Респираторная поддержка - одно из основных направлений интенсивной терапии больных с ОЦН, находящихся в критическом состоянии. Нарушение проходимости дыхательных путей, угнетение дыхания, гипоксемия, гипер- и гипокапния приводят к вторичным ишемическим повреждениям головного мозга и ухудшают прогноз заболевания.

Снижение напряжения кислорода в артериальной крови до 53-60 мм рт.ст. приводит к артериальной вазодилатации и сопровождается увеличением МК (рис. 4-1).

МЕТОДЫ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Показаниями к проведению интубации трахеи и респираторной поддержки у больных с ОЦН считают:

• угнетение уровня бодрствования до комы (по ШКГ 8 баллов и менее);

• отсутствие самостоятельного дыхания (апноэ);

• острые нарушения ритма дыхания, патологические ритмы, дыхание агонального типа;

• тахипноэ более 30 в минуту, не связанное с гипертермией или выраженной неустраненной гиповолемией;

• клинические признаки гипоксемии и (или) гиперкапнии (PaO₂ менее 60 мм рт.ст., SaO₂ менее 90%, PaCO₂более 55 мм рт.ст.);

• эпилептический статус.

Рис. 4-1. Влияние РаО₂ на МК (CBF). При уменьшении РаО₂ до 7 кРа (53 мм рт.ст.) МК возрастает. В физиологических условиях РаО₂ практически не влияет на мозговой кровоток (заштрихованный участок) (по Johnston A.J., 2003)

Важно помнить, что показанием к интубации трахеи и ИВЛ у пациентов с ОЦН и нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями служит не только дыхательная, но и церебральная недостаточность.

Протезирование дыхательных путей с последующей респираторной поддержкой необходимо выполнять еще на догоспитальном этапе.

У пострадавших с ЧМТ до исключения повреждений шейного отдела позвоночника и спинного мозга интубацию трахеи выполняют без разгибания шейного отдела с сохранением оси позвоночника. По возможности шейный отдел позвоночника стабилизируют при помощи жесткого воротника. Обычно травмы шейного отдела возникают вследствие автомобильных травм, падения с высоты и неосторожного купания на мелководье. Для облегчения интубации используют седативные препараты и анальгетики.

Предпочтительна интубация трахеи через рот с использованием прямой ларингоскопии. Интубацию желательно предварять местной аппликационной анестезией ротоглотки специальными спреями (например, лидокаиновый спрей). При неудачной попытке интубации следует возобновить ингаляцию кислорода для профилактики гипоксемии и гиперкапнии. После нескольких неудачных попыток интубации трахеи необходимо избрать альтернативные способы поддержания проходимости дыхательных путей (например, коникотомия) и как можно быстрее доставить больного в стационар.

В настоящее время существуют специальные двухпросветные трубки, позволяющие осуществлять интубацию трахеи вслепую («Комбитьюб»). После установки такой трубки полностью разобщаются дыхательные и пищеварительные пути. Через один канал трубки осуществляют вентиляцию легких, а через второй - вводят зонд в желудок.

При необходимости длительной ИВЛ в течение 48 ч после начала респираторной поддержки следует производить трахеостомию. Важно контролировать давление в манжетах эндотрахеальных трубок при помощи специальных манометров (рис. 4-2, см. цв. вклейку). Внутриманжеточное давление не должно превышать давление в капиллярах слизистой оболочки трахеи, которое составляет 25-30 см вод.ст. При высоком давлении в манжете эндотрахеальной трубки кровоток в слизистой оболочке трахеи прекращается, что может привести к развитию стеноза трахеи, трахеомаляции и возникновению трахеопищеводных свищей. Внутриманжеточное давление поддерживают на уровне 20-25 см вод.ст.

Один из наиболее современных методов обеспечения герметичности дыхательных путей - использование эндотрахеальных трубок с манжетами контролируемого давления «Lanz» (рис. 4-3, см. цв. вклейку). Эти манжеты оснащены специальным клапаном, обеспечивающим поддержание необходимого внутриманжеточного давления и препятствующим обратному току воздуха в контрольный баллон. Проведенное нами исследование показало, что использование эндотрахеальных трубок с манжетами «Lanz» обеспечивало более стабильный уровень внутриманжеточного давления по сравнению с обычными манжетами большого объема и низкого давления. Важно, что использование данных эндотрахеальных трубок позволяло проводить маневры открытия легких (рекрутмент-маневры) без предварительного повышения давления в манжете.

РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА

ФРАКЦИЯ КИСЛОРОДА ВО ВДЫХАЕМОЙ СМЕСИ

На догоспитальном этапе помощи респираторную поддержку больным с ОЦН проводят с помощью кислородно-воздушной смеси с содержанием кислорода 30-50%.

На стационарном этапе лечения основная задача респираторной поддержки заключается в обеспечении достаточной оксигенации артериальной крови (РаО₂ более 100 мм рт.ст.). FiO₂ поддерживают на уровне 40-50%. Для профилактики ишемии мозга все манипуляции, связанные с размыканием контура аппарата ИВЛ, должны сопровождаться пре- и постоксигенацией 100% кислородом.

Несмотря на широкое использование гипероксических смесей при проведении ИВЛ больным с ОЦН, преимущества таких смесей в лечении данной категории больных не доказаны. Известно, что гипероксия приводит к артериальной вазоконстрикции и уменьшению МК. Так, увеличение FiO₂ на 25-30% сопровождается снижением МК на 9-13%. Считают, что вазоконстрикция помогает организму защитить головной мозг от воздействия избыточной концентрации кислорода. Однако, несмотря на уменьшение МК, гипероксия сопровождается повышением напряжения кислорода в веществе мозга и не приводит к нарушению церебрального метаболизма.

В настоящее время физиология обмена кислорода в сосудистой сети и веществе головного мозга изучена недостаточно.

Кислород, доставленный к мозгу, должен пересечь гематоэнцефалический барьер (ГЭБ), попасть во внутриклеточное пространство и затем в митохондрию. Для прохождения кислорода через ГЭБ необходим большой градиент концентрации между артериальной кровью и интерстициальным пространством мозга. Таким образом, напряжение кислорода в артериальной крови служит движущей силой кислородного обмена в головном мозге. Существуют данные о том, что повышение тканевого напряжения кислорода позволяет восстановить нарушенную утилизацию кислорода митохондриями за счет вытеснения кислородом оксида азота с цитохрома С. Также известно, что от 10 до 20% церебральных капилляров могут не содержать эритроцитов. В связи с этим транспорт кислорода, не связанный с гемоглобином, имеет большее значение для головного мозга, чем считалось ранее.

ГИПЕРВЕНТИЛЯЦИЯ

При проведении ИВЛ у больных с ОЦН рекомендуется избегать профилактического использования гипервентиляции (PaCO₂ 25 мм рт.ст. и ниже). Гипокапния приводит к рефлекторному сужению артерий головного мозга и уменьшению внутричерепного давления (рис. 4-4, 4-5).

Таким образом, снижение ВЧД достигается за счет ограничения МК и может сопровождаться нарушением церебральной оксигенации и метаболизма.

Рис. 4-4. Эффекты гипервентиляции на внутричерепное давление, МК, PbrO₂, PbrCO₂ и pH вещества мозга

Рис. 4-5. Влияние гипервентиляции на МК. При нормокапнии (а) отмечается нормальный церебральный кровоток. Гипокапния (б) приводит к спазму артерий головного мозга и уменьшению МК (по Ince С., 2008)

По нашим данным, уменьшение напряжения CO₂ в артериальной крови больных с ОЦН с 33,6±3,9 мм рт.ст. до 25,4±4,8 мм рт.ст. сопровождается снижением ВЧД с 19± 11 мм рт.ст. до 13±7 мм рт.ст. SvjO₂ снижается с 81±5% до 71±8%, PbrO₂ в интактном веществе мозга - с 55,5+26,5 мм рт.ст. до 34,3+14,6 мм рт.ст., PbrO₂ в пораженных отделах мозга - с 42+17 мм рт.ст. до 23,5+12,9 мм рт.ст. Кроме того, наблюдается выраженное падение концентрации глюкозы в интерстициальной жидкости головного мозга. Гипервентиляцию можно использовать как временную меру для снижения ВЧД, а также при резком неврологическом ухудшении. В течение первых 24 ч после развития поражения головного мозга следует избегать гипервентиляции в связи с возможностью ухудшения церебральной перфузии в условиях и так сниженного МК. При использовании гипервентиляции рекомендуется мониторировать SvjO₂ и PbrO₂ для оценки доставки кислорода к мозгу.

В случае невозможности коррекции гипокапнии при помощи подбора режимов ИВЛ проводят седативную терапию и при необходимости - миорелаксацию, переводя больного в контролируемые режимы вентиляции.