Голощапов Игорь Владимирович
ФОРМИРОВАНИЕ СОГЛАСИЯ НА ЛЕЧЕНИЕ У БОЛЬНЫХ
С ЗАВИСИМОСТЬЮ ОТ АЛКОГОЛЯ
14.01.27 – наркология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2010
Работа выполнена в ФГУ «Национальный научный центр наркологии Росздрава» (и.о. директора – д.м.н., профессор М.А. Винникова)
Научный руководитель:
доктор медицинских наук Агибалова Татьяна Васильевна
Официальные оппоненты:
кандидат медицинских наук, доцент Баринов Александр Максимович
доктор медицинских наук Белокрылов Игорь Владленович
Ведущая организация:
ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Защита состоится «27 » апреля 2010 г. на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.051.01 при ФГУ ННЦ наркологии по адресу: 119002, Москва, Малый Могильцевский пер., д. 3.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ННЦ наркологии (119002, Москва, Малый Могильцевский пер., д. 3).
Автореферат разослан «__» 2010 г.
Ученый секретарь совета,
кандидат биологических наук Львова Ольга Фёдоровна
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Сложность лечения пациентов, страдающих наркологическими заболеваниями, многократно обсуждалась в литературе (Иванец Н. Н., Игонин А.Л., 1976, 1979, 1983; Валентик Ю. В., 1983, 1984, 1985; Анохина И. П., 1995; Иванец Н. Н., Савченко Л.М., 1996;; Иванец Н.Н., Винникова М.А., 2002; Иванец Н. Н., 1998, 2006, 2009), и хорошо известна практикам. Одной из важнейших составляющих этой проблемы является невыполнение больными врачебных назначений, препятствующее достижению стойкого терапевтического эффекта, или, говоря иными словами, низкая приверженность или недостаточная степень согласия к лечению. Степень согласия или приверженности пациентов к лечению изучается в работах как западных, так и отечественных исследователей, а свидетельством важности темы являются множащиеся числом публикации, специальные образовательные программы для больных, для их родственников, проводимые по данной тематике конференции. Термин «compliance» (согласие, податливость, уступчивость), понимается как осознанное сотрудничество между врачом и пациентом, а также членами его семьи, он признается в качестве обязательного условия любой серьезной терапии, обеспечивает терапевтическую эффективность.
На сегодняшний день экспертами ВОЗ доказательно утверждается, что около 50% больных полностью не выполняют врачебные рекомендации после выхода из стационара, что результирует в рецидивы, регоспитализации, значительно утяжеляет и хронифицирует клиническую картину многих заболеваний, резко повышает экономические затраты на лечение больных (WHO, 2003). Наиболее актуальной проблема низкий комплаентности пациентов стала для больных с гипертензионным синдромом (Dosing R., et al., 1998; Scheen A.J., 1999; Hagihara A., et al., 2001; Zyczynski T.M., Coyne K.S., 2000; Ambrosioni E., 2001; Garcia-Reyes R.M., et al., 2002; Krumholz H.M., et al., 2002), бронхиальной астмой (Spector S., 2000; Weinstein A.G., 2000; Bender B.G., 2002), туберкулезом (O'Boyle S.J., et al., 2002), СПИДом и тяжелыми психическими расстройствами (Svarstad B.L., et al., 2001; Eaddy M., et al., 2005). Очевидно, что существует необходимость в специальных мероприятиях по повышению уровня согласия к лечению у пациентов разных клинических групп, и, в частности, в группе больных алкогольной зависимостью. Низкая мотивация больных алкогольной зависимостью к лечению хорошо известна отечественным врачам, и хотя исследования собственно комплаентности проводятся и в нашей стране (Наумова Е.А., 2007), в отношении наркологических больных они отсутствуют. За рубежом данная группа пациентов исследовалась неоднократно (Chick J., et al., 2000; Feeney G.F., et al., 2001; Haynes R., et al., 2002; Shand F., et al., 2003; Baros A.M., et al., 2007).
На протяжении последних лет описано немного эффективных вмешательств, повышающих комплайнс пациента (Haynes R.B., 2003, 2007), однако некоторые обнадеживающие модели были предложены. Одной из таких стала комплаенс-терапия (Kemp R., et al., 1996), как особый формат краткосрочной мишене-ориентированной психотерапии, основанной на приемах когнитивной психотерапии, и позволяющей повысить степень приверженности пациентов к лечению. Из признания актуальной необходимости исследования комплаентности пациентов с зависимостью от алкоголя и поиска путей повышения согласия к лечению, определены цель и задачи исследования.
Цель исследования: изучить клинико-психопатологические характеристики больных с алкогольной зависимостью, обусловливающие согласие-несогласие (комплаенс) на лечение, разработать вариант комплаенс-психотерапии, пригодной для исследуемого контингента больных, и оценить его эффективность.
Задачи исследования:
1. Изучить уровень комплаентности к лечению у пациентов, страдающих алкогольной зависимостью, проследить динамику согласия к лечению на разных этапах терапии алкогольной зависимости.
2. Описать установки на медикаментозное лечение алкогольной зависимости и обусловленных ею соматических заболеваний у пациентов исследуемой группы, оценить влияние проведенной психофармакотерапии на комплаентность к лечению алкогольной зависимости.
3. Изучить факторы, влияющие на комплаентность пациентов в сравнительном аспекте у мужчин и женщин, больных алкогольной зависимостью.
4. Разработать комплаенс-психотерапию, как вмешательства, направленного на формирование критического отношения к заболеванию и соблюдение лечебных рекомендаций у больных с алкогольной зависимостью.
5. Оценить эффективность предложенной комплайенс-психотерапии.
Практическая значимость
Проведенное исследование достоверно подтверждает крайне низкий уровень комплаентности к лечению у пациентов с алкогольной зависимостью. Его изменения на разных этапах лечения, выявленные в ходе исследования, доказательство того, что эффективность стационарного лечения может порой только снижать мотивацию к дальнейшему лечению. Тем самым обосновывается необходимость специальных мероприятий по повышению комплаентности пациентов, вне которых достижение удовлетворительного терапевтического эффекта в большинстве случаев невозможно. Предложенные в работе дифференцированные подходы к терапии больных алкогольной зависимостью, формат комплаенс-психотерапии позволяют оптимизировать наркологическую помощь, повысить эффективность лечебных мероприятий.
Достоверность и обоснованность положений, результатов и выводов исследования обеспечивается опорой на использование как клинических, так и психологических, тестовых методов исследования больных алкогольной зависимостью, объёмом и репрезентативностью выборки, применением современных методов статистической обработки полученных данных.
ИССЛЕДОВАНИЯ
Были исследованы 96 пациентов (24 женщины и 71 мужчина), из числа проходивших курс лечения на базе стационарных отделений ОГУЗ Белгородский областной наркологический диспансер. Возрастные границы группы - от 22 до 60 лет, средний возраст составлял 40±2,1 года. На экспериментальном этапе исследования из группы пациентов была выделена основная группа - 42 человека (средний возраст 36,5±1,5 года, 30 мужчин и 12 женщин), страдающие алкогольной зависимостью II стадии, ранее уже проходившие лечение в наркологическом диспансере.
Диагностика осевых синдромов зависимости от алкоголя проводилась согласно диагностическим критериям МКБ-10. При клинической оценке симптомов и синдромов зависимости от алкоголя, а также стадийности заболевания использовался «Глоссарий по квантифицированной оценке основных проявлений алкоголизма» (1991) и классификация алкоголизма, предложенная Н.Н. Иванцом (1975). Все пациенты исследованной группы по диагностическим критериям МКБ-10 квалифицировались как F10.2. Согласно критериям включения, исследуемая выборка была представлена больными, страдающими алкогольной зависимостью преимущественно во II стадии заболевания (89,2 %), либо был установлен диагноз алкоголизм переходной II - III стадии (10,8 %). Критериями исключения стали следующие: сопутствующие психические заболевания, острые психотические расстройства, хронические соматические заболевания в стадии обострения, наличие зависимости от других ПАВ.
Клиническое и психологическое исследование проводилось после купирования алкогольного абстинентного синдрома. В работе использовались клинико-психопатологический, клинико-катамнестический, экспериментально-психологический и статистический методы исследования. В числе использованных психологических тестов были следующие: опросник для оценки отношения к лекарственным препаратам - Drug Attitude Inventory или DAI-30 (Hogan T.P., Awad A.G., Eastwood R., 1983), тест аддиктивных установок Мак-Маллана – Гейлхар (MGAA), методика исследования уровня субъективного контроля (УСК), отечественный вариант методики разработан в НИИ им. В.М.Бехтерева (2004). Автором также проанализированы алгоритмы лечения больных как на этапе пребывания в условиях стационара, так и позже – при амбулаторном наблюдении и лечении, при проведении поддерживающей терапии. Проанализированы методы терапевтического лечения, применявшиеся в группе больных. Динамика заболевания в процессе лечения, а также эффективность обосновываемой в настоящей работе комплаенс-психотерапии определялась тщательным психопатологическим обследованием с учетом данных анамнеза, катамнестического наблюдения, длительности ремиссий и частоты «срывов» и рецидивов.
Статистические методы и организация исследования. В ходе обработки эмпирического материала использовался комплекс математических статистических методов - описательная статистика, корреляционный анализ. Для выявления значимых различий применялся непараметрический критерий χ2. При статистической обработке данных использовался стат. пакет программы Stadia, а также программа, разработанная для анализа качественных признаков (разработчик Румбешт В.В.).
На этапе исследования эффективности комплаенс-психотерапии основным методом стал эксперимент, проведенный по плану для двух неэквивалентных групп с предварительным и итоговым тестированием:
О1 Х О2
О3 О4
В качестве независимой переменной выступают психотерапевтические сессии в формате комплаенс-психотерапии, направленные на коррекцию установок, препятствующих согласию к лечению у больных алкоголизмом, а также особая тактика ведения больного, учитывающего имеющийся у него запрос на улучшение своего физиологического состояния, с использованием ресурсов как собственно наркологического, так и терапевтического и неврологического лечения. В качестве зависимых переменных выступает уровень согласия к лечению, аддиктивные установки, поведение больного (в форме посещений врача и выполнения врачебных рекомендаций). Полученные данные проанализированы с использованием методов сравнительной статистики и использованием указанных статистических программ.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Таблица №1
Рис. 4 Средние показатели шкал методики УСК по выборке испытуемых с алкогольной зависимостью (1. Общая интернальность; 2. Интернальность в области достижений; 3. Интернальность в области неудач; 4. Интернальность в семейных отношениях; 5. Интернальность в производственных отношениях; 6. Интернальность в МЛО; 7. Интернальность в области здоровья и болезней; 8. Интернальность заболевания; 9. Интернальность выздоровления)
Затем анализируются корреляционные связи показателей экстернальности – интернальности с уровнем согласия к лечению. Установлено, что согласие к лечению несколько выше для пациентов с интернальностью в области достижений (0,327, при p>0,01). Чем выше у пациента уровень субъективного контроля в области семейных отношений, тем в большей степени выражен низкий уровень согласия к лечению (0,408, при p>0,01), при том, что низким значениям по шкале интернальности в области семейных отношений соответствует не высокий, но средний уровень положительного согласия к лечению (0,408, при p>0,01). Чем в большей степени пациенты приписывают важное значении внешним обстоятельствам своих трудовых отношений, руководству, коллегам, тем в большей степени им соответствует неустойчивое согласие к лечению (0,599, при p> 0,01), при этом если больной считает свои действия важным фактором в организации собственной производственной деятельности, в складывающихся отношениях в коллективе, в своем продвижении по службе, то вероятность встретить высокий уровень положительного согласия к лечению выше (0,354, при p> 0,01). В целом эти данные позволяют говорить о сложности самого локуса контроля, о наличии именно личностной его обусловленности, например, готовностью к сотрудничеству с другими людьми вообще, что конечно находит отражение и в отношениях больного с лечащим врачом.
Наиболее важными представляются результаты изучения связей, существующих между степенью комплаентности пациентов и локусом контроля в отношении здоровья и болезни. Было установлено, что чем больше больные алкогольной зависимостью считают себя ответственными за свое здоровье, то есть полагают, что выздоровление во многом зависит от их собственных действий, тем более вероятен высокий уровень согласия к лечению (0,408, при p>0,01). Однако одновременно было установлено, что если пациент видит свою ответственность за болезнь, он демонстрирует нежелание лечиться (0,385, при p>0,01). Интерпретация данного факта требует признания неконструктивности высокого локуса контроля в области болезни для пациентов с алкогольной зависимостью. При этом повышение интернальности локуса контроля в области выздоровления играет позитивную роль, так как ему сопутствует повышение комплаентности (0,408, при p> 0,01).
Полученные данные позволяют отвергнуть как поверхностный тезис о высокой ценности только интернального локуса контроля, для повышения комплаентности пациентов необходима более сложная картина атрибуции ответственности, не исключающая признания помощи других людей в решении проблем пациента, но основанная на его уверенности в своих силах и ответственности, поскольку чувство ответственности порождает активность и готовность разрешать сложные ситуации, прибегая в том числе к помощи окружающих. Содействие такой ответственности через осознание пациентом своих ресурсов в излечении, активное участие в лечебных мероприятиях в дальнейшем стало одной из основных мишеней апробируемой комплаенс-психотерапии больных алкогольной зависимостью.
Рис. 5. Уровень комплаентности у пациентов экспериментальной и контрольной группах на завершающем этапе стационарной терапии
Данные по тесту аддиктивных установок Мак-Маллана – Гейлхар (MGAA) свидетельствуют о непосредственном влиянии комплаенс-психотерапии на степень выраженности аддиктивных установок (Табл. №2), причем различия значимы (t = 3,4, tкр. = 2). Важно отметить, что подобный результат был достигнут опосредованно, поскольку комплаенс-психотерапия была в меньшей степени ориентирована на собственно аддиктивные установки, так как основной фокус – установки, предопределяющие отношение к лечению.
Таблица №2
Рис. 6 Общий уровень комплаентности у больных экспериментальной группы на протяжении 12 месяцев наблюдения (в баллах по тесту DAI)
Весьма важными представляются нам результаты, свидетельствующие о сохраняющейся готовности многих больных оставаться в программе (рис. 7). Безусловно, нам не удалось достичь 100 % участия больных в программе на протяжении года, но приведенный результат обнадеживает, тем более, что отмечены возвращения в программу лиц, даже претерпевших возврат к алкоголизации, что мы считаем свидетельством хорошего терапевтического альянса.
Рис. 7 Число больных из экспериментальной группы, сохраняющих свое участие в лечебной программе, на протяжении года амбулаторной терапии.
Выводы:
1. Проведенное исследование показало, что уровень комплаентности пациентов, страдающих зависимостью от алкоголя, недостаточен, и хотя несколько варьирует на разных этапах стационарной терапии, общее число пациентов с высокой и устойчивой готовностью к продолжению лечения не превышает 25%. На последующем амбулаторном этапе число таких пациентов не достигает и 20%.
2. Эффективность стационарного лечения больных с алкогольной зависимостью, адекватность проведенной психофармакотерапии не являются предикторами хорошей или даже средней комплаентности на последующих этапах амбулаторного лечения и наблюдения, что обосновывает необходимость специализированного вмешательства в виде комплаенс-психотерапии. Установлено, что комплаентность больных с алкогольной зависимостью к лечению основного и сопутствующих соматических заболеваний связаны между собой.
3. Уровень комплаентности у пациентов с алкогольной зависимостью является производным нескольких групп факторов. В первую группу факторов относятся следующие клинические особенности алкогольной зависимости: анозогнозия, алкогольные изменения когнитивных процессов и личности. Вторую группу факторов составляют оценка сопутствующего соматического заболевания и его связи со злоупотреблением алкоголем самим пациентом, опыт предыдущего лечения, ожидания от терапии, влияния ближайшего социума.
4. Для пациентов с алкогольной зависимостью выявлены параметры, определяющие отношение к лечению с учетом половых различий. Выявленные гендерные отличия в факторах комплаентности требуют своего учета при организации психофармакотерапии.
4.1. Для женщин с зависимостью от алкоголя верифицированы в качестве системообразующих параметров, определяющих отношение к лечению, следующие: оценка тяжести своей соматической болезни, понимание ее связи с злоупотреблением алкоголем, прогноз своего состояния и наличие-отсутствие анозогнозии. Комплаентность у женщин есть производная от оценки своего состояния и его частных аспектов.
4.2. Для мужчин, страдающих зависимостью от алкоголя, характерно наличие не заявляемой прямо социальной и психопатологической проблематики, требующей своего разрешения и предопределяющей особого рода ожидания в отношении терапии. Согласие к лечению у пациентов-мужчин есть либо результат формального подчинения требованиям проводимого лечения, без особой заинтересованности в его эффектах, либо следствие неоформленных терапевтических ожиданий, с приоритетом установок на психотерапевтическую помощь и ожиданиями в отношении поддерживающей среды. При этом собственно комплаентность к психофармакотерапии предопределяется удовлетворенностью названных ожиданий.
5. При оценке модели комплаенса, как производной от локуса контроля личности, была показана недостаточность использования только данного конструкта как объяснительного принципа согласия-несогласия к лечению. Установлено, что для повышения уровня комплаентности у больных с преимущественно экстернальным локусом контроля необходимо не столько признание своей ответственности за важные сферы собственной жизни, сколько повышение интернальности и атрибуции собственной ответственности именно в области выздоровления. Это позволяет обосновать атрибуцию ответственности за свое выздоровление в качестве важной мишени для психотерапевтического воздействия.
6. Исследование доказало, что уровень комплаентности пациентов, страдающих алкогольной зависимостью, независимо от факторов, определяющих его, опосредуется типичными установками, препятствующими согласию к лечению. При специализированной комплаенс-психотерапии возможно не только выявить эти установки, но и создать условия для удержания пациентов в лечебной программе, повысить уровень согласия к лечению.
7. Формат разработанной и апробированной высоко специализированной комплаенс-психотерапии для больных с алкогольной зависимостью доказал свою высокую эффективность и адекватность для решения задачи повышения уровня согласия к лечению. Данный вид психотерапии создает условия для перехода от стационарного лечения к поддерживающему амбулаторному лечению, становится необходимой составляющей преемственности стационарного и амбулаторного звена наркологической службы.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:
1. Голощапов И.В., Погонина Е.А., Рычкова О.В. Проблемы межведомственного взаимодействия в профилактике наркоманий. // Ж. БелЮИ МВД РФ Проблемы правоохранительной деятельности. Белгород. 2006. №1. С.54-57.
2. Агибалова Т.В., Бузик О.Ж., Голощапов И.В., Рычкова О.В. Комплаенс в наркологии: старая проблема и новый подход. // Российский медико-биологический вестник им. акад. И.П. Павлова. Рязань, 2008. № 1. С. 112-117.
3. Агибалова Т.В., Голощапов И.В., Рычкова О.В. Согласие на лечение в наркологии: старая проблема и новый подход. // Наркология. 2008. №1. С. 91-95.
4. Агибалова Т.В., Голощапов И.В., Смышляев А.В., Динов Е.Н. Применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) в наркологической практике. / Тезисы конференции «Человек и лекарство». Москва, 2009. С 16.
5. Агибалова Т.В., Голощапов И.В. Комплаенс-психотерапия больных с зависимостью от алкоголя. / Материалы 4-й Международной научно-практической конференции «Вызовы эпохи в аспекте психологии и психотерапии». Под ред. В.Д.Менделевича. Казань: Изд-во КГУ. 2009. С. 112-113.
6. Голощапов И.В., Агибалова Т.В., Рычкова О.В. Новая модель комплаенс-психотерапии больных с зависимостью от алкоголя. / Материалы I Российского национального конгресса по наркологии с международным участием. Москва, 2009. С.140-141.
7. Голощапов И.В. Эффективность комплаенс-психотерапии больных алкогольной зависимостью. / Актуальные проблемы клинической и экспериментальной патологии. Межрегиональный сборник научных трудов, посвященный 100-летию со дня рождения патофизиолога и аллерголога А.Д. Адо под ред. д.м.н. проф. Ю.Ю. Бяловского и д.м.н. С.В. Булатецкого. Рязань: РязГМУ, 2009. С. 100-108.
Голощапов Игорь Владимирович
Дата: 2018-09-13, просмотров: 358.
