Согласно современным международным рекомендациям по лечению пострадавших с тяжелой ЧМТ, для коррекции нарушений церебральной перфузии у данной категории больных важно поддержание ЦПД на уровне 50-70 мм рт.ст. На всех этапах оказания помощи следует немедленно и тщательно предупреждать или устранять артериальную гипотензию (АДсист <90 мм рт.ст.). При отсутствии признаков ишемии головного мозга необходимо избегать увеличения ЦПД до уровня выше 70 мм рт.ст. из-за риска развития ОРДС. Для более точного определения ЦПД у каждого конкретного пациента необходимо оценивать состояние церебральной оксигенации и метаболизма.

ОСОБЕННОСТИ КОРРЕКЦИИ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ С СУБАРАХНОИДАЛЬНЫМ КРОВОИЗЛИЯНИЕМ ВСЛЕДСТВИЕ РАЗРЫВА АРТЕРИАЛЬНОЙ АНЕВРИЗМЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА

У больных с разрывами артериальных аневризм головного мозга при отсутствии признаков выраженной ишемии мозга проводят терапию, направленную на поддержание нормоволемии и ЦПД на уровне выше 60-70 мм рт.ст.

При наличии признаков церебральной ишемии используют так называемую 3-Н терапию (гипертензия, гиперволемия, гемодилюция), основная цель которой заключается в улучшении МК и оксигенации головного мозга.

Принцип метода основан на законе Хагена-Пуазейля:

Q=ΔPπr⁴ / 8Lη,

где Q - кровоток; ΔP - градиент давления; r - радиус сосуда; L - длина сосуда; η - вязкость.

Таким образом, улучшения кровотока можно достичь с помощью увеличения давления и/или просвета сосуда и/или при снижении вязкости крови.

Для получения эффекта от использования 3-Н терапии необходимо, чтобы АДсист было выше 140-160 мм рт.ст. (при исходной гипертензии - на 20% выше базового для больного уровня), ЦВД - более 7-10 мм рт.ст., гематокрит - 25-35%. Использование 3-Н терапии крайне опасно у больных с неклипированными артериальными аневризмами в связи с высоким риском повторного разрыва аневризмы.

Несмотря на отсутствие данных серьезных рандомизированных исследований, подтверждающих необходимость применения 3-Н терапии, многие врачи в отделениях нейрореанимации активно используют как саму терапию, так и ее компоненты.

Для осуществления основных целей терапии комбинируют коллоидные и кристаллоидные препараты. На практике соотношение коллоиды/кристаллоиды колеблется от 1:3 до 1:1.

Применение симпатомиметиков у больных с ангиоспазмом должно быть тщательно аргументировано, так как нередки ситуации, когда инотропные (допамин, добутамин) и вазоактивные (фенилэфрин) препараты применяют в условиях некорригированной гиповолемии. У большинства больных удается поддерживать необходимые значения артериального давления только за счет достаточной волемической терапии без введения симпатомиметиков. При наличии артериальной гипотензии в условиях нормоволемии в качестве стартового симпатомиметика применяют допамин. При периферической вазодилатации возможно применение норадреналина или мезатона.

В настоящее время отсутствуют данные о том, с какого момента необходимо начинать 3-Н терапию, однако известно, что профилактическое использование гиперволемии и гипертензии не сопровождается улучшением выживаемости больных с САК вследствие разрыва артериальной аневризмы головного мозга. В связи с этим 3-Н терапию начинают при первых признаках вазоспазма.

ОСОБЕННОСТИ КОРРЕКЦИИ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ С ГЕМОРРАГИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ

Так же как у пострадавших с ЧМТ и больных с разрывами артериальных аневризм головного мозга, основная цель инфузионной терапии у пациентов с геморрагическим инсультом - поддержание нормоволемии. Отличительная особенность терапии таких больных - тщательный контроль уровня АД (табл. 5-3, 5-4).

Таблица 5-3. Алгоритмы коррекции артериальной гипертензии у больных с геморрагическим инсультом