на нарушение деятельности жизненно важных органов: частый аритмичный пульс, иногда брадикардия до 30 ударов в минуту, расширение зрачков, потеря сознания, прерывистое дыхание, паралич дыхательного центра и смерть. Это самый опасный тип отравления, встречается исключительно редко.

При тяжёлой степени отравления необходимо экстренно провести реанимационные мероприятия.

Показания и противопоказания к местной анестезии. Местная анестезия – самый безопасный метод обезболивания. Небольшой процент осложнений привели к широкому использованию этого метода обезболивания в хирургической практике. Преимуществами местной анестезии являются: безопасность, безвредность для больного, полное обезболивание и простота методики. Не требуется специальная длительная предоперационная подготовка. Её можно применять в случаях, когда имеются противопоказания к наркозу; больной не нуждается в постоянном послеоперационном наблюдении, как после наркоза; под местной анестезией можно выполнить операции в амбулаторных условиях. Местная анестезия показана в случаях, когда проведение операции под интубационным наркозом связано с большим риском для жизни больного, когда наркоз опаснее самой операции.

Противопоказания к местной анестезии:1. Непереносимость больным местных анестетиков вследствие повышенной индивидуальной чувствительности.2. Возраст моложе 10 лет.3. Нарушения психики, повышенная нервная возбудимость больного.4. Наличие воспалительных или рубцовых изменений в тканях, препятствующих выполнению инфильтрационной анестезии.5. Продолжающееся внутреннее кровотечение, для остановки которого необходима экстренная операция.6.Отказ больного от местной анестезии даже после подробного разъяснения врачом её преимуществ.

Местная анестезия противопоказана при операциях, связанных с нарушением газообмена, при которых необходимо применение «управляемого дыхания».

Способы местного обезболивания:1. Анестезия смазыванием или орошением. В офтальмологии, оториноларингологии, урологии, эндоскопии широко пользуются смазыванием поверхности слизистых оболочек раствором анестетика (1%-10% растворами кокаина, 5%-10% растворами новокаина, 0,25%-3% растворами дикаина и 0,1% раствором совкаина). Методом смазывания достигается обезболивание при бронхоскопии, эзофагоскопии, бронхографии, фиброгастродуоденоскопии, для чего применяют 0,5% раствор дикаина или 5% раствор новокаина.2. Инфильтрационная анестезия – пропитывание тканей анестезирующим раствором. Анестетик соприкасается с рецепторами и нервными стволами, вызывая перерыв проводимости нервных импульсов. В 1887 году В.А. Орлов впервые применил инфильтрационную анестезию слабым раствором кокаина. В том же году эту методику применил Реклю, а в 1891 году – Шлейх. Разновидностью инфильтрационной анестезии является анестезия поперечного сечения конечности, когда 0,25% раствором новокаина инфильтрируют на том или ином уровне все мягкие ткани конечности. Этот вид обезболивания широко применяют при ампутациях конечностей у ослабленных больных. Ввиду простоты, доступности и эффективности инфильтрационная анестезия является самым распространённым способом обезболивания.3.Местная анестезия по методу А.В. Вишневского. Заключается в послойном обезболивании тканей 0,25% раствором новокаина в виде тугого ползучего инфильтрата, распространяющегося по фасциальным и апоневротическим футлярам. Хирург попеременно работает шприцем и скальпелем. Этот метод анестезии позволил А.В. Вишневскому и его сотрудникам оперировать успешно почти на всех органах человеческого организма. Преимуществом метода А.В. Вишневского является возможность гидравлической препаровки тканей, осуществляемой тугим ползучим инфильтратом, который, раздвигая и разъединяя сращения, облегчает выделение поражённых органов.4.Проводниковая или регионарная анестезия основана на перерыве проводимости чувствительного нерва на протяжении. С этой целью 1-2% анестезирующий раствор вводят в нерв или периневральную клетчатку (эндоневрально или периневрально). Проводниковой анестезией широко пользуются в стоматологии, в частности, для экстракции зуба, а также в хирургии для операций на пальцах по методу Оберста – Лукашевича. Вариантом проводниковой анестезии является межрёберная анестезия, применяемая при операциях на грудной клетке.

Техника межрёберной анестезии: внутрикожно на уровне каждого ребра посередине между остистыми отростками и внутренним краем лопатки вводят раствор, делают «лимонную корочку», затем вводят иглу до ребра, вводят раствор новокаина под ребро по 10 мл 0,5% раствора.5. Внутрикостная анестезия – применяется при операциях на конечностях, это - разновидность местной венной анестезии. Техника внутрикостной анестезии: конечность приподнимают, накладывают жгут, затягивают его до прекращения пульса в периферических артериях, после анестезии кожи, подкожной клетчатки и надкостницы в эпифизе прокалывают кость укороченной бировской иглой с мандреном вращательными движениями, затем мандрену удаляют и через иглу вводят 0,25% раствор новокаина 60 мл для стопы, 100 мл для голени. Под внутрикостной анестезией производят ортопедические и травматологические операции на конечностях.

6.Венная и артериальная местная анестезия. Венная анестезия для конечностей была предложена Биром в 1908 году. Техника венной анестезии: операционное поле отграничивают двумя стерильными жгутами и внутривенно вводят 0,5% раствор новокаина 60 - 80 мл. После окончания операции осторожно снимают жгуты. Артериальная анестезия предложена в 1909 году В.А. Оппелем. После обескровливания конечности тонкой иглой в артерию вводят 50-80 мл 0,5% раствора новокаина. 7. Анестезия охлаждением. Применяется редко. Заключается в распылении на операционном поле хлорэтила или эфира для вскрытия поверхностных абсцессов, флегмон. Кроме хлорэтила и эфира, для анестезии охлаждением использовали лёд (для обкладывания перед ампутацией конечности по поводу гангрены у ослабленных больных). Анестезия начинается при снижении температуры конечности до 19º С, а полное обезболивание – при 10 - 12ºС.

8.Комбинированная анестезия. Сочетание местной анестезии с внутримышечным и внутривенным введением препаратов для нейролептанальгезии (дроперидол, фентанил). Фентанил может вызвать угнетение дыхания, поэтому его применяют в присутствии опытного анестезиолога при наличии условий для проведения искусственной вентиляции лёгких. 9. Спинномозговая анестезия. Предложена Биром в 1899 году. В том же году в России Я.Б. Зельдович в Петербурге сделал сообщение о спинномозговой анестезии. В 1906 году В.Н. Томашевский и в 1925 году С.С. Юдин написали монографии, посвящённые спинномозговой анестезии. Они способствовали широкому распространению этого вида обезболивания. При спинномозговой анестезии раствор анестезирующего вещества вводят в субарахноидальное пространство спинномозгового канала иглой Бира. Придя в соприкосновение с корешками спинного мозга, раствор анестетика воздействует на них. Спинномозговое обезболивание является одним из видов проводниковой анестезии. Для спинномозговой анестезии применяют 1,5-2 мл 5% раствора новокаина, 2% раствор лидокаина, 0,3-1мл 1% раствора совкаина.

Подготовка больного. Перед спинномозговой анестезией необходимо очистить кишечник с помощью клизмы и освободить мочевой пузырь, так как спинномозговая анестезия усиливает перистальтику кишечника и вызывает стул и мочеиспускание вследствие паралича сфинктеров прямой кишки и мочевого пузыря. За 30 минут до операции больному под кожу вводят 1мл 2% раствора промедола. Спинномозговая анестезия расслабляет мускулатуру и сосуды, приводит к депонированию в них крови, падению АД, поэтому за 15 минут до спинномозговой анестезии больному вводят подкожно 1 мл 5% раствора эфедрина или 1мл 10% раствора кофеина. В операционной должны быть приготовлены кровь, полиглюкин, и различные медикаменты, которые вводят внутривенно в случае падения АД. Для спинномозговой анестезии необходимо иметь длинные иглы (10-12 см длины) с мандреной типа Бира и одноразовые стерильные шприцы ёмкостью 5 мл и 1-2мл. При производстве спинномозговой анестезии больной должен сидеть или лежать на боку, если состояние его не позволяет сидеть. Техника спинномозговой анестезии.

Больной сидит спиной к хирургу, максимально согнув спину с целью расширения расстояния между остистыми отростками и дужками позвонков. Строго соблюдают асептику, кожу спины обрабатывают йодной настойкой, затем спиртом. Пункцию делают между остистыми отростками III и IV поясничных позвонков. Кожу на этом месте обезболивают 3-5мл 0,5% раствора новокаина, затем иглой Бира прокалывают кожу, fascia lumbodоrsalis, lig. supraspinale, lig. intеrspinale, lig. flavum et durae mater. Иглу продвигают на 5-7 см, после извлечения мандрены вытекает спинномозговая жидкость.Удаляют столько спинномозговой жидкости, сколько собираются ввести анестезирующего раствора. После введения анестезирующего раствора иглу извлекают, а место укола смазывают настойкой йода и заклеивают клеолом. Тотчас после введения анестетика больного нужно уложить на стол. Опасно положение, когда голова ниже места пункции, что может привести к перемещению анестетика к продолговатому мозгу и параличу центров дыхания и сердечной деятельности, остановке дыхания и сердца. Уровень спинномозговой анестезии выбирают в зависимости от зоны предстоящей операции. При необходимости спинномозговую анестезию больному можно делать повторно, не опасаясь вредных последствий. Течение спинномозговой анестезии делят на 3 стадии: 1 стадия – развивается после введения анестетика в субарахноидальное пространство, больной ощущает «жар» в ногах, выпадает болевая, затем температурная и тактильная чувствительность. Эта стадия длится от 3 до 20 минут. Параллельно с исчезновением чувствительности исчезают кожные и сухожильные рефлексы. Расслабляются мышцы, несколько снижается АД, учащается пульс. 2 стадия – полная анестезия и расслабление мышц, наступает через 10-15 минут после инъекции анестетика и продолжается от 45 минут до 1часа 20 минут при введении новокаина и до 2,5-3 часов при введении совкаина. Снижается АД, учащается пульс. 3 стадия – восстановления движений, чувствительности и рефлексов – длится 30 минут. Восстановление утраченных функций по сравнению с процессом их потери идёт в обратном направлении: сначала восстанавливаются движения, затем тактильная, и, наконец, болевая чувствительность.

Показания к спинномозговой анестезии: операции на органах, расположенных ниже диафрагмы и требующие расслабления мышц и длительного обезболивания: операции на желудке, печени, желчных путях, тонкой, толстой и прямой кишках, нижних конечностях, органах таза.

Противопоказания к спинномозговой анестезии: 1) абсолютные;                2) относительные. Абсолютные противопоказания – это когда спинномозговая анестезия угрожает жизни больного (тяжёлый шок, тяжёлая интоксикация при перитоните, низкое АД, гнойники в области предстоящей спинномозговой пункции, поражения ЦНС, деформации позвоночника, делающие технически невозможным этот вид анестезии. Относительные противопоказания: декомпенсация сердечной деятельности, тяжёлое общее состояние, кахексия, резкая возбудимость нервной системы, ожирение, детский возраст, хронические патологические процессы в позвоночнике, затрудняющие производство анестезии, гипотония, гипертония.

Осложнения спинномозговой анестезии делятся на 3 группы:

1. выявляющиеся в процессе её выполнения;2.развивающиеся в стадиях её проявления и полной анестезии (осложнения в течение спинномозговой анестезии);3.поздние осложнения.

I. При выполнении анестезии может поломаться игла, повреждение сосудов, спинного мозга, попадание анестетика в эпидуральное пространство.

II. Во время обезболивания возможно резкое падение АД, что может привести к смерти больного, бульбарные расстройства, тяжёлый коллапс. При этом надо ввести эфедрин 1мл 5% раствора, кордиамин 2мл, кофеин 1мл, правильное положение головы, переливание крови, полиглюкина. Тошнота, рвота, холодный пот, бледность кожных покровов (сердечные средства, переливание крови), при расстройстве дыхания – искусственное дыхание, дача кислорода, введение лобелина или цититона 1%-1мл внутримышечно.

III.  После окончания спинномозговой анестезии возможно: гнойный менингит при нарушении асептики и антисептики, наличии гнойного очага в организме. Паралич нижних конечностей вследствие повреждения спинного мозга иглой при пункции или введённой жидкостью; двигательные параличи и парезы, иногда стойкие, иногда проходят через несколько месяцев. Менингизм: сильные головные боли, тошнота, рвота, сонливость, медленный пульс, ригидность мышц шеи, повышение температуры тела. Эти явления проходят после дегидратационной терапии (внутривенно 40% глюкоза, уротропин), внутримышечно антибиотики.

Перидуральная анестезия. Предложена в 1920 году Паже и в 1925 году Доглиотти. При этом методе обезболивания 0,3% раствор дикаина вводят в перидуральное пространство, где соприкасается с корешками спинного мозга. Дикаин обладает высокой токсичностью, поэтому в случае нарушения методики его введения могут наблюдаться тяжёлые осложнения, вплоть до смерти больного. Перидуральное пространство – это узкая щель между внутренним и наружным листками твёрдой мозговой оболочки. Эта щель заполнена рыхлой жировой клетчаткой, замкнута, простирается от большого затылочного отверстия до копчика, не сообщается ни с субарахноидальным пространством, ни с цистернами головного мозга. Введённый в перидуральное пространство анестезирующий раствор распространяется по нему вверх и вниз, через межпозвонковые отверстия по ходу нерва на боковую поверхность позвоночника, где анестезируются также соединительные ветви и нервные узлы симпатического пограничного ствола. Раствор дикаина 3:1000 приготовляют в день операции на физиологическом растворе хлорида натрия. Техника перидуральной анестезии. Больного сажают как для спинномозговой анестезии, кожу спины обрабатывают настойкой йода, спиртом. Анестезию проводят иглой с коротким срезом; длина иглы 6 см, толщина не более 1 мм, иглу вводят на глубину 2 см. Попадание иглы в перидуральное пространство определяется ощущением, что игла как бы проваливается в пустоту, физиологический раствор свободно поступает в перидуральное пространство при незначительном давлении на поршень шприца, отсутствует обратное истечение его из иглы после снятия с неё шприца. Убедившись, что игла находится в перидуральном пространстве, набирают в шприц 5мл 0,3% раствора дикаина и вводят его. После введения первых 5 мл дикаина выжидают 5 минут и если после этого состояние больного хорошее, нет анестезии нижних конечностей, поясницы и живота, нет обратного истечения жидкости из иглы, то можно ввести следующие 5 мл 0,3% раствора дикаина. Выждав ещё 5 минут и снова проверив отсутствие анестезии нижней половины тела и отсутствие ухудшения общего состояния больного, вводят ещё по 5 мл 0,3% раствора дикаина. Для получения хорошей анестезии достаточно ввести 15-20 мл 0,3% раствора дикаина. По окончании введения дикаина больному придают горизонтальное положение. Через 30-40 минут после введения первой порции дикаина наступает полная анестезия, которая длится 3-5 часов. При недостаточно глубоком обезболивании можно дополнить анестезию наркозом (15-20 мл эфира), внутривенным введением 5-10 мл 10% раствора гексенала или местным обезболиванием 0,25% раствором новокаина. Перидуральная анестезия требует от анестезиолога большой осторожности. При неаккуратном проведении её возможен одновременный прокол твёрдой мозговой оболочки и попадание дикаина в субарахноидальное пространство, на что указывает быстрое наступление анестезии нижних конечностей. Доза дикаина, превышающая 5мл, при спинномозговой анестезии является токсической. Поэтому, категорически запрещается вводить в первой порции более 5мл 0,3% раствора дикаина. Для выведения больного из состояния коллапса вводят эфедрин, кофеин, кордиамин, переливают кровь, полиглюкин, дают кислород. Противопоказания к перидуральной анестезии те же, что и к спинномозговой анестезии. Перидуральная анестезия применяется также для длительного обезболивания в послеоперационном периоде.

           Лекция № 5. Кровотечение.

Кровотечение (Haemorrhagia) – выхождение крови из сосудов в ткани, полости организма (черепную, грудную, брюшную, суставную и т.д.) или во внешнюю среду. Кровотечение – одна из основных причин смерти больных при травмах, хирургических заболеваниях и обширных, тяжёлых операциях. Умение уменьшить кровопотерю во время операции, остановить развившееся кровотечение является одной из основных задач хирурга, показатель его хирургического мастерства. Кровотечения встречаются не только у хирургических и травматологических больных, они встречаются в практике врачей и других специальностей – акушеров – гинекологов (маточное кровотечение, кровотечение в брюшную полость при разрыве трубы при внематочной беременности), невропатологов (кровоизлияние в головной мозг), стоматологов (кровотечение из челюстей при экстракции зубов, челюстно – лицевых операциях), оториноларингологов (носовое кровотечение, кровотечение после тонзилэктомии), у фтизиатров (лёгочное кровотечение из туберкулёзной каверны). Нет такой врачебной специальности, в практике которой не встречалось бы кровотечение.

Скорость кровотечения и количество кровопотери зависят от вида и калибра повреждённого сосуда (артерия, вена, капилляр). Самым опасным является артериальное кровотечение. При повреждениях аорты и крупных артерий (сонная, подключичная, бедренная, плечевая) смерть пострадавшего наступает быстро, в течение нескольких минут. Опасно кровотечение также из крупных вен. Большая потеря крови опасна для жизни потому, что при этом резко нарушается питание тканей, в первую очередь – снабжение тканей кислородом. Быстрая потеря крови приводит к смерти вследствие нарушения сердечной деятельности. Сердце нормально работает при наличии определённого давления в кровеносных сосудах. Нормальным считается АД 120/80 мм.рт.ст. Уровень максимального АД в 80 мм.рт.ст. называют критическим, т.к. при максимальном АД ниже 80 мм.рт.ст. в организме наступают необратимые морфологические и функциональные изменения. Кровотечения таят в себе и другие опасности. Так, при ранении крупных вен происходит воздушная эмболия. При кровотечениях в полость перикарда происходит тампонада и остановка сердца. При кровоизлиянии в головной мозг возникают параличи, парезы, а при кровоизлиянии в жизненно важные центры головного мозга наступает смерть. При кровотечении в плевральную полость излившаяся кровь инфицируется, развивается гнойный плеврит (эмпиема плевры). Потеря крови, составляющая 4% по отношению к весу тела больного смертельна. Однако наблюдаются смертельные исходы вследствие потери сравнительно небольшого количества крови – 500-600 мл. При вскрытии трупов умерших от таких сравнительно небольших кровотечений не обнаруживаются признаки анемизации тканей и органов. У них смерть наступает от нарушения гемодинамики, от острого дефицита наполнения полостей сердца кровью. Внезапное острое нарушение гемодинамики создаёт несоответствие между кровенаполнением полостей сердца и их объёмом. Это приводит к остановке сердца. В случаях смерти от потери сравнительно небольших количеств крови, ввиду быстрого падения АД, работа сердца останавливается, как вследствие недостатка в нём крови, так и в результате нарушения питания самой сердечной мышцы. Характерным признаком смерти вследствие острой кровопотери являются кровоизлияния под эндокардом левого желудочка сердца (пятна Минакова). Эти пятна образуются вследствие отрицательного давления в полости левого желудочка сердца при быстрой кровопотере из крупных сосудов. Наблюдается и другой тип острой кровопотери, когда раненый теряет кровь не очень быстро, но большое количество, не из крупного артериального сосуда. Сердце в таких случаях успевает приспособиться к большой потере крови. Однако пострадавший может погибнуть, но в более поздние сроки. На вскрытии обнаруживается резкая анемизация тканей и органов. Смерть в таких случаях наступает от дистрофических изменений в тканях и органах, обусловленных кислородным голоданием. В первую очередь при этом страдает кора головного мозга. У взрослого человека имеется около 5 литров крови. Из них 3 литра циркулирует в кровеносных сосудах и 2 литра находятся во временных депо (печень, селезёнка, костный мозг и др.). Потеря 1/3 общего количества крови опасна для жизни. Потеря половины и более половины общего количества крови смертельна. Не все одинаково реагируют на потерю крови. Женский организм сравнительно менее чувствителен к потере крови, чем мужской. Особенно плохо переносят кровотечение дети и старики.

Термины: Haemotozaemia – кровопотеря; Haemorrhagia – кровотечение; Haemostasis – остановка кровотечения. Различают кровотечение, кровоизлияние и гематома. Кровотечение – вытекание крови из сосуда во внешнюю среду или в какую – нибудь ткань или полость организма. Скопление крови в полостях организма носят специальные названия: скопление крови в плевральной полости – гемоторакс (Haemothorax), в брюшной полости - гемоперитонеум (Haemoperitoneum), в полости сустава - гемартроз (Haemoartrosis), в перикарде – гемоперикардиум (Haemopericardium) и т.д. Кровоизлияние – пропитывание какой - либо ткани кровью (например, подкожная клетчатка, мозговая ткань и т.д.). Гематома – скопление крови, ограниченное тканями. Epistaxis – кровотечение из носа; Haemotomеsis – кровотечение из желудка; Haemoptoe – кровотечение из лёгкого; Haemoturia – кровотечение из мочевых путей; Metrorrhagia – кровотечение из матки; Haemorrhoe - кровотечение из вен прямой кишки. Петехии (petechiae) - мелкие кровоизлияния, кровоизлияния в виде полос - (vibices), экхимозы (ecchymoses) – более крупные кровоизлияния.

Причины кровотечения: нарушение целости сосудистой стенки, вызванное травмой, гнойным расплавлением, повышением кровяного давления в сосуде, резким понижением атмосферного давления. Проницаемость стенки сосуда для крови повышается при изменении химизма крови, например, при гемофилии, механической желтухе, когда снижена свёртываемость крови и наблюдаются гемофилические и холемические кровотечения, а также при авитаминозе, цынге, действии токсинов на стенки сосудов. В зависимости от характера нарушения целости сосудистой стенки причины, вызвавшие повреждение сосудов, могут быть механические, например, разрыв сосуда при ранении (Haemorrhagia per rhexin ); разрушение сосуда вследствие патологического процесса в стенке сосуда (склероз) или вблизи сосуда – воспалительного инфильтрата, язвы, распадающейся опухоли (Haemorrhagia per diabrosin ). В этих случаях сосуд вовлекается в патологический процесс, его стенки разрушаются. Кровотечения наблюдаются даже при отсутствии макроскопи- ческих изменений в стенке сосудов, при повышении проницаемости стенки (Haemorrhagia per diapedesin ). Diapedesis – выхождение из сосудов кровяных шариков, форменных элементов крови.

Гемофилия – врождённое наследственное заболевание, характеризующееся склонностью к кровотечениям вследствие пониженной свёртываемости крови. Наблюдается исключительно у мужчин, но передаётся по наследству по материнской линии. Наблюдаются капиллярные кровотечения, которые возникают произвольно, периодически. Достаточно небольшой травмы, чтобы возникло кровотечение, которое трудно остановить, например, при поврежде- нии дёсен зубной щёткой, царапине, ссадине, удалении зуба и т.д. При гемофилии в плазме присутствуют дефектные специфические факторы свёртывания: фактор VIII (гемофилия А) или фактор IX (гемофилия В). К заболеваниям, сопровождающимся нарушениями свёртывающей системы крови, относится болезнь Верльгофа (тромбоцитопеническая пурпура), при которой содержание тромбоцитов в крови уменьшено. Тяжёлые изменения в свёртывающей системе крови наблюдаются при синдроме диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови (ДВС – синдроме). Образование множественных сгустков и тромбов в сосудах приводит к истощению факторов свёртывания крови, что вызывает нарушение её свёртываемости, гипокоагуля- цию и кровотечения: кровоточивость тканей во время и после операции, желудочно – кишечные, маточные кровотечения, кровоизлияния в кожу, подкожную клетчатку на месте инъекций, пальпации. Причинами ДВС – синдрома могут быть шок, сепсис, массивные травматические повреждения, множественные переломы, травматический токсикоз (синдром длительного раздавливания тканей), массивные гемотрансфузии, массивные кровотечения и т.д. Нарушения в свёртывающей системе крови и кровотечения могут быть вызваны также действием некоторых лекарственных средств. Применение антикоагулянтов непрямого действия, которые нарушают синтез в печени VII, IХ, X факторов свёртывания, а также гепарин, оказывающее прямое действие на процесс тромбообразования, фибринолитических препаратов (стрептокиназы, стрептодеказы и др.), приводит к нарушению в свёртывающей системе крови. Такие препараты, как фенилбутазон, ацетилсалициловая кислота усиливают кровоточивость за счёт нарушения функций тромбоцитов. Самопроизвольные кровотечения у больных гемофилией бывают из носа, кишечника и из других источников. Больные гемофилией часто погибают в детстве от повторяющихся кровотечений, поэтому их следует оберегать от травм; оперируют при гемофилии только по жизненным показаниям с предварительным переливанием крови, введением витаминов К и С, антигемофильной плазмы. При лечении больных гемофилией переливание крови, особенно прямое переливание, является основным методом лечения. При наличии у них раны рекомендуется плотная тампонада, фибринные плёнки, гемостатическая губка, давящая повязка, переливание сухой антигемофильной плазмы, антигемофильного глобулина (АГГ), криопреципитата.

Холемия. При болезнях печени и жёлчных путей, сопровождающихся механической желтухой, снижается свёртываемость крови (гипотромбинемия). В связи с этим оперировать больных с механической желтухой опасно, так как возможны интраоперационные и послеоперационные холемические кровоте- чения (подкожные, носовые, кишечные, внутрибрюшинные). Причиной изменений в свёртывающей системе крови является снижение синтеза факторов свёртывания V, VII, IX, X, XIII в печени из-за нарушения усвоения витамина К. Проводят предоперационную подготовку этих больных, уменьшающая опасность холемических кровотечений (витамины С, К, переливание витаминизированной витамином К крови, криопреципитата).

По происхождению кровотечения могут быть: 1. Спонтанные, связанные с местным патологическим процессом или общим заболеванием; 2.Травматические или посттравматические; 3.Операционные; 4.Послеопера- ционные (постманипуляционные). Острая кровопотеря делится на две клинические формы: 1. Нерезкая (компенсированная), 2. Резкая (декомпенсированная). При нерезкой острой кровопотере гемодинамические показатели, количество эритроцитов и гемоглобина остаются в пределах нормы, а общее состояние больного относительно удовлетворительным. При резкой (декомпенсированной) острой кровопотере, нарушается функция кровообращения, развивается геморрагический шок (резкая бледность, адинамия, апатия, частый слабый пульс, глухие тоны сердца, низкое АД, учащённое поверхностное дыхание). При отсутствии срочной помощи геморрагический шок прогрессирует и приводит к смерти.

Классификация кровотечений. 1. По времени возникновения:

а) первичные; б) вторичные. 2. По характеру нарушений сосудистой стенки: а) механические (Haemorrhagia per rhexin); б) вследствие патологического процесса (Haemorrhagia per diabrosin); в) при нарушении проницаемости сосудистой стенки (Haemorrhagia per diapedesin). 3. По виду повреждённого сосуда: а) артериальные; б) венозные; в) капиллярные; г) паренхиматозные;

д) смешанные. 4. По месту излияния крови: а) наружное; б) внутреннее.

5. По клиническим проявлениям: а) явные; б) скрытые.

При артериальном кровотечении алая кровь вытекает пульсирующей струёй, быстро развивается острая анемия. Самостоятельно артериальное кровотечение останавливается редко. Венозное кровотечение – наблюдается из вен, кровь вытекает медленно, цвет крови тёмный. Кровотечение из вен струёй бывает только при ранении крупных вен, но при этом струя не пульсирует.

Паренхиматозное кровотечение бывает из паренхимы печени, почек, селезёнки, поджелудочной железы и т.д. При этом, также как и при капиллярном кровотечении, кровоточит вся раневая поверхность.