Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Выберите тип работыЧасть дипломаДипломная работаКурсовая работаКонтрольная работаРешение задачРефератНаучно - исследовательская работаОтчет по практикеОтветы на билетыТест/экзамен onlineМонографияЭссеДокладКомпьютерный набор текстаКомпьютерный чертежРецензияПереводРепетиторБизнес-планКонспектыПроверка качестваЭкзамен на сайтеАспирантский рефератМагистерская работаНаучная статьяНаучный трудТехническая редакция текстаЧертеж от рукиДиаграммы, таблицыПрезентация к защитеТезисный планРечь к дипломуДоработка заказа клиентаОтзыв на дипломПубликация статьи в ВАКПубликация статьи в ScopusДипломная работа MBAПовышение оригинальностиКопирайтингДругое

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

Вирусы	Бактерии	Атипичные возбудители
Вирусы гриппа типов А, В и С Вирусы парагриппа I, II, III и IV типов. Риновирусы человека (РВЧ) Респираторно-синцитиальный вирус (РСВ) Аденовирусы человека (АДВЧ) Короновирусы (КВ) Энтеровирусы человека (ЭВЧ) Метапневмовирусы (МПВ) Бокавирусы Реовирусы и д.р.	Стрептококки Стафилококки Гемофильная палочка Клебсиеллы Легионеллы Моракселлы и т.д.	Микоплазмы Хламидии и хламидофиллы

ОРЗ вирусной этиологии часто называют «острыми респираторными вирусными инфекциями» (ОРВИ), однако методически правильно их называть «острые респираторные вирусные заболевания» (ОРВЗ), т.к. термин «инфекция» обозначает только простое присутствие микроба в организме, в то время как речь идет о заболевании – конкретной форме проявления инфекционного процесса. Термин «катар верхних дыхательных путей» также не соответствует современным представлениям об ОРЗ, т.к. воспаление может быть не только катаральным, но и экссудативным, гнойным или гнойно-некротическим. К тому же воспаление при ОРЗ может распространяться и на нижние отделы дыхательных путей и легкие. ОРЗ бактериальной этиологии являются, как правило, проявлением (клиническим вариантом) «бактериозов» (легионеллез, стрептококкоз и т. д.). ОРЗ, вызванные атипичными возбудителями (микоплазмами, хламидиями, хламидофилами), называют «респираторными микоплазмозами» и «пневмохламидиозами», соответственно. ОРЗ, вызванные условно-патогенными бактериями, как правило, диагностируют у лиц с иммунодефицитными состояниями (ИДС), которые развиваются у лиц с тяжелыми соматическими заболеваниями или тяжелом течении ОРВЗ, тем самым чаще всего являются интеркуррентными. Некоторые возбудители могут вызывать заболевания, не отнесенные к группе ОРЗ, которые имеют клинические формы, протекающие с респираторными синдромами (например, корь, менингококковая инфекция, цитомегаловирусные заболевания, Ку-лихорадка и т.д.). ОРЗ могут иметь и смешанную (вирусно-вирусную, вирусно-бактериальную, вирусно-микоплазменную и т.д. этиологию). Доля таких ОРЗ особенно в организованных коллективах (детских, школьных, военных) в не эпидемические по гриппу периоды достигает 60%.

Неспецифическая профилактика ОРЗ осуществляют по общим принципам.

Экстренная профилактика проводится лицам, не привитым против гриппа, находящимся в непосредственном контакте с больными в семьях, квартирах, комнатах общежитий и других эпидемических очагах (внутриочаговая профилактика), а также не привитым лицам с высоким риском заражения гриппом и неблагоприятных его исходов в период эпидемического подъема заболеваемости (внеочаговая профилактика).

Для экстренной профилактики рационально использовать индукторы интерферона (внутрь по профилактической схеме), интерферон, гриппферон (интраназально по 1-2 капли в каждый носовой проход 2-3 раза в день с интервалом не менее 6 ч) в течение 7 дней (для внутриочаговой профилактики), а при невозможности прекратить контакты с больными и для внеочаговой профилактики – весь период неблагоприятной эпидемической ситуации в регионе;

В связи с высоким риском развития резистентности вирусов гриппа к противогриппозным химиотерапевтическим препаратам, неизбежным их дефицитом при массовом применении с целью профилактики, не рекомендуется их применение с данной целью. Напротив, рекомендуется создавать стратегические запасы противогриппозных препаратов и использовать их только для лечения.

Общественная профилактика гриппа и ОРЗ включает изоляционные (изоляция больных в домашних условиях или в стационаре), режимно-ограничительные (ограничение посещений поликлиник, аптек, общественных мест, запрет на проведение массовых мероприятий) и санитарно-гигиенические мероприятия (проветривание, УФО и влажная уборка помещений с применением моющих средств). Все лица, в том числе обслуживающие больных, в местах скоплению людей должны носить защитные маски (респираторы) со сменой их каждые 2 ч и использовать интраназально капли интерферона или гриппферона.

 

ГРИПП

Грипп – острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусами гриппа типов А, В и С, которые поражают эпителиальные клетки дыхательных путей, эндотелий сосудов и иммунокомпетентные клетки. Клинически типичная форма средней степени тяжести характеризуется общей инфекционной интоксикации, острой фебрильной лихорадкой постоянного типа, синдромами поражения респираторного тракта (характерен трахеит) и у части – геморрагическим синдромом.

Шифр по МКБ-10: J10-J11 – грипп и пневмония.

Исторические сведения. Первое описание заболевания, похожего на грипп, сделал Гиппократ в 412 г. до н.э. Термин «грипп» (grippe – удар) применил Этьен Паскье в 1403 г. при описании болезни во время эпидемии в Европе. Эпидемия гриппа впервые зафиксированна в 1173 г, а пандемия – в 1580 г. С 1781 по 1889 гг. вспышки гриппа описаны в Азии, а затем и в России.

Вирус гриппа изолировали от свиней Ричард Шоуп (1931), от человека - В. Смит, К. Эндрюс и Е. Лейдлоу (1933) в Англии.

В СССР в 1936-1937 гг. А.А. Смородинцев (в Ленинграде) и Л.А. Зильбер (в Москве) выделили вирус гриппа. А.А. Смородинцевым впервые в мире была создана живая аттенуированная вакцина против гриппа. Работа была опубликована в 1937 г. в журнале Lancet. Под руководством А.А. Смородинцева был создан НИИ гриппа, разработаны и обоснованы научные направления, связанные с системой комплексной профилактики гриппа, созданием живых ассоциированных вакцин, использованием индукторов интерферона для неспецифической профилактики гриппа и ОРЗ, изучением роли коллективного иммунитета при гриппе.

В 1940 г. Т. Френсис и Т. Мэджил (США) открыли вирус гриппа типа В, а в 1947 г. Р. Тейлор выделил новый вариант вируса гриппа – тип С.

Однако в 1947 г., во время эпидемии гриппа в США, массовая вакцинация населения не дала эффекта. Причина этой неудачи была вскоре установлена — распространение новых в антигенном отношении штаммов вируса гриппа А. Открытие в средине 1950-х гг. феномена генетической рекомбинации (реассортации) между вирусами гриппа и роли поверхностных антигенов гемагглютинина (НА) и нейраминидазы (NА) в иммунном ответе на него, прояснило причины появление новых штаммов вируса гриппа А и пандемий гриппа.

В XVIII-XIX вв. зарегистрировано восемь пандемий, в XX в. – четыре пандемии гриппа А: «испанка» в 1918 г. (грипп А(H1N1), более 40 млн. человек погибло), пандемия «азиатского гриппа» в 1957 г. (грипп А(H2N2), около 1 млн. человек погибло), пандемия «гонконгского гриппа» в 1968 г. (грипп А(H3N2), более 0,75 млн. человек погибло), «русский грипп» в 1977 г. (грипп А(H1N1)). Первая в XXI в. пандемия «свиного гриппа» в 2009-2010 гг. была вызвана вирусами гриппа типа А/California/04/2009(H1N1).

Этиология. Вирусы гриппа (Influenza viruses) это РНК-содержащие вирусы. Выделяют три рода вирусов гриппа: А, В и С.

Размер частиц 80-120 нм. Вирус гриппа имеет антигены: внутренний S-антиген (РНК и рибонуклеопротеид RNP), М-антиген (белково-липидная внутренняя мембрана) и поверхностный V-антиген (наружная оболочка, суперкапсид), который содержит гемагглютинин (HA), нейраминидазу (NA) и липидную оболочку.

При обозначении штамма вируса гриппа указывают тип вируса (А, В, С), место выделения (для человека) или естественного хозяина (для животных – лошадь, утка, свинья и др.), лабораторный номер штамма и год выделения. У вирусов гриппа А в скобках указывают еще и подтипы гемагглютинина (H), нейраминидазы (N), например: А/California/04/2009 (H1N1).

Антигенная структура вирусов гриппа А крайне неустойчива. Наличие 8 сегментов генома и 11 полипептидов определяет возможность 256 комбинаций и чрезвычайную изменчивость нуклеопротеида.

Гемагглютинин имеет 16 подтипов (HA1-HA16), а нейраминидаза – 9 подтипов (NA1-NA9). Вирусы гриппа А имеют разный набор подтипов HA и NA, который определяет видовую восприимчивость и, соответственно, распространенность среди различных видов млекопитающих и птиц.

Вирусы гриппа А быстро изменяются образуя новые подтипы и антигенные варианты. У вирусов гриппа А обнаружено две разновидности антигенной изменчивости HA и NA:

-«антигенный дрейф» – незначительные изменения антигенной структуры вирусов гриппа, возникающие в пределах подтипа и приводящие к появлению нового сероварианта вируса;

-«антигенный шифт (сдвиг)» – резкое изменение антигенной структуры, приводящее к появлению новых подтипов, которые вызывают более массовые по характеру распространения эпидемии гриппа.

Изменения антигенной структуры происходит в результате реассортации (обмена генетического материала) вирусов, циркулирующих среди разных видов птиц, животных и человека. Так пандемию 2009-2010 гг. вызвал четверной реассортант вирусов гриппа птиц, свиньи и человека.

Вирусы гриппа типов В и С практически не изменяют своей антигенной структуры. Антигенные варианты вируса гриппа В имеют одинаковую нейраминидазу, но отличаются по гемагглютинину. У вирусов гриппа типа С существенных изменений не обнаружено.

Факторы патогенности. Патогенность определяется высокой пролиферативной активностью (из 1 вирусной частицы через 24 ч образуется 10²³ вирусных копий). Индикаторами высокой патогенности вирусов гриппа являются детерминанты патогенности – мутации в генах, экспрессирующих белки.

Вирус гриппа слабо устойчив к действию физических и химических факторов и разрушаются при комнатной температуре в течение нескольких часов, в то время как при низких температурах (от –25°С до –70°С) сохраняются несколько лет. Вирус быстро погибает при нагревании (выше 56^°С), высушивании, воздействии хлора, озона и УФО.

Эпидемиология. Естественным резервуаром в природе вирусов гриппа В и С является человек (антропонозный грипп), а вирусов гриппа А – птицы (водоплавающие, перелетные и домашние), а так же млекопитающие. Источником инфекции является больной гриппом человек с явными и стертыми формами заболевания (антропонозный грипп), а также птицы и некоторые млекопитающие (зоонозный грипп). От человека к человеку установлена передача вирусов гриппа А с тремя подтипами гемагглютинина (HA1, НA2, НA3) и двумя подтипами нейраминидазы (NA1 и NA2). Такой грипп А является «антропонозным». В конце XX в. отмечено преодоление межвидового барьера и групповые случаи заражения человека вирусами зоонозного гриппа А (гриппа птиц H5N1, H7N7, H9N2). Механизм передачи инфекции от человека к человеку — воздушно-капельный, от животных к человеку – фекально-оральный. Путь передачи – через воздух, предметы быта (при антропонозном гриппе), воду, пищевые продукты (при зоонозном гриппе). Факторами передачи вирусов антропонозного гриппа являются слизистые выделения из носоглотки, предметы быта контаминированные слизью из дыхательных путей больного, а зоонозного еще и сырая вода инфицированная выделениями животных, термически необработанные продукты питания из птицы, свинины (главным образом, субпродукты). Максимальная заразительность наблюдается в первые дни болезни, когда при кашле и чихании с капельками слизи вирус выделяется во внешнюю среду. Выделение вируса при неосложненном течении гриппа заканчивается к 5-6-му дню от начала заболевания. При пневмонии, связанной с гриппом, вирус обнаруживают в организме в течение несколько недель от начала заболевания.

Грипп распространен повсеместно. Повышение заболеваемости и вспышки гриппа наблюдают в зимне-весенний период и обусловлены естественным снижением популяционного иммунитета. Эпидемии, вызываемые вирусом гриппа А, повторяются каждые 2-3 года и имеют взрывной характер (в течение 4-6 недель заболевает 20-50% населения одного региона). Эпидемии гриппа В возникали через 3-6 лет и приходят «на хвосте» эпидемий гриппа А, распространяются медленно, длятся 2-3 месяца и поражают не более 25% населения. Грипп С не дает эпидемических вспышек, заболевание носит спорадический характер у детей.

Ввиду того, что гриппом переболевает не все население одновременно и продолжительность иммунитета различная, периодически образуется значительная неиммунная прослойка, восприимчивая к «новым» (в т.ч. заносным) вариантам вируса гриппа. Местные штаммы вирусов гриппа чаще обусловливают лишь сезонный подъем заболеваемости. Пандемии же возникают в результате появления штаммов вируса с сильно измененными поверхностными антигенами (т.н. «антигенный шифт»), против которых большинство людей не имеют иммунитета, в том числе перекрестного.

Патогенез. Воротами инфекции является респираторный тракт. Размножаясь в клетках цилиндрического мерцательного эпителия, вирус вызывает их дегенеративные изменения. Массированный выход зрелых вирусных частиц сопровождается гибелью эпителиальных клеток, а некроз эпителия и связанное с этим разрушение естественного защитного барьера приводят к вирусемии. Продукты жизнедеятельности вируса гриппа вместе с продуктами распада эпителиальных клеток оказывают токсическое действие на системы организма. Гриппозная инфекция приводит к подавлению местного иммунитета и, при внедрении вторичной бактериальной флоры через некротизированную поверхность слизистой оболочки дыхательных путей, вызывает развитие бактериальных осложнений.

При тяжелом гриппе ведущую роль играет тропность вирусов к эндотелию сосудов, что приводит к нарушению тонуса, эластичности и проницаемости сосудистой стенки, прежде всего капилляров и, как результат, циркуляторные расстройства. Повышение проницаемости сосудистой стенки приводит к возникновению геморрагического синдрома (носовые кровотечения, кровохарканье, а при тяжелом течении – кровоизлияние в вещество и оболочки головного мозга, в альвеолы, что проявляется ИТЭ и интерстициальным отеком легких с геморрагическим пропитыванием). Отек интерстиция легкого приводит к нарушению перфузии кислорода через аэро-гематический барьер в кровь с одной стороны, и углекислого газа в альвеолы – с другой, что вызывает гипоксемию и гиперкапнию. Гемическая гипоксия неизбежно приводит к тканевой гипоксии и нарушению функции органов и тканей вплоть до их недостаточности: энцефалопатия (до ИТЭ), гепатопатия и ОПечН, нефропатия и ОПП, миопатия, в том числе миокардиопатия вплоть до развития сердечной недостаточности. Особенно чувствительны к гипоксии органы кроветворения, что проявляется угнетением лейкопоэза (лейкопения, лимфо- и моноцитопения), компенсаторному выбросу в кровь незрелых форм нейтрофилов (нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом формулы влево), анемией, тромбоцитопенией.

Грипп также обусловливает снижение общей иммунологической реактивности. Это приводит к возникновению вторичных бактериальных осложнений, обострению хронических инфекционных заболеваний, реактивации инфекционных процессов. Обычно пневмония при гриппе носит смешанный вирусно-бактериальный характер, и обусловлена присоединением бактериальной флоры (чаще пневмококков). Все большее значение приобретает Staph . aureus, грамотрицательная флора либо сочетанная инфекция. В тоже время наиболее грозным осложнением гриппа является гриппозная интерстициальная пневмония (пневмонит) с геморрагическим пропитыванием, интерстициальным, а затем и альвеолярным отеком легкого.

Иммунологические реакции и иммунитет. Восприимчивость неиммунных лиц к гриппу 100%. Наиболее продолжителен и специфичен иммунитет к гриппу С (болеют исключительно дети), поскольку этот вирус устойчив по антигенной структуре. Высок и продолжителен иммунитет к гриппу В (болеют преимущественно дети, подростки, молодые люди), так как существуют всего два варианта, а сероподтипов у этого вируса нет. Продолжительность и специфичность иммунитета к гриппу А ввиду изменчивости возбудителя этой инфекции варьирует. Штаммоспецифический гуморальный иммунитет к гриппу А продолжителен (сохраняется десятки лет и даже пожизненно) и защищает от заболевания гриппом А при инфицировании гомологичным вариантом вируса А. Также существенно влияние перекрестной иммунологической защиты при гриппе А. Продолжительный типоспецифический иммунитет обеспечивает защиту от заболевания при заражении близкородственным вариантам вируса гриппа А. Столь же длительно сохраняются в крови антитела и к нейраминидазе.

Индивидуальная резистентность к гриппозной инфекции значительно варьирует. Предрасполагающими факторами к развитию тяжелого и осложненного гриппа являются: ожирение, беременность, наличие хронических соматических заболеваний, поздние обращаемость и госпитализация, отсутствие эффективной противовирусной терапии (особенно в начальном периоде), сложность ранней клинической диагностики гриппозного поражения легких.

Патологическая анатомия. У умерших от гриппа больных при макроскопическом исследовании в серозных полостях находят избыточное количество жидкости. В верхних дыхательных путея распространенный катаральный или катарально-геморрагический ларинготрахеобронхит. Легкие увеличенны, отечные, ткань их плотная («печеночной» консистенции), на разрезе красного цвета, сниженой воздушности, пестрая с участками кровоизлияний, ателектазов и уплотнений (геморрагическая пневмония), а при бактериальной суперинфекции – с мелкими милиарными абсцессами и гнойным отделяемым. При гистологическом исследовании выявляется гипертрофия миокарда, в легких выраженное полнокровие, очаговые кровоизлияния в межальвеолярные перегородки и просвет альвеол. Ветви легочной артерии эмболизированы тромбами. Межальвеолярные перегородки утолщены. Часть альвеол спавшиеся, часть заполнены фибринозным выпотом со слущенными альвеолоцитами (десквамативный альвеолит) и распавшимися нейтрофилами, очаги ателектазов и острой эмфиземы. В динамике гистологической картины поражения легкого при гриппе выделяют три фазы: экссудативную (до 3-х суток болезни) – интерстициальный и альвеолярный отек, блокада капиллярного русла, разрушение альвеолоцитов I типа, образование гиалиновых мембран; пролиферативную (3-10 дней) – пролиферация альвеолоцитов II типа с гигантоклеточным метаморфозом, клеточная инфильтрация альвеолярных перегородок, выход в полость альвеол фибробластов, синтез коллагена, организация гиалиновых мембран); фиброзную (более 10 дней) – фиброз гиалиновых мембран, альвеолярных перегородок и протоков, образование кист в паренхиме легкого с формированием «сотового легкого».

Симптомы и течение заболевания. Инкубационный период продолжается от 6 до 48 ч, редко – до 7 сут.

Классификация гриппа предусматривает деление заболевания по этиологическому, эпидемиологическому и клиническим критериям (табл. 9.).

 

Таблица 9.

Классификация гриппа

Тип гриппа	Эпидемическая классификация	Клинические формы	Клинические варианты	Степень тяжести	По наличию осложнений
Грипп А Грипп В Грипп С	Спорадический Сезонный Эпидемический Пандемический	Типичная (с трахеитом) Атипичная -афебрильная; -акатаральная; -фебрильная; -токсическая. Молниеносная (фульминантная)	Различные сочетания синдромов поражения респираторного тракта: -ринит -фарингит -ларингит -трахеит и т.д.	Легкая Средняя Тяжелая Крайне тяжелая	Неосложненный Осложненный

 

Эпидемический грипп протекает с преобладанием типичных клинических форм заболевания, которые характеризуются выраженным синдромом общей инфекционной интоксикации, острой фебрильной лихорадкой постоянного типа, синдромами поражения респираторного тракта (ведущий синдром – трахеит, наблюдают также ринит, фарингит, реже – бронхит). В случаях, когда на первый план в клинической картине заболевания выходят выраженные проявления общей инфекционной интоксикации (в т.ч., ИТЭ), говорят о токсической форме, если в клинической картине преобладает лихорадка, говорят о фебрильной форме гриппа.

В межэпидемический период чаще наблюдают атипичные формы гриппа, когда явления интоксикации выражены слабо, а температура тела либо остается нормальной, либо субфебрильная (афебрильная форма). В клинической картине болезни на первый план выступают симптомы ринита, фарингита (ринофарингит), трахеит отсутствует. Если воспалительный процесс локализуется в трахее при видимом отсутствии ринита и фарингита, то речь идет о акатаральной форме. Молниеносная формя – случаи, когда критические состояния опережают развитие развернутой клинической картины типичной формы гриппа и осложнений.

Типичный грипп начинается остро, в большинстве случаев с лихорадки и проявлений общей инфекционной интоксикации. В течении первых суток болезни появляются синдромы поражения дыхательных путей.

Лихорадка при типичной форме гриппа острая фебрильная постоянного типа. Температура тела повышается с ознобом уже в первые сутки, и даже часы болезни, достигает максимального уровня (38-40°С), суточные колебания температуры не превышают 1°С. На высоте лихорадки больных беспокоит жар, потливость (при снижении температуры) и повторные ознобы (при повышении температуры), сменяющиеся чувством жара. Общая длительность лихорадки при неосложненном гриппе не превышает 5±1 сут. Снижение температуры тела может происходить критически (резко, в течение часа, с профузным потоотделением и развитием ортостатических реакций вплоть до коллапса) или литически (постепенно в течение нескольких дней). После лихорадочного периода в периоде реконвалесценции может наблюдаться постгриппозная астения (слабость, головокружение, снижение толерантности к физической нагрузке), а также пониженная температура тела (особенно у детей) как проявление функциональной недостаточности центра терморегуляции.

Одновременно с лихорадкой появляются симптомы общей инфекционной интоксикации: общая слабость, разбитость, адинамия, головная боль с характерной локализацией в лобной области и надбровных дугах, боли в мышцах поясницы, конечностей, характерны болевые ощущения в глазных яблоках, усиливающиеся при движении глаз, взгляде на свет (светобоязнь), слезотечение. Снижается аппетит, нарушается сон.

Поражение респираторного тракта характеризуется появлением профузного насморка и заложенностью носа (ринит), першением в горле (фарингит), сухого кашля, саднением или болями за грудиной (трахеит). При геморрагическом синдроме – носовые кровотечения, кашель со слизистой мокротой и прожилками крови, специфическая гриппозная геморрагическая пневмония.

При тяжелой степени гриппа могут появиться менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского), а при крайне тяжелой степени – даже энцефалита. Эти проявления связаны с нарушением микроциркуляции в тканях головного мозга, носят преходящий характер, быстро исчезают. В СМЖ патологических изменений не обнаруживают.

Критерии оценки степени тяжести гриппа: выраженность проявлений общей инфекционной интоксикации и лихорадки, характер (катаральный, экссудативный, некротический) и распространенность поражения респираторного тракта, наличия осложнений и критических состояний.

Особенности течения сезонного гриппа в зависимости от возраста. Люди всех возрастов восприимчивы к гриппу, но болеют по-разному. Сезонный грипп у детей протекает на фоне еще не сформированного иммунитета и поэтому отличается от заболевания у взрослых более тяжелым течением инфекционного процесса, более частым развитием осложнений, отягощает течение других болезней. Нарушение общего состояния, лихорадочная реакция и поражения верхних дыхательных путей более выражены и продолжительны, достигая нередко 5-8 дней.

Сезонный грипп у лиц пожилого (60-80 лет) и старческого (старше 80 лет) возраста характеризуется подострым или постепенным развитием заболевания, растянутыми во времени периодами течения болезни, более тяжелым течением с частыми осложнениями. На первый план выступают нарушения сердечно-сосудистой системы (одышка, цианоз носогубного треугольника и слизистых оболочек, акроцианоз на фоне тахикардии и снижения артериального давления). Явления общей интоксикации у них менее выражены и в клинической картине отступают на второй план. Лихорадочный период достигает 8-9 дней, температура снижается медленно, длительно оставаясь субфебрильной. Продолжительность заболевания больше в 1,5 раза по сравнению с молодыми лицами и составляет 1-1,5 нед. Грипп у пожилых и стариков осложняется пневмонией в два раза чаще, чем у лиц молодого и среднего возраста.

Пандемический грипп А(H1N1)pdm09 характеризовался следующими клиническими особенностями: более частому заражению были подвержены и тяжело болели преморбидно здоровые лица молодого и среднего возраста, беременные женщины и лица с ожирением; инкубационный период составлял 1-7 дней; начало гриппа было острое c лихорадкой и синдромом общей инфекционной интоксикации; трахеит встречался у менее 25% случаев; пневмонит развивался в первые дни заболевания и проявлялся симптомами ОДН при отсутствии аускультативных признаков поражения легочной ткани.

Осложнения и критические состояния встречаются в среднем у 10% всех заболевших, их развитие зависит от вирулентности возбудителя и состояния иммунитета макроорганизма. Выделяют осложнения, связанные с поражением вирусом эндотелия сосудов (осложнения острого периода): специфическое гриппозное геморрагическое поражение легких с интерстициальным отеком («пневмонит»); декомпенсация хронических соматических заболеваний, острые энцефалопатия, миокардиодистрофия, миопатия, гепатопатия, нефропатия. Осложнения, связанные со снижением иммунитета: вторичные вирусно-бактериальные и бактериальные пневмонии; отит, тубоотит, синуситы; обострение хронических инфекционных заболеваний; декомпенсация хронических очаговых инфекций. Осложнения, связанные с аутоиммунными реакциями: синдром Рея (энцефалопатия, гепатопатия); аутоиммунные менингит, менингоэнцефалит, полирадикулонейропатия, синдром Гийена-Барре; аутоиммунный миокардит; аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура; аутоиммунный геморрагический васкулит; крапивница.

Ведущее место среди осложнений гриппа занимают поражения легких (пневмониты, пневмонии), которые наблюдаются в среднем у 10% заболевших.

В зависимости от этиологии и патогенеза поражения легких при гриппе могут быть первично вирусными (гриппозные пневмониты), вторично вирусными (суперинфекция другими пневмотропными вирусами) и вторично бактериальными (суперинфекция бактериями). Эти поражения легких различаются по срокам развития, особенностям клинической картины.

В основе гриппозных пневмонитов лежит поражение вирусом эндотелия сосудов легкого с интерстициальным отеком и геморрагическим пропитыванием. Такие поражения легких имеют следующие клинические особенности:

- развиваются в период разгара гриппа (с 1-5 дня болезни);

- на первый план выходят клинические признаки дыхательной недостаточности – одышка более 24 дыханий в 1 мин, резкая слабость, головокружение, усиливающиеся при физической нагрузке, бледность и акроцианоз (ложа ногтевых пластинок, губ, кончика носа, мочек уха);

- отчетливо определяют укорочение (притупление) перкуторного звука, усиление голосового дрожания, положительная бронхофония;

- аускультативная симптоматика скудная – хрипов не слышно, над пораженными участками выявляют резкое ослабление везикулярного дыхания или феномен «немого легкого», на высоте принудительного вдоха crepitatio indux, реже – единичные мелкопузырчатые хрипы;

- кашель, особенно в начале заболевания, непродуктивный, усиливается при принудительном глубоком вдохе;

- при рентгенологическом исследовании обращают внимание на усиление легочного рисунка за счет сосудистого и интерстициального компонента по периферии – паракостальных отделах легочной ткани; инфильтративные изменения визуализируются поздно (к пятому дню болезни) при альвеолярном отеке;

- поражение чаще носит двусторонний субтотальный характер.

Второе по частоте место занимают осложнения со стороны ЛОР-органов (отиты, синуситы).

При отитах и тубоотитах больные жалуются на шум и боли в ушах, чувство заложенности и переливания жидкости в ухе, снижение слуха, при надавливании на козелок ушной раковины боль в ухе усиливается.

Синуситы (гайморит, фронтит, этмоидит, сфеноидит) чаще развиваются у лиц с искривленной перегородкой носа, особенно в задних ее отделах, по причине нарушения оттока слизистого отделяемого из околоносовых пазух через соустья в полость носа. В этих случаях появляется чувство заложенности носа с одной или обеих сторон, ощущение тяжести и даже боли в проекции соответствующей пазухи, которые усиливаются при наклоне головы вперед и вниз, а также при перкуссии костей или пальпации мест выхода ветвей тройничного нерва в проекции пораженной пазухи. При присоединении или активации вторичной бактериальной флоры выделения из носа становятся слизисто-гнойного или гнойного характера.

Критические состояния при гриппе развиваются при тяжелом течении заболевания: интерстициальный отек легких с геморрагическим пропитыванием и развитием ОДН, острая гипоксия и нарушение микроциркуляции с отеком головного мозга с развитием ИТЭ и синдрома церебральной гипертензии, гипоксическая миокардиопатия и инфекционно-токсический серозный миокардит с развитием острой сердечной недостаточности (ОСН), интерстициальный отек и нарушение микроциркуляции в печени с развитием ОПечН и в почках с развитием ОПП. ИТШ развивается при присоединение вторичной бактериальной инфекции.

Диагноз и дифференциальный диагноз при гриппе. Клиническая диагностика гриппа в период эпидемической вспышки не представляет трудности, когда клинические проявления его типичны, а удельный вес гриппа среди всех ОРЗ достигает 90%.

Опорные диагностические критерии эпидемического и сезонного гриппа: характерный эпидемический сезон – зима-весна (чаще февраль-март); информация Роспотребнадзора, Федеральных центров и опорных его баз по надзору за гриппом и ОРЗ о выявлении случаев гриппа и подъеме заболеваемости в регионе; отсутствие вакцинации от гриппа в преддверии текущего эпидемического сезона; контакт с больным гриппом за 6-48 ч до заболевания; острое начало заболевания с проявлений синдрома общей инфекционной интоксикации (ломота в мышцах и суставах, ретробульбарная офтальмалгия) и лихорадки (фебрильная постоянного типа); ведущий синдром поражения респираторного тракта – трахеит (сухой кашель, ощущение саднения и боли за грудиной при кашле), реже – фарингит, ринит, бронхит; в динамике заболевания симптомы общей инфекционной интоксикации и лихорадка опережают появление симптомов поражения респираторного тракта; геморрагический синдром – носовые кровотечения, слизистая мокрота с прожилками крови, в тяжелых случаях – геморрагическая (петехиальная) экзантема или геморрагический пневмонит.

При типичной клинической картине и объявленной эпидемии гриппа в регионе правомочен клинико-эпидемиологический предварительный диагноз «грипп» до лабораторного подтверждения для обоснования назначения противогриппозных препаратов. При формулировке предварительного диагноза указывают нозологическую форму, клиническую форму и клинический вариант, степень тяжести состояния, период и день болезни. Осложнения и критические состояния указывают при их наличие, например: «Грипп, типичная форма, ринофаринготрахеит, средней степени тяжести, период разгара, 2-ой день болезни».

В межэпидемический период, когда на долю гриппа приходиться 3-5% от всех ОРЗ и преобладают атипичные формы гриппа, клинически его трудно дифференцировать от других ОРЗ, диагноз гриппа правомочен только после лабораторного подтверждения. При наличии клинических критериев гриппа, в неэпидемический период при отсутствии лабораторного подтверждения предварительный диагноз носит нозосиндромальный характер с указанием вероятной этиологии, например: «Острое респираторное заболевание по типу ринофаринготрахеита (вероятно грипп), средней степени тяжести, период разгара, 2-й день болезни».

Лабораторная и инструментальная диагностика при гриппе . Обязательными являются общие анализы крови и мочи, при возможности – этиологическая диагностика. При геморрагическом синдроме – время кровотечения и свертываемости крови. По показаниям – биохимическое исследование крови, исследование газов крови, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки и околоносовых пазух, люмбальная пункция и исследование СМЖ, консультации врачей-специалистов.

В анализе крови при неосложненном гриппе показатели гемоглобина, содержание эритроцитов в норме, характерны нормоцитоз или лейкопения, нейтропения, эозинопения, относительный лимфо- и моноцитоз. СОЭ не увеличена. При гриппозном пневмоните – лейкопения, палочкоядерный нейтрофилез, лимфоцитопения, моноцитопения, увеличение СОЭ. При бактериальных осложнениях (бактериальная пневмония, гнойный синусит и т.д.), обострении хронических очагов бактериальной инфекции в крови нарастает лейкоцитоз, появляется палочкоядерный нейтрофилез, увеличивается СОЭ.

В анализе мочи при неосложненном гриппе легкой и средней степени тяжести патологических изменений нет. При выраженных лихорадке и интоксикации выявляют признаки инфекционно-токсической почки: увеличение плотности мочи, невыраженные лейкоцитурия, протеинурия, цилиндрурия, которые носят транзиторный характер и исчезают при нормализации температуры тела и купировании проявлений инфекционной интоксикации. При присоединении бактериальной инфекции или обострении хронических заболеваний мочевыделительной системы эти изменения сохраняются в периоде реконвалесценции.

Для этиологической диагностики гриппа используют методы обнаружения вируса или его антигенов: МФА, ИФА, иммунохроматографический метод, метод оптико-иммунного анализа, ПЦР. В качестве материалов используют носоглоточные смывы, мазки-отпечатки, мокроту, бронхоальвеолярный лаваж.

Для эпидемиологической диагностики, генетического анализа вирусов, определения чувствительности вирусов гриппа к противовирусным препаратам в специализированных вирусологических лабораториях осуществляют выделение вирусов гриппа на куриных эмбрионах и культурах клеток MDCK.

Для ретроспективной диагностики гриппа используют серологические методы (РТГА, ИФА). При помощи РТГА исследуют парные сыворотки, взятые с интервалом 5-10 и более дней. Диагностическим является нарастание титра антител в РТГА к антигенам циркулирующих в регионе серотипов вирусов гриппа А(H1N1), А(H3N2) и В (двух филогенетических вариантов) в 4 и более раз. В ИФА определяют содержание специфических антител классов IgM (в остром периоде) и/или нарастание специфических IgG в парных сыворотках (в динамике заболевания).

Биохимическое исследование крови проводят по показаниям: при геморрагическом синдроме – протромбин, фибриноген, факторы свертывания крови; при признаках поражения печени – билирубин общий и его фракции, АлАТ, АсАТ, ЛДГ и ЛДГ_4,5; при ИТШ, ОПН – мочевина, креатинин, остаточный азот; при поражении миокарда – креатинфосфокиназа общая (КФК), МВ-фракция (КФК-МВ), АсАТ, ЛДГ_1,2, тропанин; при дыхательной недостаточности – газы крови, сатурация крови кислородом.

Рентгенографическое исследование органов грудной клетки показано при явлениях бронхита (для исключения очаговой пневмонии) и наличии физикальных признаков поражения легочной ткани (для верификации пневмонии), для диагностики синуситов – рентгенография околоносовых пазух. Для ранней диагностики гриппозных пневмонитов (интерстициальной фазы) показана компьютерная томография легких.

Исследование СМЖ проводится при явлениях менингизма. В этом случае патологических изменений ликвора не обнаруживают. Вирусы гриппа не обладают тропностью к нервной ткани, менингеальная и даже энцефалитическая симптоматика носит дисциркуляторный и гипоксический генез, а все патологические изменения ликвора при гриппе или после него носят вторичный характер, например, при аутоиммунных поражениях нервной ткани (менингит, менингоэнцефалит, полирадикулонейропатия, синдром Гийена-Барре).

В случаях подозрения на осложнения со стороны ЛОР-органов показана консультация оториноларинголога, сердечно-сосудистой системы – терапевта-кардиолога, нервной системы – невропатолога, а при наличии неотложных состояний для определений показаний к переводу в ОРИТ – реаниматолога.

Дифференциальную диагностику гриппа проводят с другими инфекционными заболеваниями, имеющими острое начало (ГЛПС, вирусный гепатит, лептоспироз, малярия) и респираторные синдромы (корь, менингококковая инфекция), с ОРЗ негриппозной этиологии (парагрипп, РСВЗ, РВЗ, АДВЗ и др.), с ОРЗ, вызванными атипичными возбудителями – респираторным микоплазмозом и респираторным хламидиозом, бактериальными ОРЗ, а также с неинфекционными заболеваниями, в дебюте которых характерны лихорадка и синдром интоксикации (гемобластозы, системные заболевания соединительной ткани и т.д.).

После исключения дебюта соматических заболеваний, нереспираторных инфекционных заболеваний, при дифференциальной диагностике устанавливают вероятную вирусную или бактериальную природу ОРЗ, а также исключают наличие бактериальных осложнений.

После установления вирусной природы ОРЗ, проводят дифференциальную диагностику внутри группы ОРВЗ по характеру начала заболевания, выраженности синдромов общей инфекционной интоксикации, лихорадке (длительность, выраженность и тип), преимущественной локализации поражения дыхательных путей (ведущими синдрому) и дополнительным нереспираторным синдромам.

При наличии клинических критериев гриппа и исключении других ОРЗ обоснованным становится предварительный диагноз, который в межэпидемический период носит нозосиндромальный характер с указанием вероятной этиологии. К установлению такого предварительного диагноза необходимо стремиться с целью обоснования противоэпидемических мероприятий, раннего назначения противогриппозных препаратов, оказания неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе. Окончательный вывод о нозологической форме ОРЗ делают после лабораторного подтверждения.

Лечение. Предусматривается определение показаний для госпитализации, назначение противоэпидемического и лечебно-двигательного режимов, лечебного питания, этиотропных (противогриппозных) и патогенетических препаратов, реабилитационных мероприятий, определение критериев выписки и показаний для динамического наблюдения.

Госпитализацию в инфекционный стационар осуществляют по клиническим, эпидемиологическим и провизорным показаниям с учетом конкретных возможностей организации лечения на дому. Больных легкой и средней степени тяжести с неосложненным течением, при отсутствии других показаний к госпитализации, лечат на дому под наблюдением участкового врача.

Больных гриппом изолируют в боксы, полубоксы или профильные палаты, в домашних условиях – в отдельную комнату.

При легкой степени тяжести назначают палатный режим, при средней – полупостельный, при тяжелой – постельный, при развитии неотложных состояний – строгий постельный в условиях ОРИТ. Постельный режим показан в течение всего периода фебрильной лихорадки и интоксикации, а также до ликвидации острого периода осложнений. После снижения температуры тела до субфебрильных цифр и исчезновения симптомов интоксикации назначают полупостельный, в период реконвалесценции – общий режим.

Диета при легкой степени тяжести и в период реконвалесценции – стол №15, при средней и тяжелой степени тяжести – стол №2, при неотложных состояниях – назначают энтеральное и/или парентеральное питание. После тяжелого гриппа, особенно осложненного пневмонией, для повышения защитных сил организма показана диета №11. При плохом аппетите в период постгриппозной астении в рацион больного включают фруктовые и овощные соки, крепкие нежирные бульоны (куриные), умеренно соленые закуски (вымоченная сельдь, сыр), пряности.

Этиотропная терапия предусматривает назначение противогриппозных препаратов с прямым противовирусным действием: блокаторы M₂-ионного канала (амантадин, ремантадин), ингибиторы нейраминидазы (осельтамивир, занамивир, перамивир), ингибиторы гемагглютинина (умифеновир), специфические иммуноглобулины (противогриппозный иммуноглобулин) и человеческий нормальный иммуноглобулин. При выборе противогриппозного препарата необходимо учитывать резистентность циркулирующих штаммов вируса гриппа. Так например, вирусы гриппа В не имеют М₂-белок и природно резистентные к блокаторам M₂-ионного канала.

Ремантадин (таблетки по 50 мг) назначают внутрь взрослым по схеме: в 1-й день по 100 мг (2 табл.) 3 раза в день (возможен однократный прием до 300 мг – 6 табл.); 2-й и 3-й дни – по 100 мг (2 табл.) 2 раза в день; 4-й день – 100 мг (2 табл.) 1 раз в день.

Озельтамивир (капсулы по 75 мг) назначают внутрь в разовых дозах взрослым по 1 капсуле. Препарат принимают каждые 12 ч в течение 5 дней.

Занамивир (ротадиск четыре дозы по 5 мг) применяют ингаляционно с помощью дискхалера для взрослых по 5 мг (1 ротадиск) каждые 12 ч в течение 5 дней.

Антибактериальная терапия (АБТ) при гриппе легкой и средней степени тяжести с неосложненным течением противопоказана (!). Необоснованное назначение антибиотиков при гриппе приводит к развитию осложнений, селекции резистентных штаммов бактерий и дисбактериозу. АБТ назначают только при гриппе тяжелой степени, а также при наличии бактериальных осложнений (пневмония, гнойный синусит и т.д.).

Патогенетическая терапия предусматривает дезинтоксикационную, общеукрепляющую, десенсибилизирующую (гистаминолитики) терапию, назначение антипиретиков (по строгим показаниям), антиконгестантов (при рините), противокашлевых (при сухом кашле), отхаркивающих (при влажном кашле) препаратов, муколитиков и бронхолитиков (при бронхите), а также физиотерапевтических (щелочные ингаляции, КУФ) и общегигиенических мероприятий (лечебная гимнастика, массаж, полоскание ротоглотки антисептиками, туалет полости носа).

Интенсивная терапия гриппа показана при развитии критических состояний: ОДН, ИТЭ, СЦГ, ИТШ, ОПП и ОПечН.

Экстренную помощь на догоспитальном этапе проводят больным с тяжелым гриппом и при развитии критических состояний. Вводят противогриппозный (или человеческий нормальный) иммуноглобулин 3-6 мл в/м, преднизолон 60-120 мг в/м, фуросемид 40 мг в/м, бензилпенициллин 1 000 000 ЕД (или цефтриаксон 2,0 г) в/м (при аллергии к β-лактамам – кларитромицин 500 мг в/в). При гиперпиретической лихорадке – ГКС в/м, при психомоторном возбуждении – диазепам. При признаках ОДН проводят ингаляции увлажненного кислорода.

Типичные ошибки терапии гриппа: позднее применение противогриппозных препаратов; отказ от противогриппозных препаратов по причине позднего начала противовирусной терапии; использование препаратов с опосредованным противовирусным действием (интерфероны, индукторы интерферонов) вместо прямых противогриппозных препаратов; назначение индукторов интерферона без учета их фармакодинамики; использование АБП для профилактики осложнений при гриппе легкой и средней степени тяжести без осложнений; систематическое применение антипиретиков для купирования фебрильной лихорадки; назначение НПВС для купирования проявлений общей инфекционной интоксикации; позднее определение показаний для перевода пациента с ОДН на ИВЛ; избыточная инфузионная парентеральная терапия при гриппозных пневмонитах без контроля гидробаланса; использование при гриппе тяжелой степени тяжести и СПОН пероральных противогриппозных препаратов (даже через назогастральный зонд) взамен парентеральных; ингаляционное введение занамивира через аппарат ИВЛ больным гриппом с ОДН.

Прогноз и исходы заболевания. Прогноз у большинства больных благоприятный – самопроизвольное выздоровление при легкой и средней степени тяжести с неосложненным течением у больных может наступить даже при отсутствии специфического этиотропного лечения. У больных с тяжелым и осложненным течением гриппа, декомпенсацией хронических соматических заболеваний, главным образом сердечно-сосудистой и дыхательной систем, прогноз серьезный. Высокий риск развития летального исхода у больных с гриппозными двусторонними субтотальными или тотальными пневмонитами, особенно при назначении специфической противовирусной терапии и мероприятий интенсивной терапии (в первую очередь, дыхательной реанимации) позже рекомендуемых сроков.

Правила выписки. Переболевших выписывают после полного клинического выздоровления (отсутствие жалоб, нормализации температуры тела, отсутствия объективных признаков заболевания и осложнений), при нормальных результатах контрольных общих клинических анализов крови и мочи, ЭКГ, но не ранее, чем через три дня после установления нормальной температуры тела.

Средние сроки временной нетрудоспособности перенесших грипп легкой степени тяжести составляет не менее шести суток, средней тяжести – не менее девяти, тяжелые степени – не менее 12 дней.

Больных гриппом, осложненным пневмонией, выписывают при полном клиническом выздоровлении, рассасывании воспалительной инфильтрации в легких, нормализации лабораторных показателей крови, мочи, соответствующих возрасту нормальных показателей ФВД. При наличии остаточных явлений (постгриппозная астения, фиброз, цитопения) больных переводят на реабилитацию.

Реабилитация больных гриппом проводится по общим принципам реабилитации больных после ОРЗ.

При постгриппозной астении (слабость, утомляемость, нарушение сна, потливость, невозможность сосредоточится, вегетативные расстройства) в качестве общеукрепляющих назначают растительные адаптогены (экстракт элеутерококка, настойка лимонника, настойка женьшеня) в терапевтических дозировках, ЛФК, дыхательную гимнастику, массаж, фитотерапию, настои или отвары сборов. С целью ускорения восстановления умственной (операторской) работоспособности при гриппе назначают ноотропы. Для стимуляции клеточного звена иммунитета показаны общее УФО 3-5 сеансов, миелопротекторы.

Диспансерное наблюдение (ДН). Лица, перенесшие грипп легкой или средней степени тяжести без осложнений, диспансерному наблюдению не подлежат.

Профилактика и противоэпидемические мероприятия в очаге. Профилактика гриппа включает мероприятия специфической (вакцинопрофилактика) и неспецифической профилактики. В зависимости от эпидемической ситуации профилактика может быть сезонной и экстренной (внеочаговой, внутриочаговой).

Специфическая профилактика гриппа проводится посредством вакцинации населения гриппозными вакцинами в предэпидемический период по эпидемическим и клиническим показаниям. Организация вакцинопрофилактики, используемые вакцины, способы их введения, дозы, регламентированы санитарно-эпидемиологическими правилами «Профилактика гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций» (СП 3.1.2.3117-13) и «Методическими указаниями по вакцинопрофилактике гриппа у взрослых и детей» (1998).

По эпидемическим показаниям вакцинопрофилактику проводят лицам из групп населения «высокого риска» заражения гриппом: дошкольники и школьники, дети из организованных коллективов (дома ребенка, детдома, школы-интернаты), медицинский персонал, работники сферы обслуживания, транспорта, учебных заведений, военнослужащие.

По клиническим показаниям вакцинопрофилактику проводят лицам из групп «высокого риска» неблагоприятных последствий заболевания гриппом: дети дошкольного возраста; лица старше 65 лет; часто болеющие ОРЗ; люди, страдающим хроническими соматическими заболеваниями.

Гриппозные вакцины снижают уровень заболеваемости гриппом, а среди заболевших смягчают клиническую картину, уменьшают длительность течения болезни, предупреждают развитие осложнений, неотложных состояний и летальных исходов.

Мероприятия при возникновении случая (вспышки) гриппа. При выявлении заболевшего гриппом или возникновении вспышки заболевания в коллективе больного (больных) изолируют, проводят заключительную дезинфекцию (влажная уборка хлорсодержащими растворами поверхностей, проветривание и УФО). Все не привитые контактировавшие с заболевшим гриппом лица с целью экстренной профилактики заболевания получают средства экстренной профилактики (индукторы интерферона), витамины.

Военно-врачебная экспертиза. Подлежат реконвалесценты после тяжелой формы заболевания, после осложненных форм гриппа (гриппозный пневмонит, бактериальная пневмония, менингит, менингоэнцефалит, обострение хронических заболеваний и т.д.) и при наличии резидуальных явлений (миокардиодистрофия, невропатии, ХПН, астено-невротический синдром и т.п.).

 

Парагрипп

 

Парагрипп – острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусами парагриппа различных типов, которые избирательно поражают эпителий дыхательных путей (преимущественно гортани). Типичная клиническая форма заболевания характеризуется синдромами общей инфекционной интоксикации, лихорадкой, поражением дыхательных путей, преимущественно гортани (ларингит).

Шифр по МКБ-10: J12.2 – пневмония, вызванная вирусом парагриппа; J20.4 – острый бронхит, вызванный вирусом парагриппа.

Исторические сведения . Вирус парагриппа I типа выделен в 1952 г. в г. Сендай (Япония) у больных с клинической картиной гриппа, получил название вирус гриппа D (вирус Сендай). Два типа вирусов парагриппа, которые в культуре тканей давали феномен гемадсорбции, впервые выделил R.M. Chanock (1954) из носоглоточных смывов больного ребенка с острым ларинготрахеитом и у детей, больных гриппоподобными заболеваниями (1957). В СССР вирус Сендай идентифицировала О.Г. Генгросс (1956) во Владивостоке во время вспышки гриппоподобного заболевания людей. В 1959 г. всем выделенным вирусам дали название парагриппозных.

Этиология. Известно пять серотипов вирусов парагриппа. От человека выделены вирусы парагриппа 1-3 серотипов. Возбудители парагриппа относят к группе РНК-содержащих вирусов, порядку Mononegavirales, семейству Paramyxoviridae (от греч. myxa – слизь, para – около), подсемейству Paramyxovirinae, роду Respirovirus (вирусы парагриппа человека 1 и 3 типов) и роду Rubulavurus (вирусы парагриппа человека типа 2, 4а и 4в).

Морфология. Вирион шарообразный, реже плеоморфный или нитевидный, размерами 150–300 нм.

Антигенная структура. Вирусам свойственна стабильность антигенной структуры. Нуклеопротеид содержит геномную РНК, главный белок нуклеокапсида (белок N), фосфопротеид (белок P) и РНК-зависимую РНК-полимеразу (белок L).

Наружная липопротеидная оболочка содержит два трансмембранных гликопротеида – белок HN (hemagglutinin- neuraminidase) и белок F (от англ. fusion).

Факторы патогенности. Белок HN – фактор прикрепления, выполняет рецепторную функцию. Белок F – обеспечивает слияние вирусной оболочки с клеточной мембраной.

Культуральные свойства. Вирусы парагриппа нестойки во внешней среде – при комнатной температуре сохраняются не более 4 ч, полная инактивация вирусов происходит после 30-минутного прогревания при температуре 50°С, высушивании, действии слабых хлорсодержащих дезинфектантов и УФО.

Эпидемиология. Резервуаром и источником инфекции является человек, больной клинически выраженной или стертой формой парагриппа. Механизм передачи – воздушно-капельный, путь передачи – через воздух, фактором передачи являются выделения из носоглотки, которые попадают во внешнюю среду при кашле, чихании, дыхании и разговоре. Парагрипп типов 1, 2 и 3 распространен повсеместно, тип 4 выделен только в США. Заболеваемость парагриппом наблюдается в любое время года, с подъемом в зимне-весенний период. Регистрируется чаще среди детей и подростков. С возрастом люди в результате перенесенных инфекций парагриппа приобретают специфический иммунитет, количество случаев парагриппа в старших возрастных группах резко падает. Заболевание встречается в виде спорадических случаев, а в организованных коллективах (особенно детских, воинских) в виде групповых вспышек. Вирусы парагриппа обуславливают до 30% ОРЗ у детей и 5-10% – у взрослых.

Патогенез. Воротами инфекции парагриппозной инфекции являются слизистые оболочки респираторного тракта, особенно носа и гортани, где возникают выраженные воспалительные изменения. Глотка и трахея вовлекаются в процесс реже и в меньшей степени. Вирусы репродуцируются в клетках эпителия дыхательных путей, разрушая при этом сами клетки. Размножившиеся вирусы и продукты распада эпителиальных клеток проникают в кровь, способствуя развитию лихорадки и симптомов общей инфекционной интоксикации. У детей из-за анатомо-физиологических особенностей гортани (воронкообразная форма, выраженный подслизистый слой) при воспалении ее слизистой оболочки развивается выраженный отек подслизистых тканей гортани и может возникнуть синдром ложного крупа. В возникновении осложнений (пневмоний, синуситов, отитов) при парагриппе существенную роль играет снижение местного иммунитета и наслоившаяся бактериальная флора.

Иммунологические реакции и иммунитет. После инфекции парагриппом формируется типоспецифический гуморальный иммунитет, который сохраняется в течение многих лет (пожизненно). Гемагглютинирующие и комплементсвязывающие антитела строго типоспецифичны. Повторные заболевания возможны только при заражении вирусами парагриппа другого типа.

Патологическая анатомия. Изменения органов дыхания при парагриппе сходны с описываемыми при гриппе, но выражены в меньшей степени. Наиболее выраженые изменения наблюдают в гортани – катарально-отечный ларингит. Характерным является пролиферация эпителия гортани, трахеи и бронхов с появлением полиморфных клеток, имеющих одно или несколько пузырьковидных пикнотичных ядер. Такие клетки образуют подушкообразные разрастания. Такие же многоядерные клетки встречаются при поражении легких в серозно-десквамативном экссудате. Интерстициальная клеточная реакция в легких выражена умеренно, а кровоизлияния редки.

Симптомы и течение заболевания. Инкубационный период составляет от 2 до 7 суток, чаще 3–4 дня.

Клиническая классификация парагриппа предусматривает разделение парагриппа по этиологии, клинической форме (типичная, атипичная), клиническому варианту (сочетанию синдромов поражения респираторного тракта), степени тяжести течения, наличию осложнений и неотложных состояний (табл. 10).

Таблица 10.

Клиническая классификация парагриппа

Тип вируса	Клиническая форма	Клинический вариант (тип)	Степень тяжести	Осложнения
1 тип 2 тип 3 тип 4 тип (4а, 4в)	Типичная (с ларингитом)   Атипичная (без ларингита)	Различные сочетания синдромов поражения респираторного тракта. Например, по типу: -ларингита; -фаринголарингита; -ринофаринголарингита; -ринофаринголарингобронхита; -и т.д.	Легкая Средняя Тяжелая	Ложный круп (стеноз гортани I-IV степени) Отит, тубоотит Гнойный синусит Гнойный бронхит Бактериальная пневмония

 

У большинства больных парагрипп протекает как кратковременное заболевание (период разгара не более 3-6 дней), без выраженных явлений общей инфекционной интоксикации. Заболевание начинается постепенно или подостро с синдромов поражения респираторного тракта (ринит, фарингит, ларингит) и только спустя несколько дней присоединятся явления общей инфекционной интоксикации и лихорадки, из-за чего больные редко обращаются за медицинской помощью в первый день болезни. Реже заболевание начинается остро. Симптомы общей инфекционной интоксикации при парагриппе выражены умеренно, но отмечаются у большинства больных в виде общей слабости, головной боли, ломоты в мышцах и суставах, реже – снижение аппетита и нарушение сна. Лихорадка чаще острая субфебрильная постоянного типа, появление фебрильной лихорадки может указывать на наличие осложнений.

В клинической картине преобладают признаки поражения верхних отделов респираторного тракта. Частым и характерным проявлением парагрипп является ларингит (боли и першение в гортани, сухой «лающий» кашель, изменение тембра голоса).

Критерии оценки степени тяжести: выраженность проявлений синдрома общей инфекционной интоксикации, лихорадки, характер и распространенность поражения слизистой оболочки дыхательных путей, наличие осложнений и критических состояний (ОДН при ложном крупе или пневмонии).

У взрослых парагрипп развивается постепенно с респираторных симптомов (ринит, фарингит) без выраженной интоксикации и лихорадки, ларингит, трахеит и бронхит встречаются сравнительно редко (10-20%). Парагрипп у взрослых склонен к затяжному течению, с редким развитием пневмоний.

Осложнения и критические состояния. Осложнения наблюдаются редко (3-4%). Наиболее частым осложнением у детей является ложный круп, реже – пневмония, отит, тубоотит, синуситы.

Пневмония чаще вторичная бактериальная и развивается в период ранней реконвалесценции. Ее появление характеризуется появлением второй волны лихорадки, которая часто острая фебрильная, сопровождается ознобом, жаром, потливостью. Проявления общей инфекционной интоксикации усиливаются – появляется сильная головная боль, нарушается сон и аппетит, усиливается кашель с выделением мокроты слизисто-гнойного характера. Выслушиваются звучные мелкопузырчатые влажные хрипы, чаще над нижними долями легких.

Критические состояния развиваются редко и в основном у детей при ложном крупе с развитием ОДН по обструктивному типу. У детей отмечают затруднение дыхания на вдохе (инспираторная одышка), беспокойство, изменение голоса до гопо- или афонии, «лающий» кашель, бледность кожных покровов, акроционоз, холодный пот. При прямой ларингоскопии характерна воспалительная инфильтрация в виде валиков в подсвязочном пространстве («третья сладка»), сужение голосовой щели, слизистое или слизисто-гнойное отделяемое в гортани. Выделяют четыре степени тяжести (четыре стадии) ложного крупа.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагностические критерии парагриппа: детский и подростковый возраст (реже – молодой); пребывание пациента в очаге парагриппозной инфекции или контакт с больным парагриппом за 2-7 дней до начала заболевания; подострое или постепенное начало с синдромов поражения респираторного тракта; невыраженные проявления синдрома общей инфекционной интоксикации; острая или подострая субфебрильная (реже – фебрильная) лихорадка постоянного типа; синдромы поражения респираторного тракта с преобладанием ларингита (у детей с развитием ложного крупа); затяжное течение заболевания.

При наличии диагностических критериев парагриппа и исключении синдромосходных заболеваний возможен предварительный диагноз с указанием вероятной этиологии, например: «Острое респираторное заболевание по типу ринофаринголарингита (вероятно парагрипп), легкой степени тяжести, период разгара, 4-й день болезни». Указание вероятной этиологии ОРЗ в предварительном диагнозе необходимо для внутригоспитальной сортировки и предотвращения перемешивания больных ОРЗ с разной этиологией.

Этиологический диагноз (парагрипп) ставится только после лабораторного подтверждения.

Лабораторная и инструментальная диагностика проводится как и при гриппе.

В крови больных неосложненным парагриппом характерны нормоцитоз или умеренная лейкопения. Лейкоцитарная формула не изменяется. СОЭ не увеличена. При осложнениях (бактериальная пневмония, гнойные синуситы) в крови отмечают нейтрофильный лейкоцитоз и повышение СОЭ.

В общем анализе мочи при неосложненном течении специфических изменений не отмечают.

Рентгенологическое исследование показано при подозрение на осложнения (пневмония, синусит).

При ложном крупе с явлениями дыхательной недостаточности показано исследование газов крови (О₂, СО₂), мониторинг сатурации кислорода.

Для лабораторного подтверждения диагноза используют методы обнаружения вирусных антигенов в эпителиальных клетках слизистой оболочки носа и глотки с помощью иммунофлуоресцентной микроскопии (МФА), ИФА, ПЦР. Для ретроспективной диагностики используют серологические методы (РТГА, ИФА). При помощи РТГА исследуют парные сыворотки, взятые с интервалом 7–14 дней. Диагностическим является нарастание титра антител в РТГА к антигенам вирусов ПГ I, II и III типов в 4 и более раз. В ИФА определяют содержание специфических антител классов IgM (в остром периоде) и/или нарастание специфических IgG в парных сыворотках (в динамике заболевания).

Дифференциальную диагностику проводят с гриппом и другими ОРЗ, а также с дифтерией гортани (у не привитых от дифтерии лиц), опухолями гортани, невритом возвратного нерва, поражением X пары черепно-мозговых нервов.

Лечение. Общие принципы терапии включают определение показаний к госпитализации, организацию противоэпидемического и лечебно-двигательного режимом, диетического питания, этиотропное и патогенетическое лечение.

Больных парагриппом легкой и средней степенями тяжести и неосложненным течением лечат на дому, декретированные лица (военнослужащие, студенты, проживающие в общежитиях, дети из домов-интернатов и т.д.) подлежат изоляции и госпитализации в изолятор или в инфекционный стационар. При парагриппе тяжелой степени тяжести, развитии осложнений лечение проводят в инфекционном отделении (стационаре) или профильном отделении (при гнойных синуситах, вторичных бактериальных пневмониях). В инфекционном отделении больные парагриппом подлежат изоляции в профильную палату или полубокс.

Диета при легкой степени тяжести и в период реконвалесценции – стол №15, при средней и тяжелой степени тяжести – стол №2, при неотложных состояниях – назначают энтеральное и парентеральное питание.

Этиотропная терапия. Используют специфические высокотитражные парагриппозные иммуноглобулины, человеческий нормальный иммуноглобулин, ингибиторы гемагглютинина (умифеновир), а также средства с опосредованным противовирусным действием (интерфероны и их индукторы).

Высокотитражные секреторные иммуноглобулины А направленного действия содержат антитела класса иммуноглобулинов IgA к вирусам парагриппом в титре 1/256. Применяют интраназально по 2-3 капли в каждый носовой ход 3-4 р/день или ингаляционно 1 р/день в течение первых 3-5 дней заболевания при легкой и средней степени тяжести.

Высокотитражные сывороточные иммуноглобулины G направленного действия содержат антитела класса иммуноглобулинов IgG к вирусам парагриппа и их антигенам в титрах 1/1024 – 1/2048. Вводят внутримышечно в дозе 0,1-0,2 мл/кг массы тела в первые три дня болезни при тяжелой степени тяжести.

При пневмониях комплексное лечение усиливают антибактериальной терапией. антибиотики назначают по общим принципам лечения бактериальных пневмоний с учетом результатов бактериологического исследования мокроты и чувствительности выделенных микробов к антибиотикам.

Патогенетическая терапия предусматривает дезинтоксикационную терапию, применение общеукрепляющих, десенсибилизирующих (гистаминолитики) средств, антипиретиков (по показаниям), антиконгестантов (при рините), противокашлевых (при сухом кашле), отхаркивающих (при влажном кашле) препаратов, муколитиков и бронхолитиков (при бронхите), а также физиотерапию (щелочные ингаляции, КУФ) и общегигиенические мероприятие (лечебную гимнастику, массаж, полоскание ротоглотки антисептиками, туалет полости носа).

Интенсивная терапия показана при развитие острого ларингита со стенозом гортани (ложного крупа) у детей. Лечение проводят в зависимости от степени выраженности стеноза.

Экстренную помощь на догоспитальном этапе проводят больным с парагриппом тяжелой степени тяжести и развитии критических состояний (ложного крупа, ОДН). Взрослым вводят человеческий нормальный иммуноглобулин 3-6 мл внутримышечно, преднизолон 60-120 мг в/м, фуросемид 40 мг в/м, бензилпенициллин 1 млн. ЕД (или цефтриаксон 2 г) внутримышечно (при аллергии к β-лактамам – кларитромицин 500 мг в/в). При гиперпиретической лихорадке – литическая смесь со спазмолитиками в/м, при возбуждении – седативные препараты (напр., диазепам в/м в возрастной дозировке). При признаках ОДН проводят ингаляции увлажненного кислорода, а при стенозе IV степени – назотрахеальная интубация, при невозможности – коникотомия или трахеотомия.

Типичные ошибки терапии парагриппа: назначение противогриппозных препаратов (амантадинов, ингибиторов нейраминидазы); позднее назначение этиотропных препаратов (иммуноглобулинов, напр.); отказ от назначения этиотропных препаратов по причине позднего начала противовирусной терапии; назначение препаратов с опосредованным противовирусным действием (интерфероны, индукторы интерферонов) взамен прямых противовирусных препаратов; назначение индукторов интерферона без учета их фармакодинамики; назначение антибиотиков для профилактики осложнений при парагриппе легкой и средней степени тяжести без осложнений; систематическое назначение антипиретиков для купирования лихорадки; назначение НПВС для купирования проявлений общей инфекционной интоксикации; отказ от изоляции по эпидемическим показаниям; позднее определение показаний для госпитализации детей; позднее определение показаний для перевода ребенка на ИВЛ.

Прогноз и исходы заболевания. Прогноз у большинства больных парагриппом благоприятный – самопроизвольное выздоровление при легкой и средней степени тяжести с неосложненным течением у больных может наступить даже при отсутствии специфического этиотропного лечения. У больных тяжелой степени и осложненным течением, декомпенсацией хронических соматических заболеваний, главным образом сердечно-сосудистой системы и дыхательной систем, прогноз неблагоприятный. Высокий риск развития летального исхода у детей с ложным крупом, особенно при позднем назначение мероприятий интенсивной терапии (в первую очередь, дыхательной реанимации). При развитии осложнений срок выздоровления может удлиняться.

Правила выписки. Выписку реконвалесцентов проводят после полного клинического выздоровления (при отсутствии активных жалоб, лихорадки, объективных признаком заболевания и осложнений), нормализации показателей общего анализа крови и мочи, но не ранее третьего дня нормальной температуры тела.

Реабилитация больных парагриппом проводится по общим принципам реабилитации больных с ОРЗ.

Диспансерное наблюдение. Лица, перенесшие парагрипп легкой или средней степени тяжести без осложнений, диспансерному наблюдению не подлежат. Перенесшие заболевание тяжелой степени тяжести, с осложнениями (стенозирующий ларингит, пневмония, синусит, отит, миокардит, менингит, менингоэнцефалит, невриты и т.д.) подлежат наблюдению у врачей соответствующего профиля по общим принципам диспансерного наблюдения при ОРЗ.

Профилактика и противоэпидемические мероприятия в очаге. Специфическая профилактика не разработана. Неспецифическую профилактику парагриппа проводят в детских коллективах с использованием общих (базисных) оздоровительных и санитарно-гигиенических мероприятий, а также специальных (иммунокоррегирующих) препаратов по общим принципам профилактики на основании санитарно-эпидемиологических правил «Профилактика гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций» (СП 3.1.2.3117-13).

Мероприятия при выявлении случая (вспышки) парагриппа в коллективе. При выявлении заболевшего парагриппом или возникновении вспышки заболевания в коллективе больного (больных) изолируют, проводят заключительную дезинфекцию (влажная уборка с применением дезинфектантов, проветривание и УФО). Все контактировавшие с заболевшим, с целью экстренной профилактики заболевания получают средства экстренной профилактики (индукторы интерферона внутрь, интерферон капли в нос).

Военно-врачебная экспертиза военнослужащих проводится при тяжелом течении парагриппа, развитии осложнений (пневмония, ателектаз, абсцесс), резидуальных явлений (ХОБЛ, миокардиодистрофия, почечная недостаточность, неврит, астено-невротический синдром) по соответствующим статьям и графам Приказа МО РФ. При наличии стойких резидуальных явлений (нарушения ФВД, сердечная недостаточность, почечная недостаточность и т.д.) ВВК решает вопрос об изменении степени годности военнослужащего к военной службе.

 

Аденовирусные заболевания

Аденовирусные заболевания (АДВЗ) – группа острых инфекционных заболеваний, вызываемых различными серотипами аденовирусов человека (АДВЧ), которые поражают эпителиальные клетки дыхательных путей, клетки ретикулоэндотелиальной системы. Типичная клиническая форма характеризуется волнообразной лихорадкой, синдромами общей инфекционной интоксикации, поражения органов дыхания (фарингит, ринит, бронхит, пневмония), глаз (конъюнктивит) и лимфоидной ткани (тонзиллит, лимфаденопатия), а при генерализованных формах – еще и увеличением печени, селезенки, экзантемой.

Шифр по МКБ-10: B34.0 – Аденовирусная инфекция неуточненная; J12.0 – Аденовирусная пневмония.

Историческая справка. Первые описания вспышек респираторных заболеваний, клинически сходных с аденовирусными болезнями, сделаны в XIX в. Вспышки эпидемического кератоконъюнктивита как самостоятельного заболевания были описаны в 20-х годах XX в. Гриппоподобные заболевания, возбудители которых вызывали поражение носоглотки, А.А. Смородинцев (1937) назвал «острые сезонные катары».

АДВЧ открыты в 1953 г. при исследовании тканей небных миндалин и аденоидов. Выделенные вирусы назвали вирусами, дегенерирующими аденоиды (adenoid degeneration, АD-вирусы). Так как вирусы были выделены из аденоидов здоровых людей, их считали латентными.

В 1956 г. предложили для них название «аденовирусы». Сейчас этот термин является общепринятым.

Открытие новых серотипов АДВ и дальнейшее их изучение позволили установить, что они являются причиной возникновения не только респираторных заболеваний, но и диареи, мезаденита, геморрагического цистита и других заболеваний.

Вопросами эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики АДВЗ занимались А.А. Смородинцев, P.С. Дрейзин, В.М. Жданов, А.П. Казанцев, А.К. Голованова.

Этиология. Возбудители АДВЗ человека относят к ДНК-вирусам, семейству Adenoviridae (от греч. αðnvoç – железа, гланды), роду Mastadenovirus (от греч. µαstoç – молочная железа).

Внутри родов выделяют группы, для которых типична связь с одним хозяином или узким кругом хозяев (человек, овцы, птицы и т.д.). АДВЧ разделяют на семь подгрупп (А, В, С, D, E, F, G). Подгруппа состит из нескольких серотипов. Известно более 90 серотипов АДВ. Около 40 из них выделены от человека и объединены в группу HAdV-A (Н uman AdenoVirus type A). Серотипы АДВ, выделенных от человека и различающиеся в антигенном отношении, нумеруют арабскими цифрами (например, HAdV5 – аденовирус человека 5 типа).

Морфология аденовирусов. Капсид АДВ имеет форму икосаэдра, размер 70-90 нм и состоит из 252 капсомеров (8-10 нм): 240 гексонов и 12 пептонов. Каждый гексон соседствует с шестью себе подобными субъединицами с образованием 20 триангулярных граней. Каждый пентон окружен комплексом из 5 гексонов, которые располагаются в вершинах икосаэдра, и снабжен 1-2 фибриллами (филаментами) – нитевидные выпячивания (длина от 9 до 80 нм в зависимости от серотипа). Вирион АДВ не имеет липидной оболочки.

Антигенная структура АДВЧ стабильная. Геном представлен двухцепочечной ДНК в виде единичной линейной молекулы (молекулярная масса 20-30 МГДа, 12-13% общей массы вириона), кодирующей 10-14 полипептидов (структурных и неструктурных).

Вирион АДВЧ состоит из 10 структурных и 4 неструктурных белков.

Иммуногенность. АДВЧ имеют семь структурных антигенов, которые вызывают образование антител. А-антиген (α-антиген), общий родоспецифический, расположен на внутренней стороне гексона и обнаруживается только в разрушенном вирионе. В-антигены – группоспецифические (общие для небольших групп АДВЧ) находится в пептоне, обладают эндонуклеазной активностью, оказывают токсическое действие, ингибируют действие интерферона. С-антигены (ε и γ) – типоспецифические (индивидуальные для отдельных серотипов АДВЧ): ε-детерминанта расположена на гексоне и определяет выработку нейтрализующих антител, γ-детерминанта расположена на фибриллах, обладает гемагглютинирующими свойствами и определяет выработку нейтрализующих антител.

Все серотипы АДВЧ имиют общий комплементсвязывающий антиген. Некоторые серотипы обладают гемагглютинирующей способностью.

Основные факторы патогенности.Полипептид III (пептон) обладает эндонуклеазной активностью, оказывает токсическое действие, ингибирует действие интерферона. Полипептид IV образует фибриллы (рецепторсвязывающая функция). Полипепдиды 55К и 72К участвует в репликации.

Культуральные свойства. АДВЧ относительно устойчивы к воздействию факторов внешней среды: сохраняются до 14 суток при комнатной температуре (+ 22°С), до 7 суток – при температуре 36-37°С, инактивируются при температуре 56°С в течение 30 мин. Погибают под воздействием хлора и УФО. АДВЧ не чувствительны к жирорастворителям (спирт, эфир) и устойчивы в кислой среде (рН 6,0-9,0).

Культивируются АДВЧ в культуре эпителиальных клеток человека и животных.

Эпидемиология. Источником инфекции являются больной человек с клинически выраженными или стертыми формами заболевания, реконвалесцент, здоровый вирусоноситель. Выделение АДВЧ продолжается в среднем 7-12 дней от начала заболевания, иногда до 25-го дня болезни, с фекалиями – более 1,5 мес. Механизмы передачи – воздушно-капельный (основной), контактно-бытовой и фекально-оральный. Заражение в зависимости от серотипа происходит через воздух (аэрозолем), контактным (через предметы быта) и алиментарным (пищевой, водный) путями передачи. Факторами передачи являются выделения из носоглотки (при кашле, чихании, разговоре), отделяемое с конъюнктивы глаз, инфицированные фекалиями (в т.ч. мочей) предметы быта и сырая вода. Инфекция распространена повсеместно.

Сезонность и периодичность. АДВЗ регистрируется круглогодично с повышением заболеваемости в холодное время года, а также осенью и весной во время формирования организованных коллективов (в первые 1-2 мес.). Это обусловлено активизацией воздушно-капельного механизма передачи и снижением популяционного иммунитета (зимой-весной). Для фарингоконъюнктивальной лихорадки, эпидемического кератоконъюнктивита и аденовирусных диарей характерна летняя сезонность, что связано с превалированием водного пути передачи – пребыванием людей в лагерях, купанием в бассейнах, открытых водоемах, заглатывание и употребление сырой инфицированной воды (АДВЗ возникают чаще в виде вспышек). АДВЗ встречаются во всех возрастных категориях с преобладающим распространением заболевания среди детей.

Аденовирусная инфекция протекает в форме спорадических и эпидемических локальных групповых вспышек, для которых характерно медленное развитие и длительное течение (до 2-3 мес.). АДВ вызывают около 8% всех клинически выраженных инфекционных заболеваний человека, а доля их в общей годовой структуре ОРЗ у детей составляет 20-30%, у взрослых молодого возраста, особенно в организованных коллективах, достигает 50-60%.

Патогенез и патологическая анатомия. Воротами инфекции являются преимущественно слизистая оболочка верхних дыхательных путей (при воздушно-капельном механизме передачи), реже – конъюнктива (при контактно-бытовом) и эпителий кишечника (при фекально-оральном).

Восприимчивость. Дети первых шести месяцев обычно АДВЗ не болеют. Наиболее восприимчивы к аденовирусам дети в возрасте от 6 месяцев до 5 лет.

АДВЧ обладают тропизмом к эпителиальной и лимфоидной тканям.

Известно три типа взаимодействия АДВЧ с клетками организма хозяина. Первый тип – литическая инфекция с полным репликативным циклом в эпителиальных клетках человека, приводящая к накоплению новых вирусных частиц, из которых до 5% являются инфекционными, и гибели клетки хозяина. Второй тип – латентная или хроническая инфекция, протекающая обычно в лимфоидных клетках. Третий тип – онкогенная трансформация клеток хозяина. В этом случае ДНК АДВЧ встраивается в геном клетки хозяина.

При первичном инфицировании в месте внедрения инфекции возникает воспаление (фарингит, ринит, тонзиллит, конъюнктивит, энтерит). Вследствие выраженного экссудативного компонента характерен отек слизистых оболочек и лимфоидной ткани (миндалин, регионарных лимфатических узлов). Затем вирусы распространяются на соседние клетки и в регионарные лимфатические узлы, где продолжается их размножение. Развивается регионарный лимфаденит (углочелюстной, задний шейный, мезаденит). При состоятельности местного иммунитета инфекционный процесс на этом может ограничиться. В ином случае АДВЧ возникает генерализация (первичная вирусемия и паренхиматозная диффузия), что сопровождается общими проявлениями (лихорадка, интоксикация, лимфаденопатия, увеличение печени и селезенки). Происходит эффективное взаимодействие интерферона и других лимфокинов, макрофагов, лимфоцитов, специфических антител (IgM, IgG), приводящее к элиминации возбудителя из организма и клиническому выздоровлению. Вирусемия продолжается обычно более 10 суток. Если развилась латентная хроническая инфекция, то при снижении иммунитета воможна генерализация с рецидивом клинических проявлений.

Особенностью патологического процесса при аденовирусной инфекции является его «ползучий» характер – АДВЧ размножаются в слизистой оболочке с характерным постепенным, последовательным вовлечением в патологический процесс нисходящих отделов дыхательного тракта. АДВЧ бронхогенным или гематогенным путем могут проникать в легкие и вызывать развитие аденовирусной пневмонии.

При попадании в ЖКТ репродукция может происходить в тканях кишечника, причем более длительная, чем в эпителии дыхательных путей. Из эпителиоцитов кишки АДВЧ лимфо- или гематогенно попадают в регионарные лимфатические узлы брыжейки, развивается мезаденит.

Размножение вирусов сопровождается генерализованной лимфаденопатией, происходит увеличение миндалин (тонзиллит) и аденоидов. Мезаденит возникает в период максимального размножения вирусов в слизистой оболочке кишечника.

АДВЧ поражает эндотелий сосудов, что обусловливает экссудативный тип воспаления слизистых оболочек и склонность к выпадению фибрина. На слизистой оболочке могут появляться пленчатые налеты.

АДВЧ латентных серотипов имеют склонность к длительной персистенции в лимфоидной ткани миндалин и лимфатических узлах. Латентные вирусы выделяют от больных с острым и хроническим тонзиллитом, в этих случаях скопление аденовирусов можно наблюдать внутри лимфоидных клеток.

Иммунологические реакции и иммунитет после перенесенной аденовирусной инфекции типоспецифический, продолжительный Длительность постинфекционного иммунитета систематически подкрепляется частыми реинфекциями АДВ.

Патологическая анатомия. Обнаруживают катаральное воспаление, нередко с глубокими некротическими изменениями в эпителиальном слое с вовлечением в процесс подслизистого слоя. В некоторых клетках эпителия обнаруживают крупные, внутриядерные, богатые ДНК включения, занимающие большую часть ядра и окруженные иногда отчетливо видимой каемкой просветления. При световой микроскопии наблюдают выраженные базофильные цитоплазматические, иногда и внутриядерные, включения округлой формы. Клетки с такими изменениями считаются типичными для аденовирусной инфекции. В результате цитопатогенного действия вируса в эпителиальных клетках развиваются дегенеративные процессы: клетки округляются, отмечается пикноз и рексис ядра, в тяжелых случаях – некроз эпителия. Наблюдается отслойка эпителиального пласта. В этих случаях под эпителием накапливается серозная жидкость с небольшой примесью эритроцитов. В более глубоких слоях стенки дыхательных путей отмечают круглоклеточные инфильтраты. Наряду с изменениями дыхательных путей наблюдают изменения в легочной ткани как проявления первичной вирусной очаговой пневмонии – диффузный интерстициальный пневмонит, разрушение гиалиновых мембран. Такие изменения эпителиальных клеток обнаруживают на всем протяжении респираторного тракта – от слизистой оболочки носа до альвеол. Процесс в разных участках дыхательной системы (респираторных путях, легких) находится на разных стадиях развития: в одних отмечаются только дистрофические изменения эпителия, в других имеется выпот экссудата, в более поздней стадии – регенерация эпителия, рассасывание экссудата. Это подтверждает клинические наблюдения о волнообразном течении АДВЗ.

При поражении эпителия ЖКТ изменения сходны с выявляемыми в эпителии дыхательных путей (пикноз, мелкоглыбчатый распад).

Симптомы и течение заболевания. Инкубационный период колеблется от 4 до 14 суток (чаще 5–7 дней). Классификация АДВЗ основана на клинических критериях (табл. 11).

 

Таблица 11.

Классификация аденовирусных заболеваний

Клинические формы и клинические варианты	Степень тяжести	Течение
Манифестные формы Респираторные формы: Фарингит Ринофарингит Ринофарингобронхит Аденовирусная пневмония Окулярные формы: Конъюнктивит Эпидемический кератоконъюнктивит Смешанные формы: Ринофаринготонзиллит; Тонзиллофарингит; Фарингоконъюнктивальная лихорадка Абдоминальные формы: Аденовирусный энтерит Аденовирусный гастроэнтерит Аденовирусный мезаденит Инвагинация кишки Редкие формы: Цистит Генерализованная форма Стертая форма Латентная форма	Легкая Средняя Тяжелая	Острое циклическое   Острое затяжное   Рецидивирующее     По наличию осложнений Неосложненное Осложненное

 

Эпидемические вспышки манифестных форм заболевания вызывают преимущественно эпидемические серотипы аденовирусов (3, 4, 7, 14, 21) подгрупп В и Е. Серотипы 1, 2, 5, 6 подгруппы С вызывают персистирующую инфекцию в миндалинах и аденоидах (латентные формы). Один серотип аденовируса может обусловливать развитие различных клинических форм болезни. Но некоторые серотипы выделяют относительно постоянно при определённых клинических формах и вариантах: 1-7, 14, 21 – при ОРЗ; 1, 3, 4, 7 – при аденовирусных пневмониях; 3, 7, 10, 14, 19, 37 – при конъюнктивите; 8 – при эпидемическом кератоконъюнктивите; 9, 11, 31 – при диарее; 40, 41 – при гастроэнтерите; 1, 2, 3, 5 – при мезадените.

Различают манифестные, стертую и латентную клинические формы АДВЗ, а также типичные (респираторные, окулярные, смешанные,) и атипичные формы (абдоминальные, генерализованные, редкие). Манифестные формы классифицируют по клиническим вариантам в зависимости от синдромаов, которые развиваются при той или иной клинической форме.

Чаще всего АДВЗ проявляются в виде респираторной формы, которая характеризуется клиникой ОРЗ (клинические варианты – фарингит, ринофарингит, ринофорингобронхит, аденовирусная пневмония), смешанной форме. Реже встречаются окулярные (конъюнктивиты и кератоконъюнктивиты) и абдоминальные формы. Помимо этого АДВЧ могут вызывать и редкие (атипичные) клинические формы – острый неспецифический мезаденит, цистит и др. Для любой из клинических форм АДВЗ характерна совокупность поражения респираторного тракта и других синдромов (конъюнктивит, энтерит, мезаденит и др.). Исключение составляет кератоконъюнктивит, который может протекать изолированно без поражения дыхательных путей.

Атипичные (стертая, латентная) формы аденовирусной инфекции развиваются в основном при повторных инфицированиях тем же серотипом АДВЧ. При стертой форме синдром интоксикации отсутствует, самочувствие и состояние пациента не нарушены, симптомы органных поражений выражены слабо. При бессимптомной (латентной) форме клинические проявления заболевания отсутствуют, обнаруживают выделение вируса и диагностическое нарастание специфических антител.

Для всех манифестных форм характерны синдромы общей инфекционной интоксикации и лихорадка.

Синдром общей инфекционной интоксикации проявляется слабостью, недомоганием, нарушением аппетита и сна, ломотой в мышцах и суставах, тошнотой. Интенсивность этих проявлений зависит от степени тяжести состояния и течения заболевания.

Лихорадка в типичных случаях в периоде разгара болезни фебрильная, по длительности острая (до двух недель), реже – подострая (от 2 до 6 недель), носит волнообразный характер (febris undulans), реже – неправильного типа (febris irregularis), иногда – правильного типа (febris continua). В начальном периоде заболевания лихорадка часто субфебрильная.

Респираторные формы – наиболее часто регистрируемые формы АДВЗ. Начало как правило постепенное, реже подостро или остро с явлений поражения респираторного тракта, чаще фарингита. Длительное время больных может беспокоить только першение, дискомфорт или боли в горле, реже – сухой кашель. Повышение температуры тела, симптомы общей инфекционной интоксикации (познабливание, головная боль, слабость, снижение аппетита, мышечные боли и др.) появляются значительно позже. Часто первым синдромом является ринит. Кроме отека, набухания слизистых оболочек носовых ходов и затруднения дыхания, у больного отмечается характерная заложенность носа. Выделения вначале серозные, вскоре они становятся серозно-слизистыми, впоследствии (при гнойных синуситах) могут приобретать слизисто-гнойный характер. Длительность ринита может затягиваться до четырех недель. Одновременно или через 1-2 дня появляются симптомы фарингита (встречается у 80-90 % больных). Он сопровождается умеренной болью в глотке при глотании, чувством жжения, «царапания», першения в области задней стенки глотки. Слизистая оболочка ротоглотки отечна, возможна умеренная гиперемия (катаральный фарингит). Наибольшая выраженность процесса отмечается на задней стенке глотки, где видны гипертрофированные лимфоидные фолликулы, что создает впечатление «булыжной мостовой» (фолликулярный фарингит) и гипертрофия боковых валиков глотки («ангина боковых валиков»). В зоне воспаления могут появляться слизистые налеты, еще реже налеты приобретают пленчатый характер. Налеты легко снимаются без последующей кровоточивости подлежащих слизистых оболочек. Фарингит у 50-60 % больных сочетается с тонзиллитом. Миндалины при этом гипертрофированы и гиперемированы. Позже третьего дня болезни на них также могут появляться налеты, симулируя картину ангины. Иногда из-за экссудация, выпадение фибрина и некроз эпителиальных клеток налеты на миндалинах приобретают пленчатый характер. Часто в этих случаях присоединяется вторичная бактриальная флора (стафилококки, стрептококки), что следует учитывать при назначении лечения и объема диагностических исследований. При одновременном поражении задней стенки глотки, слизистой оболочки носа, миндалин, говорят о смешанной форме и клиническом варианте по типу ринофаринготонзиллита. Нисходящее распространение процесса может приводить к развитию трахеита, бронхита, с выраженным экссудативным компонентом, поэтому кашель обычно продуктивный, со слизистой мокротой. Вовлечение лимфоидной ткани в патологический процесс проявляется увеличением регионарных лимфатических узлов (подчелюстных, шейных), но возможна и системная лимфаденопатия с увеличением подмышечных, паховых и мезентериальных лимфатических узлов. Лимфатические узлы увеличиваются нерезко, консистенция их мягкоэластическая, они безболезненны или чувствительные, не спаяны ни между собой, ни с окружающими тканями, не нагнаиваются. У больных с респираторными формами, кроме лимфаденопатии, можно обнаружить увеличение печени и реже селезенки. Длительность и высота температуры, выраженность интоксикационного синдрома определяются распространенностью процесса и его тяжестью.

Пневмония при АДВЗ часто возникает по нисходящему типу, у таких больных можно обнаружить и признаки фарингита, тонзиллита, ринита, а нередко и конъюнктивита, обычно предшествующие или сопровождающие легочные поражения. Поражаются преимущественно нижние дыхательные пути (бронхит) и легочная ткань по типу множественных очагов пневмонии. При генерализации процесса могут возникать генерализованная лимфаденопатия, увеличение печени. Значительно отягощает течение аденовирусной пневмонии присоединение вторичной (бактериальной) инфекции. В большинстве случаев имеют место вирусно-бактериальные ассоциации.

Как самостоятельная и первичная форма АДВЗ аденовирусная пневмония имеет место у детей раннего возраста и больных с иммуносупрессией различного генеза. Для аденовирусной пневмонии характерна выраженная интоксикация. Заболевание может начинаться остро, с высокой температуры, мышечной боли, кашля со слизистой мокротой. Тяжесть процесса в легких обусловлена вовлечением подслизистого слоя, выраженным экссудативным компонентом, приводящим к нарушению проходимости бронхов. При физикальном обследовании определяются притупление перкуторного тона, обилие влажных хрипов. Нередко при рентгеноскопии выявляют увеличение паратрахеальных лимфатических узлов. Протекает аденовирусная пневмоний обычно как фульминантное заболевание, сочетаясь с бронхиолитом. Прогноз обычно неблагоприятный.

Конъюнктивит при АДВЗ один из самых частых и характерных нереспираторных синдромов АДВЗ. Изолированный конъюнктивит является клиническим вариантом глазной формы АДВЗ. Этиологически связан с АДВЧ 3, 4, 7 серотипов. Он может появляться в первые дни болезни или позже, даже на второй волне заболевания. Конъюнктивит часто катаральный, реже – фолликулярный, пленчатый (встречаются преимущественно у детей дошкольного возраста), геморрагический или гнойный. Субъективно больные при конъюнктивите жалуются на зуд, рези в глазах, ощущение инородного тела («песка») в глазах, слезотечение, слипание век пораженного глаза, покраснение глаза. Жалоб может и не быть, а патологические изменения находят при внимательном обследовании больного. Объективно глазная щель сужена, веки отечные, обнаруживают гиперемию и отек конъюнктивы века и/или глаза, скудное отделяемое (катаральный конъюнктивит), иногда можно увидеть гипертрофированные лимфоидные фолликулы в подслизистом слое (фолликулярный конъюнктивит). На фоне резко выраженной экссудации может появиться пленчатый налет, который легко снимается (пленчатый конъюнктивит), кровоизлияния в конъюнктиву глаза и/или века (геморрагический конъюнктивит) при присоединении геморрагического синдрома. При присоединении вторичной бактериальной флоры налет носит гнойный характер, отек конъюнктивы усиливается (гнойный конъюнктивит). Обычно вначале поражается один глаз, потом присоединяется поражение и второго глаза, в то время как на другом глазу воспаление стихает. Конъюнктивит сохраняется часто и после снижения температуры, исчезновения фарингита и тонзиллита. Двусторонние конъюнктивиты возникают у трети больных. АДВЗ может протекать как изолированный конъюнктивит без вовлечения в процесс роговицы. В этом случае жжение в глазах и слезотечение остаются основными жалобами. Большинство серотипов АДВЧ вызывают спорадические случаи катарального или фолликулярного конъюнктивита.

Эпидемический кератоконъюнктивит наиболее часто вызывается АДВЧ 8 серотипа. При этом инкубационный период может удлиняться до 24 дней, а конъюнктивит может сохраняться до 4 недель. Начало заболевания обычно постепенное, часто сначала поражается один глаз, а затем второй, реже – оба глаза сразу. Почти всегда увеличены шейные, переднеушные лимфатические узлы. Кератит присоединяется у 80% заболевших, обычно развивается когда конъюнктивит идет на убыль. Характеризуется фотофобией, резью в глазах, блефароспазмом. Кератит длится долго – несколько месяцев, иногда до 1-2 лет. Очаги помутнения роговой оболочки рассасываются обычно полностью, но иногда остаточные изменения могут приводить к снижению зрения. Синдром общей инфекционной интоксикации выражен слабо, респираторные синдромы отсутствуют. Этиологию кератоконъюнктивита устанавливают, исследуя соскобы и смывы с конъюнктивы, где удается обнаружить АДВЧ. Лица, находящиеся в близком контакте с больными, инфицированными АДВЧ 8, 19, 37 серотипов, подвергаются высокому риску инфицирования (отсюда название «эпидемический кератоконъюнктивит»).

Смешанная форма возникает, когда поражаются органы разных систем, например респираторной системы и миндалин (ринофаринготонзиллит, тонзиллофарингит), респираторной системы и конъюнктив (фарингоконъюнктивальная лихорадка).

Фарингоконъюнктивальная лихорадка (ФКЛ) является наиболее типичным клиническим вариантом смешанной формы АДВЗ. Этиологически ФКЛ связана с АДВЧ 3, 4 и 7 серотипов. Клинически характеризуется триадой синдромов: лихорадка, конъюнктивит и фарингит, а также ринитом и лимфаденопатией. Заболевание чаще начинается остро: появляются фарингит (царапанье, а затем и боль в горле), ринит (заложенность носа), ломота во всем теле, боль в глазах, повышается температура тела. Эти симптомы могут появляться одновременно или развиваться последовательно в течение 1-2 дней (в таком случае первыми признаками являются поражения дыхательной системы). Температура тела повышается до 39°С и более, лихорадка обычно длиться 3-7 дней, но может держаться 12-14 дней и более. ФКЛ сопровождается выраженным синдромом общей инфекционной интоксикационным (мышечная и головная боль, вялостью или слабость, снижением или даже отсутствие аппетита рвотой), иногда возникают явления менингизма. Синдром интоксикации сохраняется более длительно, чем лихорадка. Типичным является синдром фарингита с выраженным экссудативным компонентом, который развивается с первого дня болезни и сохраняется до 2-3 недель. Отмечается гиперплазия лимфоидных фолликул задней стенки глотки. Выражен синдром полиаденита – увеличение размеров шейных и подчелюстных лимфатических узлов. Конъюнктивит обычно развивается на 2-4-е сутки от начала заболевания, иногда в 1-е сутки. Вначале развивается одностороннее поражение, через несколько дней в патологический процесс вовлекается другой глаз. Жалобы на жжение, резь, ощущение песка в глазах. Отмечается слезотечение. Лицо пастозное, веки отечные, кожа век гиперемирована, глазные щели сужены. Отечные веки всегда мягкие при пальпации. Часто больной не может открыть глаза. Конъюнктивы ярко гиперемированные и отечные, отделяемое скудное, серозного характера. Иногда появляются точечные кровоизлияния в конъюнктивы или склеры глазных яблок. При фолликулярной форме через 2-3 суток конъюнктивы становятся зернистыми вследствие выбухания фолликулов. При пленчатом конъюнктивите отек век резко выражен. Через 4-6 суток на конъюнктивах хрящевых частей век и переходных складках появляются сероватого цвета пленки различной плотности (тонкие, поверхностные или плотные). У больных с АДВЗ пленки не распространяются на глазные яблоки, самостоятельно отторгаются через 1-2 недели без дефекта слизистой оболочки. Конъюнктивит сохраняется длительно, отек тканей исчезает через 2-4 дня. Кровоизлияния в склеры рассасываются в течение 7-10 дней. Регионарный лимфаденит выявляется еще дольше (иногда в течение нескольких недель). Возможна длительная астенизация (особенно у детей) после перенесенного заболевания.

Отдельными формами АДВЗ являются геморрагический цистит, гастроэнтерит, энтерит, мезаденит и особый вариант – инвагинация кишки, которая возникает преимущественно у детей.

Описаны варианты течения со специфическим аденовирусным поражением нервной системы: менингит, менингоэнцефалит, полирадикулоневрит. Диагноз подтверждается нарастанием в крови и обнаружением аденовирусных антигенов в СМЖ при использовании РФА, ПЦР. Такие клинические формы могут возникать как самостоятельно, так и в сочетании с другими проявлениями АДВЗ.

Генерализованная форма характеризуется одинаковой выраженностью поражения трех и более систем органов (в т.ч. дыхательной системы), а также генерализованной лимфаденопатией, увеличением печени, реже селезенки и экзантемой (мелкопятнистая, реже макуло-папулезная).

Из респираторных синдромов чаще всего и раньше наблюдается фарингит (боли и першение в горле, сухой кашель), который в начале заболевания может быть единственным проявлением и более выражен по сравнению с другими респираторными синдромами в периоде разгара. Ринит (заложенность носа и насморк) один из ранних синдромов АДВЗ, для которого характерно преобладание отечного компонента над экссудативным. В результате больных беспокоит больше не насморк, а заложенность носа и нарушение носового дыхания, что связано с отеком слизистой оболочки носа и гипертрофией лимфоидных образований носоглотки (глоточных и трубных миндалин, аденоиды). Воспалительный процесс редко и только в начальном периоде протекает в виде изолированного фарингита. Значительно чаще развивается ринофарингит или ринофаринготонзиллит, реже возникают признаки бронхита, еще реже – ларингита и трахеита.

Лимфаденопатия при АДВЗ чаще локализованная (поражены только ближайшие к воротам инфекции углочелюстные лимфатические узлы) или регионарная (поражены лимфатические узлы целой анатомической области ближайшей к воротам инфекции – передне- и заднешейные), реже наблюдают генерализованную лимфаденопатию (поражены лимфатические узлы других анатомических областей – подмышечные, кубитальные и паховые). Больные жалуются на увеличение и чувствительность (реже болезненность) лимфатических узлов. Лимфатические узлы увеличены незначительно, эластической или мягко-эластической консистенции, а при пальпации чувствительные.

Синдром увеличения печени и селезенки обусловлен реакцией на вирусемию клеток ретикулоэндотелиальной системы, в том числе клеток Купфера в печени. Чаще наблюдают увеличение только печени, реже – только селезенки или одновременное увеличение печени и селезенки. Объективно обнаруживают увеличение перкуторных размеров печени и/или селезенки, при пальпации нижний край печени и/или нижний полюс селезенки выступают на вдохе из-под реберной дуги, округлой формы, эластической консистенции, могут быть чувствительные.

Синдром экзантемы наблюдают при генерализованных формах. Чаще она носит мелкопятнистый характер, реже – макулопапулезный. Экзантема по типу крапивницы возникает в периоде реконвалесценции АДВЗ в результате аллергической перестройки иммунитета и носит уртикарный характер.

Геморрагический синдром развивается обусловлен тропностью некоторых АДВЧ к эндотелию сосудов. При этом выраженность синдрома может быть различной от петехиальных кровоизлияний в конъюнктиву и склеру глаза (геморрагический конъюнктивит) до кровоизлияний в стенки полых органов, в частности в мочевой пузырь (геморрагический цистит).

Выздоровление при данной форме АДВЗ и отсутствии осложнений, как правило, происходит к 14 дню, но иногда затягивается до 3-4 недель.

Критерии оценки степени тяжести: выраженность проявлений синдрома общей инфекционной интоксикации (не выражены, выражены, резко выражены), лихорадки (субфебрильная, фебрильная, гиперпиретическая), органных поражений (распространенность и характер воспаления), наличие (отсутствие) осложнений и критических состояний.

Осложнения и критические состояния. Чаще встречаются вторичные вирусно-бактериальные и бактериальные пневмонии, реже – гнойные синуситы, отиты, тубоотиты, еще реже – первичные аденовирусные пневмонии, кератит, кератоконъюнктивит (у взрослых), инвагинация кишки и кишечная непроходимость (у детей). У лиц с ИДС часто развиваются поражение нереспираторных органов (печени, почек, мочевого пузыря, ЦНС, ЖКТ).

Критические состояния: ОДН, ИТЭ, ИТШ, синдром церебральной гипертензии развиваются вследствие осложнений. У детей, при развитие гастроэнтерита и энтерита, может развивится обезвоживание.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Ранняя диагностика АДВЗ строится на учете жалоб больных и группировки их по синдромам, эпидемических предпосылок (контакт с больным, пребывание в эпидемическом очаге, возрасте, наличии сопутствующих заболеваний), анамнестических данных (постепенный характер начала заболевания) и данных физикального обследования пациента. С учетом жалоб больного (субъективные симптомы) и данных физикального обследования (объективные симптомы), все проявления группируют по синдромам. В клинической картине АДВЗ в зависимости от серотипа АДВ наблюдают в разном сочетании и в разной степени выраженности синдромы общей инфекционной интоксикации, лихорадки, поражения респираторной системы (фарингит, ринит, бронхит, пневмония) и нереспираторные синдромы (конъюнктивит, тонзиллит, лимфаденопатия, энтерит, мезаденит, цистит, экзантема, увеличение печени и селезенки).

Клиническая диагностика АДВЗ возможна во время эпидемической вспышки в организованном коллективе. Диагностика спорадических случаев затруднена из-за полиморфизма клинической картины и сходства ее с другими ОРЗ. В диагностике заболевания помогают нереспираторные синдромы заболевания (конъюнктивит, тонзиллит, лимфаденопатия).

Опорные диагностические критерии АДВЗ: эпидемический сезон (осень, весна, период формирования организованных коллективов); контакт с больным АДВЗ, пребывание в очаге вспышки; постепенное (реже – подострое или острое) начало с синдромов поражения респираторного тракта (чаще фарингита, ринита); выраженность синдрома общей интоксикации не соответствует выраженности органных поражений; лихорадка острая (реже – подострая) субфебрильная, в разгаре заболевания – фебрильная, постоянного типа, иногда со второй и даже третей лихорадочными волнами (febris undulans); среди синдромов респираторного тракта преобладает фарингит, далее ринит, реже – бронхит; нисходящий характер распространения поражения респираторного тракта; наличие нереспираторных синдромов (чаще конъюнктивит, тонзиллит, лимфаденопатия и др.); затяжное течение заболевания с рецидивами.

При типичных клинических формах и выявленных лабораторно подтвержденных случаев подобных заболеваний возможен клинико-эпидемиологический диагноз «аденовирусное заболевание» с целью определения противоэпидемических (изоляция в профильные палаты) и лечебных (назначение этиотропных препаратов) мероприятий.

При формулировке предварительного диагноза указывают нозологическую форму, клиническую форму, клинический вариант, степень тяжести состояния, период, день болезни, осложнения и критические состояния (при наличии), например: «Аденовирусное заболевание, смешанная форма (фарингоконъюнктивальная лихорадка), средней степени тяжести, период разгара, 4-й день болезни».

В неэпидемический период, когда преобладают атипичные формы, а также при редких формах, клинически трудно дифференцировать АДВЗ от других синдромосходных заболеваний и диагноз «аденовирусное заболевание» можно поставить только после лабораторного подтверждения. Предварительный диагноз может быть синдромальным с указанием вероятной этиологии заболевания, например: «Острое респираторное заболевание по типу ринофарингоконъюнктивита (вероятно аденовирусная инфекция), средней степени тяжести, период разгара, 4-й день болезни».

Лабораторная и инструментальная диагностика. Диагностическим минимумом являются общий анализ крови, общий анализ мочи, при возможности – этиологическая диагностика. По показаниям – биохимическое исследование крови, газы крови, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки и околоносовых пазух, люмбальная пункция и исследование СМЖ, консультации врачей-специалистов (оториноларинголог, уролог, невропатолог и т.д.).

В крови больных с неосложненными АДВЗ изменения могут носить разнонаправленный характер – нормоцитоз или умеренная лейкопения, может быть и лейкоцитоз. Лейкоцитарная формула не изменяется. СОЭ незначительно увеличена. При осложнениях (гнойный тонзиллит, бактериальная пневмония, гнойные синуситы) в крови отмечают лейкоцитоз, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом влево, повышение СОЭ.

В анализе мочи при неосложненном течении специфических изменений не отмечают. При выраженной интоксикации могут появляться признаки инфекционно-токсической почки (увеличение плотности, протеинурия, эритроциты и цилиндры), которые носят транзиторный характер. Существенные изменения в моче (макрогематурия и лейкоцитурия) появляются лишь при геморрагическом цистите. На фоне небольшой желтухи могут стать слабоположительными реакции на уробилин и желчные пигменты в моче.

При наличии налета на миндалинах показано бактериологическое исследование мазков с миндалин с целью посева, определения чувствительности выделенных бактерий к антибиотикам.

Рентгенологическое исследование показано при осложнениях (пневмония, синусит и т.д.). При пневмонии определяют множественные инфильтративные очаги, в динамике отмечают прогрессирование инфильтративных процессов с вовлечение в воспалительный процесс нескольких сегментов, иногда нескольких долей.

Биохимические исследования. При увеличении печени, появлении желтухи необходимо исследовать уровень билирубина, активность АлАТ, АсАТ. Уровень билирубина может быть повышен незначительно (в 1,5-2 раза), преимущественно за счет прямого. Активность АлАТ и АсАТ при увеличенной печени, и тем более желтухе, также может повышаться, но не более чем в 2-4 раза. Крайне редко отмечается более выраженный цитолиз. В этих случаях целесообразно обследование для исключения вирусного гепатита.

При явлениях менингита, энцефалита, миелопатии выполняется люмбальная пункция и исследование СМЖ, в т.ч. бактериологические и вирусологические исследования. При развитии аденовирусного менингоэнцефалита выявляется увеличение белка, умеренный цитоз (до 200 клеток в 1 мм³) со значительным преобладанием лимфоцитов (до 90%), клеточно-белковая диссоциация.

Этиологическая диагностика осуществляется вирусологическими и серологическими методами. Материалом для вирусологического исследования служат смывы, соскобы, мазки-отпечатки, браш-биоптаты со слизистой оболочки носоглотки, экспиратов (мокроты), бронхоальвеолярного лаважа, а также постмортальный материал. Специфические вирусные антигены и ДНК обнаруживают с помощью МФА, ИФА, ПЦР.

Для ретроспективной диагностики используют серологические методы (РСК, ИФА). При помощи РСК исследуют парные сыворотки, взятые с интервалом 7–14 и более дней. Диагностическим является нарастание титра антител в РСК к антигенам АДВЧ в 4 и более раз. В ИФА определяют содержание специфических антител классов IgM (в остром периоде) и/или нарастание специфических IgG в парных сыворотках (в динамике заболевания).

Вирусовыделение проводят на культурах клеток при эпидемиологических расследованиях в специализированных вирусологических лабораториях.

Дифференциальную диагностику АДВЗ проводят в зависимости от клинической формы: при респираторных формах – с гриппом и другими ОРЗ, при наличии тонзиллита – с ангиной, дифтерией, инфекционным мононуклеозом, при аденовирусном мезадените – с аппендицитом, при аденовирусной пневмонии – с пневмониями другой этиологии, при экзантеме – с краснухой, псевдотуберкулезом, токсикодермией.

Лечение. Больные АДВЗ со стертой формой, легкой и средней степени тяжести и неосложненным течением лечатся на дому по общим принципам терапии ОРЗ. Больные АДВЗ с эпидемическим кератоконъюнктивитом или кератитом, тяжелой степени тяжести, смешанной (ринофаринготонзиллит, бактериальный тонзиллофарингит, ФКЛ) и генерализованной формами, а также с осложнениями, подлежат госпитализации в инфекционный стационар, а при наличии тяжелого ИДС – в профильное отделение в зависимости от заболевания, вызвавшего это ИДС.

Режим. В инфекционном отделении больных с АДВЗ изолируют в профильную палату, при эпидемическом кератоконъюнктивите – в полубокс (или изолятор офтальмологического отделения). При легкой степени тяжести им назначают палатный режим, при средней – полупостельный, при тяжелой – постельный, при развитии критических состояний – строгий постельный в условиях ОРИТ.

Диета при легкой степени тяжести и в период реконвалесценции – стол №15, при средней и тяжелой степени тяжести – стол №2, при критических состояниях – назначают энтеральное (через зонд энпитами в объеме 20-25 мл/кг массы тела) и/или парентеральное питание.

Этиотропная терапия АДВЗ проводится нуклеозидными аналогами (рибавирин), ингибиторами гемагглютинина (умифеновир), иммуноглобулинами.

Рибавирин применяют только при АДВЗ тяжелой степени тяжести, затяжном и рецидивирующем течении, генерализованных формах, аденовирусных менингитах, менингоэнцефалитах, прогрессирующей аденовирусной пневмонии. Его назначают больным в сознании внутрь после еды, взрослым по 0,2 г 3-4 р/день, детям по 10 мг/кг/сут. в 4 приема. Пациентам, находящимся на ИВЛ, рибавирин вводят ингаляционно через небулайзер в дозе 20/мг/кг/сут. (6 г в 300 мл стерильной воды) в течение 12-18 ч. Курс лечения 5-10 дней. При тяжелой степени тяжести рибавирин концентрат вводят внутривенно по схеме, указанной в аннотации к препарату.

Умифеновир для лечения больных АДВЗ легкой и средней степени тяжести применяют внутрь до приема пищи. Разовая доза взрослым и детям старше 12 лет 200 мг, детям от 3 до 6 лет – 50 мг, детям от 6 до 12 лет – 100 мг. Кратность приема 4 раза в сутки. Курс 5-10 дней.

При поражении глаз (конъюнктивит, кератоконъюнктивит) используют офтальмоферон, иммуноглобулин, дезоксирибонуклеазу (0,2% раствор на дистиллированной воде), которые закапывают 4-6 раз в конъюнктиву, теброфен 0,25-0,5% мазь закладывают за края век.

Полудан используют при лечении АДВЗ с явлениями конъюнктивита, кератита, кератоконъюнктивита в виде глазных капель и/или инъекций под конъюнктиву. Раствор полудана (200 мг в 2 мл дистиллированной воды) при конъюнктивитах закапывают по 1-2 капле в конъюнктивальный мешок больного глаза 6-8 раз в день. По мере стихания воспаления число инстилляций сокращают до 3-4 раз в день. При кератитах, кератоконъюнктивитах для субконъюнктивальных инъекций содержимое ампулы растворяют в 1 мл воды для инъекций и вводят по 0,5 мл (100 мкг) под конъюнктиву глаза ежедневно или через день (растворенный для инъекции препарат хранению не подлежит). Курс из 10-15 инъекций проводит офтальмолог.

Индукторы интерферона применяют только в комбинации с противовирусными препаратами прямого действия при АДВЗ легкой степени тяжести, в начальном периоде, в периоде реконвалесценции (тилорон, метаглюмина акридонацетат) или в период разгара (когоцел).

При АДВЗ, осложненных гнойными тонзиллитом, синуситом, отитом, пневмонией терапию усиливают назначением АБП. Антибиотики назначают по общим принципам лечения бактериальных инфекций с учетом результатов бактериологического исследования и чувствительности выделенных микробов к антибиотикам.

Патогенетическая терапия при АДВЗ включает дезинтоксикационную терапию, применение общеукрепляющих, десенсибилизирующих (гистаминолитики) средств, антипиретиков (по показаниям), антиконгестантов (при рините), противокашлевых (при сухом кашле), отхаркивающих (при влажном кашле) препаратов, муколитиков и бронхолитиков (при бронхите), а также физиотерапию (щелочные ингаляции, КУФ, УВЧ) и общегигиенические мероприятие (лечебную гимнастику, массаж, полоскание ротоглотки антисептиками, туалет полости носа).

Интенсивная терапия больным АДВЗ показана при критических состояниях: ОДН, ИТЭ, ИТШ, синдром церебральной гипертензии и проводится в условиях ОРИТ.

Экстренную помощь на догоспитальном этапе проводят больным с АДВЗ тяжелой степени тяжести и при развитии критических состояний. Вводят человеческий нормальный иммуноглобулин 3-6 мл в/м, преднизолон 60-120 мг в/м, фуросемид 40 мг в/м, бензилпенициллин 1 млн. ЕД (или цефтриаксон 2 г) в/м (при аллергии к β-лактамам – кларитромицин 500 мг в/в). При гиперпиретической лихорадке – ГКС в/м, при возбуждении – седативные препараты парентерально (напр., диазепам). При признаках ОДН проводят ингаляции увлажненного кислорода.

Типичные ошибки терапии АДВЗ: назначение противогриппозных препаратов; позднее назначение специфических противовирусных препаратов; отказ от назначения противовирусных препаратов по причине позднего начала противовирусной терапии; назначение препаратов с опосредованным противовирусным действием (интерфероны, индукторы интерферонов) взамен прямых противовирусных препаратов; назначение индукторов интерферона без учета их фармакодинамики; назначение АБП при АДВЗ легкой и средней степени тяжести без осложнений для профилактики осложнений; систематическое назначение антипиретиков для купирования фебрильной лихорадки; назначение НПВС для купирования проявлений общей инфекционной интоксикации; позднее определение показаний для перевода пациента с ОДН на ИВЛ; избыточная инфузионная парентеральная терапия при пневмониях без контроля гидробаланса; назначение при АДВЗ тяжелой степени тяжести и СПОН пероральных противовирусных препаратов (даже через назогастральный зонд) взамен парентеральных (рибавирина концентрат, специфический иммуноглобулин).

Прогноз и исходы заболевания. Прогноз у иммунокомпетентных лиц благоприятный, самопроизвольное выздоровление может наступить даже при отсутствие специфического этиотропного лечения. У части больных даже при легком течении при отсутствии специфического противовирусного лечения возможно развитие затяжного волнообразного течения, вирусоносительство с рецидивами, хронизация заболевания с развитием аденоидизма (у детей), хронического тонзиллита и ХОБЛ. У больных с тяжелыми ИДС (после трансплантации органов и тканей, при лейкозах, СПИДе) прогноз при отсутствии противовирусной терапии и компенсации основного заболевания неблагоприятный.

Исходы АДВЗ: ХОБЛ (хронический бронхит, хроническая пневмония, бронхиальная астма, эмфизема, пневмосклероз), снижение остроты зрения, энцефалопатия, невропатия, миокардиодистрофия, нефропатия и ХПН.

Правила выписки. Выписку реконвалесцентов (перевод) из инфекционного отделения проводят после полного клинического выздоровления (при отсутствии активных жалоб, лихорадки, объективных признаков заболевания и осложнений), нормализации показателей общего анализа крови (в том числе лейкоцитарной формулы) и мочи, но не ранее третьего дня нормальной температуры тела.

Реабилитация. При наличии остаточных признаков тонзиллита, лимфаденопатии, лейкопении, лимфомоноцитоза пациентов переводят на реабилитацию в терапевтическое отделение, где им проводят иммунокоррегирующую терапию (лечебное питание, поливитамины, миелостимуляторы и т.д.).

Пациенты с наличием ИДС, хронической очаговой инфекции (одонтогенной, отогенной, синусогенной и т.д.), сопутсвующими хроническими соматическими заболеваниями в стадии декомпенсации или нестойкой ремиссии, после купиривания острых проявлений АДВЗ подлежат переводу в профильное отделение для санации хронических очагов инфекции, компенсации хронических заболеваний. По клиническим показаниям возможно амбулаторное лечение.

Диспансерное наблюдение. За лицами, перенесшими неосложненные формы АДВЗ, диспансерное наблюдение не устанавливают. Пациенты, перенесшие осложненные формы и с наличием резидуальных явлений в виде пневмонии, плеврита, ателектаза, синуситов, отитов, поражения нервной (менингит, менингоэнцефалит, невриты) и сердечно-сосудистой (миокардит, миокардиодистрофия) систем, поражение глаз (кератит со сниением остроты зрения), а также с хронической формой АДВЗ подлежат диспансеризации не менее 6-12 месяцев. Длительность, частота медицинских осмотров врачом поликлиники, перечень и частота дополнительных исследований и консультаций врачей специалистов (пульмонолог, инфекционист, кардиолог, гематолог) определяют по исходам АДВЗ (хроническая АДВ-вирусная инфекция, ХОБЛ, бронхиальная астма, нейропатия, миокардиодистрофия, снижения зрения и т.д.).

Профилактика и противоэпидемические мероприятия в очаге. Специфическая профилактика (вакцинопрофилактика) не разработана. В виду отсутствия аденовирусных вакцин ведущее значение имеют обычные противоэпидемические мероприятия и неспецифическая профилактика согласно санитарно-эпидемиологическим правилам «Профилактика гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций» (СП 3.1.2.3117-13).

Мероприятия при возникновении случая (вспышки) АДВЗ. Вспышки АДВЗ возможны в организованных коллективах и отделениях трансплантологии. Проводят раннее активное выявление и изоляцию больных (до полного клинического выздоровления). В организованных коллективах прекращают прием и перевод из одного подразделения (группы или палаты) в другое. Проводят заключительную и текущую дезинфекцию влажную уборку хлорсодержащими растворами (мыльно-щелочные растворы при АДВЗ не эффективны), проветривание помещений и обработку воздуха УФО.

В очаге контактным, особенно ослабленным, с дефицитом массы тела, с ИДС, рекомендуется проведение пассивной иммунизации нормальным человеческим иммуноглобулином. С целью экстренной профилактики АДВЗ в очаге назначают противовирусные препараты с прямым (умифеновир) и опосредованным (индукторы эндогенного интерферона, лейкоцитарный человеческий интерферон) механизмами действия в профилактических схемах, а также средства повышающие защитные силы – растительные адаптогены, поливитамины.

В коллективах и стационарах проводят санитарно-гигиенические мероприятия: ношение медицинскими работниками медицинских масок (респираторов), регулярную смену спецодежды обслуживающим персоналом, систематическое мытье рук с использованием дезинфицирующих (хлорсодержащих) растворов.

Военно-врачебная экспертиза проводится при определившемся исходе после АДВЗ тяжелой степени, развитии осложнений (пневмония, ателектаз, плеврит и т.д.) и резидуальных явлений (ХОБЛ, бронхиальная астма, снижение остроты зрения, миокардиодистрофия и т.д.). ВВЭ военнослужащих проводят по соответствующим статьям и графам Приказа МО РФ. При наличии стойких резидуальных явлений (нарушения ФВД, снижение остроты зрения, сердечная недостаточность и т.д.) ВВК решает вопрос об изменении степени годности военнослужащего к военной службе.

 

Респираторно-синцитиальное вирусное заболевание

 

Респираторно-синцитиальное вирусное заболевание – острое инфекционное заболевание, вызываемое респираторно-синцитиальным вирусом человека, который поражает эпителий дыхательных путей. Клинически характеризуется синдромами общей инфекционной интоксикации, лихорадкой, синдромами поражения органов дыхания (преимущественно нижних отделов с развитием бронхита, бронхиолита, пневмонии).