Цитомегаловирусная инфекция — широко распространенная вирусная инфекция, характеризующаяся многообразными проявлениями от бессимптомного течения до тяжелых генерализованных форм с поражением внутренних органов и ЦНС. Возможна трансплацентарная передача вируса с внутриутробным поражением плода.

Шифр по МКБ-10 – В25.

Исторические сведения. История изучения этой инфекции составляет почти 130 лет, когда в 1881 г. немецкий патологоанатом Х. Рибберт (H. Ribbert) описал необычное увеличение клеток тканей почек при нефрите у мертворожденного младенца с врожденным сифилисом. Обнаружив гигантские клетки, он предположил, что их возникновение обусловлено специфической инфекцией. За такой характерный вид он назвал измененные клетки – «совиный глаз». В 1921 г. Е. Гудпасчер (E. Goodpasture) и Ф. Тэлбот (F. Talbot) высказали мнение, что гигантские клетки образуются из нормальных клеток в результате хронического воспаления, и назвали их цитомегалами (в переводе гигантские клетки), а состояния, при которых они встречаются, – детской цитомегалией. Они же высказали предположение, что цитомегалия имеет вирусную природу. Позднее М. Смит (M. Smith) и У. Роу (Y. Rowe, 1956) выделили вирус, вызывающий заболевание с развитием характерной цитомегалии. Он был назван цитомегаловирусом (ЦМВ), а само заболевание - цитомегаловирусной инфекцией (ЦМВИ). ЦМВИ как нозологическая единица вошла в международную номенклатуру ВОЗ в 1967 г.

Этиология. Возбудитель (Cytomegalovirus hominis) относится к вирусам герпеса (семейство Herpesviridae). Диаметр вириона около 180 нм, вирус содержит ДНК, при развитии вируса в ядрах инфицированных клеток образуются включения. Может развиваться на культурах фибробластов человека. Под воздействием вируса нормальные клетки превращаются в цитомегалические, диаметр которых достигает 25–40 мкм. В культуре тканей не выявлено существенных нарушений хромосомного аппарата. Возможность онкогенного действия вируса окончательно не изучена. Имеются антигенные различия между отдельными штаммами вируса. Обладает свойствами, общими для всех вирусов группы герпеса.

Эпидемиология. Резервуаром и источником инфекции является только человек. Вирус может находиться в слюне, молоке, моче, испражнениях, семенной жидкости, в секрете шейки матки. Инфекция передается воздушно-капельным, контактным, половым путем и трансплацентарно от матери к плоду. Возможна также передача инфекции при трансплантации почек и при переливании крови инфицированного донора. О широком распространении цитомегаловирусной инфекции свидетельствует наличие специфических антител у 50–80% взрослых людей. Будучи инфицированным, человек остается вирусоносителем в течение всей жизни, чаще всего это латентное персистирование вируса. Около 1% новорожденных в США инфицировано цитомегаловирусом. В развивающихся странах этот процент выше. При исследовании умерших детей (новорожденных и раннего возраста) генерализованная цитомегалия обнаруживается у 5–15% и локализованная — у 10–30% к общему числу обследованных.

Патогенез и патологическая анатомия. В зависимости от путей передачи воротами инфекции могут служить слизистые оболочки верхних отделов респираторного тракта, органов пищеварения и половых органов. Каких-либо изменений на месте ворот инфекции не отмечается. Не сказывается характер инфицирования и на клинических проявлениях болезни. Вирус имеет тропизм к ткани слюнных желез и при локализованных формах обнаруживается только в этих железах. Вирус персистирует в организме пожизненно. Резервуаром вирусных частиц служат моноциты, лимфоциты, эндотелиальные и эпителиальные клетки. В дальнейшем при незначительной иммуносупрессии возможна местная активизация ЦМВ с выделением вируса из носоглотки или урогенитального тракта. Вторичная ЦМВИ сопровождается развитием различных клинических проявлений: лихорадкой, мононуклеозоподобным синдромом, сиалоаденитом и др. В случае выраженной иммуносупрессии, определяющейся уровнем снижения количества СD4-лимфоцитов в крови, происходит активная репликации вируса, виремия, диссеминация возбудителя, развитие клинически выраженного заболевания. С ЦМВИ связан широкий спектр органных поражений: лёгких, пищеварительного тракта, надпочечников, почек, головного и спинного мозга, сетчатки глаза. Основными морфологическими признаками ЦМВИ являются гигантские клетки цитомегалы и мононуклеарные (узелковые) инфильтраты. Цитомегалы можно обнаружить в эпителиальной ткани, мышечной и нервной. При закончившемся процессе изменения в органах характеризуются развитием интерстициального или кистозного фиброза, а также множественными кальцификатами. У беременных с латентной цитомегаловирусной инфекцией плод поражается далеко не всегда. Необходимым условием для этого является обострение у матери латентной инфекции с развитием вирусемии с последующим заражением плода. Вероятность заражения плода будет значительно выше при инфицировании матери во время беременности. Во время фазы вирусемии при отсутствии антител у матери (а следовательно, у плода) передача инфекции плоду осуществляется значительно легче, чем в иммунном организме ранее инфицированной матери.

Симптомы и течение заболевания. Инкубационный период, кроме острой формы, неизвестен, так как чаще цитомегаловирусная инфекция протекает в латентной форме, а клинически выраженные формы болезни возникают после воздействия какого-либо ослабляющего фактора. Общепринятой классификации клинических форм цитомегалии не существует. Выделяют следующие клинические формы цитомегаловирусной инфекции:

А. Приобретенная цитомегалия: 1) латентная (локализованная) форма; 2) острая мононуклеозная форма и 3) генерализованная форма цитомегалии.

Б. Врожденная цитомегалия: 1) острая форма; 2) хроническая цитомегалия.

В. Цитомегалия у ВИЧ-инфицированных и других лиц с ослабленным иммунитетом.

О широком распространении латентной цитомегаловирусной инфекции свидетельствует наличие антител у здоровых лиц. Например, у доноров их обнаруживали у 63–68% к общему числу обследованных. Латентная ЦМВИ продолжается пожизненно и клинически не проявляется, однако под влиянием каких-либо причин активизируется и переходит в манифестные (клинически выраженные) формы. Чаще наблюдается первично-латентная ЦМВИ, но у части инфицированных развивается клинически выраженная острая фаза, по стихании которой процесс переходит во вторично-латентную цитомегалию.

Острая форма приобретенной цитомегалии по своим клиническим проявлениям напоминает инфекционный мононуклеоз. Эта форма может развиться после переливания крови или у сексуально активных молодых людей. Длительность инкубационного периода довольно велика (от 20 до 60 дней). Заболевание длится от 2 до 6 нед. Болезнь проявляется в повышении температуры тела и появлении признаков общей интоксикации. Температурная кривая неправильная, нередко отмечаются ознобы, отмечается слабость, головная боль, боли в мышцах. Возможно увеличение селезенки. При исследовании периферической крови отмечается относительный лимфоцитоз, количество атипичных мононуклеаров более 10%. Количество лейкоцитов может быть нормальным, пониженным и реже несколько повышенным. В отличие от инфекционного мононуклеоза отсутствует тонзиллит, а также генерализованная лимфаденопатия.

Генерализованные формы цитомегалии протекают тяжело и обычно возникают на фоне какого-либо другого заболевания, резко снижающего иммуногенез (новообразования, лейкемия). Нередко в этих случаях, кроме основного заболевания и генерализованной цитомегалии, наслаивается септическая бактериальная инфекция. Все это затрудняет четкое отграничение симптоматики, характерной только для цитомегалии. Можно отметить общую интоксикацию, лихорадку, увеличение печени, лимфаденопатию. Типично появление своеобразной вяло текущей пневмонии, причем в мокроте удается обнаружить характерные для цитомегалии клетки. Генерализованные формы приобретенной цитомегалии встречаются редко.

Врожденная цитомегаловирусная инфекция. Характер поражения плода, как и при других инфекционных болезнях, зависит от сроков инфицирования. При инфицировании плода на ранних сроках беременности возможны гибель плода и самопроизвольные аборты. При инфицировании в первые 3 мес. беременности возможно тератогенное действие цитомегаловируса. При инфицировании в более поздние сроки у ребенка может быть врожденная цитомегалия, не сопровождающаяся пороками развития. Для врожденной цитомегалии характерна желтуха, увеличение печени и селезенки, тромбогеморрагический синдром, уменьшение числа тромбоцитов, прогрессирующая анемия, увеличение числа ретикулоцитов. При врожденной цитомегалии часто развивается энцефалит (при приобретенной цитомегаловирусной инфекции у более старших детей энцефалит почти не встречается). Важно отметить, что врожденная цитомегаловирусная инфекция всегда имеет генерализованный характер, хотя при ней обязательно поражаются и слюнные железы.

Цитомегаловирусная инфекция у ВИЧ-инфицированных и лиц с ослабленным иммунитетом. ЦМВИ является важным патогенетическим фактором у больных СПИДом. ЦМВИ рассматривают в качестве постоянного спутника синдрома приобретенного иммунодефицита, который часто приводит к генерализации цитомегалии. ЦМВИ у лиц с иммунодефицитом начинается с продолжительной лихорадки, недомогания, анорексии, ночных потов, миалгии и артралгии. Развивается тромбоцитопения, лейкопения, появляются атипичные мононуклеары, нарушаются функции печени. Постоянно поражаются органы дыхания, что проявляется в одышке, гипоксии, больных беспокоит сухой кашель. Рентгенологически выявляются интерстициальные, реже инфильтративные изменения, обычно двухсторонние, локализующиеся преимущественно в нижних долях. Однако этиологическую роль цитомегаловирусов можно выявить только путем исследования биоптатов легких. Сходные изменения могут наблюдаться при поражении легких другими вирусами, пневмоцистой, а также грибами (аспергиллез и др.).

У ослабленных лиц цитомегаловирус вызывает поражение ЖКТ. Могут развиться язвы пищевода, желудка, кишечника (толстого и тонкого). Язвы могут приводить к кровотечениям, при перфорации развивается перитонит. Нередко развивается цитомегаловирусный гепатит. У больных СПИДом ЦМВИ часто приводит к развитию хронического энцефалита или к появлению подострой энцефалопатии. Нарастает апатия и через несколько недель или месяцев переходит в деменцию. Вирус цитомегалии является частой причиной ретинита, который заканчивается слепотой, у ВИЧ-инфицированных и лиц, получающих имунносупресоры после трансплантации органов. На сетчатой оболочке появляются участки некроза, которые постепенно расширяются.

Поражения глаз необходимо дифференцировать от сходных изменений, которые наблюдаются при токсоплазмозе, кандидозе и герпетической инфекции.

Помимо ВИЧ-инфицированных ЦМВИ является этиологическим фактором, осложняющим операции по трансплантации органов. После трансплантации почек, сердца, печени цитомегаловирус вызывает лихорадку, лейкопению, гепатит, пневмонию, колит, ретинит. Чаще всего это происходит в течение 1–4 мес после операции. Следует отметить, что при первичном инфицировании осложнение протекает более тяжело, чем при активизации латентной ЦМВ. Тяжесть течения и клинические проявления зависят и от степени иммунодепрессии и от используемых иммунодепрессантных препаратов.

Цитомегаловирусная пневмония развивается примерно у 20% больных, перенесших операцию по пересадке костного мозга. Смертность в этой группе больных равняется 88%. Максимальный риск развития болезни наблюдается с 5-й по 13-ю нед после трансплантации. Более тяжело цитомегалия протекает у лиц пожилого возраста. У лиц, перенесших трансплантацию почки, цитомегаловирусная инфекция может обусловить дисфункцию трансплантата.

Осложнения и критические состояния. Интерстициальная или сегментарная пневмония, плеврит, миокардит, артрит, энцефалит, синдром Гийена–Барре, но наблюдаются они относительно редко. После острой фазы в течение многих недель сохраняется астенизация, иногда вегетативно-сосудистые расстройства. При генерализованной форме, кроме основного заболевания и генерализованной цитомегалии, наслаивается бактериальная и грибковая инфекция.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Клиническая диагностика цитомегалии представляет большие трудности. Острую мононуклеозоподобную форму необходимо дифференцировать с инфекционным мононуклеозом, заболеваниями крови. Помощь в диагностике дают лабораторные методы: обнаружение IgM анти-ЦМВ (CMV), наличие ДНК ЦМВ в лейкоцитах крови, отсутствие IgМ к капсидному антигену (VCA) Эпштейна-Барр вируса (EBV), стернальная пункция. Еще большую трудность представляет клиническая диагностика манифестных форм цитомегалии у лиц с иммунодефицитными состояниями, поскольку клинические проявления многообразны и сходная клиническая картина может быть обусловлена другими инфекционными и неинфекционными заболеваниями. Диагностика в таких случаях основывается на количественном определении ДНК ЦМВ в лейкоцитах крови. Наличие в крови (IgM анти-ЦМВ, ДНК ЦМВ) недостаточно ни для установления факта активной репликации ЦМВ, ни для подтверждения диагноза манифестной ЦМВИ. Поскольку ЦМВ в организме человека может находиться в латентном состоянии (Ig G анти-ЦМВ +), в стадии активной репликации (IgM анти-ЦМВ +, ДНК ЦМВ +) без развития органных поражений или быть причиной клинически выраженной патологии. Лабораторное подтверждение манифестной ЦМВИ заключается не в установлении самого факта присутствия ЦМВ в организме человека, а в определении уровня вирусной активности, который обуславливает патологический процесс вызванный ЦМВИ.

Для различия первичной и латентной инфекции определяют авидность (авидность – степень прочности связывания молекулы антитела с молекулой антигена) антител класса G. Если в крови обнаруживаются низкоавидные IgG, то это свидетельствует о первичной инфекции. Обнаружение высокоавидных антител G свидетельствует о латентной или перенесенной инфекции. Если в организме присутствуют высокоавидные антитела G и IgM то можно предположить реактивацию латентной инфекции или повторное проникновение вируса в организм.

Лечение. Режим – зависит от степени тяжести заболевания. Диета – №15.

Этиотропная терапия. Группа противоцитомегаловирусных препаратов включает ганцикловир, валганцикловир, фоскарнет и цидофовир.

Показаниями к назначению ганцикловира являются: цитомегаловирусный ретинит, генерализованная ЦМВИ у больных СПИДом, поражение нервной системы при СПИДе, ЦМВ-пневмония, колит, эзофагит, клинически выраженная ЦМВИ у онкологических больных с иммуносупрессией, тяжелая органная патология у детей, связанная с врожденным инфицированием ЦМВ. Профилактика ЦМВИ после трансплантации органов, на фоне противоопухолевой химиотерапии, у больных СПИДом (при обнаружении в крови ДНК вируса в концентрации 10²–10³ в 10⁵ лейкоцитов или 2500–50000 копий в 1 мл плазмы, его ранних антигенов и самого вируса).

Противопоказания: гиперчувствительность (в т.ч. к ацикловиру), выраженная нейтропения (менее 500 нейтрофилов в 1 мкл), тромбоцитопения, детский возраст (до 12 лет).

Лечение ганцикловиром обычно проводят в 2 этапа: индукция и поддерживающая терапия.

Индукция: ганцикловир в/в 5 мг/кг с постоянной скоростью в течение 1 часа (при нормальной функции почек) каждые 12 ч (суточная доза — 10 мг/кг) в течение 2-3 недель.

Поддерживающая терапия: 6 мг/кг/сут 5 дней в неделю или 5 мг/кг/сут ежедневно, ганцикловир внутрь 1 г каждые 8 ч во время еды.

Поддерживающая терапия необходима для большинства пациентов с иммунодефицитом. Если во время поддерживающей терапии происходит рецидив ЦМВ-инфекции, необходимо провести повторный курс индукции.

Эффективность противовирусной терапии оценивается по клиническим признакам и концентрации ДНК ЦМВ в лейкоцитах.

Для профилактики ЦМВИ назначают ганцикловир по 1 г 3 раза в сутки.

Валганцикловир представляет собой пролекарство для перорального приема, которое в организме превращается в ганцикловир. Имеет значительно более высокую биодоступность – 60% . Показан при цитомегаловирусном ретините у больных СПИД, для профилактики ЦМВИ у пациентов после трансплантации органов.

При активной форме цитомегаловирусного ретинита начальная доза равна 900 мг 2 раза в день на протяжении 21 дня во время еды. После стабилизации ретинита поддерживающая доза равна 900 мг один раз в день. У больных, перенесших трансплантацию, рекомендованная доза составляет 900 мг 1 раз в сутки с 10 по 100 сутки после трансплантации.

Фоскарнет при равноценной с ганцикловиром эффективности, оказывает лучшее влияние на выживаемость при ЦМВИ у больных со СПИДом, однако хуже переносится. Назначают внутривенно и наружно. Внутривенно применяют капельно (на 5% растворе глюкозы или изотоническом растворе натрия хлорида в соотношении 1:1) в дозе 60 мг/кг каждые 8 ч или 90-120 мг/кг каждые 12 ч в течение 18–21 дня, затем – 90–120 мг/кг 1 раз в день. Наружно назначают в виде крема.

Цидофовир – производное цитозина, ингибирует вирусную ДНК-полимеразу. Вводится в/в, обладает высокой нефротоксичностью (не зарегистрирован в России).

Кроме того, существует так называемый антицитамегаловирусный иммуноглобулин – цитотек. Вводят препарат в виде 10% раствора в дозе 2 мл/кг (1 мл содержит 50 ЕД IgG – антител к вирусу ЦМВ). Введение следует повторять 3 раза в неделю до клинического улучшения.

Патогенетическая терапия. Проводят с учетом клинических проявлений самой ЦМВИ, а также клиники основного заболевания на фоне которого возникла ЦМВИ.

Интенсивная терапия. В интенсивной терапии нуждаются больные ЦМВ-энцефалитом. Лечение включает дезинтоксикационную терапию полиионными растворами. Глюкокортикостероиды в/в. Дегидратационную терапию направленную на купирование синдрома внутричерепной гипертензии. Метаболическую и нейровегетативную защиту мозга. Респираторную поддержку.

Экстренную помощь на догоспитальном этапе проводят больным ЦМВ-энцефалитом. Вводят преднизолон 90-120 мг в/м, фуросемид 40 мг в/м. При психомоторном возбуждении – диазепам. При признаках ОДН проводят ингаляции увлажненного кислорода.

Типичные ошибки терапии: Назначение противовирусных препаратов, неэффективных при ЦМВ.

Прогноз и исходы заболевания. Благоприятный при локализованной форме и серьезный при врожденной цитомегалии и при генерализованной инфекции.

Правила выписки. Реконвалесцентов выписывают после полного клинического выздоровления.

Реабилитация. Не проводится.

Диспансерное наблюдение. Дети с врожденной цитомегалией наблюдаются в течение года, при хронической персистирующей форме – в течение 3 лет, при резидуальной форме – до перехода в подростковый кабинет с кратностью осмотров при рождении в 1, 3, 6 мес., в дальнейшем – каждые 6 мес. Диспансеризацию осуществляют педиатр участка и невролог, при необходимости другие специалисты.

Профилактические прививки детям с ЦМВИ не рекомендуется проводить в течение года.

Профилактика и противоэпидемические мероприятия в очаге. Специфическая профилактика не разработана. При переливании крови следует использовать кровь здоровых доноров, не содержащую антитела к ЦМВ, тоже относится и к пересадке внутренних органов. Показано применение с профилактической целью специфического гипериммунного иммуноглобулина в группах риска (реципиентам костного мозга, сердца, почек и печени; больным, получающим цитостатические препараты, беременным). Основной профилактики инфицирования плода является исследование на наличие ЦМВИ до наступления беременности. Мероприятия в очаге инфекции не проводятся.

Военно-врачебная экспертиза. После тяжелых, затяжных форм болезни со стойкими резидуальными явлениями возникает необходимость во врачебной экспертизе для определения степени годности км военной службе.

Паразитарные болезни

Малярия

Малярия – группа антропонозных протозойных трансмиссивных болезней человека, возбудители которых передаются комарами рода Anopheles. Характеризуется преимущественным поражением ретикулогистиоцитарной системы и эритроцитов, проявляется рецидивирующими лихорадочными пароксизмами, анемией и гепатоспленомегалией.

Шифр по МКБ10 – B50-54.

Исторические сведения. Военный врач Лаверан Шарль Луи Альфонс (Laveran Charles Louis Alphonse, 1880), впервые описал малярийного паразита в крови. Его коллега Рональд Росс (Ronald Ross, 1897) установил, что развитие малярийного плазмодия происходит в комаре.

Этиология. У людей малярию вызывают четыре вида паразитов: Plasmodium vivax – возбудитель трехдневной малярии, P. ovale – возбудитель малярии типа трехдневной (или овале-малярия), P. falciparum – возбудитель тропической малярии, P. malariae – возбудитель четырехдневной малярии. Также установлено, что человек может заражаться возбудителями малярии обезъян (P. knowlesi и др.).

Виды возбудителей отличаются между собой особенностями морфологии, биологии и характером вызываемых ими патологических процессов в организме человека.

Заражение происходит при кровососании комара рода Anopheles (рис. 15), инфицированного малярийными плазмодиями (спорозоитами) (рис. 16), которые через 15-45 минут с током крови попадают в печень, где активно внедряются в гепатоциты и делятся (шизогония) на тысячи мерозоитов (рис. 17). Этот период тканевой шизогонии протекает бессимптомно и длится у Р. falciparum – 6 дней, у P. vivax и P. ovale – 8-9 дней и у P. malariae – 14 –16 дней. В популяции Р. vivax и P. ovale имеются два типа спорозоитов: тахиспорозоиты и брадиспорозоиты. Быстро развивающиеся тахиспорозоиты попав в печень сразу приступают к делению и, затем, попадая в кровь, вызывают заболевание. Медленно развивающиеся брадиспорозоиты (гипнозоиты) начинают размножаться не сразу, а только через 6-10 месяцев и позже, обусловливая развитие поздних рецидивов малярии.

Образовавшиеся в клетках печени мерозоты, выходят в кровь и внедряются в эритроциты, где совершают цикл эритроцитарной шизогонии, проходя стадии развития – трофозоит, шизонт, мерозоит (рис. 18). Мерозоиты, разрушая эритроциты, выходят в кровь и быстро проникают в новые эритроциты, повторяя аналогичный цикл развития. Каждый цикл эритроцитарной шизогонии длится у Р.vivax, P.ovale и P.falciparum – 48 ч, у Р.malariae – 72 ч.

Во время эритроцитарной шизогонии часть мерозоитов превращается в половые клетки – гаметоциты (рис. 19). При трехдневной, овале-малярии и четырехдневной малярии гаметоциты появляются в крови больных с первого дня болезни. Однако срок их жизни непродолжителен и ограничивается несколькими сутками, поэтому пациенты сразу после выздоровления не представляют эпидемической опасности для окружающих. При тропической малярии гаметоциты появляются в периферической крови только к 7-10 дню болезни и могут длительно сохраняться в крови переболевших (до 18 недель).

Эпидемиология. Малярия – одна из инфекций, борьба с которой признана первоочередной задачей мирового сообщества из-за огромного ущерба здоровью населения и экономике разных стран. По данным ВОЗ, число смертеьных случаев от малярии в мире ежегодно составляет 400–700 млн., из них более 70% приходится на детей в возрасте до 5 лет. Около 1,2 млрд. человек на Земле живет в зонах высокого риска заражения малярией. ВОЗ реализует несколько программ по борьбе с малярией. С 2011 г. это «Глобальная программа по борьбе с малярии в мире».

На территории СССР к 1960 г. малярия была практически ликвидирована. После распада СССР и социально-экономических кризисов в некоторых южных государствах заболеваемость малярией восстановилась до эпидемического уровня, а затем, в результате массовой миграции населения, болезнь стала регистрироваться во всех странах СНГ. Ситуация в целом стабилизировалась. В РФ ежегодно регистрируется до 100 случаев завозной малярии, из которых большая часть – это тропическая малярия из стран Африки и Юго-Восточной Азии.

Малярия – трансмиссивная инфекция. Однако, кроме основного, трансмиссивного пути передачи, возможны также трансплацентарное, трансфузионное и парентеральное заражение.

Источником инфекции служит больной человек или паразитоноситель, в крови которого имеются зрелые половые формы плазмодиев (гаметоциты). Гаметоциты P. vivax, P. ovale и P. malariae появляются в крови в первые дни болезни, их число нарастает после нескольких циклов эритроцитарной шизогонии. Больные тропической малярией в первые дни болезни не являются источником инфекции, поскольку в их периферической крови гаметоциты начинают обнаруживаться только на 9-10 дни заболевания.

В гиперэндемичных районах наиболее активными источниками инфекции служат дети в возрасте от 6 мес. до 5 лет. Отсутствие у них специфического иммунитета способствует возникновению высокого уровня паразитемии и интенсивному заражению переносчиков (рис. 20). Среди местного населения гиперэндемичных регионов регистрируется значительное количество бессимптомных паразитоносителей.

Люди высоко восприимчивы ко всем видам возбудителей малярии. Устойчивость к заражению малярийными плазмодиями отмечается лишь у коренных жителей эндемичных по малярии регионов, у которых после болезниформируется устойчивый иммунитет, длительно сохраняющийся благодаря постоянным повторным заражениям. При их отсутствии через 4-6 мес. эффективность специфического иммунитета снижается, что обусловливает возможность повторных заражений. У некоторых жителей Западной Экваториальной Африки имеется генетически детерминированная невосприимчивость к заражению P. vivax, обусловленная отсутствием в их эритроцитах группового изоантигена Даффи, который необходим для внедрния мерозоита. Некоторые группы населения африканского континента имеют устойчивость к заражению P. falciparum. В одних случаях это связано с наличием в их геноме аллеля HbS, определяющего синтез в организме человека атипичного гемоглобина, в других – за счет аллеля HbС, ответственного за синтез патологического гемоглобина. На тихоокеанских архипелагах у местных жителей в генотипе присутствует аллель Меланезийского овалоцитоза. Это препятствует нормальному развитию возбудителя тропической малярии в эритроците. Относительная устойчивость к инвазии P. vivax свойственна лицам с генетической аномалией, определяющей дефицит в эритроцитах фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и носителям аномального гемоглобина – a- и b-талассемии.

Ареалы возбудителей малярии. Из четырех видов возбудителей малярии человека наиболее крупным является ареал P. vivax. Этот вид наиболее широко распространен в странах тропического, субтропического и умеренного климатических поясов. Местная передача малярии через малярийных комаров зарегистрирована более чем в 100 странах мира. В Западном полушарии малярия распространена от Мексики на севере до северных районов Аргентины на юге континента. В Восточном полушарии она регистрируется в Северной и восточной Экваториальной Африке, на Ближнем Востоке, в Закавказье, в странах Центральной и Юго-Восточной Азии, на многочисленных островах в Тихом океане.

Возбудители тропической малярии (P. falciparum) преимущественно распространены в Экваториальной Африке, Латинской Америке (бассейн Амазонки), в Юго-Восточной Азии и на островах Тихого океана (в Экваториальной зоне).

Ареал P. ovale самый небольшой. Он включает страны Экваториальной Африки, Папуа-Новая Гвинея, Вьетнам, Камбоджа, Лаос, Мьянма.

Ареал P. malariae полностью не изучен, число регистрируемых случаев заболевания четырехдневной малярией невелико.

За пределами ареала случаи заболевания малярией могут возникать в результате массового прибытия зараженных людей или завоза зараженных комаров из эндемичных регионов (например, на транспортных средствах – «аэропортная» или «багажная» малярия).

Клинические проявления случаев малярии, возникшие в результате заражения плазмодиями в текущем эпидемическом сезоне, называются ранними, а проявившиеся позже него – поздними.

Общая продолжительность заболевания до спонтанного выздоровления после однократного заражения и при отсутствии лечения составляет от 1 года до 2-х лет. За это время иммунная система человека вырабатывает широкий спектр антител против различных вариантов повержностных белков паразита, вариабельность которых генетически детерминирована. Имеются сведения о длительной латентной персистенции возбудителей четырехдневной малярии в организме человека (до 50 лет).

Патогенез и патологическая анатомия. Основной патогенетический механизм при малярии связан с изменениями свойств пораженных эритроцитов и их массовым распадом вследствие развития в них малярийных плазмодиев, а также с токсико-аллергическими воздействиями продуктов метаболизма паразитов, поступающих в плазму крови.

Один из ведущих симптомов заболевания — лихорадка, которя развивается вследствие воздействия на терморегулирующие центры патологически измененного белка эритроцитов, продуктов жизнедеятельности паразитов и самих мерозоитов. Малярийные приступы сопровождаются генерализованным сужением периферических сосудов в период озноба и их резким расширением в период подъема температуры. Резкое расширение сосудов способствует усилению продукции кининов и других веществ, повышающих проницаемость сосудистой стенки. В результате этого увеличивается выход в околососудистое пространство воды и белков, повышается вязкость крови и замедляется кровоток. Образующиеся в процессе гемолиза тромбопластические вещества усиливают гиперкоагуляцию. Для тропической малярии характерным является выраженое нарушение микроциркуляции и развитие диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови в вследствие того, что пораженные эритроциты не циркулируют в крови, а адгезируются на эндотелиальных клетках капиляров внутренних органов. В капилярах мозга их скопление приводит к развитию малярийной комы (рис. 21), в капилярах легких – к развитию симптомов бронхита и бронхопневмоний, в капиллярах кишечника – к диарее и другим признакам энтерита или этрероколита. Важным компонентом в патогенезе злокачественного течения малярии является нарушение метаболизма, которое проявляется гипогликемией.

В первые дни болезни (от 1 до 3 дней при трехдневной малярии и до 7-10 дней – при тропической малярии) у больного наблюдается лихорадка неправильного типа (инициальная лихорадка), которая обусловлена наличием в его организме множества субпопуляций паразитов. И только потом лихорадка становится возвращающейся (через день при тропической, vivax и овале-малярии; чере два – при четырехневной малярии). Характерными признаками малярии являются гепато- и спленомегалия, которые развиваются вследствие острого кровенаполнения и значительного повышения реакции ретикулоэндотелиальной системы (РЭС) на продукты распада эритроцитов и токсины плазмодиев. Увеличение селезенки при трехдневной малярии идет столь быстро, что на ее капсуле формируются микронадрывы, впоследствие замещающиеся соединительной тканью, делающей капсулу этого органа хрупкой.

Степень развития анемии, вследствие разрушения эритроцитов плазмодиями зависит от уровня паразитемии и продолжительности болезни.

Поражение почек чаще наблюдается при четырехдневной малярии и связано с отложениями растворимых малярийных иммунных комплексов на базальной мембране мальпигиевых телец, в результате чего развивается мембранозая нефропатия с нефротическим синдромом.