Выбор режима респираторной поддержки осуществляют индивидуально. Как правило, в процессе проведения респираторной терапии проводят периодическую смену режимов вентиляции, подбирая их согласно потребностям больного. При отсутствии спонтанного дыхания проводят контролируемую механическую вентиляцию. При наличии спонтанной дыхательной активности стараются использовать вспомогательные режимы ИВЛ и максимально синхронизировать дыхательные попытки больного с работой дыхательного аппарата.

Следует помнить, что появление спонтанных вдохов при проведении управляемой ИВЛ вызывает выраженное повышение внутригрудного и внутричерепного давления.

При наличии признаков внутричерепной гипертензии следует с осторожностью использовать высокое положительное давление в конце выдоха (ПДКВ) (более 15 см вод.ст.), поскольку его увеличение может привести к росту внутричерепного давления.

Основная техническая задача респираторной поддержки - обеспечение нужного объема минутной вентиляции легких. Минутный объем вентиляции (МОД) вычисляют как произведение частоты дыхания на дыхательный объем (объем воздуха, поступающий в дыхательные пути больного за один дыхательный цикл):

МОД (л/мин)=ЧД (мин)хДО (л).

Существует принципиальная разница между способами обеспечения дыхательного объема при различных режимах ИВЛ. Выделяют ИВЛ с режимами «по объему» и «по давлению».

В режимах «по объему» врач задает аппарату ИВЛ необходимый дыхательный объем, который должен быть введен пациенту. В режимах «по давлению» устанавливают не дыхательный объем, а тот уровень давления в дыхательных путях, который должен быть достигнут при вдохе.

Таким образом, основные параметры, которые врач задает аппарату ИВЛ в режиме «по объему», - это дыхательный объем, частота дыхания, соотношение вдоха к выдоху (обычно 1:3) и ПДКВ (при интактных легких составляет 5 см вод.ст.). В некоторых респираторах можно устанавливать дополнительные параметры (например, скорость нарастания и форму потока, распределение скорости нарастания потока по всему вдоху и др.).

ИВЛ «по объему» проводят в следующих основных режимах.

• CMV (controlled mechanical ventilation) - управляемая (искусственная) вентиляция легких. Вентиляция в этом режиме полностью контролируется врачом. Например, если врач задает аппарату ИВЛ команду ввести в дыхательные пути больного дыхательный объем 600 мл с частотой дыхания 10 в минуту, то аппарат вводит ровно 6 л газовой смеси. При наличии у пациента собственных попыток дыхания аппарат не подстраивает искусственные вдохи под них.

• АСМV (assisted controlled mechanical ventilation) - искусственновспомогательная вентиляция легких. Этот режим отличается от CMV наличием триггирования вдоха пациента. В аппарате ИВЛ установлено специальное устройство - триггер, которое улавливает дыхательные попытки пациента. Триггеры распознают попытку вдоха по изменению потока или давления в контуре аппарата ИВЛ. Таким образом, пациент может самостоятельно регулировать объем минутной вентиляции легких. При наличии у больного попыток вдоха аппарат ИВЛ подстраивает искусственные вдохи под них (рис. 4-6, см. цв. вклейку). Если же пациент пытается дышать с частотой, превышающей заданную врачом, аппарат ИВЛ будет откликаться на каждый дополнительный вдох, подавая такой же объем дыхательной смеси, как при искусственном вдохе. Данный режим более физиологичен и позволяет лучше адаптировать больных к респираторной поддержке. Величина дыхательного объема в режиме «по давлению» определяется давлением в дыхательных путях и растяжимостью легких. Использование режимов «по давлению» предпочтительно у больных с повреждением легких и нарушением их растяжимости. При вентиляции в таких режимах необходимо тщательно следить за величиной дыхательного объема, так как давление на вдохе задается заранее, и при коллабировании части альвеол дыхательный объем может уменьшаться. ИВЛ «по давлению» проводят в следующих основных режимах.

• PCV (pressure controlled ventilation) - вентиляция с контролируемым давлением. Вентиляция в этом режиме сходна с режимом CMV, а при установке триггера - с режимом ACMV. Единственное принципиальное отличие заключается в необходимости установки врачом не дыхательного объема, а давления на вдохе.

• BiPAP (biphasic positive airway pressure) - вентиляция легких с двумя фазами положительного давления в дыхательных путях. По своей технической реализации данный режим ИВЛ сходен с PCV. Отличительная особенность этого режима заключается в возможности самостоятельных дыхательных попыток больного на высоте вдоха. Таким образом, режим обеспечивает пациенту большую свободу дыхания. BiPAP используют при переходе от PCV к более вспомогательным режимам вентиляции.

При повышении уровня бодрствования у больных с ОЦН постепенно уменьшают агрессивность респираторной поддержки и переходят на более вспомогательные режимы вентиляции легких. Вспомогательную ИВЛ при переводе больного на самостоятельное дыхание проводят в следующих основных режимах.

• SIMV (synchronized intermittent mandatory ventilation) - синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция легких. По принципу реализации режим сходен с АCMV. Однако, в отличие от ACMV, дополнительные дыхательные попытки больного не триггируются аппаратом и в перерывах между аппаратными вдохами пациент дышит самостоятельно. При использовании SIMV обычно устанавливают небольшую частоту дыхания (3-6 в минуту) и дыхательный объем в пределах 8-10 мл/кг массы тела. Режим может быть эффективен для тренировки самостоятельного дыхания пациентов. Чередование собственных дыхательных попыток больного с небольшим количеством триггированных вдохов позволяет раздувать легкие гарантированным дыхательным объемом и осуществлять профилактику ателектазирования.

• PS (pressure support) - поддержка дыхания давлением. Принцип осуществления вдоха при данном режиме сходен с PCV. Принципиальное отличие от PCV заключается в полном отсутствии заданных аппаратных вдохов. При переводе на режим PS врач дает больному возможность дышать самостоятельно и задает только незначительную поддержку давлением собственных дыхательных попыток пациента.

• CPAP (continuous positive airway pressure) - самостоятельное дыхание с постоянно положительным давлением в дыхательных путях. Это наиболее вспомогательный режим ИВЛ. Врач не устанавливает ни принудительных вдохов, ни поддержки давлением. Положительное давление создают при помощи ручки ПДКВ. Обычный уровень CPAP составляет 8-10 см вод.ст. Наличие постоянного положительного давления в дыхательных путях облегчает самостоятельное дыхание больного и способствует профилактике ателектазирования.

Поскольку во вспомогательных режимах ИВЛ частота принудительных вдохов сведена к минимуму или отсутствует, то на случай возникновения у больного выраженного брадипноэ или апноэ на аппарате ИВЛ устанавливают так называемый «апнойный» режим ИВЛ (рис. 4-7, см. цв. вклейку). При отсутствии самостоятельных дыхательных попыток пациента в течение определенного промежутка времени, который устанавливает врач, аппарат начинает вентиляцию в режиме CMV с заданной частотой дыхания и заданным дыхательным объемом.