Крымская -Конго геморрагическая лихорадка – тяжелое острое инфекционное заболевание, характеризующееся двухволновой лихорадкой, общей интоксикацией и выраженным геморрагическим синдромом.

Шифр по МКБ-10 – А 98.0.

Исторические сведения. Сходное заболевание, протекающее с геморрагическим синдромом и сопровождающееся высокой летальностью, было известно в XII в. на территории современного Таджикистана. Заболевание описано экспедицией М.П. Чумакова в 1944–1945 гг. в степных районах Крыма. В 1956–1969 гг. очаги сходных заболеваний выявлены на Балканах, в Тропической Африке, Иране, Пакистане и Индии.

Этиология. Этиологическая структура. Возбудителем инфекции является РНК-содержащий вирус Крымской-Конго геморрагической лихорадки (ККГЛ), относящийся к семейству Bunyaviridae.

В 1956 г. идентичный по антигенному составу вирус был выделен в Африке из крови больного мальчика. Возбудитель получил название вирус Конго.

Морфология. Вирионы сферической формы 92-96 нм в диаметре, окружены липидосодержащей оболочкой.

Культуральные свойства. Наиболее чувствительны к вирусу клетки почек эмбриона свиней, сирийских хомячков и обезьян. Вирус малоустойчив в окружающей среде. При кипячении инактивируется мгновенно, при 37°С – через 20 ч, при 45°С – через 2 ч. Вирус чувствителен к УФО. По отношению к дезинфицирующим веществам обладает обычной для вирусов чувствительностью.

Эпидемиология. В мире ежегодно регистрируется от 50 до 200 заболеваний людей ККГЛ. Заболевание регистрируется в России (Крым, на территории Южного и Северо-Кавказского федеральных округов), на юге Украине (Донецкая и Херсонская области), в Средней Азии, на Балканах и Ближнем Востоке, западной части Китая и в Африке. Резервуаром инфекции являются дикие (лесная мышь, малый суслик, заяц-русак, ушастый еж и др.) и домашние (козы, коровы, овцы) животные. Вектором (переносчиком) являются иксодовые клещи Hyalomma marginatum , у которых установлена трансовариальная передача возбудителей. Незрелые стадии клещей служат пищей грызунам и птицам. Взрослые особи клещей паразитируют на диких и домашних животных, заражая их при укусах. Механизм заражения – трансмиссивный, человек заражается при укусе инфицированных клещей. Животноводы, в том числе работники молочных ферм, являются группой риска в эндемичных регионах. Возможно аэрогенное заражение (в лабораторных условиях) и при контакте с кровью больных людей (внутрибольничное заражение) и домашних животных. Заболеваемость в России характеризуется сезонностью с максимумом с мая по август и зависит от активности клещей. В 80% случаев заболевают лица в возрасте от 20 до 60 лет, в основном мужчины, выполняющие сельскохозяйственные работы (стрижка овец, сенокос, выпас и забой скота, сбор урожая).

Патогенез и патологическая анатомия. Воротами инфекции является кожа в месте укуса клеща или микротравмы при контакте с инфицированным материалом (напр., кровью больных людей при внутрибольничном заражении). На месте ворот инфекции выраженных изменений не наблюдается. Вирус проникает в кровь и накапливается в клетках ретикулоэндотелиальной системы. При вторичной более массивной вирусемии появляются признаки общей интоксикации, поражение эндотелия сосудов и развивается разной выраженности тромбогеморрагический синдром.

Патологоанатомические изменения характеризуются множественными геморрагиями в слизистые оболочки желудка и кишечника, наличием крови в их просвете, однако воспалительные изменения отсутствуют. Головной мозг и его оболочки гиперемированы, в них обнаруживаются кровоизлияния диаметром 1-1,5 см с разрушением мозгового вещества. По всему веществу мозга выявляют мелкие кровоизлияния. Массивные кровоизлияния и некроз в печени. Геморрагии также наблюдаются в легких, почках и др., возможны кровоизлияния в брюшную полость.

Симптомы и течение заболевания. ККГЛ обычно протекает как нетяжелое лихорадочное заболевание, которое может у части больных принимать тяжелое течение с развитием фатальной геморрагической формы. Заболевание имеет четыре периода: инкубационный, начальный (предгеморрагический), разгара (геморрагический) и период выздоровления. Инкубационный период после заражения через укус клеща обычно короткий, от 1 до 5 дней. После контакта с зараженной кровью или тканями, инкубационный период, как правило, от 5 до 6 дней, но не более 13 дней. Продромальных явлений не бывает. Болезнь начинается внезапно, больные могут назвать даже час начала заболевания. Температура тела быстро повышается (иногда с потрясающим ознобом) и достигает 39-40°С. Начальный период длится чаще 3-4 дня (от 1 до 7 дней). В этот период на фоне высокой лихорадки отмечают слабость, разбитость, головная боль, ломота во всем теле, сильная головная боль, боли в мышцах и суставах. К более редким проявлениям начального периода относится головокружение, нарушение сознания, сильные боли в икроножных мышцах, признаки воспаления верхних дыхательных путей. У некоторых больных тошнота и повторная рвота, не связанная с приемом пищи, диарея, боли в пояснице, боли в животе, преимущественно в эпигастральной области.

Иниициальная фебрильная лихорадка при появлении геморрагического синдрома снижается до субфебрильной. Затем через 1-2 дня температура тела вновь повышается, что обусловливает характерную для этой болезни двухволновую температурную кривую.

Геморрагический период соответствует периоду разгара заболевания. Выраженность и продолжительность геморрагического синдрома определяет тяжесть и исход болезни. У большинства больных на 2-4-й день болезни (реже на 5-7-й день) появляется геморрагическая сыпь на коже и слизистых оболочках, гематомы в местах инъекций, могут быть кровотечения (желудочные, кишечные и др.). Состояние больного резко ухудшается. Гиперемия лица сменяется бледностью, лицо становится одутловатым, появляются цианоз губ, акроцианоз. Сыпь на коже вначале петехиальная, в это время появляется энантема на слизистых оболочках ротоглотки, могут быть более крупные кровоизлияния в кожу (экхимозы). Возможны носовые, маточные кровотечения, кровохарканье, кровоточивость десен, языка, конъюнктив. Гепатомегалия и спленомегалия отмечается примерно у 40% пациентов. Состояние больных становится еще более тяжелым. У 10-20% больных появляются менингеальные симптомы, отмечаются нарушения сознания, возможны бред и возбуждение, судороги, развитие комы. Характерны боли в животе, рвота, понос; печень увеличена, болезненна при пальпации, симптом Пастернацкого положительный. Брадикардия сменяется тахикардией, АД снижено, возможно развитие ИТШ, может наступить смерть от острой сердечно-сосудистой недостаточности. У некоторых больных отмечается олигурия, нарастает креатинин и мочевина крови. Прогностически неблагоприятно появление массивных желудочно-кишечных кровотечений (наблюдаются редко и не являются причиной летального исхода). Также на плохой прогноз указывают кровоизлияние и массовый некроз печени. Лихорадка в целом длится 10-12 дней. Нормализация температуры тела и прекращение кровотечений характеризует переход к периоду выздоровления. Длительно сохраняется астенизация (до 1-2 мес.). У отдельных больных могут быть легкие формы болезни, протекающие без выраженного геморрагического синдрома, но они, как правило, остаются не выявленными.

При лабораторных исследованиях в периферической крови отмечается лейкопения, гипохромная анемия, тромбоцитопения, СОЭ без существенных изменений. Определяется повышение показателей мочевины и креатинина крови, гематокрита, активности трансаминаз, признаки метаболического ацидоза. Выраженная тромбоцитопения и повышение гематокрита являются признаками неблагоприятного прогноза.

Осложнения и критические состояния. Возможно развитие ИТШ, а также сепсиса, отека легких, очаговой пневмонии, острого повреждения почек, отита, тромбофлебита. Летальный исход обычно наступает между 5 и 14 днями болезни и обусловлен кровоизлияниями в жизненно важные органы, развитием геморрагической пневмонии или острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Учитываются эпидемиологические предпосылки (пребывание в эндемичных регионах, сезон, уровень заболеваемости и др.) и характерные клинические симптомы: острое начало болезни с высокой лихорадкой, рано появляющийся и резко выраженный геморрагический синдром, двухволновая температурная кривая, лейкопения, анемизация и др.

Лабораторные исследования клинического и патологоанатомического (секционного) материала при подозрении на ККГЛ проводятся только лабораториями, имеющими разрешение на работу с материалом, зараженным или подозрительным на заражение микроорганизмами II - IV групп патогенности.

Исследование материала от больных проводят иммунологическим (ИФА), молекулярно-генетическим (ПЦР), вирусологическим методами.

Клинический диагноз считают подтвержденным в случаях:

- выделения вируса ККГЛ из крови больного;

- обнаружения антител класса IgM в сыворотке крови в титре 1:800 и более (IgM появляются в крови на 5 - 7-й день болезни и достигают максимальных титров на 2 - 3 неделе);

- четырехкратного нарастания титра антител (IgG появляются на 7 - 10-й день болезни) при исследовании парных сывороток крови на наличие антител класса IgG.

В случаях летального исхода выработка антител, как правило, не происходит.

Дифференцировать необходимо от гриппа, сыпного тифа, сепсиса, лептоспироза, менингококкемии, других геморрагических лихорадок, а также от тромбоцитопенической пурпуры и болезни Шенлейна - Геноха.

Лечение. Больные подлежат экстренной госпитализации вне зависимости от тяжести заболевания на момент первичного осмотра. Лечение больных проводится в отдельной палате или боксе инфекционного стационара. В геморрагическом периоде болезни показан постельный режим, сроки которого определяются тяжестью болезни.

Назначают щадящую диету с ограничением белков и поваренной соли, исключаются крепкие бульоны, соусы, пряности и продукты, богатые клетчаткой.

Этиотропная терапия проводится при средней степени тяжести заболевания и тяжелых формах, назначают рибавирин в дозе 2000 мг (или 30 мг/кг) однократно в первый день лечения. В последующие 4 дня доза препарата составляет 1200 мг в два приема (при массе больного более 75 кг), или 1000 мг в два приема (при массе больного менее 75 кг), длительность курса до 10 суток.

Патогенетическая терапия проводится обычно в условиях ОРИТ.

Прогноз и исходы заболевания. Прогноз серьезный. Летальность при ККГЛ в среднем около 30%, но может быть в диапазоне от примерно 5% до более чем 80%.

Правила выписки. Выписка реконвалесцентов проводится не ранее 21 суток от начала заболевания при удовлетворительном состоянии больного, нормализации температуры тела и лабораторных показателей (гемограммы, коагулограммы, количества тромбоцитов), при отсутствии осложнений. Сроки нетрудоспособности после выписки составляют: при легкой форме – 7-10 суток, среднетяжелой – 10-14 суток, тяжелой – 15-30 суток.

Реабилитация. Проводится реабилитация, как при ГЛПС.

Диспансерное наблюдение. Диспансерному наблюдению подлежат все реконвалесценты. Сроки наблюдения: переболевших легкой формой – 3 месяца, среднетяжелой и тяжелой – 12 месяцев. Наблюдение проводит инфекционист или участковый терапевт. Первое контрольное обследование с определением гемограммы, мочевины, креатинина, билирубина, общего белка и его фракций, трансаминаз проводят через 1 месяц после выписки из стационара, затем через 3-6-9-12 месяцев.

Профилактика и противоэпидемические мероприятия в очаге. Осуществляются в соответствии с санитарно-эпидемиологическими правилами «Профилактика Крымской геморрагической лихорадки» (СП 3.1.7.3148-13, 2013 г.) и «Профилактика инфекций, передающихся иксодовыми клещами» (СП 3.1.3310-15, 2015 г.).

Неспецифическая профилактика является основой профилактических мероприятий в борьбе с ККГЛ. Неспецифические профилактические мероприятия осуществляют посредством комплекса акарицидных мероприятий, позволяющего снизить численность переносчиков возбудителя инфекции на территории природных очагов (или в зонах риска) ниже порога эпидемической опасности.

Борьба с клещами-переносчиками возбудителя ККГЛ носит комплексный характер и охватывает весь жизненный цикл клеща. Она включает меры экологического, хозяйственного и химического воздействия на популяцию клещей на всех фазах его развития. Мероприятия по уничтожению клещей проводят в соответствии с общими требованиями к проведению дезинсекционных мероприятий.

В эпидемических очагах и медицинских организациях при наличии больных ККГЛ проводят текущую и заключительную дезинфекцию дезинфектантами, разрешенными для применения при вирусных инфекциях, в присутствии пациентов. Обеззараживанию подлежат все предметы, загрязненные или подозрительные на загрязнение кровью и выделениями больного, а также имевшие контакт со слизистыми оболочками больного. В очагах больных с клиникой заболевания без геморрагических проявлений дезинфекция не проводится.

Военно-врачебная экспертиза. Необходимость экспертизы может возникнуть у реконвалесцентов после перенесения тяжелых форм болезни при наличии резидуальных явлений.