К основным инфекционным осложнениям у больных с ОЦН, находящихся в критическом состоянии, относят госпитальную пневмонию, менингит, катетер-ассоциированные инфекции кровотока, мочевую инфекцию и пролежни. Развитие инфекционных осложнений серьезно осложняет интенсивную терапию, продлевает время нахождения больных в стационаре и повышает риск развития летального исхода.

ГОСПИТАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ

Госпитальная (нозокомиальная) пневмония - пневмония, развившаяся через 48 ч и позднее после госпитализации, при исключении инфекционных заболеваний с поражением легких, которые могли находиться в момент госпитализации в инкубационном периоде. Пневмонию, возникшую через 48-72 ч после начала ИВЛ, называют вентилятор-ассоциированной.

По времени возникновения госпитальные пневмонии разделяют на ранние (развившиеся в течение первых 4 сут госпитализации) и поздние (развившиеся после 4 сут госпитализации). Частота развития пневмонии в специализированных нейрореанимационных отделениях достигает 60 эпизодов на 1000 дней ИВЛ.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Наиболее частые возбудители госпитальной пневмонии: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter species и Staphylococcus aureus. Нередко встречаются также Escherichia coli, Acinetobacter species, коагулазонегативные стафилококки, различные виды родов Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Enterococcus и Streptococcus. В 15-40% случаев встречаются смешанные инфекции. Анаэробные микроорганизмы составляют от 3 до 24% возбудителей госпитальной пневмонии. Чаще всего встречаются Peptostreptococcus micros, Prevotella melaninogenica и Bacteroides fragilis. Частота выделения грибковой флоры колеблется от 10 до 41%. Однако в некоторых случаях бывает трудно разграничить грибковую колонизацию и инфицирование. Каждому отделению интенсивной терапии соответствует своя флора микроорганизмов.

К основным факторам риска госпитальной пневмонии у больных с ОЦН, находящихся в критическом состоянии, относят:

• уровень бодрствования по ШКГ менее 9 баллов;

• длительность ИВЛ более 3 дней;

• интубацию трахеи;

• использование блокаторов Н₂-рецепторов;

• хронические легочные заболевания;

• курение;

• сахарный диабет;

• сниженное питание до поступления в стационар.

Основные пути проникновения микроорганизмов в дыхательные пути:

• аспирация содержимого ротоглотки и желудка вследствие бульбарных и псевдобульбарных расстройств, угнетения кашлевого рефлекса;

• гематогенный занос бактерий;

• инфицирование через аппараты ИВЛ и при проведении инвазивных процедур (санация трахеобронхиального дерева, фибробронхоскопия).

ДИАГНОСТИКА

Диагностику госпитальной пневмонии осуществляют на основании анализа динамики клинико-лабораторных данных.

Диагноз пневмонии устанавливают по следующим критериям:

• гипертермия выше 38,0-38,5 °С или гипотермия ниже 36,0 °С;

• лейкоцитоз более 10х10⁹-12х10⁹/л или лейкопения менее 4х10⁹/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево;

• гнойные выделения из трахеи;

• новая или прогрессирующая инфильтрация либо картина формирующейся полости распада на рентгенограмме грудной клетки (рис. 9-1);

• нарушение газообмена (оценивают обычно по уменьшению отношения PaO₂/FiO₂ ниже 300)

Рис. 9-1. КТ легких больного с госпитальной пневмонией. В задненижних отделах правого легкого визуализируется пневмоническая инфильтрация (1). В задненижних отделах левого легкого визуализируется пневмоническая инфильтрация (2) и абсцесс легкого с уровнем жидкости (3)

После установления диагноза пневмонии необходимо до начала антибактериальной терапии осуществить забор отделяемого нижних дыхательных путей для микробиологического исследования. В настоящее время для взятия отделяемого нижних дыхательных путей для микробиологического исследования используют несколько методов:

• рутинный метод: при помощи бактериологических тампонов, а также аспирации из интубационных или трахеостомических трубок (диагностический титр - 10⁵-10⁶ КОЕ/мл);

• при помощи телескопического защищенного катетера или защищенной щетки вслепую (диагностический титр - 10⁴ КОЕ/мл);

• при помощи специальной защищенной щетки через бронхоскоп (диагностический титр - 10³ КОЕ/мл);

• различные виды бронхоальвеолярного лаважа (диагностический титр - 10⁴ КОЕ/мл).

Последним двум методам отдают предпочтение в связи с возможностью забора микробиологического материала непосредственно из ближайших к очагу воспаления бронхов.

ЛЕЧЕНИЕ

Этиология госпитальной пневмонии разнообразна, что затрудняет подбор терапии. Для установления вероятного этиологического агента решающее значение могут иметь данные об эпидемиологической обстановке в конкретном отделении, учреждении. Важно отметить, что в большинстве случаев отсутствует возможность экспресс-оценки чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам. Поэтому в условиях неотложной помощи возникает необходимость в применении эмпирической антибактериальной терапии. В настоящее время при лечении госпитальной пневмонии у больных с ОЦН используют деэскалационную тактику антибактериальной терапии. Данная тактика подразумевает начало терапии с антибиотиков широкого спектра действия или комбинации препаратов с целью максимально быстрого подавления микробной флоры. При разрешении воспаления антибактериальную терапию либо отменяют, либо сужают ее спектр.

При назначении антибактериальной терапии следует учитывать фармакокинетические свойства антибиотиков, подбирать дозы препаратов с учетом их минимально подавляющих концентраций (МПК) и проводить плановую ротацию препаратов.

С точки зрения фармакокинетики выделяют антибиотики с постантибиотическим эффектом и время-зависимым действием (рис. 9-2). Эффективность препаратов с постантибиотическим эффектом зависит от пиковой концентрации антибиотика в плазме крови (Cmax) и ее отношения к минимально подавляющей концентрации (МПК - наименьшая концентрация антибиотика, способная подавить видимый рост микроорганизма in vitro) (отношение Cmax/МПК). К этой группе относят аминогликозиды, фторхинолоны и метронидазол. К препаратам с время-зависимым действием относят бета-лактамы (пенициллины, цефалоспорины и большинство карбапенемов). Эффективность данных антибиотиков зависит от времени поддержания их концентрации в крови на уровне выше минимально подавляющей концентрации (%T > МПК). Учитывая эти особенности, препараты с постантибиотическим эффектом следует применять в больших дозах с длинными интервалами между введениями, а антибиотики с время-зависимым эффектом - в более низких дозах, но с короткими интервалами между введениями (в режиме постоянной инфузии). Например, если суточная доза амикацина (препарат с постантибиотическим эффектом) составляет 1,5 г, то ее целесообразно вводить однократно и не делить на 3 введения по 500 мг. При необходимости использования 4 г цефтазидима в сутки (препарат с время-зависимым эффектом) желательно вводить всю дозу антибиотика в режиме постоянной инфузии в течение 24 ч, не прибегая к болюсному введению по 1 г каждые 6 ч.

Рис. 9-2. Изменение концентрации антибиотика (С) в плазме крови (объяснения в тексте)

Ротацию антибактериальных препаратов необходимо осуществлять при утрате чувствительности микрофлоры к определенной группе антибиотиков. Эти препараты перестают использовать до восстановления чувствительности. Обычно для полного восстановления чувствительности микрофлоры к определенной группе препаратов достаточно 1-2 мес, но иногда требуется и большее время.

Необходимость ротации используемых антибиотиков оценивают при помощи постоянного микробиологического мониторинга отделения реанимации.

Наряду с антибактериальной терапией важную роль в лечении госпитальной пневмонии играют методы респираторной и позиционной терапии. Необходимо проводить постоянную коррекцию параметров респираторной поддержки на основании анализа показателей механики дыхания (растяжимость легких, сопротивление воздушному потоку, давление в дыхательных путях).

При выраженных нарушениях газообмена положительный эффект на артериальную оксигенацию оказывает переворот больного на живот (прон-позиция). При ИВЛ пациента в положении на спине происходит вентиляция прежде всего передневерхних отделов легких. Задненижние отделы испытывают на себе давление вышележащей легочной ткани, сердца, диафрагмы и интерстициальной жидкости, и для их расправления требуется большее давление в дыхательных путях. Однако именно в задненижних отделах легких расположена большая часть функционирующих альвеол. В условиях гиповентиляции эти альвеолы коллабируются или заполняются интерстициальной жидкостью. Поворот больного на живот способствует вовлечению в газообмен большей площади легочной паренхимы и может значительно улучшить оксигенацию артериальной крови (рис. 9-3).

Динамику воспаления легких можно оценить с помощью клинических или микробиологических исследований. Клиническими показателями считают уменьшение количества гнойной мокроты, лейкоцитоза, снижение температуры тела, признаки разрешения воспалительного процесса в легких по данным рентгенографии. Клиническое улучшение обычно не бывает явным в течение первых 48-72 ч лечения, поэтому выбранную схему антибактериальной терапии в этот период не следует менять. Корректировать лечение следует лишь при прогрессирующем нарастании воспалительной инфильтрации и дыхательной недостаточности (уменьшение отношения PaO₂/FiO₂).

Рис. 9-3. КТ грудной клетки больного с пневмонией: а - в положении больного на спине визуализируются билатеральные инфильтраты в задненижних отделах легких (указаны стрелками); б - после переворота больного на живот наблюдается практически полное исчезновение инфильтратов (по Galiatsou Е. et al, 2006)

ПРОФИЛАКТИКА

В профилактике госпитальной пневмонии выделяют два основных направления.

• Предотвращение аспирации содержимого ротоглотки и желудка. Одна из причин аспирации желудочным содержимым - гастроэзофагеальный рефлекс. Для профилактики его возникновения больным необходимо придавать положение на боку с возвышенным головным концом кровати и осуществлять энтеральное питание через назоеюнальный зонд. С помощью этих приемов можно уменьшить риск развития пневмонии в несколько раз. На поздних сроках лечения тяжелых поражений головного мозга при наличии у больного признаков дисфагии возможно проведение чрескожной эндоскопической гастростомии. Профилактику аспирации необходимо начинать еще на догоспитальном этапе лечения. Действенная мера - проведение ранней интубации трахеи и поддержание необходимого давления в манжетах эндотрахеальных трубок (20-25 см вод.ст.). Для предотвращения аспирации используют метод постоянной надманжеточной аспирации (рис. 8-4, см. цв. вклейку). Этот метод позволяет вдвое снизить частоту возникновения госпитальной пневмонии и отсрочить время ее возникновения.

• Предотвращение кросс-контаминации и колонизации через руки персонала. Необходимо осуществлять тщательную обработку аппаратуры для ИВЛ и фибробронхоскопов и проводить регулярный мониторинг бактериологической загрязненности аппаратов ИВЛ после стерилизации. Следует поддерживать порядок индивидуального применения аспирационных аппаратов (рис. 8-5, см. цв. вклейку) и исключать повторное употребление санационных катетеров. Контакт рук персонала с трахеей больного должен быть уменьшен до минимума. По возможности следует применять специальные закрытые системы для санации трахеобронхиального дерева и комбинированные дыхательные фильтры (рис. 8-6, см. цв. вклейку). Санацию трахеобронхиального дерева необходимо осуществлять в стерильных перчатках. После любых манипуляций с больным следует обрабатывать руки и перчатки специальными спиртовыми дезинфицирующими растворами (рис. 8-7, см. цв. вклейку). Для вытирания рук после мытья проточной водой следует использовать одноразовые бумажные полотенца или салфетки.

МЕНИНГИТ

Частота развития внутричерепных нагноений у больных с ОЦН колеблется от 3 до 18%.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Основными факторами риска возникновения внутричерепных нагноений при поражении головного мозга считают:

• открытые и проникающие повреждения мозга;

• ликворные свищи;

• нарушения асептики при нейрохирургических манипуляциях;

• повторные нейрохирургические вмешательства;

• иммунодефицит;

• дренирование ликворных пространств;

• синуситы;

• сепсис.

Основные пути инвазии микроорганизмов:

• контактный (вследствие перехода гнойного воспаления с костей и мягких тканей черепа, инфицирование через вентрикулярный и поясничный катетеры);

• гематогенный;

• лимфогенный.

Наиболее распространенные возбудители менингита и вентрикулита: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Enterobacteriaceae и Pseudomonas aeruginosa. Однако частота выявления определенных микроорганизмов может варьировать в различных лечебных учреждениях.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика менингита основана на клинических данных (общее состояние больного и изменения неврологического статуса) и анализе спинномозговой жидкости. При менингите воспалительный процесс никогда не ограничивается только мягкими мозговыми оболочками. В большинстве случаев поражаются вещество головного мозга и черепные нервы.

Наиболее часто при менингитах встречается следующий симптомокомплекс:

• общеинфекционные симптомы: гипертермия (от субфебрильной до выраженной) и лейкоцитоз (от 9х10⁹-10х10⁹/л до 12х10⁹-15х10⁹/л);

• менингиальные симптомы (ригидность затылочных мышц, головная боль, общая гиперестезия, светобоязнь, болезненность при перкуссии черепа и пальпации точек выхода тройничного нерва, тошнота, рвота, нарушения моторики ЖКТ, бради- и тахикардия, положительные симптомы Кернига и Брудзинского);

• очаговые и дислокационные симптомы (судороги, поражения черепных нервов, изменения мышечного тонуса по оси тела, патологические рефлексы).

На развитие менингита могут указывать признаки воспаления (гиперемия, отек, болезненность) в области стояния вентрикулярных дренажей и поясничной пункции. Однако определяющий признак - характерные результаты анализа цереброспинальной жидкости (выраженный плеоцитоз за счет нейтрофилов, снижение концентрации глюкозы, повышение уровня лактата) (табл. 9-1).

При наличии в цереброспинальной жидкости эритроцитов необходимо сравнить отношение абсолютного количества эритроцитов к лейкоцитам (э/л) в крови и цереброспинальной жидкости. В норме отношение э/л в крови составляет примерно 600. Значительное снижение отношения э/л в цереброспинальной жидкости свидетельствует о воспалительном характере цитоза. Соответствие отношения э/л в крови и цереброспинальной жидкости свидетельствует о значительной примеси крови.

Например, если в цереброспинальной жидкости количество лейкоцитов (цитоз) составляет 500 клеток в мм³при содержании эритроцитов 10000/мм³, а в крови количество лейкоцитов и эритроцитов - 8х10⁹/л и 4х10¹²/л, то, соответственно, соотношение э/л в цереброспинальной жидкости будет составлять 10000/500=20, а в крови - 4 млн/8000=500. Таким образом, отношение э/л в цереброспинальной жидкости значительно ниже, чем в крови, что свидетельствует о повышенном содержании лейкоцитов и воспалительном характере цитоза.

Сразу после установления диагноза менингита необходимо осуществить микробиологическое исследование цереброспинальной жидкости с целью последующей коррекции эмпирической антибиотикотерапии по результатам посева.

ЛЕЧЕНИЕ

Основные направления лечения гнойного менингита и вентрикулита:

• антибактериальная терапия;

• санация ликворных пространств путем установки поясничного и/ или вентрикулярного дренажей;

• инфузионная терапия;

• иммунотерапия.

При развитии внутричерепного нагноения следует назначать эмпирическую антибактериальную терапию, которая должна базироваться на мониторинге микрофлоры конкретного отделения реанимации. Следует использовать антибиотики широкого спектра действия в максимально разрешенных дозах. Наиболее часто применяют комбинацию меронема (до 4-6 г/сут) и ванкомицина (2 г/сут). При выделении ванкомицин-резистентного стафилококка применяют препараты из группы линезолидов (зивокс 600 мг внутривенно 2 раза в сутки).

Основные способы введения антибактериальных препаратов - парентеральный и интратекальный. Интратекальное введение осуществляют при поясничной пункции, через поясничный дренаж или через вентрикулярный катетер. Показанием для установки поясничного дренажа считают цитоз более 400-500 клеток/мл. Во избежание дислокации головного мозга поясничную пункцию и установку поясничного дренажа не проводят при наличии признаков аксиальной или выраженной поперечной дислокации по данным КТ головного мозга.

При наличии признаков вентрикулита (выраженная гипертермия до 40 °С, лейкоцитоз до 20х10⁹/л и более, вегетативные кризы - тахипноэ, тахикардия, артериальная гипертензия) устанавливают катетеры в передние рога обоих боковых желудочков.

В течение суток 2-6 раз по дренажу вводят антибактериальные препараты (табл. 9-2). Введение антибиотиков осуществляет нейрохирург. В остальное время дренаж устанавливают на пассивный отток. При проведении вентрикулярного или поясничного дренирования следует избегать гипердренирования спинномозговой жидкости при помощи установки «колена» дренирующей системы на уровне отверстия Монро или использования специальных закрытых систем, позволяющих одновременно измерять ликворное давление и осуществлять фиксированный сброс ликвора (рис. 9-8, см. цв. вклейку).

Дважды в сутки до введения антибиотиков необходимо проводить общий анализ цереброспинальной жидкости (табл. 9-3). При уменьшении цитоза до уровня ниже 50-100 клеток/мл интратекальное введение антибиотиков можно прекратить, так как при этом резко возрастает риск развития осложнений (судорожный синдром, вентрикулярные кровоизлияния, миелиты).

Наряду с антибактериальной терапией проводят экстракорпоральную дезинтоксикацию. Методы иммунотерапии подбирают только на основании лабораторных данных о состоянии иммунной системы. Парентеральную антибиотикотерапию прекращают через 3-4 дня после полного регресса симптомов менингита.

Основными критериями эффективности проводимой терапии считают уменьшение цитоза в цереброспинальной жидкости в течение 24-48 ч от начала лечения, изменение характера цитоза (снижение количества нейтрофилов и увеличение количества лимфоцитов), регресс менингиальной и очаговой симптоматики и уменьшение выраженности общеинфекционных симптомов (гипертермии и лейкоцитоза).

Следует отметить, что даже стойкая (в течение нескольких суток) нормализация цитоза в спинномозговой жидкости не гарантирует отсутствия развития рецидива менингита или вентрикулита.

Таблица 9-3. Алгоритм антибиотикотерапии гнойного менингита и вентрикулита

ПРОФИЛАКТИКА

В профилактике менингита и вентрикулита выделяют несколько основных направлений.

• Своевременная санация придаточных пазух носа при наличии в них гнойного содержимого. Больным с ОЦН при проведении в послеоперационном периоде КТ головы необходимо также исследовать придаточные пазухи носа. При подозрении на наличие синусита пациент должен быть осмотрен отоларингологом.

• Предоперационная и интраоперационная антибиотикопрофилактика при экстренных оперативных вмешательствах. Непосредственно перед оперативным вмешательством больному внутривенно болюсно вводят антибактериальный препарат. Наиболее часто используют цефалоспорины 2-3-го поколений (цефазолин, цефтриаксон, цефотаксим в дозе 1-2 г).

• Соблюдение правил асептики при нейрохирургических манипуляциях в отделениях реанимации (перевязки и поясничные пункции).

• Соблюдение правил асептики персоналом нейрореанимационного отделения.