Инфекционный мононуклеоз — заболевание, обусловленное вирусом Эпштейна–Барр, характеризуется циклическим течением, лихорадкой, генерализованной лимфаденопатией, тонзиллитом, увеличением печени и селезенки, специфическими изменениями гемограммы, в ряде случаев может принимать хроническое течение.

Шифр по МКБ-10 – В27.

Исторические сведения. На инфекционную природу заболевания указал Н.Ф. Филатов (1885), который первый обратил внимание на лихорадочное заболевание с увеличением лимфатических узлов и назвал его идиопатическим воспалением лимфатических желез. Описанное заболевание долгие годы носило его имя — болезнь Филатова. В 1889 г. немецкий ученый Е. Пфейффер (J. Pfeiffer), описал аналогичную клиническую картину заболевания и определил его как железистую лихорадку с поражением зева и лимфатической системы. В 1890 г. К.А. Раухфус описал тяжелые осложненные формы болезни. Венский гематолог Тюрк (Tyurk, 1907) обнаружил лейкоцитоз с мононуклеозом и предложил название «ложная лимфатическая лейкемия». В 1920 г. было описано инфекционное заболевание у взрослых, протекающее с увеличением лимфатических узлов и характерной картиной крови с лейкоцитозом, лимфоцитозом и моноцитозом при нормальном количественном и качественном составе эритроцитов. Это заболевание было названо «инфекционным мононуклеозом». В 1964 г. вирусологи М. Эпштейн (М. Epstein) и И. Барр (Yvonne Barr), совместно с Б. Ачонгом (Bert Achong) выделили из клеток лимфомы Беркитта герпесоподобный вирус.

Этиология. Возбудитель – вирус Эпштейна – Барр (ВЭБ) представляет собой В-лимфотропный вирус человека, относящийся к группе вирусов герпеса человека 4 типа (Human herpesvirus 4) семейства герпеса Gerpesviridae, подсемейство Gammaherpesvirinae. Вирус содержит ДНК, имеет сложную антигенную структуру. Вирион состоит из капсида диаметром 120–150 нм, окруженного оболочкой, содержащей липиды. Вирионы включают специфические антигены: капсидный (VCA), ядерный (EBNA), ранний (ЕА) и мембранный (МА) антигены. Каждый из них образуется в определённой последовательности и индуцирует синтез соответствующих антител. В крови больных инфекционным мононуклеозом первоначально появляются антитела к капсидному антигену; сначала класса IgМ, затем IgG. Позднее вырабатываются антитела к ЕА, EBNA и МА.

Возбудитель малоустойчив во внешней среде и быстро гибнет при высыхании, под действием высокой температуры и дезинфектантов.

Морфология. Существуют два типа вируса ВЭБ (ЕВV-1 – тип А; ЕВV-2 – тип В), но обычными серологическими методами различить их невозможно. Между штаммами вируса, выделенными от больных различными клиническими формами инфекционного мононуклеоза, нет существенных различий. После перенесенного заболевания формируется нестерильный иммунитет. Вирус может длительное время персистировать в клетках хозяина в виде латентной инфекции. Уникальной особенностью ВЭБ является его способность вызывать не гибель клеток, в которых происходит его репродукция, а, напротив, их пролиферацию. Длительное персистирование вируса в организме обусловливает возможность формирования хронического мононуклеоза и реактивации инфекции при ослаблении иммунитета.

ВЭБ обладает тропизмом к В-лимфоцитам, которые обладают поверхностными рецепторами для этого вируса. Доказана ведущая роль ВЭБ не только в инфекционной, но и в онкологической и иммунологической патологии человека, при которых вирус играет роль этиологического фактора: инфекционный мононуклеоз; хроническая активная ВЭБ инфекция, X-сцепленная лимфопролиферативная болезнь (летальный инфекционный мононуклеоз, приобретенная гипогаммаглобулинемия); назофарингеальная карцинома; лимфома Беркитта (ко-инфекция с тропической малярией); болезнь Ходжкина; лимфопролиферативная болезнь (плазматическая гиперплазия, В-клеточная гиперплазия, В-клеточная лимфома, иммунобластная лимфома) у лиц с ослабленным иммунитетом.

Знасительную роль играет ВЭБ в ассоциации с ВИЧ-инфекцией, при которой манифестация ВЭБ наступает в любом возрасте и запускает развитие таких патологических процессов, как оральная волосовидная лейкоплакия, лимфоцитарная интерстициальная пневмония и неходжкинские лимфомы, ассоциированные с HHV-8, HHV-6 и HHV-7. С ВЭБ связаны практически все лимфомы ЦНС при СПИДе.

Эпидемиология. Инфекционный мононуклеоз распространен повсеместно. Отчетливо проступает волнообразный характер динамики заболеваемости. Эпидемический процесс в популяции поддерживается за счет вирусовыделителей – лиц, перенесших ранее инфекционный мононуклеоз. Постоянное выделение вируса во внешнюю среду свойственно больным инфекционным мононуклеозом и лицам с ослабленным иммунитетом. Вирус после первичной инфекции может выделяться во внешнюю среду в течение 18 мес., а в смывах, взятых из ротоглотки у серопозитивных здоровых лиц, вирус обнаруживается в 15–25% и более. При отсутствии клинических проявлений вирусы выделяются во внешнюю среду периодически.

Резервуар и источник инфекции. Источником инфекции является больной человек с клинически выраженными или стертыми формами болезни, а также носители. Заболевание малоконтагиозно. Это связано с высоким процентом иммунных лиц (свыше 50%) среди взрослого населения. Первичная инфекция, вызванная ВЭБ, в подростковой группе составляет основную часть случаев инфекционного мононуклеоза. Дети до одного года болеют редко, это связано с высокой концентрацией защитных материнских антител к ВЭБ. В возрасте 5 лет до 50% детей уже перенесли эту инфекцию, а в 25 лет специфические антитела обнаруживаются у 90-95% обследованных взрослых. Вторая волна сероконверсии к вирусу начинается с подъемом социальной активности. Максимальная частота инфекционного мононуклеоза у девочек отмечается в возрасте 14–16 лет, у мальчиков – в 16-18 лет. Очень редко болеют лица старше 40 лет. Однако у ВИЧ-инфицированных реактивация ВЭБ может наступать в любом возрасте.

Эпидемиологический анамнез малоинформативен. Контакт с больными инфекционным мононуклеозом удается установить лишь в 5-10% случаев. Информативность эпидемиологического анамнеза возрастает при контактах достаточно большой продолжительности и при групповой заболеваемости. Заражению способствуют скученность, пользование общим бельем, посудой, передача предметов изо рта в рот.

Механизм передачи возбудителя. Входными воротами инфекции служат ротоглотка и носоглотка. Передача инфекции происходит воздушно-капельным путем, оральным (со слюной, например, при поцелуях), контактным, половым путем (выделение вируса в секрете шейки матки). Не исключена возможность заражения ребенка в родах (интранатальный путь инфицирования). Возможна передача инфекции при переливаниях крови и трансплантации костного мозга.

Патогенез и патологическая анатомия. ВЭБ обладает способностью избирательно поражать лимфоидную и ретикулярную ткань, что выражается в генерализованной лимфоаденопатии, поражении лимфоидных образований кольца Пирогова–Вальдейера, увеличении печени и селезенки.

Вирус, проникая в организм человека воздушно-капельным путем, чаще со слюной, внедряется в эпителиальные клетки носо- и ротоглотки, разрушение которых приводит к распространению вируса на смежные структуры, в том числе слюнные железы и лимфоидную ткань. Возникают характерные изменения: поражение миндалин, слизистой оболочки носа и глотки, сопровождающиеся отечностью и гиперемией. Создаются благоприятные условия для присоединения вторичной микробной флоры (стафилококк, стрептококк) и возникновения гнойного тонзиллита.

Далее вирус разносится кровью по всему организму. При вирусемии возбудитель внедряется в В-лимфоциты (CD21). Через 18-24 ч после внедрения вируса в В-лимфоциты можно обнаружить в ядре инфицированной клетки ядерные антигены (NA) ВЭБ. Во время острой фазы болезни вирус поражает более 20% циркулирующих В-лимфоцитов. Внутри В-клетки EBV способствует повреждению механизма физиологической гибели клетки – запрограммированной гибели (апоптоз), приспосабливая среду для своего обитания. Инфицированные вирусом В-лимфоциты под влиянием мутагенов вируса начинают интенсивно пролиферировать, трансформируясь в плазматические клетки. Усиление митотической активности лимфоидной и ретикулярной ткани приводит к появлению в периферической крови атипичных мононуклеаров (клетки с крупным, как у лимфоцита, ядром и широкой базофильной цитоплазмой). Инфильтрация одноядерными элементами может наблюдаться в печени, селезенке и других органах. В результате поликлональной стимуляции В-системы в крови возрастает уровень иммуноглобулинов, в частности, появляются гетерогемагглютинины, способные агглютинировать чужеродные эритроциты (барана, лошади), что используют для диагностики.

Другая часть В-лимфоцитов, инфицированных ВЭБ, вступает в литический цикл: созревание вируса, создание новых поколений вируса и гибель клетки–хозяина, в результате чего образуются антигены (ранний антигенный комплекс – EA, антигены вирусного капсида – VCA, латентный мембранный протеин – LMP). В результате гибели инфицированных клеток вирус инфицируют и трансформируют следующие В-лимфоциты, попадает в слюну и выявляется в ней в течение 12–18 месяцев после заражения.

Патологические процессы у инфицированных ВЭБ формируются редко, так как иммунная система организма, несмотря противодействия вируса, способна контролировать персистирующую инфекцию. В подавлении инфекции клеточный иммунитет играет более важную роль, чем гуморальный. Клеточный иммунный ответ контролирует главным образом: пролиферацию В-клеток, продукцию поликлональных иммуноглобулинов, запускаемых вирусом. Решающую роль в этом играет лизис инфицированных клеток цитотоксическими CD8+ Т-лимфоцитами и естественными киллерами (ЕК). Контроль распространения ВЭБ в организме осуществляют и CD4, вызывающие гибель зараженных В-лимфоцитов через ре­цептор апоптоза CD95. По мере прогрессирования заболевания проявляется память Т-лимфоцитов, способная ограничить пролиферацию аутологичных инфицированных В-лимфоцитов, которая сохраняется всю жизнь. В результате иммунных реакций наступает клиническое выздоровление. После стихания инфекционного процесса вирусы можно обнаружить лишь в единичных В-лимфоцитах (латентно существующий вирус) и эпителиальных клетках носоглотки. Новое поколение В-клеток содержит несколько генокопий ВЭБ в латентной форме, в результате чего вирус может длительно персистировать в организме, вызывая иммунодефицитное состояние и повышая риск развития онкогематологических заболеваний.

Иммунитет при инфекционном мононуклеозе стойкий, реинфекция приводит лишь к повышению титра антител. Клинически выраженных случаев повторных заболеваний не наблюдается. Невосприимчивость связана с антителами к ВЭБ. Нарушению иммунного ответа клеток, облегчающего реактивацию вируса, способствуют иммуносупрессивные препараты (циклоспорин А) и состояния, вызывающие клеточный иммунодефицит (СПИД, ревматоидный артрит и др.).

Симптомы и течение заболевания. Единой классификации клинических форм инфекционного мононуклеоза нет. Различают легкое, среднетяжелое и тяжелое течение болезни. Следует учитывать, что могут быть не только типичные, но и атипичные формы заболевания. Последние характеризуются или отсутствием какого-либо основного симптома болезни (тонзиллита, лимфаденопатии, увеличения печени и селезенки), или преобладанием и необычной выраженностью одного из проявлений ее (экзантема, некротический тонзиллит), или возникновением необычных симптомов (например, желтухи при желтушной форме мононуклеоза), или других проявлений, которые относят к осложнениям. В раннем возрасте инфекция обычно протекает в легкой форме, не имеет специфических проявлений, клинически незаметна (субклинические формы 50%) и обычно не выявляется.

Клиническая картина. Клинически проявляется затрудненным носовым дыханием, отечностью носовых раковин и зева. При инфекционном мононуклеозе можно выделить следующие периоды заболевании: инкубационный, начальный, разгара и выздоровления. Инкубационный период от 4 до 15-50 дней, чаще около недели. Варианты начального периода могут быть различными. Возможно, острое начало болезни. С первых дней появляются слабость, головная боль, миалгия и артралгия, несколько позже — боли в горле при глотании. Температура тела 38–40°С. У части больных начало заболевание постепенное: недомогание, слабость, заложенность носа, субфебрильная температура. Продолжительность начального периода 4-5 дней. К концу 1-й недели наступает период разгара. В этот период проявляются все характерные для болезни симптомы: лихорадка и симптомы общей интоксикации достигают наивысшей выраженности, что приводит к ухудшению самочувствия больного. Температурная кривая неправильного типа, иногда с тенденцией к волнообразности, длительность лихорадки 1–3 нед., которая наблюдается у 90% больных, реже до 3 нед. и дольше. Недомогание и нарушение концентрации внимания сохраняется до нескольких месяцев.

Тонзиллит и/или фарингит появляется с первых дней болезни или появляется позднее на фоне лихорадки и других признаков болезни (с 3–4-го дня). Задняя стенка глотки при осмотре гиперемирована, отечна, зернистая, с гиперплазированными фолликулами, покрыта густой слизью. Экссудативный фарингит наблюдается достаточно часто и у ряда больных является причиной дисфагии, реже асфиксии. Продолжительность тонзиллита составляет 5-7 дней, на протяжении последующих 7-10 дней он разрешается. Он может быть катаральным, лакунарным, фолликулярно-лакунарным рыхло-творожистой консистенции или язвенно-некротическим с образованием фибринозных пленок, напоминающих иногда дифтерийные. Налет не выходит за пределы миндалин, легко снимается шпателем, растирается на стекле. Некротические изменения в зеве выражены особенно сильно у больных со значительным агранулоцитозом. Кроме небных миндалин могут воспаляться другие лимфаденоидные скопления глотки, которые образуют лимфаденоидное глоточное кольцо Пирогова–Вальдейера. Тонзиллит часто сочетается с назофарингитом, блокадой или затруднением носового дыхания, гнусавостью голоса, храпом во время сна («храпящее» дыхание).

Лимфаденопатия наблюдается почти у всех больных. Чаще поражаются углочелюстные и заднешейные лимфатические узлы, реже — подмышечные, паховые, кубитальные. Характерна симметричность поражения лимфатических узлов. Лимфатические узлы плотные, слегка болезненные при пальпации, подвижны, часто контурируются, иногда в виде пакетов, отека подкожной клетчатки вокруг них нет. Размер лимфатических узлов колеблется от 0,5 см до 3-4 см и более. Мелкие увеличенные лимфатические узлы выявляются и в других местах (полимикролимфоаденопатия). Поражаются не только периферические лимфатические узлы. У некоторых больных может наблюдаться довольно выраженная картина острого мезаденита.

Печень и селезенка увеличены у большинства больных. Гепатоспленомегалия появляется с 3–5-го дня болезни, иногда в начале второй недели и держится до 3–4 нед. и более. При пальпации край печени плотноэластической консистенции, слегка болезненный. Особенно выражены изменения печени при желтушных формах инфекционного мононуклеоза. Более чем в 90% случаев изменены биохимические показатели. В этих случаях увеличивается содержание сывороточного билирубина и повышается активность аминотрансфераз (АлАТ, АсАТ). Часто даже при нормальном содержании билирубина повышается активность щелочной фосфатазы.

У 5–25% больных отмечается экзантема. Сроки появления и характер сыпи изменяются в широких пределах. Чаще она появляется на 3–5-й день болезни, может иметь макулопапулезный («кореподобный»), мелкопятнистый, розеолезный, папулезный, петехиальный характер, что может существенно затруднять диагноз инфекционного мононуклеоза. Элементы сыпи держатся 1–3 дня и бесследно исчезают. Новых высыпаний обычно не бывает. Энантема отмечается в 25–60% в виде петехий. Описаны случаи появления узловатой эритемы и полиморфной экссудативной эритемы.

Костно-мышечная система. Поражения суставов с болями, припуханием, имитирующие ревматическую лихорадку или ювенильный хронический артрит наблюдаются редко.

В первые дни болезни в периферической крови наблюдается лейкопения, нейтропения, лимфоцитоз и плазматические клетки. Характерные изменения появляются после пятого дня болезни: отмечается лейкоцитоз 9-13×10⁹/л (возможен гиперлейкоцитоз до 18-20×10⁹/л), число одноядерных лейкоцитов (лимфоциты, моноциты, атипичные мононуклеары – клетки Пфейфера) к концу 1-й недели достигает 80-90%. Лимфоцитоз (относительный, абсолютный) обычно достигает пика на 2–3 нед. заболевания. СОЭ в пределах нормы или мало увеличена. Мононуклеарная реакция (в основном за счет лимфоцитов) может сохраняться 3–6 мес и даже несколько лет. У реконвалесцентов после инфекционного мононуклеоза другое заболевание, например, шигеллез, грипп и др., может сопровождаться значительным увеличением числа одноядерных элементов.

Период разгара продолжается 2–3 нед., после чего наступает период выздоровления, который в среднем составляет 3–4 нед. У части больных возможны персистирующая лимфаденопатия, субфебрилитет, лимфомоноцитоз.

Хронический инфекционный мононуклеоз. Длительное персистирование ВЭБ не всегда проходит бессимптомно, у некоторых больных появляются клинические проявления. Учитывая, что на фоне персистирующей (латентной) вирусной инфекции могут развиваться самые различные болезни, необходимо четко определить критерии, позволяющие относить проявления болезни к хроническому инфекционному мононуклеозу. К таким критериям можно отнести (S.Е. Straus, 1988) следующие:

I. Перенесенное не более чем за 6 мес. тяжелое заболевание, диагностированное как первичное заболевание инфекционным мононуклеозом или ассоциированное с необычно высокими титрами антител к ВЭБ (IgM) к капсидному антигену вируса в титре 1:5120 и выше или к раннему вирусному антигену в титре 1:650 и выше.

II. Гистологически подтвержденное вовлечение в процесс ряда органов:

1) интерстициальная пневмония;

2) гипоплазия элементов костного мозга;

3) увеит;

4) лимфаденопатия;

5) персистирующий гепатит;

6) спленомегалия.

III. Нарастание количества ВЭБ в пораженных тканях (доказанное методом антикомплементарной иммунофлуоресценции с ядерным антигеном ВЭБ).

Клинические проявления болезни у пациентов, отобранных по этим критериям разнообразны. Почти во всех случаях имеется общая слабость, быстрая утомляемость, плохой сон, головная боль, боли в мышцах, у некоторых умеренное повышение температуры тела, увеличение лимфатических узлов, пневмония, увеиты, фарингиты, тошнота, боли в животе, диарея, иногда рвота. Далеко не у всех больных увеличение печени и селезенки. Иногда появляется экзантема, несколько чаще наблюдалась герпетическая сыпь как в виде лабиального (26%), так и генитального (38%) герпеса. При исследовании крови отмечалась лейкопения, тромбоцитопения. Эти проявления сходны с проявлениями многих хронических инфекционных болезней, от которых подчас трудно дифференцировать хронический инфекционный мононуклеоз, кроме того, могут быть и сочетанные заболевания.

На фоне латентной инфекции ВЭБ может произойти ВИЧ-инфицирование. Это приводит к активизации мононуклеозной инфекции. При этом чаще начинает выявляться ВЭБ в материале, взятом из носоглотки, изменяются титры антител к различным компонентам вируса. Возможно возникновение лимфом у ВИЧ-инфицированных, обусловленных ВЭБ. Однако генерализации инфекции с тяжелым поражением ЦНС и внутренних органов в отличие от инфекций, обусловленных другими вирусами группы герпеса, при инфекционном мононуклеозе обычно не наблюдается.

Осложнения и критические состояния. При инфекционном мононуклеозе осложнения возникают не часто, но могут быть тяжелыми.

К гематологическим осложнениям относится аутоиммунная гемолитическая анемия (0,5-3%), тромбоцитопения и гранулоцитопения. Гемолитическая анемия продолжается 1–2 мес. Небольшая тромбоцитопения встречается при мононуклеозе довольно часто и не является осложнением, к последнему следует относить лишь резко выраженную тромбоцитопению, так же как гранулоцитопения является обычным проявлением болезни, а осложнением можно считать лишь тяжелую гранулоцитопению, которая может привести больного к гибели.

Кардиологические осложнения: перикардит, миокардит, коронарный артериоспазм.

Из неврологических осложнений чаще наблюдается менингит, энцефалит в первые две нед. Возможны головная боль, менингизм, мозжечковая атаксия, психоз. В СМЖ обнаруживают лимфоцитоз, иногда – атипичные мононуклеары. Остаточные неврологические дефекты редки. Описаны поражение черепных нервов, в том числе паралич Белла или прозопоплегия (паралич мимической мускулатуры, обусловленный поражением лицевого нерва), синдром Гийена–Барре, полиневрит, поперечный миелит.

Поражение печени является обязательным компонентом клинической картины инфекционного мононуклеоза (увеличение печени, повышение активности сывороточных ферментов и др.). Осложнением можно считать гепатит, протекающий с выраженной желтухой (желтушные формы мононуклеоза).

Увеличение лимфатических узлов, расположенных в области глотки или около трахейных лимфатических узлов, может вызвать обструкцию дыхательных путей, требующих иногда хирургического вмешательства (трахеотомия). Мононуклеозные вирусные пневмонии наблюдаются очень редко (у детей).

Причинами смерти при мононуклеозе могут быть энцефалиты, обструкция дыхательных путей (удушье в результате отека гортани, глотки и надгортанника). В редких случаях на 2-3-ой неделе заболевания может произойти разрыв селезенки (0,5 – 1,0%), сопровождающийся внезапными болями в области живота, синдром Рейя.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Инфекционный мононуклеоз необходимо дифференцировать от ангины, локализованной формы дифтерии зева, цитомегаловирусной инфекции, от начальных проявлений ВИЧ-инфекции, от, вирусного гепатита А (желтушные формы), от кори (при наличии обильной макуло-папулезной сыпи), а также от заболеваний крови, сопровождающихся генерализованной лимфаденопатией. Распознавание основывается на ведущих клинических симптомах (лихорадка, развитие острого тонзиллита, лимфаденопатия, увеличение печени и селезенки, изменения периферической крови).

Большое значение имеет гематологическое исследование. Характерны увеличение числа лимфоцитов (свыше 15% по сравнению с возрастной нормой) и появление атипичных мононуклеаров (свыше 10% всех лейкоцитов). Однако не следует переоценивать диагностическое значение лейкоцитарной формулы. Увеличение числа одноядерных элементов и появление атипичных одноядерных лейкоцитов могут наблюдаться при ряде вирусных болезней (цитомегаловирусная инфекция, корь, вирусный гепатит А, краснуха, ОРЗ и др.). Ряд заболеваний сопровождается т. н. «мононуклеозоподобным синдромом». В их числе ВИЧ-инфекция в стадии первичных проявлений. Поэтому всем больным инфекционным мононуклеозом необходимо проводить исследования крови (в остром периоде и затем через 3 и 6 мес.) на наличие антител к ВИЧ. Инфекционный мононуклеоз должен четко дифференцироваться от этих заболеваний. Так как изоляция вируса очень сложна и требует времени, для подтверждения диагноза широко используются серологические методы исследования крови, которые считаются лучшим методом идентификации ВЭБ.

Лабораторные методы диагностики. Наиболее распространенным методом диагностики ВЭБ является ИФА. Выявляются IgM и IgG к капсидному антигену (VCA). Присутствие IgM к VCA в крови больных обнаруживается у 87–100% в первую неделю заболевания, достигают пика на 3–4-й неделе, и это является лучшим маркером острой инфекции. Циркулируют в течение 1–3 мес. и далее не определяются. Концентрация IgG к VCA остается на пороговом уровне всю жизнь.

Антитела IgM и IgG к ранним антигенам (ЕА) выявляются в остром периоде у 70–90% больных и циркулируют обычно в течение 2–3 мес. Длительное выявление высоких титров антител свидетельствует о сохраняющейся активности процесса и переходе в хроническую форму.

IgG к ядерному (нуклеарному) антигену (NA) определяются в крови только через 1–3 мес. от начала заболевания. Их концентрация сохраняется на высоком уровне длительное время, затем снижается и в низких титрах сохраняется всю жизнь. Отсутствие маркера IgG-NA в крови наблюдается при нарушениях иммунного статуса больного (дефект Т-звена иммунитета).

В реакции иммуноблотинга определяют наличие антител к отдельным белкам ВЭБ (р-протеины: р23, р54, р72). Наличие белков указывает на возможность размножения ВЭБ. Используют для контроля эффективности лечения.

В качестве дополнительной диагностики может служить выявление ДНК ВЭБ в крови и/или слюне больного методом ПЦР. Однако из-за того, что ВЭБ может длительно персистировать в организме пациента и, соответственно, обнаруживаться в исследуемом материале, оценить его роль в развитии заболевания не всегда возможно.

Лечение. Проводят с учетом клинических проявлений, тяжести и периода заболевания. Больные со среднетяжелыми и тяжелыми формами госпитализируются в инфекционный стационар.

Режим зависит от степени тяжести заболевания, при желтушном варианте – постельный. Диета №15. При затруднении глотания – диета №2. При желтушном варианте течения - №5.

Этиотропная терапия. Ацикловир дает существенно меньший эффект, чем при других инфекциях, вызываемых вирусами группы герпес, хотя in vitro подавляет репликацию ВЭБ, однако его использование при лечении больных неосложненным мононуклеозом мало влияет на течение болезни. При волосатой лейкоплакии рта и в ряде случаев хронической активной инфекции, поражении ЦНС ацикловир эффективен. При лимфопролиферативном синдроме ацикловир, как правило, неэффективен. Ацикловир назначают в дозе 400-800 мг внутрь 5 раз в сутки до 10 дней. Парентерально по 5-10 мг/кг каждые 8 ч в течение 7-10 дней. Фамцикловир по 250 мг 3 раза в день в течение 10-14 дней.

Подход к проведению иммуномодулирующей терапии должен быть дифференцированным и зависеть от тяжести заболевания и после предварительного и всестороннего изучения состояния иммунной системы (иммунологический мониторинг).

Антибиотики показаны только при присоединении бактериальных осложнений, преимущественно при гнойном тонзиллите, выраженных некротических изменениях в зеве, пневмонии, отите. Антибактериальную терапию (пенициллины, цефалоспорины, макролиды) проводят с учетом этиологии осложнений. Противопоказано назначение левомицетина из-за угнетения кроветворения и неэффективности. Применение амоксициллина (ампициллина) у 90-100% сопровождается появлением зудящей макулопапулезной сыпи, за счет связывания гетерофильных IgM и IgG с антибиотиком. При легких формах болезни можно ограничиться проведением симптоматической терапией.

Патогенетическая терапия. При выраженном экссудативном компоненте назначают ингибиторы простагландинов: индометацин, парацетамол и пр., инфузионно-дезинтоксикационная терапия (кристаллоидные растворы); обильное питье до 1,5 до 2,0 л в сутки. По показаниям — гепатопротекторы, антигистаминные. При затруднении носового дыхания туалет носа и повторные закапывания сосудосуживающих средств. С целью гигиены полости рта назначают полоскание горла (растворы фурацилина, йодинола). Хороший результат получен при применении бактериальных иммуномодуляторов у больных в период реконвалесценции инфекционного мононуклеоза при рецидивах бактериальных инфекций, обострении хронических очагов ЛОР-органов.

Кортикостероидные препараты могут существенно сократить длительность лихорадки и воспалительных изменений в зеве, однако их рекомендуется назначать лишь при наличии осложнений. В частности, ГКС оказывают быстрый эффект при обтурации дыхательных путей, резкой гиперплазии небных миндалин, аутоиммунной гемолитической анемии, глубокой тромбоцитопении, при неврологических осложнениях, токсико-аллергической сыпи. Преднизолон назначают в дозе 40–60 мг/сут внутрь в течение 2-3 сут, затем постепенное снижение дозы на протяжении 1–2 нед. Кроме того, ГКС могут быть назначены при выраженных недомогании и лихорадке, тяжелом поражении ЦНС или сердца.

При тяжелых формах и при наличии осложнений применяются переливание донорских Т-лимфоцитов или специфических цитотоксических Т-лимфоцитов, распознающих зараженные вирусом клетки, иммуноглобулины для внутривенного ведения. Основным компонентом иммуноглобулина являются специфические IgG. Препарат обладает не только вируснейтрализующим, но и иммуномодулирующим эффектом, повышая неспецифическую резистентность организма.

При значительном увеличении селезенки ограничивают двигательный режим, заниматься спортом можно лишь через 6–8 нед после выписки из стационара. При хронической инфекции ВЭБ проводится симптоматическая и патогенетическая терапия.

Интенсивная терапия. В интенсивной терапии нуждаются больные тяжелой, осложненной формой инфекционного мононуклеоза. Лечение включает дезинтоксикационную терапию полиионными растворами, ГКС в/в. При менингите, энцефалите - дегидратационную терапию направленную на купирование синдрома внутричерепной гипертензии. Метаболическая и нейровегетативная защиту мозга. Респираторную поддержку. При обструкции дыхательных путей ГКСы в/в, эуфиллин, фуросемид, при выраженном беспокойстве седативные препараты.

Экстренную помощь на догоспитальном этапе проводят больным менингитом, энцефалитом, при развитии дыхательной недостаточности Вводят преднизолон 90-120 мг в/м, фуросемид 40 мг в/м. При гиперпиретической лихорадке – литическую смесь в/м, при психомоторном возбуждении – седативные препараты. При признаках ОДН проводят ингаляции увлажненного кислорода. При разрыве селезенки (резкие боли в животе), необходимо немедленное хирургическое вмешательство.

Типичные ошибки терапии: Назначение больным амоксициллина (ампициллина). Необоснованное применение ацикловира, иммуномодуляторов.

Прогноз и исходы заболевания. При неосложненном течении болезни прогноз благоприятный. Полное выздоровление в подавляющем большинстве случаев наступает через 3-4 мес от начала болезни. При тяжелых осложнениях (разрыв селезенки, обструкция дыхательных путей, энцефалит) прогноз серьезный.

Правила выписки. Больные выписываются после полного клинического выздоровления (нормализация температуры тела, размеров печени, селезенки и др.) и нормализации лабораторных показателей (лейкоцитоз, соотношение многоядерных и одноядерных клеток 50/50%, билирубин, ферменты и др.).

Реабилитация. Реабилитационные мероприятия включают режим труда и отдыха, диету.

Диспансеризация. При наличии остаточных изменений периферической крови необходимо диспансерное наблюдение в течение 6–12 мес. Осмотр врачом части проводится в следующие сроки: 10 дней, 30 дней, затем 1 раз в месяц. В эти сроки проводится общий анализ крови. По показаниям привлекается гематолог (терапевт), невропатолог, психолог. Обследование на ВИЧ-инфекцию перед снятием с учета. КТ грудных и брюшных лимфатических узлов при длительной полилимфаденопатии.

К основным лечебно-профилактическим мероприятиям относятся:

1. Полноценная диета.

2. Ограничение физических и психоэмоциональных нагрузок в первые 1-3 мес.

3. Режим труда и отдыха. Пациентам следует избегать занятий спортом в течение 6-8 нед. после начала заболевания. Время возвращения к учебным занятиям или работе определяется исключительно клиническим состоянием больного. При легком течении заболевания серьезных изменений режима повседневной активности не требуется. В отдельных случаях при затяжных формах заболевания больные могут не возвращаться к занятиям в школе, и работе в течение нескольких месяцев. Очень важно обратить внимание пациентов на то, что выздоровление после мононуклеоза бывает длительным и происходит постепенно. В течение некоторого времени могут сохраняться недомогание и слабость.

4. Стимуляция иммунной системы: адаптогены – элеутерококк, жень-шень, заманиха и др.

5. Психопрофилактика (привлечение психологов). У ряда больных, после перенесенного инфекционного мононуклеоза длительное время могут сохраняться вегетативные и психоэмоциональные нарушения. Эти нарушения характеризуются сложным симптомокомплексом и сочетаются с депрессивными и тревожными нарушениями.

Профилактика и противоэпидемические мероприятия в очаге. Профилактика не разработана. Противоэпидемические мероприятия в очаге не проводятся.

Военно-врачебная экспертиза. После тяжелых, затяжных форм болезни со стойкими резидуальными явлениями может возникнуть необходимость во врачебной экспертизе для определения степени годности к военной службе. ВВЭ реконвалесцентов после инфекционного мононуклеоза решает необходимость перевода в реабилитационные отделения госпиталя, предоставления отпуска по болезни. Вопрос о годности к несению военной службы решается при наличии стойких функциональных изменений со стороны отдельных органов и систем.