Инфекция вирусами простого герпеса – группа заболеваний, вызываемых вирусами простого герпеса, сопровождающихся поражением кожи и слизистых оболочек, а в отдельных случаях – глаз, ЦНС и внутренних органов.

Шифр по МКБ-10 – В00.

Исторические сведения. Термин «герпес» (от греч. herp e te – ползти) впервые применил римский врач Геродот (Herodotus, I в. н. э.) для обозначения заболевания, сопровождавшегося образованием на коже и слизистых пузырьковых высыпаний и лихорадкой. Возбудитель простого герпеса выявил В. Гротер (W. Gruter, 1912) в жидкости герпетических пузырьков. В 60^-е годы XX в. установлено, что его штаммы отличаются антигенной неоднородностью. По этому признаку выделены два типа вируса – (ВПГ-1 и ВПГ-2), которые также имеют и другие особенности (строение белков, ДНК и т.д.).

Этиология. Возбудители – вирусы простого герпеса (ВПГ или HSV – Herpes simplex virus) относятся к семейству Herpesviridae, подсемейству Alphaherpesvirina e, представители которого обладают уникальной способностью репродуцироваться в большинстве известных клеточных культур. Геном ВПГ представлен двуспиральной ДНК и упакован в капсид (160 нм), состоящий из 162 капсомеров. Снаружи вирус покрыт белково-липидным суперкапсидом – тегументом, формирующимся из клеточной оболочки при выходе вириона из клетки. Геномы ВПГ-1 и ВПГ-2 на 50% являются гомологичными. Два варианта ВПГ отличаются не только на основании различий в геноме. Идентификация ВПГ возможна при исследовании антигенных свойств вируса и отчасти при анализе клинических проявлений. ВПГ-1 в подавляющем большинстве случаев поражает кожу лица, туловища, конечностей, слизистую полости рта, глаз, носа и т.д., а ВПГ-2 – половые органы, вызывает генерализованное заболевание новорожденных.

Эпидемиология. Источником и резервуаром инфекции ВПГ являет только человек. Это люди с манифестной или латентно протекающими формами инфекционного процесса, локализующегося на коже или слизистой. ВПГ-1 передаются в основном контактным и воздушно-капельным путем, а ВПГ-2 – половым путем. Также для обоих типов возможны парентеральный и трансплацентарный пути инфицирования.

Инфицирование ВПГ-1 чаще происходит в первые три года жизни ребенка, 70% детей этого возраста имеют антитела к вирусу. Заражение ВПГ-2 происходит в основном в после начала половой жизни, причем уже имеющаяся инфицированность ВПГ-1 не препятствует заражению ВПГ-2.

Герпетическая инфекция широко распространена. У 80–90% взрослых обнаруживают антитела к ВПГ. Эпидемиологические исследования установили практически 100% инфицированность взрослого населения в мире ВПГ-1/2 типов.

Патогенез и патологическая анатомия. В большинстве случаев ВПГ-1 и ВПГ-2 типов попадают в организм человека через слизистые оболочки и кожу, что можно считать первым этапом развития герпетической инфекции (ГИ). В дальнейшем, через аксоны периферических нервов, происходит «колонизация» и острая инфекция прилегающих ганглиев с последующим установлением латентности, когда только вирусная ДНК, находящаяся в ядрах нейронов, свидетельствует о наличии инфекции. По окончании острой фазы заболевания свободные ВПГ более не обнаруживаются в чувствительных ганглиях. Механизмы, определяющие переход из острой фазы инфекции, когда вирус не удаётся обнаружить в гомогенатах ганглия, окончательно не выяснены. В период латенции ВПГ в виде L-PREP частиц ( про вирусная ДНК содержащая частица) могут длительно находиться в паравертебральных сенсорных ганглиях.

Механизмы, лежащие в основе реактивации ВПГ также до конца неизвестны. Пусковыми факторами реактивации могут быть избыточное УФО, переохлаждение, травма кожи или ганглия, стрессовая ситуация, иммуносупрессия.

Заболевание, возникающее после первичного инфицирования, когда еще нет противогерпетического иммунитета, сопровождается не только местными, но общими (лихорадка, интоксикация) симптомами, большой продолжительностью симптоматики и выделения вирусов из очагов поражения, а также большей частотой осложнений, чем при его рецидивах.

Симптомы и течение заболевания. Различают врожденную и приобретенную герпетическую инфекцию, последняя может быть первичной и рецидивирующей. Клинические проявления (формы) первичной и рецидивирующей инфекции аналогичны.

Клинические формы герпетической инфекции:

- Герпетические поражения кожи (локализованные и распространенные);

- Герпетические поражения слизистых оболочек полости рта;

- Острые респираторные заболевания;

- Генитальный герпес;

- Герпетические поражения глаз (поверхностные и глубокие);

- Энцефалиты и менингоэнцефалиты;

- Висцеральные формы герпетической инфекции (гепатит, пневмония, эзофагит и др.);

- Герпес новорожденных;

- Генерализованный герпес;

- Герпес у ВИЧ-инфицированных.

Атипичные формы: отечная, зостериформный простой герпес, герпетиформная экзема Капоши (варицеллеформный пустулез Капоши), язвенно-некротическая, геморрагическая. Указанные тяжелые формы герпеса встречаются у пациентов с вторичной иммунологической недостаточностью различного генеза.

Инкубационный период составляет от 2 до 12 дней (чаще 3–4 дня).

Герпетическое поражение кожи. Является частой формой герпетической инфекции. В большинстве случаев развивается при гриппе и других ОРЗ, малярии, менингококковой инфекции и других. Заболевание характеризуется появлением на губах, вокруг рта, на крыльях носа высыпаний. На их месте больные ощущают жжение, боль, зуд. Первоначально появляется один или несколько мелких (размером 3–5 мм в диаметре) участков гиперемии, сравнительно быстро превращающихся в папулы, а затем – в расположенные на инфильтрированном основании пузыри, заполненные прозрачной жидкостью. Рядом расположенные элементы сыпи могут сливаться, образуя больших размеров многокамерные пузырьки. Через 2–3 дня пузырьки вскрываются с образованием эрозий или подсыхают. В обоих случаях на их месте образуются корочки, которые через 5–8 дней отпадают. Когда заболевание сопровождается большим количеством высыпаний, оно сопровождается повышением температуры тела (до 37,5–38,5^°С) с явлениями общей интоксикации.

Герпетическое поражение слизистой рта. Чаще всего развивается при первичном инфицировании лиц молодого возраста и протекает в виде стоматита. Повышается температура тела, появляются общая слабость, мышечные боли, ощущение жжения и боли в местах поражения, усиливающиеся при приеме пищи. На слизистой щек, неба, языка или десен появляются мелкие пузырьки с прозрачным содержимым, которые через 2–3 дня превращаются в эрозии. В некоторых случаях заболевание протекает в виде афтозного стоматита, сопровождающегося образованием на слизистой полости рта афт размером до 1 см в диаметре, покрытых желтовато-серым налетом. Герпетический стоматит также сопровождается подчелюстным и шейным лимфаденитом. Заболевание продолжается в течение 7–14 сут.

В отдельных случаях встречается самостоятельное или сочетанное со стоматитом герпетическое поражение слизистой ротоглотки – герпетический фарингит. Отмечаются повышение температуры тела, общая интоксикация, боли в горле при глотании. На слизистой небных дужек, язычка, задней стенке глотки и/или миндалин выявляются пузырьковые элементы, быстро превращающиеся в эрозии. Имеется углочелюстной лимфаденит. Заболевание продолжается 6–8 дней.

Генитальный герпес вызывают ВПГ-1 и ВПГ-2 типов. Генитальным герпесом страдает 6–10% взрослого населения развитых стран. Клинические проявления в обоих случаях одинаковые. Отличия состоят лишь в том, что заболевание, вызванное ВПГ-2, рецидивирует в 10 раз чаще, чем связанное с ВПГ-1. Если частота рецидивов герпеса (любой локализации) 1-3 раза в год – это легкое течение, 4-5 – среднетяжелое, 6 и более рецидивов в год – тяжелое течение (рекомендуют супрессивную терапию).

Герпетическое поражение глаз (офтальмогерпес). Чаще поражаются передние отделы глаза (поверхностный и глубокий кератит, кератоиридоциклит, иридоцилит), реже – задние отделы (хориоретинит, увеит и др.). Офтальмогерпес является одной из причин приобретенной слепоты.

Герпетический энцефалит (ГЭ) составляет от 10–20% до 40–46% от общего числа энцефалитов и встречаются с частотой 0,3–1,8 на 100 тыс. населения. ГЭ относится к наиболее тяжелым в группе вирусных энцефалитов с летальностью от 20 до 80%. Развитие ГЭ возможно при первичном заражении ВПГ (30% случаев), либо в связи с реактивацией ранее протекавшей латентно ГИ (70%). Вирус проникает в мозг гематогенно и ретроаксонально из ганглиев тройничного, обонятельного, языкоглоточного и блуждающего нервов, реже – зрительного или глазодвигательного черепных нервов с учетом локализации первичного очага инфекции.

Различают очаговое и диффузное поражение головного мозга, по течению – острый, подострый и хронический энцефалит. При очаговом варианте возникает один или несколько очагов некроза, для диффузного – характерно распространенное поражение всего вещества мозга. Клиника острого ГЭ характеризуется острым началом с появлением высокой температуры тела, судорог, потерей сознания. В 30% случаев заболевание развивается постепенно, когда в течение нескольких дней повышается температура тела до 37,5–38,5°С («гриппоподобное состояние»), умеренная головная боль, рвота, афазия, эпилептические припадки. На 2–3 сутки от начала заболевания состояние больных резко ухудшается. Головная боль становится распирающей, отмечаются гиперестезии, уровень сознания нарушается от оглушения до глубокого сопора. Возможны генерализованные клонико-тонические судороги, галлюцинации. Особенностью развития ГЭ у взрослых является появление широкого спектра психопатических расстройств – от грубоорганических до функционально-реактивных.

Осложнения и критические состояния. Присоединение бактериальной инфекции, осложненное течение беременности и родов, поражение периферической нервной системы. Критические состояния могут развиться при герпетическом энцефалите.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Распознавание герпетической инфекции в типичных случаях основывается на характерной клинической симптоматике, т.е. когда имеется типичная герпетическая сыпь (группа мелких пузырьков на фоне инфильтрированной кожи). Для подтверждения диагноза используют методы выделения (обнаружения) вируса и серологические реакции для выявления антител. Материалом для выделения вируса от больного человека могут служить содержимое герпетических пузырьков, слюна, соскобы с роговой оболочки, жидкость из передней камеры глаза, кровь, спинномозговая жидкость, кусочки биопсированной шейки матки, цервикальный секрет; при вскрытии берут кусочки мозга и различных органов.

Ведущим методом лабораторной диагностики являются ИФА и ПЦР. После внедрения вируса герпеса в организм человека начинается синтез IgM, которые определяются на 4–6-й день после инфицирования и достигают максимального значения к 15–20 сут. С 10–14 сут. начинается продукция специфических IgG. Иммуноглобулины IgM сохраняются в организме человека недолго (1–3 мес.), IgG в течение всей жизни. Диагностическое значение при первичной ГИ имеет выявление IgM и/или четырехкратное увеличение титров IgG в парных сыворотках крови, полученных с интервалом в 14–21 дней. Рецидивирующий герпес обычно протекает на фоне высоких показателей IgG. Причем титр IgG может увеличиваться достаточно быстро (в течение 1–2 сут.), а IgM при этом могут вообще не определяться.

Метод ПЦР является основным для диагностики герпетических энцефалитов (материалом для исследования является ликвор).

Лечение. В зависимости от конкретной клинической ситуации, анамнеза болезни используются различные схемы лечения (эпизодическое, длительная супрессивная терапия, местное или системное применение химиопрепаратов, комплексная терапия препаратами с различным механизмом действия и пр.).

Больных герпетической инфекцией лечат на дому. При герпетической инфекции тяжелой степени тяжести, развитии осложнений лечение проводят в инфекционном стационаре. Пациенты подлежат изоляции в профильную палату или полубокс. При тяжелой степени тяжести им назначают постельный ЛДР, при развитии неотложных состояний – строгий постельный в условиях ОРИТ.

Диета – стол №15, при стоматите – стол №2, при неотложных состояниях – назначают энтеральное и парентеральное питание.

Этиотропная терапия. Противогерпетические средства быстро и эффективно купируя острые проявления герпеса, не предотвращают повторного рецидивирования хронической инфекции, а в ряде случаев даже не снижают частоту рецидивов.

Для купирования остро протекающего первого или повторных эпизодов болезни рекомендуют противовирусные средства:

- ацикловир – таб. по 200 мг 5 раза в день 5 дней (при локальных наружных поражениях могут быть эффективны аппликации ацикловира в виде 5% мази 4–6 раз в сут.);

- валацикловир – таб. по 500 мг 2 раза в день 5 дней;

- фамцикловир – таб. по 250 мг 3 раза в день 7 дней;

- рибавирин - капс. по 200 мг 3–4 раза в сутки 7–10 дней, детям по 10 мг/кг/сут. в 3–4 приема;

- фоскарнет – при тяжелых формах, вызванных ацикловирустойчивыми штаммами в/в 40–60 мг/кг каждые 8 ч с последующим переходом на поддерживающую дозу 90 мг/кг/сут. в течение 2–3 нед.

Для лечения герпетических менингоэнцефалитов препаратом выбора является ацикловир. Поскольку уровни ацикловира в спиномозговой жидкости не превышают 30–50% от уровней препарата в плазме, его назначают внутривенно капельно каждые 8 ч в суточной дозе 30–45 мг/кг (со скоростью инфузии не более 20–30 капель/мин). Продолжительность курса лечения должна составлять 10–14 дней. Показаниями для завершения лечения ацикловиром являются отрицательные результаты ПЦР-исследования СМЖ и разрешение и (или) стабилизация невротических нарушений.

Патогенетичесая терапия. Антигистаминные препараты уменьшают проницаемость капилляров, отек, гиперемию, зуд: цетиризин 10 мг 1 раз в сут., дезлоратадин 5мг х 1 раз в сут. и др.

Наружное лечение заключается в смазывании пораженного участка кожи 5–10% раствором калия перманганата или 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого, также можно использовать цинковую пасту.

При частоте рецидивов простого герпеса 6 раз и более с целью профилактики рецидивов назначают: ацикловир по 400 мг 2 раза в день, либо валацикловир по 500 мг 1 раз в день, либо фамцикловир по 250 мг 2 раза в день в течение 6–12 месяцев.

Интенсивная терапия. В интенсивной терапии в основном нуждаются больные герпетическим менингоэнцефалитом. Лечение включает назначение ацикловира внутривенно капельно каждые 8 ч в суточной дозе 30–45 мг/кг (со скоростью инфузии не более 20–30 капель/мин). Дезинтоксикационную терапию полиионными растворами. Коррекцию реологических нарушений и расстройств микроциркуляции (инфузионная терапия с учетом водно-электролитного баланса, гепарин, свежезамороженная плазма, трентал). Дегидратационную терапию направленную на купирование синдрома внутричерепной гипертензии. Она проводится с использованием различных групп препаратов – осмодиуретиков, салуретиков и др. Метаболическая и нейровегетативная защита мозга.

Экстренную помощь на догоспитальном этапе проводят больным герпетическим менингоэнцефалитом при развитии критических состояний. Вводят преднизолон 90-120 мг в/м, фуросемид 40 мг в/м. При гиперпиретической лихорадке – литическую смесь в/м, при психомоторном возбуждении – седативные препараты (диазепам, напр.). При признаках ОДН проводят ингаляции увлажненного кислорода.

Типичные ошибки терапии:позднее назначение противовирусных препаратов, не соблюдение дозы и режима назначений, прекращение лечения раньше положенного срока.

Прогноз и исходы заболевания. Зависит от клинической формы герпетической инфекции. Он неблагоприятен при генерализованных формах у новорожденных, у лиц с ослабленным иммунитетом, при герпетических энцефалитах и поражениях внутренних органов.

Правила выписки. Реконвалесцентов выписывают после полного клинического выздоровления.

Реабилитация. Не проводится.

Диспансерное наблюдение за переболевшими. Не регламентировано.

Профилактика и противоэпидемические мероприятия в очаге. Для предупреждения воздушно-капельного распространения инфекции следует проводить комплекс мероприятий как при ОРЗ (см. Грипп). Соблюдать меры предосторожности для профилактики инфицирования новорожденных. Для предупреждения генитального герпеса используют презервативы, но при наличии высыпаний этого может оказаться недостаточно.

Военно-врачебная экспертиза. Необходимость проведения экспертизы может возникнуть у реконвалесцентов после перенесения тяжелых форм болезни (менингоэнцефалита). ВВЭ военнослужащих проводят по соответствующим статьям и графам Приказа МО. Реконвалесценты после генерализованной герпетической инфекции, а также герпетической инфекции с поражением ЦНС, глаз, внутренних органов освобождаются от служебных обязанностей на период восстановительного лечения. Военнослужащие, у которых после курса восстановительного лечения сохраняются изменения, снижающие их работоспособность, освидетельствуются на предмет определения степени годности к военной службе. Летный состав авиации допускается к полетам после прохождения врачебно-летной экспертизы.