Гепатит Д (HDV-инфекция) – это острое или хроническое заболевание печени, вызванное вирусом гепатита D, протекающее в виде ко- или суперинфекции с гепатитом B.

Этиология. ГD вызывается РНК-содержащими вирусами генотипов I–VII (семейство Deltavirus). Во всем мире преобладает I генотип. Возбудитель (ВГD, HDV) способен к репликации только в присутствии вируса ГВ, используя для построения своего вириона HBsAg. Таким образом, полноценный вирус ГD состоит из РНК, внутреннего антигена (HDAg) – собственно ВГD – и его внешней оболочки, состоящей из HBsAg. Поэтому ГD встречается только у лиц инфицированных возбудителем ГВ. В структуре HDV нет собственной полимеразы и ее функции, как полагают, компенсирует клеточная полимераза. ВГD термоустойчив, инфекционная активность его при УФО не утрачивается. Заражение может произойти одновременно обоими возбудителями с развитием HBV/HDV-коинфекции (микст-гепатит B+D) или в случаях инфицирования возбудителем ГD лиц с HBV-инфекцией с возникновением HDV/HBV-суперинфекции.

Эпидемиология. Распространение ГD неравномерно в различных регионах и коррелирует с уровнем выявления НВsAg. HDV-инфекция на разных территориях регистрируется с частотой от 0,1% до 20-30% к общему числу случаев HBV-инфекции. В РФ ГD составляет не более 1% в структуре всех вирусных гепатитов. Источники инфекции общие, механизм передачи ГD аналогичен ГВ, но заражающая доза существенно меньше. Пути передачи ВГD совпадают с ВГВ, однако при HDV-инфекции наблюдается меньшая частота перинатального пути передачи от инфицированных матерей. Это определяет относительно меньшую заболеваемость ГD среди детей.

Патогенез и патологическая анатомия. Основной особенностью патогенеза HDV-инфекции является ведущая роль HDV по сравнению с HBV. При этом активная репликация HDV чаще приводит к подавлению репродукции HВV. Разной является и характеристика повреждающего действия. При ГD, в отличие от ГВ, допускают прямое цитопатическое действие вируса. Это подтверждается более ранним появлением цитолитического синдрома и более коротким инкубационным периодом, близким по продолжительности к ГА. Однако, значимость иммунного ответа также важна в связи с широким диапазоном вариантов течения HDV-инфекции – от латентных форм до клинически манифестных, в том числе крайне тяжелых. Необходимо отметить, что каких-либо патоморфологических различий при клинически близких формах ГВ и ГD не отмечено.

Симптомы и течение заболевания. Острый гепатит чаще всего развивается при HBV/HDV-коинфекции. Инкубационный период при этом составляет 20–40 дней. По сравнению с острым ГВ заболевание отличается более высокой и более длительной лихорадочной реакцией, более частым появлением полиморфной сыпи, суставных болей, увеличением селезенки, двухволновым течением болезни. Несколько чаще наблюдаются и фульминантные формы. В крови выявляют маркеры острой фазы: анти-HBc IgM и анти-HDV IgM. Для микст-гепатита В+D в основном характерна циклическая среднетяжелая форма, завершающаяся выздоровлением. Прогредиентное течение наблюдается у немногих больных. Соответственно, угроза хронизации возникает примерно с той же частотой, что и при остром ГВ.

При HDV/HBV-суперинфекции клинически манифестный острый гепатит наблюдается намного реже, чем при коинфекции. Однако, если данная форма имеет место, то часто отмечаются тяжелые и фульминантные формы заболевания с резко выраженными симптомами интоксикации, геморрагическим и, нередко, отечно-асцитическим синдромами, болями в области правого подреберья, с повторными волнами обострения, иногда превышающими по тяжести первую. В части случаев происходит лишь повышение активности аминотрансфераз без клинических проявлений. Диагноз устанавливается только при обнаружении в сыворотке крови соответствующих маркеров гепатитов В и D (HBsAg в сочетании с анти-НDV IgM и/или РНК HDV).

Осложнения и критические состояния соответствуют таковым при острой HBV-инфекции.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Острый гепатит при HDV-инфекции подтверждается выявлением в крови анти-HDV IgM, РНК HDV наряду с HBsAg. Отсутствие в данном случае анти-HBc IgM, HBeAg (и, наоборот, наличие анти-HBc IgG, анти-HBe) свидетельствует об HDV/HBV-суперинфекции. Напротив, присутствие анти-HBc IgM и HBeAg характерно для HDV/HBV-коинфекции. HDAg в сыворотке крови обнаруживается редко, анти-HDV IgG появляются позже. Дифференциальный диагноз проводится по аналогии с ГА и ГВ.

Лечение. При ГD применяется такой же комплекс лечебных мероприятий, как при ГА и ГВ.

Прогноз и исходы заболевания. В отличие от ОГВ у взрослых исходом острой ко-инфекции часто бывает формирование хронического инфекционного процесса. При острой суперинфекции вероятность хронизации также очень высокая (в связи с наличием уже предшествующего хронического ГВ), а летальность может достигать 20%.

Правила выписки, диспансерное наблюдение и военно-врачебная экспертиза осуществляются как при ГВ.

Профилактика и мероприятия в очаге такие же, как при ГВ. Вакцинация против ГВ приводит к уменьшению распространения дельта-инфекции.

Хронические вирусные гепатиты (ХВГ)

Хронические вирусные гепатиты – это самостоятельная форма заболеваний с диффузным воспалительным процессом в печени длительностью более 6 месяцев. Ведущее значение в формировании ХВГ принадлежит легко протекающим желтушным, безжелтушным, субклиническим и инаппарантным формам острых гепатитов В, С, D с затяжным прогредиентным течением. Предрасполагают к формированию ХВГ возраст на момент инфицирования, алкоголизм, наркомания, терапия некоторыми лекарствами, в частности глюкюкокортикостероидами. Клиническими исходами и причинами летальных исходов при ХВГ являются цирроз печени и/или гепатоцеллюлярная карцинома.

Классификация хронических ВГ представлена в таблице 16.

Таблица 16

Классификация хронических вирусных гепатитов

Под фазой репликации понимают активную продукцию вируса в гепатоцитах, соответственно, под фазой интеграции – встраивание вируса в геном гепатоцита без активной репродукции возбудителя (для хронической HBV-инфекции). Следует отметить, что при ХГС не происходит интеграции патогена с геномом печеночных клеток, так как жизненный цикл вируса не включает промежуточной ДНК, а, следовательно, интегративные формы не регистрируются.

Степень активности и стадию патологического процесса определяют полуколичественно при морфологическом исследовании биоптатов печени.

Разработана стандартизированная классификационная система METAVIR. В соответствии с ней различают четыре степени активности патологического процесса (А0– отсутствие, А1 – минимальная, А2 – умеренная, А3 – выраженная) и пять стадий фиброза (F0 – отсутствие, F1 – слабый, F2 – умеренный, F3 – тяжелый, F4 – цирроз). При невозможности проведения биопсии печени могут использоваться неинвазивные методы оценки активности воспаления и фиброза в ткани печени (ультразвуковая эластография, ряд расчётных тестов по биомаркерам, определяемым в крови).

Для оценки степени нарушения функции печени пользуются следующими основными клинико-лабораторными показателями. При хроническом ВГ без нарушения функции печени отсутствуют какие-либо жалобы и клинические синдромы, показатели протромбинового индекса и альбумино – γ-глобулинового коэффициента находятся в пределах физиологических колебаний (соответственно, выше 80% и 3,0). В таком случае диагноз ХВГ устанавливают на основании обнаружения в крови специфических маркеров и морфологических изменений при возможном слабовыраженном цитолитическом синдроме или даже его отсутствии.

Для ХВГ с незначительным нарушением функции печени характерно наличие периодической небольшой тяжести в правом подреберье, астении, отсутствие геморрагического синдрома, снижение протромбинового индекса и альбумино – γ-глобулинового коэффициента, соответственно, до 70% и 2,5.

ХВГ с умеренным нарушением функции печени характеризуется наличием астеновегетативного синдрома, постоянной тяжестью в правом подреберье, начальными проявлениями геморрагического синдрома (кровоточивость десен, транзиторные носовые кровотечения, легкость возникновения синяков), снижением протромбинового индекса до 60% и альбумино – γ-глобулинового коэффициента до 2, клиническими обострениями с обязательным повышением АлАТ не менее двух раз в год.

ХВГ со значительным нарушением функции печени характеризуется выраженными астеновегетативным и геморрагическим синдромами, возможными клиническими признаками портальной гипертензии и печеночной энцефалопатии, снижением протромбинового индекса ниже 60% и альбумино – γ-глобулинового коэффициента ниже 2.

Для оценки степени тяжести цирроза печени (ЦП) целесообразно пользоваться определенным диагностическим комплексом клинико-лабораторных показателей известным, как шкала Чайлд-Пью (табл. 17). Такие показатели как сывороточный билирубин, альбумин, протромбиновый индекс, наличие печеночной энцефалопатии и асцита оцениваются в баллах от 1 до 3 каждый. Сумма баллов по всем показателям соответствует классу ЦП и позволяет оценить степень его тяжести: класс А (компенсированный ЦП) – 5-6 баллов, класс В (субкомпенсированный ЦП) – 7-9 баллов, класс С (декомпенсированный ЦП) – более 9 баллов.

Таблица 17

Определение степени тяжести цирроза печени (стадии печеночно-клеточной недостаточности)

На клиническое течение, методы диагностики и лечения, исходы существенный отпечаток накладывают особенности возбудителей ВГ.

Морфологическая картина печени при ХВГ представлена в целом типичными изменениями: воспалительной инфильтрацией портальных трактов и паренхимы долек, некробиотическими процессами различной выраженности, дистрофическими изменениями гепатоцитов и разрастанием соединительной ткани.

Основным гистологическим признаком хронического вирусного поражения печени является воспалительный инфильтрат, который состоит преимущественно из лимфоцитов и макрофагов. Локализуясь изначально в портальных трактах, воспалительная инфильтрация может распространяться в паренхиму печени, вызывая при этом некроз гепатоцитов: от фокальных (единичных клеток) и зональных (центральных и перипортальных зон) до субмассивных и массивных. Зональные некрозы могут сливаться между собой, образуя мостовидные некрозы.

Дистрофические изменения гепатоцитов протекают как по типу зернистой, так и баллонной (гидропической) дистрофии. При первой – клетки увеличиваются в размерах, округляются, цитоплазма становится разреженной и грубозернистой. При второй наблюдается отек клеток: выраженное увеличение размеров, резкое просветление цитоплазмы за счет накопления жидкости. Процессы некробиоза и дистрофии гепатоцитов сопровождаются пролиферацией мезенхимальных клеточных элементов, в первую очередь, звездчатых эндотелиоцитов. Они набухают, округляются и передвигаются к очагам некроза, образуя вместе с лимфоцитами и макрофагами воспалительные инфильтраты.

Соединительная ткань (коллаген) начинает образовываться в портальных трактах на ранних стадиях ХВГ, последовательно распространяясь на паренхиму печени, центральные вены и формируя на терминальных стадиях инфекционного процесса так называемые «ложные печеночные дольки», которые являются основным морфологическим маркером цирроза печени.