Клещевой сыпной тиф Северной Азии
⇐ ПредыдущаяСтр 19 из 40Следующая ⇒
Поможем в ✍️ написании учебной работы
Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

 

Клещевой сыпной тиф Северной Азии – острая риккетсиозная болезнь, характеризующаяся доброкачественным течением, наличием первичного аффекта, регионарного лимфаденита и полиморфной сыпи.

Шифр по МКБ-10 – А77.2.

Исторические сведения. Впервые была выявлена и описана на Дальнем Востоке военным врачом Е.И. Миллем в 1934–1935 гг., который назвал болезнь «клещевая лихорадка Приморья». Независимо от Е.И. Милля, в 1936–1937 гг. клиническая картина заболевания описывалась Н.И. Антоновым и А.Г. Найштатом. В 1938 г. О.С. Коршуновой из крови больных был выделен возбудитель, в 1941 г. С.П. Пионтковская выяснила роль иксодовых клещей в переносе возбудителя, а в 1943 г. М.К. Кронтовская дала подробное описание природных резервуаров инфекции.

Этиология. Этиологическая структура и морфология. Возбудитель – Rickettsia sibirica относится к семейству Rickettsiaceae. В пораженных клетках он обнаруживается в виде плотных колоний не только в цитоплазме, но и в ядре. В антигенном отношении отличается от других риккетсий этой группы. Содержит в своем составе токсическую субстанцию. Вирулентность отдельных штаммов существенно различается. Rickettsia sibirica имеет две фазы развития – вегетативную (делящуюся и подвижную) и покоящуюся (неподвижную). У подвижных форм имеются жгутикоподобные образования.

Культуральные свойства. Хорошо окрашивается фуксином при окраске по Здродовскому в рубиновый цвет, а при окраске по Романовскому-Гимзе – в пурпурный цвет с более интенсивной окраской, чем у риккетсий Провачека. Эти риккретсии способны длительно сохраняться во внешней среде при низких температурах – 30°С (до 3-х лет), а также в высушенном состоянии.

Эпидемиология. Заболевание относится к зоонозам с природной очаговостью. Заболеваемость в зоне обитания клещей колеблется от 71,3 до 317 на 100 000 населения в год. Природные очаги выявлены в Приморском, Хабаровском и Красноярском краях, в ряде областей Сибири (Новосибирская, Читинская, Иркутская и др.), а также в Казахстане, Туркмении, Армении, Монголии. Ежегодно в России регистрируется около 1500 заболеваний клещевым риккетсиозом.

Резервуары и источники возбудителя. Резервуаром риккетсий в природе являются около 30 видов различных грызунов (мыши, хомяки, бурундуки, суслики и пр.). Циркуляция инфекции в очагах обеспечивается иксодовыми клещами (Dermacentor nuttalli, D. silvarum и др.). Зараженность клещей в очагах достигает 20% и более. Иммунная прослойка населения в природных очагах составляет от 30 до 70%.

Механизм передачи возбудителя. Риккетсии передаются в клещах трансфазово и трансовариально. В передаче инфекции человеку участвуют не только взрослые клещи, но и нимфы. Передача риккетсий от клещей к человеку осуществляется при кровососании через слюнные железы клещей, где развиваются риккетсии. Наибольшая активность клещей отмечается в весенне-летнее время (май-июнь), чем и обусловлена сезонность заболеваемости, которая носит спорадический характер и встречается преимущественно среди взрослых. Заболевают не только сельские жители, но и выезжающие за город горожане (садовые участки, отдых, рыбалка и т. д.). Перенесенное заболевание оставляет стойкий иммунитет, повторных заболеваний не наблюдается.

Патогенез и патологическая анатомия. Воротами инфекции является кожа в месте укуса клеща (редко заражение происходит при втирании риккетсий в кожу или конъюнктиву). На месте внедрения образуется первичный аффект, где происходит первичное накопление возбудителя, который затем продвигается по лимфатическим путям, обусловливая развитие лимфангоитов и регионарного лимфаденита. Лимфогенно риккетсии проникают в кровь (развивается риккетсиемия) и затем в эндотелий сосудов, где развиваются изменения такого же характера, как при эпидемическом сыпном тифе, хотя они значительно менее выражены. В частности, отсутствует некроз сосудистой стенки, редко возникают тромбозы и тромбогеморрагический синдром. Эндопериваскулит и специфические гранулемы наиболее выражены в коже и значительно в меньшей степени в головном мозге. Аллергическая перестройка при клещевом сыпном тифе Северной Азии более выражена, чем при эпидемическом сыпном тифе. Это проявляется преобладанием папуллезных элементов сыпи на коже, высокой частотой возникновения артралгий, а также ранним появлением эозинофилии в периферической крови.

Патологическая анатомия. В паренхиматозных органах определяются диффузная гиперемия и периваскулярные инфильтраты, в миокарде набухание мышечных волокон с исчезновением поперечной исчерченности. В легких отмечаются мелкие очаги пневмонии и признаки ателектаза. В печени наблюдается жировая и белковая дистрофия, а в почках – белковая дистрофия с изменением мальпигиевых клубочков и эпителия мочевых канальцев. Характерно обеднение коры надпочечников и гиперплазия фолликулов в селезенке.

Симптомы и течение заболевания. Клещевому сыпному тифу Северной Азии, как и другим реккетсиозам, свойственна цикличность течения. Инкубационный период колеблется от 3 до 7 дней, изредка он затягивается до 14 суток. Продромальные явления отсутствуют (за исключением первичного аффекта, который развивается вскоре после укуса клеща). Заболевание начинается остро, с озноба, после которого повышается температура тела, появляется общая слабость, сильная головная боль, боли в мышцах и суставах, потливость, нарушаются сон и аппетит. Температура тела в первые два дня болезни достигает максимума (39–40°С) и далее сохраняется как лихорадка постоянного типа (редко ремиттирующего). Длительность лихорадки (без этиотропной терапии) чаще всего составляет от 7 до 12 дней, у отдельных пациентов – до 2–3 нед.

При осмотре больного уже с 2–3-го дня болезни отмечается нерезко выраженная гиперемия и одутловатость лица, в большинстве случаев наблюдается гиперемия слизистой оболочки мягкого неба, язычка, миндалин. Наиболее типичными проявлениями являются первичный аффект и экзантема. Первичный аффект представляет собой участок инфильтрированной умеренно уплотненной кожи, в центре которого виден некроз или небольшая язвочка, покрытая темно-коричневой корочкой. Первичный аффект возвышается над уровнем кожи, зона гиперемии вокруг некротизированного участка или язвочки достигает до 2–3 см в диаметре, но бывают изменения размером всего 2–3 мм в диаметре и обнаружить их довольно трудно. Далеко не все больные отмечают сам факт укуса клеща. Заживление первичного аффекта происходит через 10–20 дней. На месте его может быть пигментация или шелушение кожи.

Характерным проявлением болезни является экзантема, которая появляется практически у всех больных на 3–5-й день, редко на 2-й или 6-й день болезни. Вначале высыпания появляются на конечностях, затем на туловище, лице, шее и ягодицах. На стопах и ладонях сыпь наблюдается редко. Сыпь обильная, полиморфная, состоит из розеол, папул и пятен (до 10 мм в диаметре). Геморрагическое превращение элементов сыпи и появление петехий наблюдается редко. У некоторых больных может наблюдаться «подсыпание» новых элементов. Сыпь постепенно исчезает к 12–14-му дню от начала болезни. На месте пятен может быть отрубевидное шелушение кожи. При наличии первичного аффекта обычно удается обнаружить и регионарный лимфаденит. Лимфатические узлы увеличены до 2,5 см в диаметре, болезненны при пальпации, не спаяны с кожей и окружающими тканями. Нагноения лимфатических узлов не отмечается. Этот признак сохраняется до 15–20-го дня болезни.

В остром периоде заболевания наблюдается относительная брадикардия и гипотония. Аритмии и изменения сердечной мышцы по данным ЭКГ отмечаются редко. Изменения со стороны ЦНС наблюдаются у многих больных, но не достигают такой степени выраженности, как при эпидемическом сыпном тифе. Больных беспокоят сильная головная боль, бессонница, пациенты заторможены, возбуждение отмечается редко и лишь в начальный период болезни. Очень редко выявляются слабо выраженные менингеальные симптомы (у 3–5% больных), при исследовании цереброспинальной жидкости цитоз обычно не превышает 30–50 клеток в 1 мкл. Со стороны органов дыхания выраженных изменений нет. Увеличение печени наблюдается в 50–75%, селезенка умеренно увеличивается у 25–40% больных.

Легкая форма характеризуется относительно коротким лихорадочным периодом (не более семи дней), синдромом общей инфекционной интоксикации, лихорадкой не выше 38°С и умеренными высыпаниями, преимущественно розеолезного характера, а также отсутствием осложнений.

При среднетяжелой форме, наряду с первичным аффектом и регионарным лимфаденитом, лихорадочный период длится до 8–10 дней, температура тела колеблется в пределах 38–39°С, сыпь обильная, яркая, розеолезно-папулезная, синдром общей инфекционной интоксикации умеренно выражен, осложнения наблюдаются редко.

Тяжелая форма болезни характеризуется длительностью лихорадочного периода более 10 дней с колебаниями температуры в пределах 39–41°С и выше, синдромом общей инфекционной интоксикации с выраженной симптоматикой со стороны ЦНС и сердечно-сосудистого аппарата, обильной, преимущественно папулезной сыпью с переходом в геморрагические элементы, нередким развитием осложнений.

Течение болезни доброкачественное. После снижения температуры тела до нормы состояние больных быстро улучшается, выздоровление наступает быстро.

Осложнения и критические состояния встречаются редко, развившиеся осложнения обычно обусловлены активизацией вторичной микрофлоры (синуситы, пневмонии).

Диагноз и дифференциальный диагноз. Распознавание клещевого сыпного тифа Северной Азии основывается на клинико-эпидемиологических данных, при этом учитываются: эпидемиологические предпосылки (сезон, эпизоды нападения клещей, пребывание в эндемичной местности), наличие характерного первичного аффекта, регионарного лимфаденита, розеолезно-папулезно-макулезной сыпи, умеренно выраженной лихорадки и доброкачественное течение болезни.

В клиническом анализе крови наблюдается умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, повышенное СОЭ.

Для этиологического подтверждения диагноза используют специфические серологические реакции: РСК и РНГА с диагностикумами из риккетсий. Комплементсвязывающие антитела появляются с 5–10-го дня болезни, обычно в титрах 1:40–1:80 и в дальнейшем нарастают. После перенесенного заболевания они сохраняются до 1–3 лет (в титрах 1:10–1:20). Наиболее информативной считается НРИФ, используется ПЦР-диагностика.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с клещевым энцефалитом, геморрагической лихорадкой с почечным синдромом, брюшным и сыпным тифом, лихорадкой цуцугамуши, сифилисом. Иногда в первые дни болезни (до появления сыпи) ставят ошибочный диагноз гриппа (острое начало, лихорадка, головная боль, гиперемия лица), однако отсутствие воспалительных изменений верхних дыхательных путей и появление сыпи позволяют отказаться от диагноза гриппа или ОРЗ. Эпидемический сыпной тиф и лихорадка цуцугамуши протекают значительно тяжелее с выраженными изменениями со стороны центральной нервной системы, с геморрагическим превращением элементов сыпи, что не характерно для клещевого сыпного тифа Северной Азии. При сифилисе отсутствует лихорадка (иногда может быть субфебрильная температура), признаки общей интоксикации, сыпь обильная, полиморфная (розеолы, папулы), сохраняющаяся длительное время без особой динамики. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом отличается выраженным поражением почек, болями в животе, геморрагическим характером сыпи.

Лечение проводится в инфекционных стационарах. Наиболее эффективными этиотропными препаратами являются антибиотики тетрациклиновой группы и хлорамфеникол (левомицетин). Препаратом выбора является доксициклин по 0,1 г 2 раза в день курсом 7–10 дней. Тетрациклин внутрь (25–50 мг/кг/сут. или для взрослых по 0,3–0,4 г 4 раза в день) или хлорамфеникол (60–75 мг/кг/сут. или для взрослых 0,5–0,75 г в четыре приема), также обладают хорошей эффективностью. При тяжелых формах первые 1–2 дня можно назначать левомицетина сукцинат натрия парэнтерально по 0,5–1 г 2–3 раза в сутки, после нормализации температуры тела переходят на прием препарата внутрь.

Антибактериальные препараты можно использовать для диагностических целей: если при назначении тетрациклинов через 24–48 ч не наступает улучшения и нормализации температуры тела, то можно исключить диагноз клещевого сыпного тифа Северной Азии.

Прогноз и исходы заболевания. Прогноз благоприятный. Даже до введения в практику антибиотиков летальность не превышала 0,5%. Выздоровление полное, резидуальных явлений не наблюдается.

Правила выписки. Реконвалесценты после клещевого сыпного тифа выписываются после полного клинического выздоровления, но не ранее 10-го дня нормальной температуры тела.

Реабилитация. Реабилитационные мероприятия включают диету, с учетом преимущественного поражения органов, лечебную физкультуру, физиотерапию, фармакологическую терапию препаратами, способствующими восстановлению нарушенных функций.

Диспансерное наблюдение. Не проводится.

Профилактика и противоэпидемические мероприятия в очаге. Осуществляются на основании санитарно-эпидемиологических правил «Профилактика инфекций, передающихся иксодовыми клещами» (СП 3.1.3310-15). Проводят комплекс противоклещевых мероприятий. Лица, работающие в природных очагах, должны использовать защитную одежду, предохраняющую человека от заползания клещей на его тело. Периодически необходимо проводить само- и взаимоосмотры с целью удаления заползших на одежду или тело клещей. При использовании обычной одежды рекомендуется рубашку заправить в брюки, затягиваемые ремнем, плотно застегнуть ворот, брюки заправить в сапоги, рукава завязать бечевкой или затянуть резинкой. Лицам, подвергшимся укусам клещей и у которых обнаружен первичный аффект, можно назначить курс доксициклина, не дожидаясь развития болезни. Специфическая профилактика не разработана.

Военно-врачебная экспертиза. Необходимость экспертизы может возникнуть у реконвалесцентов после перенесения тяжелых форм болезни при наличии каких-либо резидуальных явлений. Военнослужащие после тяжелых форм болезни представляются на ВВК для решения вопроса о предоставлении отпуска по болезни сроком на один месяц.

 

Лихорадка Ку

 

Лихорадка Ку – острая инфекционная болезнь, характеризуется острым началом, лихорадкой, развитием гепатолиенального синдрома и поражением дыхательной системы.

Шифр по МКБ-10 – А78.

Исторические сведения. Впервые болезнь описал австралийский врач Э.Г. Деррик (Е.Н. Derrick, 1935) под названием Q-fever (querry (англ.) – неясный, неопределенный). Он же выделил возбудитель и установил, что источником инфекции являлись овцы. В 1939 г. Ф.М. Бернет (F.M. Burnet) и М. Фримен (М. Freeman) отнесли возбудителя лихорадки Ку к риккетсиям, а Э.Г. Деррик (Е.Н. Derrick) дал ему название Rickettsia burnetii. Ч. Филип (Сh. Philip, 1947) предложил название Coxiella burnetii. В 1938 г. случаи лихорадки Ку впервые были зарегистрированы в США, в 1943–1945 гг. в Европе, а с 1949 г. в Крыму. В 1955 г. П.Ф. Здродовский, И.Н. Щетина доказали наличие отдельных эндемических очагов лихорадки Ку на территории большинства субъектов России.

Этиология. Этиологическая структура. Возбудитель – Coxiella burnetii является облигатным внутриклеточным паразитом, образует вегетативные (активные) и покоящиеся формы.

Морфология. Coxiella burnetii представляют собой мелкие кокковидные или палочковидные биполярные образования размером 0,25×0,5 и 0,25×1,5 мкм. Они способны проходить через бактериальные фильтры. Как и другие риккетсии, размножаются в цитоплазме эндотелиальных клеток, но обладают способностью размножаться и в макрофагах.

Культуральные свойства. Риккетсии Бернета не растут на питательных средах, их выращивают на культурах клеток, куриных эмбрионах, при заражении лабораторных животных (морские свинки). Риккетсии чувствительны к антибиотикам тетрациклиновой группы и хлорамфениколу.

Эпидемиология. Лихорадка Ку – зоонозная инфекция с природной очаговостью (природные и антропургические очаги). Она распространена во многих странах мира. В России в 1989–1991 гг. переболело лихорадкой Ку свыше 1800 человек. Из 73 административно-территориальных субъектов болезнь была зарегистрирована в 50. Случаи заболеваний не регистрируются в северных регионах, что, вероятно, связано с малой численностью домашних сельскохозяйственных животных. Свыше 4000 случаев лихорадки Ку, ошибочно названной «козьим гриппом», зарегистрировано в Нидерландах в 2007–2010 гг.

Резервуары и источники возбудителя. Резервуаром возбудителя в природе являются более 60 видов мелких млекопитающих (преимущественно грызунов), около 50 видов птиц и более 70 видов клещей. Все клещи способны передавать инфекцию трансстадийно (личинка – нимфа – имаго), у 25 видов установлена возможность трансовариальной передачи риккетсий. В антропургических очагах источником инфекции служат домашние животные (крупный и мелкий рогатый скот и др.), которые заражаются в природных очагах от инфицированных клещей, а также от больных животных при совместном содержании.

Механизм передачи возбудителя. Кроме трансмиссивного пути передачи инфекции (присасывание инфицированных риккетсиями Бернета клещей) возбудитель может передаваться аэрогенно (вдыхание пыли, содержащей остатки высохших испражнений и мочи инфицированных животных). Кроме того, возможно заражение алиментарным и контактным путем. Лихорадка Ку у животных может протекать в хронической форме с длительным (до 2 лет) выделением риккетсий Бернета с молоком, с испражнениями, с околоплодной жидкостью. Все это способствует инфицированию людей, особенно тесно контактирующих с животными (фермеры, ветеринары, работники скотобоен). Преобладают аэрогенный и алиментарный пути передачи.

В отличие от других риккетсий Coxiella burnetii устойчива к воздействию различных факторов окружающей среды. В частности, при нагревании до 90°С микроорганизмы не погибают в течение 1 ч (следовательно, при пастеризации молока они также не погибают, что имеет большое эпидемиологическое значение). В сухих культурах они сохраняются до 8–10 лет, в высушенных фекалиях клещей – 586 дней, долго сохраняются в высохшей моче, крови инфицированных животных, на тканях и т. д.

Передачи инфекции от больного человека здоровому не происходит.

Патогенез и патологическая анатомия. В зависимости от путей передачи ворота инфекции могут быть самые различные: органы дыхания, пищеварения, кожа. Ворота инфекции в какой-то степени определяют и клиническое течение. При аэрогенном заражении почти всегда возникают выраженные изменения в органах дыхания, а при алиментарных – это бывает редко. На коже в месте внедрения возбудителя первичного аффекта не образуется. Независимо от пути инфицирования и местных воспалительных изменений риккетсии попадают в кровь, размножаются в эндотелии сосудов и диссеминируют в паренхиматозные органы моноцитарно-макрофагальной системы. Активное размножение риккетсий Бернета происходит в гистиоцитах и макрофагах ретикулоэндотелиальной системы. Вторичная риккетсиемия возбудителей в большем количестве обусловливает развитие синдрома общей инфекционной интоксикации. Кроме того, риккетсии Бернета могут длительно персистировать в организме человека, что объясняет тенденцию к затяжному и хроническому течению лихорадки Ку у некоторых больных. При этих формах отмечается выраженная аллергическая перестройка. Перенесенное заболевание оставляет после себя стойкий иммунитет.

Патологическая анатомия. У умерших обнаруживается интерстициальная пневмония, миокардит, токсическая дегенерация с мутным набуханием и увеличением печени, спленит, острый нефрит, скопление экссудата в серозных полостях, генерализованная лимфаденопатия.

Симптомы и течение заболевания. Клиническая классификация лихорадки Ку, предложенная К.М. Лобаном, Ю.В. Лобзиным и Е.П. Лукиным (2002), включает четыре формы заболевания по степени тяжести: легкую, средней степени тяжести, тяжелую и очень тяжелую, а также четыре основные формы течения – острую, подострую, хроническую и стертую.

Инкубационный период колеблется от 3 до 39 дней (чаще от 12 до 19 дней). Клинические проявления лихорадки Ку, в отличие от других риккетсиозов, характеризуются выраженным полиморфизмом, что определяется различными путями инфицирования, разной инфицирующей дозой и состоянием макроорганизма. Можно выделить начальный период (первые 3–5 дней), период разгара болезни длительностью 4–8 дней и период реконвалесценции.

Почти всегда болезнь начинается остро с внезапного появления озноба, иногда потрясающего, температура быстро достигает 39–40°С. Появляются сильная диффузная головная боль, общая слабость, разбитость, бессонница, сухой кашель, боли в мышцах, особенно в пояснице, артралгии. Характерны болезненность при движении глазами, ретробульбарные боли, боли в глазных яблоках. У части больных бывают головокружение, тошнота и рвота. При осмотре больных с первых дней заболевания выявляется гиперемия лица и инъекция сосудов склер, зев гиперемирован за счет расширения сосудов слизистой оболочки, у отдельных больных наблюдается энантема. Иногда появляется герпетическая сыпь. При аускультации выслушивают сухие хрипы, а у части больных и влажные. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечают брадикардию, снижение АД, тоны сердца в начальном периоде чистые, звучные.

В период разгара болезни почти у всех больных температура тела высокая 39–40°С (у 90–95%). Лихорадка может быть постоянного типа, ремиттирующей, неправильной, волнообразной. При больших суточных размахах температурной кривой больных беспокоят ознобы и поты. Длительность лихорадки чаще 1–2 нед., хотя она может длиться до трех (у 10%), четырех (у 5%) и даже до пяти недель (4%). При затяжном и хроническом течении повышение температуры тела сохраняется 1–2 мес. При современных методах антибиотикотерапии лихорадка обычно не превышает 6–10 дней. Снижение температуры тела происходит путем укороченного лизиса в течение 2–4 дней.

Изменения кожи сводятся в основном к гиперемии лица и шеи, хотя у некоторых больных могут быть отдельные элементы сыпи в виде розеол, слегка возвышающихся над уровнем кожи (у 5–10% больных). Наличие экзантемы не имеет большого диагностического значения, наоборот, заставляет думать не о лихорадке Ку, а о возможности тифо-паратифозных заболеваний. Геморрагических элементов при лихорадке Ку не наблюдается.

Характерным проявлением болезни является поражение органов дыхания. Частота пневмоний при лихорадке Ку варьирует в широких пределах – от 5 до 50% и более. Эти различия объясняются тем, что пневмония развивается только при аэрогенном инфицировании, вторичных гематогенных пневмоний не бывает. В связи с этим, при эпидемических вспышках, связанных с алиментарным инфицированием, пневмоний практически не бывает, а единичные случаи воспаления легких (1–5%), как правило, обусловлены наслоением вторичной инфекции. Наоборот, при аэрогенном инфицировании, особенно массивными дозами, специфические пневмонии развиваются у половины больных, у остальных – трахеиты и бронхиты. Больные предъявляют жалобы на мучительный кашель, нередко уже в начальном периоде болезни; вначале он сухой, затем появляется вязкая мокрота. Над легкими выслушиваются вначале сухие, а затем и влажные хрипы. Перкуторно выявляются небольшие участки укорочения, преимущественно над нижними долями легких.

Рентгенологически в зоне поражения выявляют усиление прикорневого и бронхиального рисунка, интерстициальные изменения, инфильтрация легочной ткани в виде небольших очагов округлой формы с нерезкими контурами и различной гомогенности. Могут наблюдаться изменения плевры (боли в боку при дыхании, шум трения плевры, утолщение плевры, шварты, редко выпот в плевральной полости). Разрешение воспалительных изменений в легких происходит медленно, длительно сохраняются рентгенологические признаки (усиленный рисунок по ходу бронхов и сосудов, увеличение и уплотнение паратрахеальных и трахеобронхиальных лимфатических узлов). Рентгенологические изменения легких при лихорадке Ку не являются строго специфичными, аналогичные изменения отмечаются при легочных формах орнитоза, микоплазмоза и др. Однако, они позволяют дифференцировать легочные изменения при лихорадке Ку от бактериальных пневмоний.

Со стороны органов пищеварения отмечается снижение аппетита, у отдельных больных (не более 10%) может быть тошнота и рвота, у некоторых отмечается умеренное вздутие живота, болезненность при пальпации без четкой локализации. В большинстве случаев с 3–4-го дня болезни выявляется увеличение печени, а в период разгара болезни увеличение печени отмечается практически у всех больных (85–90%). У отдельных пациентов появляется субиктеричность склер. С помощью биохимических исследований можно выявить нарушения со стороны функции печени, проявляющиеся умеренным повышением (в 2–3 раза) уровня трансаминаз. Со 2–4-го дня болезни у 70–80% больных выявляется увеличение селезенки. Нормализация размеров печени и селезенки при острых формах лихорадки Ку происходит к 5–7-му дню нормальной температуры тела. Подострая (затяжная) форма регистрируется примерно в 15–20% случаев болезни и характеризуется длительностью до одного месяца.

С первых дней появляются изменения ЦНС в виде бессонницы, раздражительности, возбуждения. Ранним признаком являются боли в глазных яблоках, усиливающиеся при движении глазами, болезненность при надавливании на глазные яблоки. Менингиты, менингоэнцефалит, психозы при лихорадке Ку наблюдаются очень редко. В единичных случаях отмечаются невриты и полиневриты, чаще выявляются вегетативно-сосудистые расстройства.

При легких формах болезнь может чаще начинаться остро, с познабливания, общей слабости, головной боли, адинамии, анорексии, температура повышается незначительно (до 38°С), синдром общей инфекционной интоксикации нерезко выражен, отсутствуют признаки поражения нервной системы.

Для среднетяжелой формы лихорадки Ку характерно наличие умеренного синдрома общей инфекционной интоксикации, температура повышается до 38–39°С, редко – до 40°С и сохраняется чаще в течение 5–12 дней. Начало болезни острое с ознобом, сильной головной болью, отмечаются бессонница, гиперемия лица и конъюнктив, анорексия, умеренная гипотония, брадикардия, миалгии, умеренный гепатолиенальный синдром. Отмечаются изменения со стороны центральной нервной системы в виде заторможенности и адинамии, реже – бреда и галлюцинаций. Могут быть изменения в легких. Реконвалесценция у больных наступает медленно, работоспособность не восстанавливается длительное время.

Тяжелая и очень тяжелая формы болезни наблюдаются редко и характеризуются острым началом с потрясающим ознобом, сильной головной болью с выраженными общей слабостью, анорексией, миалгиями. Температура тела при этом определяется в пределах 39–41°С, носит ремиттирующий или неправильный характер и остается повышенной в пределах 10–15 дней. Резко выражены другие клинические симптомы и проявления со стороны органов и систем, характерные для периода разгара лихорадки Ку. Возможно развитие эндокардита, инфекционного психоза, менингиальных симптомов, бронхопневмонии. Высокая частота развития осложнений.

Хронические формы лихорадки Ку развиваются у 1–5% больных на фоне имеющихся сосудистой патологии, пороков сердца, иммуносупрессии различного генеза (ВИЧ-инфекция, онкологические больные, беременность). В течение нескольких месяцев сохраняется субфебрильная температура и незначительные признаки интоксикации с вегетативно-сосудистыми расстройствами. Часто у таких пациентов выявляется вялотекущая пневмония и развитие эндокардита.

Стертые формы лихорадки Ку встречаются редко. Они, как правило, не выявляются или диагностируются случайно при плановом лабораторном обследовании в очагах инфекции, при возникновении эпидемических вспышек лихорадки Ку. Эти формы встречаются довольно часто, о чем свидетельствуют сероэпидемиологические исследования, при которых у 3–6% здоровых лиц определяются специфические антитела к лихорадке Ку.

Осложнения и критические состояния. Развиваются эндокардит, аневризма сосудов, гепатит, менингоэнцефалит, синдром Гийена-Барре, артрит, холецистит, заболевания, обусловленные наслоением вторичной бактериальной инфекции. Критические состояния могут быть обусловлены инфекционно-токсической энцефалопатией, острой сердечно-сосудистой недостаточностью.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Клиническая диагностика затруднена полиморфизмом симптоматики лихорадки Ку. Необходимо учитывать эпидемиологические предпосылки (пребывание в эндемических очагах и уровень заболеваемости лихорадкой Ку, контакт с домашними животными, употребление сырого молока и др.). Из клинических проявлений диагностическое значение имеют следующие признаки: острое начало, быстрое повышение температуры тела до высоких цифр, боли в глазных яблоках, гиперемия лица, инъекция сосудов склер, раннее увеличение печени и селезенки, развитие преимущественно интерстициальной пневмонии.

Специфических изменений в клиническом анализе крови нет. Лабораторным подтверждением диагноза служит выявление специфических антител с помощью различных серологических реакций. Широко используется РСК с риккетсиями Бернета, однако положительной она становится только с 3-й неделе от начала заболевания и позже, и позволяет подтвердить диагноз лишь у 70% больных лихорадкой Ку. Наиболее чувствительными являются РНИФ и ИФА, которые дают положительный результат в более ранние сроки. Следует учитывать наличие антител к риккетсии Бернета у здоровых лиц, живущих в эндемических очагах, поэтому важно выявить четырехкратное нарастание титров антител в парных сыворотках, взятых с интервалом в 15–20 дней. Достоверным подтверждением диагноза является выделение из крови, мочи или мокроты риккетсии Бернета методом биопробы (заражение морских свинок) или обнаружение ДНК возбудителя методом ПЦР.

Дифференциальный диагноз следует проводить с гриппом (в первые дни), брюшным тифом, острой формой бруцеллеза, лептоспирозом, острыми пневмониями, орнитозом и некоторыми другими заболеваниями.

Лечение. Этиотропная терапия проводится антибиотиками тетрациклиновой группы, ко-тримаксозолом, хлорамфениколом, макролидами (азитромицин, кларитромицин), фторхинолонами (офлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин), рифампицином. Некоторые антибиотики (тетрациклин, эритромицин) не дают быстрого терапевтического эффекта, недостаточно эффективны при развитии осложнений (эндокардит, гепатит) и при хронических формах. В этих случаях необходимо использовать длительные курсы антибиотикотерапии, комбинации антибиотиков, применять патогенетические методы лечения.

При острых формах лихорадки Ку препаратом выбора является доксициклин в дозе 100 мг 2 раза в сутки в течение 10–14 сут. Меньшие дозы антибиотиков и короткий курс этиотропной терапии не предупреждают рецидивов лихорадки Ку, которые могут развиться как в периоде реконвалесценции, так и в более поздние сроки. При тяжелых формах болезни, а также при отсутствии эффекта в первые 2–3 дня антибиотики следует вводить парентерально. При непереносимости тетрациклинов применяют фторхинолоны (ципрофлоксацин 1000 мг/сут., офлоксацин 400 мг/сут.), макролиды (азитромицин 500 мг/сут.), а также рифампицин 600 мг/сут. общей продолжительностью курса 10–14 дней.

При хронических формах лихорадки Ку, сопровождающихся развитием эндокардита, рекомендуют длительное (18–36 мес.) назначение доксициклина (200 мг/сут.) в сочетании с гидроксихлорахином по 200 мг в сутки (или рифампицин 600 мг/сут., ципрофлоксацин 1000 мг/сут.). При лихорадке Ку неэффективны β-лактамы, аминогликозиды и некоторые макролиды (эритромицин).

Этиотропную терапию сочетают с назначением патогенетических препаратов: НПВС и антигистаминных препаратов. При отсутствии выраженного эффекта при лечении тяжелых форм болезни дополнительно назначают ГКС. Длительность гормональной терапии 5–8 дней.

Прогноз и исходы заболевания. В большинстве случаев заболевание заканчивается выздоровлением. Переход в хроническую форму болезни регистрируется у 2–30% заболевших лихорадкой Ку, при этом, выздоровление наступает через продолжительный срок. Единичные описанные случаи смерти наблюдались у пожилых лиц, у которых помимо лихорадки Ку отмечались различные сопутствующие заболевания.

Правила выписки. Реконвалесценты выписываются после полного клинического выздоровления.

Реабилитация. Реабилитационные мероприятия включают диету, с учетом преимущественного поражения органов (печень, сердце), лечебную физкультуру, физиотерапию, фармакологическую терапию препаратами, которые способствуют восстановлению функций и работоспособности переболевших.

Диспансерное наблюдение. Учитывая возможность хронического течения болезни, реконвалесценты после перенесенной лихорадки Ку нуждаются в диспансерном наблюдении врачами-инфекционистами в течение 3–6 мес.

Профилактика и противоэпидемические мероприятия в очаге. Осуществляются в соответствии с санитарно-эпидемиологическими правилами «Профилактика инфекций, передающихся иксодовыми клещами» (СП 3.1.3310-15). Разнообразие источников инфекции, резервуаров инфекции и путей передачи осложняет проведение профилактических мероприятий. Больной лихорадкой Ку опасности для окружающих не представляет, особого противоэпидемического режима в стационаре не требуется. Для профилактики заболеваемости людей рекомендуется для ухода за домашними животными привлекать лиц, которые переболели лихорадкой Ку или были вакцинированы. При работе на животноводческих фермах в эндемичных по лихорадке Ку регионах целесообразно использовать индивидуальные средства защиты (костюм типа комбинезон или халат и медицинскую маску или респиратор). Контингенты из групп риска (животноводы, рабочие мясокомбинатов, ветеринары, рабочие по обработке сырья животноводства и др.) должны вакцинироваться (накожно) живой вакциной М-44.

Военно-врачебная экспертиза. Категория годности к военной службе у военнослужащих определяется по окончании лечения тяжелых форм болезни в зависимости от состояния функций органов и систем.

 

Болезнь кошачьих царапин

 

Болезнь кошачьих царапин – инфекционная болезнь, развивающаяся при контакте с инфицированными кошками (царапины, укусы). Характеризуется лихорадкой, регионарным односторонним лимфаденитом, увеличением печени и селезенки, первичным аффектом, иногда экзантемой, поражением глаз, ЦНС и доброкачественным исходом заболевания.

Шифр по МКБ-10 – А28.1.

Исторические сведения. Впервые одну из клинических разновидностей острых форм болезни описал французский врач А. Парино (H. Parinaud, 1889), которое в последующем получило название «глазожелезистый синдром Парино». Позднее, в 30-е годы XX в., в США было описано своеобразное заболевание у группы пациентов, поцарапанных кошками, напоминающее туляремию, но не подтверждавшееся лабораторными данными. Л. Фошей (Lee Foshey, 1932) предложил называть это заболевание «лихорадкой от царапины кошки». В последующие годы заболевание описывалось Р. Дебре (R. Debre, 1950), Ф. Молляре (P. Mollaret, 1950) во Франции, В.А. Марецкой (1955) в СССР, а также другими исследователями в различных странах. Длительное время не удавалось установить этиологию болезни. В 1983 г. от больных была выделена мелкая грамотрицательная палочка (Afipia felis), однако только в 1990–1994 гг. Л. Слейтером и соавт. (L. Slater et al.) в США микробиологическими и молекулярно-генетическими методами были обнаружены и идентифицированы микроорганизмы, ответственные за болезнь кошачьих царапин – Bartonella henselae. Возбудитель назван в честь доктора Д. Хенсель (D. Hensel), выделившей возбудитель после настойчивых (более 6000 высевов) попыток культивирования. Раннее болезнь называлась «лимфоретикулез доброкачественный».

Этиология. Возбудителем болезни кошачьей царапины является Bartonella henselae, до 1993 г. этот микроорганизм относили к роду рохалимий Rochalimaea.

Морфология. Является грамотрицательной, короткой палочкой, реже – округлой формы, размерами 0,3–0,5×1,0–3,0 мкм. Имеет один монополюсный жгутик и трехслойную структурированную оболочку. Окрашивается по Гимзе.

Культуральные свойства. Является аэробным гематотрофом, т.е. нуждается в гемине и продуктах расщепления эритроцитов. Медленно растет на специальных питательных средах, колонии становятся заметными иногда через 5 нед. В организме блох бартонеллы Хенсели сохраняются более года. Микроорганизм чувствителен к эритромицину, азитромицину, доксициклину и рифампицину.

Эпидемиология. Болезнь, очевидно, имеет более широкое распространение, чем это известно, в пределах большинства мест обитания человека и связанных с ним кошек. Наибольшая заболеваемость отмечается в США, Японии, а также в Западной Европе. Пик заболеваемости приходится на холодное время года. Обычно заболевают дети и лица моложе 20 лет (80–85%). Могут наблюдаться семейные вспышки.

Резервуары и источники возбудителя. Источником и резервуаром инфекции является кошка. Передавать инфекцию от кошек человеку могут также кошачьи блохи (Ctenocephalides felis). От человека к человеку болезнь не передается.

Механизм передачи возбудителя. Важнейшим фактором передачи возбудителя является контакт с кошкой (царапины, укусы, лизание). Сами кошки при этом остаются здоровыми. При экспериментальном заражении кошек бартонеллами каких-либо проявлений болезни у них не наблюдается. При укусах человека кошачьими блохами заражение происходит при срыгивание блохой содержимого желудка, содержащего бартонеллы Хенсели в ранку.

Патогенез и патологическая анатомия. Воротами инфекции является кожа конечностей, реже лица, головы, шеи, иногда конъюнктива глаз. На месте ворот инфекции развивается воспалительная реакция, затем лимфогенно возбудитель достигает регионарного лимфатического узла, где также возникают выраженные воспалительные реакции. Отмечается три стадии развития воспаления в очагах поражения: в ранней стадии отмечается ретикулоклеточная гиперплазия, затем формируются гранулемы и в более позднем периоде отмечаются микроабсцессы. Далее происходит гематогенная диссеминация возбудителя с его адгезией к эритроцитам с последующим его заселением. Часть возбудителя интродуцируется в эндотелиальные клетки или расселяется на их поверхности, вызывая ответную воспалительную реакцию с разрастанием клеток эндотелия и прилегающих тканей (ангиоматоз). Дальнейшая диссеминация бартонелл клинически проявляется в развитии экзантемы, увеличении печени и селезенки, поражении миокарда, иногда других лимфатических узлов, не связанных с воротами инфекции. Развивается стойкий иммунитет. Случаев повторных заболеваний не описано.

Симптомы и течение заболевания. Инкубационный период длится от 3 до 20 дней (чаще 7–14 дней). По клиническим проявлениям можно выделить типичные формы (около 90%), проявляющиеся в появлении первичного аффекта и регионарного лимфаденита, и атипичные формы, которые включают:

- глазные формы (ретинит, нейроретинит);

- поражение ЦНС;

- поражение внутренних органов (висцеральная форма);

- болезнь кошачьих царапин у ВИЧ-инфицированных.

Болезнь может протекать как в острой, так и в хронической форме. Степень тяжести также может различаться.

Типичное заболевание начинается, как правило, постепенно с появления первичного аффекта. На месте уже зажившей к тому времени царапины или укуса кошки появляется небольшая папула с ободком гиперемии размерами 1–5 мм, затем она превращается в везикулу или пустулу, в дальнейшем в небольшую язвочку, покрытую корочкой. Иногда гнойничок подсыхает без образования язвы. Первичный аффект чаще локализуется на руках, реже на лице, шее, нижних конечностях. Общее состояние больных остается удовлетворительным. Через 15–30 дней после заражения отмечается регионарный односторонний лимфаденит – наиболее постоянный и характерный симптом болезни, иногда это почти единственный симптом. Повышение температуры тела (от 38 до 41°С) отмечается у 30% больных. Лихорадка сопровождается признаками общей интоксикации (общая слабость, головная боль, анорексия, тошнота и др.). Средняя длительность лихорадки около недели, хотя у некоторых больных она может затянуться до месяца и более. Слабость, недомогание и другие признаки интоксикации длятся в среднем 1–2 нед. Нередко заболевание приобретает волнообразное течение.

Чаще поражаются локтевые, подмышечные, шейные лимфатические узлы. У небольшой части больных (около 5%) развивается генерализованная лимфаденопатия. Размеры увеличенных лимфатических узлов чаще в пределах 1–5 см, хотя у некоторых больных они достигают 8–10 см. Узлы болезненны при пальпации, не спаяны с окружающими тканями, развитие лимфангоита не характерно. В 10–50% случаев пораженные лимфатические узлы нагнаиваются с образованием густого желтовато-зеленоватого гноя, при посеве которого на обычные питательные среды бактериальной микрофлоры выделить не удается. Длительность лимфаденопатии от 2 нед. до одного года (в среднем около 1–3 мес.). У некоторых пациентов отмечается увеличение печени и селезенки, которое сохраняется около 2 нед., изредка появляется экзантема (краснухоподобная, папулезная, по типу узловатой эритемы), которая через 1–2 нед. исчезает.

Глазные формы болезни наблюдаются у 4–7% больных. Данная форма развивается в результате попадания на конъюнктиву слюны инфицированной кошки. Поражается, как правило, один глаз. Конъюнктива резко гиперемирована, отечна, на этом фоне появляется один или несколько узелков, которые могут изъязвляться. Отмечается отек век. Значительно увеличивается лимфатический узел, расположенный перед мочкой ушной раковины (достигая размеров 5 см и более), лимфатический узел часто нагнаивается с образование свищевого канала на коже, длительность лимфаденопатии достигает 3–4 мес. Для острого периода болезни характерна выраженная лихорадка и признаки общей интоксикации. Воспалительные изменения конъюнктивы сохраняются в течение 1–2 нед., а общая длительность глазной формы болезни кошачьей царапины колеблется от 1 нед. До  7 мес. К числу глазных проявлений болезни кошачьих царапин относятся нейроретинит, неврит зрительного нерва и папиллит.

Поражение нервной системы отмечаются у 1–3% больных, проявляющееся в виде энцефалопатии, менингита, энцефалита, радикулита, полиневрита, миелита с параплегией. Неврологические синдромы развиваются на фоне классических клинических проявлений болезни кошачьих царапин (при тяжелом течении этого заболевания), сопровождаются высокой лихорадкой и манифестируют через 1–6 нед. после появления лимфаденопатии. Их следует рассматривать как осложнения данного заболевания. Может быть кратковременное расстройство сознания, описаны случаи коматозного состояния. В ликворе у больных с менингитом определяется мононуклеарный плеоцитоз.

Висцеральная форма сопровождается длительной волнообразной лихорадкой и генерализованной лимфаденопатией.

Осложнения и критические состояния включают атипичную пневмонию, плеврит, гепатит, спленит, реже абсцесс селезенки, эндокардит, миокардит, артрит, менингоэнцефалит, миелополирадикулоневрит, тромбоцитопеническую пурпуру, узловатую эритему. Критические состояния не развиваются.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагностика классических форм болезни кошачьей царапины не представляет больших трудностей. Важное значение имеет контакт с кошкой (у 95% больных), наличие первичного аффекта и появление одностороннего регионарного лимфаденита (чаще через 2 нед.) при отсутствии реакции других лимфатических узлов.

Диагноз может быть подкреплен гистологическим изучением биоптата папулы или лимфатического узла с окрашиванием срезов гематоксилин-эозином с применением серебра и микроскопическим поиском скоплений мелких плеоморфных бактерий. Гистологические изменения в самих пораженных узлах характеризуются пролиферацией гистиоцитов и В-лимфоцитов с образованием гранулем, нейтрофильной инфильтрацией и развитием центрального или звездчатого некроза.

Молекулярно-генетическое обнаружение ДНК возбудителя в биопсийном материале взятого из пораженных лимфатических узлов (методом ПЦР) является наиболее чувствительным методом. Микробиологические исследования в широкой практике не применяются ввиду длительности роста культуры (от 2 до 6 нед.) и сложности проведения анализа.

Дифференциальный диагноз проводят с кожно-бубонной формой туляремии, туберкулезом лимфатических узлов, лимфогранулематозом, бактериальными лимфаденитами, бруцеллезом, токсоплазмозом, венерической гранулемой.

Лечение. Типичная форма – «доброкачественный лимфоретикулез» заканчивается самопроизвольным излечением и может протекать не только в легкой форме, но и в более тяжелой с выраженной лихорадкой и токсикозом. Больные не представляют эпидемической опасности, поэтому особых ограничительных мер для их размещения при лечении в стационаре не требуется.

Царапины или место укуса кошки для профилактики инфицирования целесообразно незамедлительно обработать 5% йодной настойкой. В случаях нагноения лимфатического узла, которое развивается в период с 12-го по 40-ой день от начала лимфаденита, проводится его пункция с извлечением гноя. Эта процедура позволяет предупредить прорыв гнойника и образования свища. Эвакуация гноя облегчает и ускоряет естественный процесс склерозирования и рубцевания тканей лимфатического узла в том месте, где ранее развились участки некроза. Однократной пункции бывает достаточно для быстрого и полного выздоровления.

B. henselae чувствительна in vitro к большинству современных антибиотиков, но невосприимчива к ко-тримоксазолу и β-лактамам. Для взрослых рекомендован прием азитромицина внутрь 500 мг в первый день и по 250 мг со второго по пятые сутки как препарата выбора при лечении типичной формы болезни кошачьих царапин. Для детей массой равной (или меньше) 45,5 кг суточная доза составляет 10 мг/кг в 1-й день, затем 5 мг/кг в течение еще 4 дней.

При атипичном течении болезни кошачьих царапин назначают комбинацию рифампицина 600 мг/сут. и доксициклина 200 мг/сут. (либо азитромицин 500 мг/сут. или ципрофлоксацин 1000 мг/сут.) на срок 4–6 недель.

Прогноз и исходы заболевания. Благоприятный. Летальных случаев не наблюдается.

Правила выписки. Больные выписываются после клинического выздоровления (нормализация температуры тела, исчезновение признаков общей инфекционной интоксикации).

Реабилитация. Реабилитационные мероприятия включают диету, с учетом преимущественного поражения органов (сердце, нервная система), лечебную физкультуру, физиотерапию, фармакологическую терапию препаратами, которые способствуют восстановлению функций и работоспособности переболевших.

Диспансерное наблюдение. Проводится лишь после перенесенных осложненных форм болезни (поражение нервной системы, миокардит и др.) с участием невропатолога и кардиолога.

Профилактика и противоэпидемические мероприятия в очаге. Ограничение контакта с кошками. Проведение дезинсекции кошек, зараженных кошачьими блохами, лечение кошек-носителей бартонелл в ветеринарных клиниках.

Военно-врачебная экспертиза. Необходимость экспертизы может возникнуть у реконвалесцентов после перенесения тяжелых форм болезни при наличии каких-либо резидуальных явлений.

 

ХЛАМИДИОЗЫ

 

Хламидиозы — это группа широко распространенных этиологически родственных зооантропонозных инфекционных заболеваний, вызываемых облигатными внутриклеточными грамотрицательными микроорганизмами (с подобными антигенными, морфологическими, биохимическими и другими свойствами), которые характеризуются сходным патогенезом, но отличаются источником и механизмом передачи инфекции, характером поражения макроорганизма и соответственно клиническими проявлениями, имеющие повсеместное (орнитоз, пневмохламидиоз, мочеполовой хламидиоз, паратрахома и другие) или преимущественно эндемичное (трахома, венерическая лимфогранулема) распространение.

Инфицирование хламидиями происходит при попадании возбудителя на слизистые оболочки (полость рта, дыхательные пути, мочеполовой тракт, прямая кишка, конъюнктива). Антропонозные хламидиозы характеризуются большим разнообразием нозологических форм, среди которых можно выделить основные группы заболеваний:

- заболевания, связанные с поражением глаз (трахома, паратрахома и др.);

- заболевания полости рта, верхних дыхательных путей, бронхов и легких (парадонтит, гингивит, стоматит, глоссит, фарингит, ОРЗ, синуситы, бронхит, пневмония, отит, бронхиальная астма, ХОБЛ);

- заболевания мочеполовой системы и прямой кишки (цервицит, уретрит, сальпингит, простатит, эпидидимит, венерическая лимфогранулема, проктосигмоидит и др.);

- заболевания, связанные с генерализацией и персистенцией инфекции, образованием L-форм в организме больного и формированием аутоиммунного ответа на собственные ткани и органы (менингоэнцефалит, гематогенные формы офтальмохламидиоза, уретро-окуло-синовиальный синдром и урогенный реактивный артрит, синовит, эндокардит, коронарная болезнь, перинатальный хламидиоз и др.).

Развивающийся инфекционный процесс протекает в латентной и в манифестной формах. Клинические проявления обусловлены локализацией первичных очагов инфекции с учетом возбудителя и входных ворот инфицирования, возможностью гематогенной диссеминации клетками крови (моноциты, макрофаги) и соответственно генерализации инфекционного процесса с развитием отдаленных очагов поражения в различных органах и тканях (суставы, ЦНС, эндотелий сосудов и др.), а также иммунопатологических реакций и состояний, фиброзно-склеротическому изменению тканей.

По морфологическим признакам (наличие клеточной стенки, ядра с полным набором нуклеиновых кислот – РНК и ДНК, рибосом и др.), биохимическому составу, характеру размножения (деления вегетативных форм), чувствительности к антибиотикам хламидии сходны с бактериями. Однако сравнительно небольшие их размеры (меньше, чем у бактерий, но больше, чем у вирусов), уникальный механизм внутриклеточного развития, неспособность к самостоятельному синтезу необходимой для существования микроба АТФ / ГТФ и использование для этих целей биоэнергетических структур клеток макроорганизма, существование в форме элементарных телец, преодолевающих бактериальные фильтры, неспособность роста на искусственных питательных средах и некоторые другие отличают их от классических бактерий.

Хламидии имеют сложный цикл развития в течение 48-72 ч и две основные сфероидные формы: элементарное тельце – внеклеточная устойчивая к окружающей среде инфекционная форма и ретикулярное тельце – внутриклеточная активно размножающаяся форма, способная длительно персистировать в организме. Хламидии могут блокировать механизмы иммунной защиты макроорганизма. Благодаря этому клетки хозяина не только не уничтожают хламидии, но и способствуют их росту и размножению. Патогенность хламидий связана с наличием антигенов клеточной стенки, подавляющих фагоцитоз, а также с наличием эндотоксина и термолабильных экзотоксинов. Внутриклеточный цикл развития при воздействии определенных факторов может задерживаться с образованием L-формы возбудителя.

С. Провачек и Л. Хальберштедтер (1907) обнаружили элементарные тельца микроорганизма в эпителии конъюнктивы больных трахомой и предложили название семейству этих «простейших животных» – Chlamydozoa. Основанием для этого термина послужило наличие вокруг элементарных телец микроорганизмов матрикса (греч. chlamys – мантия).

 

Орнитоз

 

Орнитоз – инфекционное заболевание, вызываемое Chlamydophila psittaci, характеризующееся лихорадкой, интоксикацией, специфическим поражением легких, центральной нервной системы, гепатолиенальным синдромом.

Шифр по МКБ-10 – А70.

Исторические сведения. Орнитоз описал и выделил в качестве самостоятельной нозологической единицы (pneumotyphus) Т. Юргенсен (1874), а роль попугаев как источник инфекции выявил Дж. Риттер (1879). А. Маранж (1892) назвал заболевание «пситтакоз» (греч. psittakos – попугай). С. Бедсон и А. Колес в Великобритании, Р. Лилль в США и В. Левинталь в Германии в 1930 г. выделили возбудитель. В 1938 г. установлена роль птиц непопугайных пород в инфицировании людей и К. Мейер (1941) предложил новое название болезни — орнитоз (греч. ornithos – птица).

В России орнитоз впервые выявлен И.И. Терских (1948).

Л. Пейж (1966), А.А. Шаткин (1969) определили возбудитель как биологически самостоятельный организм, отличный от бактерий, риккетсий и вирусов. Наиболее полное клиническое описание орнитоза было сделано А.П. Казанцевым (1973) и Ю.А. Ильинским (1974).

Этиология. Возбудитель относится к роду Chlamydophila.

Морфология. C. psittaci размножается путем бинарного деления в цитоплазме пораженных клеток, содержит РНК и ДНК. Антигенные свойства C. psittaci определяются наличием термостабильного родоспецифического антигена липополисахарида (LPS), общего с другими хламидиями, и видоспецифических белков наружной мембраны. Микроорганизм обладает высокой вирулентностью. Это объясняется широким спектром тропизма возбудителя к различным типам клеток хозяина, включая мононуклеарные фагоциты, что способствует генерализации инфекции. Штаммы C. psittaci представляют гетерогенную группу, использование молекулярно-генетических методов позволяет выделить в настоящее время 13 генотипов. Штаммы C. psittaci, передающиеся человеку от животных менее патогенны.

Культуральные свойства. C. psittaci культивируется в организме белых мышей, куриных эмбрионах и в культуре клеток. Возбудитель орнитоза не устойчив к высокой температуре (70 °С и выше) и дезинфицирующим средствам. В высохшем помете инфицированных птиц и на их перьях возбудитель сохраняет свои инфекционные свойства при комнатной температуре до 3 суток. При низких температурах (0 °С) он сохраняет свою жизнеспособность до 2 недель, а при более низкой температуре – до нескольких месяцев.

Эпидемиология. Заболеваемость составляет 0,04-0,08 на 100 000 населения, носит как спорадический, так и групповой характер. В РФ ежегодно регистрируется несколько десятков случаев орнитоза. Болеют в основном люди среднего и старшего возраста.

Резервуаром и источником инфекции являются различные виды домашних и диких птиц (утки, куры, гуси и индейки, попугаи, канарейки и другие мелкие певчие птицы, городские голуби, чайки), сельскохозяйственные животные (овцы, крупный рогатый скот, свиньи), домашние и дикие млекопитающие.

Механизм передачи возбудителя. В подавляющем большинстве случаев инфицирование людей C. psittaci происходит воздушно-капельным и воздушно-пылевым путями. Загрязненные выделениями перья и пух, сухие экскременты током воздуха могут быть занесены на значительное расстояние от источника инфекции. Возможно алиментарное заражение (при употреблении загрязненных пищевых продуктов).

Заболеваемость орнитозом спорадическая, но встречаются профессиональные и семейные вспышки. Эпидемические очаги могут возникать на птицефабриках, мясокомбинатах, в зоомагазинах, зоопарках. В группу риска входят животноводы, фермеры, ветеринары, работники мясокомбинатов, таксидермисты, охотники и др. Основными источниками заражения при семейном очаге являются декоративные комнатные птицы, голуби.

Инфицирование может происходить во время ухода, убоя и обработки инфицированных птиц и животных, выделяющих возбудитель с фекалиями, мочой, околоплодными водами, абортированными плодами, с отделяемым слизистых оболочек глаз и носоглотки.

Известны единичные заражения от больных людей.

Патогенез и патологическая анатомия. C. psittaci проникает в клетки эпителия дыхательных путей. В них происходит его размножение, что приводит к их разрушению и инфицированию других клеток. При разрушении пораженных клеток продукты их распада, непосредственно возбудитель и его токсины попадают в кровь и обуславливают появление лихорадки, общей интоксикации и сенсибилизацию организма. Аллергизация обусловлена усилением синтеза в тучных клетках под воздействием токсинов медиаторов аллергических реакций — гистамина, серотонина, ацетилхолина, а также активацией синтеза кининов.

Распространение возбудителя приводит к формированию серозного воспаления в различных органах и системах (чаще в легких, нервной и сердечно-сосудистой системах, печени, селезенке). Возбудитель фиксируется и накапливается в клетках бронхов, легких, мочеточников, почек, мозговых оболочек, в секретирующих клетках канальцев печени и желчных проходов, клетках ретикулоэндотелиальной системы.

В легких возникает воспалительная реакция с лимфоцитарной инфильтрацией межальвеолярных перегородок, интерстициальной ткани легких и периваскулярных пространств. Наблюдаются утолщение, отек и некроз межальвеолярных перегородок и интерстициальной ткани, иногда кровоизлияния. Тромбозы и кровоизлияния могут возникать во всех органах — в почках, надпочечниках, печени, селезенке, мышце сердца.

При гематогенной диссеминации возбудителя в ЦНС на фоне пневмонии развиваются симптомы серозного менингита (менингопневмония). В результате размножения C. psittaci в нейроглиальных макрофагах и ретикулоэндотелиоцитах возникают отек и гиперемия мозговых оболочек и вещества мозга, дегенеративные изменения в сосудах с поражением их эндотелия, микротромбами, петехиальными кровоизлияниями.

На 3-5 неделе заболевания может возникать инфекционно-аллергический миокардит.

При алиментарном инфицировании возбудитель не вызывает каких либо изменений в органах пищеварительного тракта. Микроб проникает в кровь через стенку тонкой кишки, затем его циркуляция в крови приводит к развитию лихорадки, интоксикации, увеличению печени и селезенки (тифоподобная форма). Может наступить диссеминация возбудителя в ЦНС с последующим развитием серозного менингита (в конце первой или начале второй недели от начала болезни).

При аутопсии обнаруживают катаральный трахеобронхит, участки ателектаза и пневмонические фокусы с тенденцией к слиянию. Для пневмонии при орнитозе типично преобладание в серозно-фибринозном экссудате мононуклеаров при почти полном отсутствии полиморфноядерных лейкоцитов. Признаком орнитоза являются округлые или овальные базофильные цитоплазматические включения диаметром 1-3 мк в альвеолярных макрофагах, представляющие собой элементарные тельца хламидий.

Присоединение вторичной бактериальной инфекции сопровождается возникновением гнойных и деструктивно-некротических поражений. В легких возникают паренхиматозные изменения (очаговые и сегментарные поражения).

В ЦНС обнаруживают полнокровие, отек и петехиальные кровоизлияния. Иногда отмечают мелкие некротические очажки в белом веществе мозга в связи с тромбозом капилляров, а также диффузное пропитывание мягкой мозговой оболочки желатинозным экссудатом, содержащим мононуклеарные клетки.

Регионарные по отношению к легким лимфатические узлы увеличены, набухшие, отечные, с явлениями лимфоретикулярной гиперплазии.

У людей с нарушенными факторами неспецифической защиты организма и низкой реактивностью иммунной системы, формирующийся в процессе заболевания иммунитет характеризуется крайне низкой напряженностью. В этих случаях возбудитель способен длительно персистировать в макрофагах, ретикулоэндотелиальных клетках и эпителии дыхательных путей, что объясняет возможность затяжного, рецидивирующего и хронического течения болезни.

Хронический орнитоз может сопровождаться присоединением вторичной бактериальной микрофлоры, утяжеляющей течение заболевания. Бактериальная микрофлора может быть фактором, вызывающим вторичное поражение легких.

Период реконвалесценции характеризуется восстановлением функций органов с постепенным освобождением организма от возбудителя под влиянием иммунобиологических факторов. Ведущая роль в иммунитете принадлежит гуморальным и особенно клеточным факторам защиты. При орнитозе образуются агглютинины, комплементсвязывающие и вируснейтрализующие антитела. Санация организма больного орнитозом от возбудителя происходит в течение 3-4 недель, но при хроническом орнитозе может удлиняться до нескольких лет. Иммунитет при орнитозе нестойкий, нестерильный. Известны случаи повторного заболевания.

Симптомы и течение заболевания. Инкубационный период составляет от 5 до 15 дней. Используется классификация, предложенная профессором Военно-медицинской академии А.П. Казанцевым (1973) (табл. 5).

Таблица 5

Клиническая классификация орнитоза

Острый орнитоз

 типичные (пневмонические) формы
атипичные формы: менингопневмония; орнитоз без поражения легких (орнитозный менингит, эндокардит, гепатит)
бессимптомная (инаппарантная) форма

Хронический орнитоз

 орнитозная пневмония
хронический орнитоз без поражения легких и других очаговых поражений
латентная орнитозная инфекция (без клинических проявлений, но с длительным, более 6 мес., нахождением возбудителя в организме)

Посторнитозная пневмония, развивающаяся после перенесенной пневмонической формы орнитоза

 

Основными критериями, которые учитываются при оценке тяжести течения орнитоза, являются: длительность и характер лихорадки; степень интоксикации; распространенность и характер процесса в легких; поражение наряду с легкими других органов и систем; степень и характер нарушений в них; наличие и характер осложнений; сопутствующие заболевания.

Пневмонические (типичные) формы. Начало заболевания проявляется фебрильной лихорадкой ремитирующего или постоянного характера и синдромом общей интоксикации, болью в суставах, тошнотой и рвотой, болями в животе.

При легком течении симптомы интоксикации выражены умеренно, лихорадка длится не более недели; при тяжелом течении – разрешается через 3–4 недели.

В отличие от ОРЗ поражения верхних дыхательных путей при орнитозе выражены слабо, хотя дискомфорт в горле, гиперемия зева отмечаются часто и могут быть единственным проявлением орнитоза, что трактуется как гриппоподобный вариант заболевания.

Со 2–3-го дня заболевания присоединяется малопродуктивный кашель. На 5-7-й день болезни (с началом периода разгара) выявляются признаки пневмонии (продуктивный кашель со слизистой мокротой, возможно появление прожилок крови в мокроте, кровохарканье, а при бактериальной ассоциации – слизисто-гнойная мокрота), при этом одышка не выражена, изменение перкуторного звука над легкими выявляется редко. При аускультации можно обнаружить сухие хрипы. Физикальные признаки зачастую менее выражены, чем рентгенологические, и не соответствуют тяжести состояния больного. Отмечается склонность к относительной брадикардии, снижению артериального давления, приглушению тонов сердца. Часто выявляется увеличение печени, реже спленомегалия. Возможна лимфаденопатия.

В клинической картине орнитоза преобладают легкие и среднетяжелые пневмонические формы болезни.

Атипичные формы. При менингопневмонии к симптомам интоксикации и поражению легких в конце 1-й – начале 2-й недели заболевания присоединяются менингеальные симптомы (сильная головная боль, рвота, ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского и др.). Заболевание протекает в среднетяжелой и тяжелой формах. Лихорадка сохраняется 3–4 недели. Санация цереброспинальной жидкости наступает через 5–6 недель и позже.

При орнитозном менингите также, как и при менингопневмонии появляются менингеальные симптомы, при этом поражение легких отсутствует.

Орнитоз без поражения легких развивается при алиментарном заражении. Начало – острое, с фебрильной лихорадкой постоянного и ремитирующего типа и явлениями общей инфекционной интоксикации. К концу первой недели определяется увеличение печени и селезенки. Возможно появление неяркой сыпи (пятна Хордера), имеющей сходство с розеолами при брюшном тифе.

В период ранней реконвалесценции (при отсутствии адекватной этиотропной терапии) у больных может наступать рецидив заболевания с новой волной лихорадки (между двумя лихорадочными волнами период апирексии не менее двух суток, лихорадка не менее чем 38 °С, длительностью не менее двух суток) и обострением имеющихся или появлением новых воспалительных очагов в легких. Обострение заболевания возможно еще на фоне активно идущего процесса, при этом, чаще на 2–3-й неделе заболевания, повышается температура тела, усиливаются явления интоксикации, могут появиться новые органные поражения.

Бессимптомная (инаппарантная) форма обычно выявляется во время расследования эпидемических вспышек.

Хроническая форма может развиваться как после пневмонических, так и после атипичных форм острого орнитоза. Описана в виде пневмонии с явлениями бронхообструкции, а также без поражения легких и других очаговых поражений с длительность заболевания – от 6 месяцев до нескольких лет, с периодическими обострениями или непрерывным течением, сопровождающимся субфебрилитетом, интоксикацией и гепатолиенальным синдромом.

Осложнения и критические состояния. Осложнения встречаются редко. Могут привести к летальному исходу миокардит с развитием острой сердечной недостаточности, тромбофлебиты с последующей тромбоэмболией легочной артерии, инфаркт легкого. Возможно развитие геморрагического синдрома (геморрагическая экзантема, кровоизлияния в видимые слизистые оболочки, носовые кровотечения), вплоть до развернутой картины ДВС-синдрома, что чаще сочетается с ИТШ. Также осложнениями являются респираторный дисстрес-синдром взрослых, идеопатическая кардиомиопатия, эндокардит, панкреатит, тиреоидит, иридоциклит, анемия, аутоиммунный гепатит. Неврологические нарушения включают энцефалит, поражение черепно-мозговых нервов (в том числе нейросенсорную тугоухость) и мозжечка, поперечный миелит. Описаны реактивный артрит, поражения почек (острый гломерулонефрит, тубулоинтерстициальный нефрит, некроз почечных канальцев), мультиформная и узловатая эритема. Орнитоз может вызывать тяжелые осложнения при беременности и часто приводит к развитию ДВС-синдрома, дисфункции печени, плацентиту и самопроизвольному аборту.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Полиморфизм клинических проявлений и отсутствие патогномоничных симптомов значительно осложняет клиническую диагностику орнитоза, особенно его спорадических случаев, поэтому большое значение при установлении диагноза имеет сбор эпидемиологического анамнеза (необходимо учитывать возможные контакты, в том числе профессиональные, с птицами и животными) и лабораторная диагностика.

Дифференциальная диагностика орнитоза проводится с ОРЗ, респираторным микоплазмозом, пневмохламидиозом, легионеллезом, внебольничными пневмониями, тифопаратифозными заболеваниями, туберкулезом легких, лептоспирозом, малярией и др.

Для пневмонической формы орнитоза характерно отсутствие выраженных признаков поражения верхних дыхательных путей. Это существенное отличие от ОРЗ вирусной этиологии (грипп, парагрипп, аденовирусная и респираторно-синцитиальная инфекции). Присоединение симптомов пневмонии не сопровождается усилением интоксикации, имеет место несоответствие между относительно небольшими изменениями в легких и резко выраженными проявлениями интоксикации. Характерно увеличение печени у большинства больных. Пневмоническая форма орнитоза протекает более длительно, чем пневмонии другой этиологии; при них могут наблюдаться рецидивы, поздние миокардиты (на 3–5-й неделе).

Менингопневмонию, орнитозный менингит следует дифференцировать от менингитов другой этиологии (туберкулезного, энтеровирусного, паротитного, лимфоцитарного хориоменингита и др.). По сравнению с другими серозными менингитами орнитозный менингит характеризуется более длительным лихорадочным периодом, медленным исчезновением менингиальных симптомов и относительно медленной санацией ликвора.

Тифоподобная форма предполагает дифференциальную диагностику с тифопаратифозными заболеваниями, бруцеллезом, туляремией, бактериальным эндокардитом, сепсисом.

Лабораторная и инструментальная диагностика. В анализе крови общее количество лейкоцитов нормальное или слегка повышено (лейкоцитоз в разгар болезни — свидетельство присоединения вторичной инфекции); лимфоцитоз, моноцитоз (абсолютный и относительный), значительное (40–60 мм/ч) ускорение СОЭ, эозинофилия - в периоде выздоровления.

Анализ мочи без характерных изменений, могут проявляться признаки токсического поражения почек (единичные эритроциты, цилиндры, следы белка).

При исследовании мокроты обнаруживают увеличенное количество лейкоцитов (в том числе моноцитов), эозинофилы и альвеолярные макрофаги, альвеолярный эпителий, иногда — эритроциты.

Рентгенологические изменения в легких при развитии пневмонии характеризуются интерстициальными изменениями (усиление легочного рисунка, перибронхиальная или периваскулярная инфильтрация), что проявляется сетчатым рисунком, лентовидными затемнениями вдоль сосудов и бронхов с наиболее частой локализацией процесса в прикорневых областях и в нижних долях легких. На этом фоне могут появиться инфильтраты различной величины и формы, одиночные или множественные. Возможно вовлечение в процесс перибронхиальных лимфатических узлов, лимфоузлов корней легких, экссудативный плеврит. Рентгенологические изменения разрешаются в течение в среднем 6 недель.

При развитии менингита в ЦСЖ плеоцитоз умеренный, обычно не превышает 300-500 клеток в 1 мкл, в первые дни в ней преобладают нейтрофилы, затем – лимфоциты (до 80-90%), содержание сахара и хлоридов в норме, уровень белка незначительно повышен. Изменения в ликворе могут сохраняться 3-4 недели.

Диагноз орнитоза у человека считают установленным при лабораторном подтверждении с использованием серологических и молекулярно-генетических методов.

Материалом для исследований на орнитоз является сыворотка крови, мокрота, бронхоальвеолярный лаваж, ликвор; трупный материал – кровь, экссудат, биоптаты органов и тканей (легкие, сердце и др.).

Исследуют парные сыворотки с интервалом в 14 дней, значение имеют диагностические титры антител в РСК, ИФА, РТГА и РНИФ.

Серологические тесты являются ретроспективными, возможны перекрестные реакции с другими хламидиями, антибактериальная терапия может задерживать или уменьшать образование антител. Так комплемент-связывающие антитела появляются не ранее 4-6-го дня болезни, а при рано начатой антибактериальной терапии – на2-3-й неделе. Максимальные титры антител регистрируют на 4-5-й неделе с дальнейшим быстрым их снижением.

Опорными диагностическими критериями манифестных форм орнитоза являются:

- данные эпидемиологического анамнеза (контакт с птицами и животными);

- фебрильная лихорадка постоянного типа или ремиттирующая;

- сочетание пневмонии со спленомегалией;

- поражение легких без признаков острого воспаления верхних дыхательных путей;

- относительная брадикардия, гипотензия;

- умеренная лейкопения или нормоцитоз; повышение СОЭ до 40-60 мм/ч

- отсутствие эффекта от терапии бета-лактамами.

Лечение. Заболевшие орнитозом подлежат госпитализации в инфекционное отделение стационара. Режим определяется тяжестью состояния, диета № 2, 5 или 15.

Этиотропная терапия. Препаратом выбора является доксициклин внутрь по 0,1 г 2 раза в сутки, тетрациклин по 0,5 г 4 раза в сутки от 10 до 21 дня. Длительность курса антибиотикотерапии определяется тяжестью и течением заболевания. Если имеет место затяжное течение заболевания (стойкие клинические изменения в легких, субфебрилитет, повышенная СОЭ без тенденции к нормализации, отсутствие уменьшения размеров печени и селезенки), то антибактериальную терапию продлевают до 7-10-го дня нормальной температуры тела – третьей недели заболевания (с целью профилактики рецидивов и перехода болезни в хронические формы).

Препаратом резерва является эритромицин внутрь 0,5 г 4 раза в сутки. ффективни други макролид (азитромицин, кларитромицин) и фторхинолон (ципрофлоксацин, офлоксацин, спарфлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин).

Препаратом резерва при пневмонических формах орнитоза является рифампицин по 0,3 г 3 раза в сутки.

Патогенетическая терапия осуществляется как и при лечении пневмоний другой этиологии (дезинтоксикационная терапия, бронхолитики, отхаркивающие средства, оксигенотерапия). При развитии дыхательной недостаточности, респираторном дистресс-синдроме взрослых, ИТШ, менингоэнцефалите, ДВС-синдроме проводят соответствующие мероприятия интенсивной терапии.

Прогноз и исходы заболевания. Прогноз благоприятный. Летальность составляет менее 1%. При проведении этиотропной терапии большинство пациентов отвечают положительной динамикой в течение 48-72 ч. Возможны рецидивы и хронизация процесса. Хронические формы могут заканчиваться освобождением организма от хламидии через нескольких лет, завершаясь полным выздоровлением или с формированием остаточных явлений в виде неспецифической пневмонии, обструктивного бронхита, пневмосклероза.

При тяжелых формах орнитоза реконвалесценция происходит медленно, сохраняется длительный (1,5–2,5 месяца) астенический синдром (склонность к гипотензии, утомляемость, вегето-сосудистые изменения — гипергидроз ладоней, тремор пальцев рук), нарушение функции внешнего дыхания, остаточные изменения в легких по данным рентгенографии. После перенесенной орнитозной пневмонии в течение нескольких лет может оставаться усиленным легочный рисунок.

Правила выписки. Сроки выписки пациентов определяются клиническим выздоровлением, не ранее 10-го дня нормальной температуры тела, нормализацией рентгенологических и лабораторных данных, в том числе санацией ликвора при менингите. Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности 15-30 дней.

Реабилитация. Основой реабилитационных мероприятий являются ЛФК, дыхательная гимнастика, физиотерапия. Рекомендуется прием адаптогенов, повышающих неспецифическую резистентность организма. Перенесшие пневмонию пациенты, страдающие астенизацией, могут направляться в санатории, а также на климатические курорты с сухим, теплым и горным климатом.

Диспансерное наблюдение. Переболевшие орнитозом подлежат диспансерному наблюдению в течение шести месяцев. Диспансерное обследование включает клинический осмотр, общий анализ крови, исследование крови на острофазовые показатели, ЭКГ, спирометрию или пневмотахометрию, рентгенографию легких. Кратность обследования — через 1, 3 и через 6 месяцев после выписки из стационара.

Профилактика и противоэпидемические мероприятия в очаге. Проводятся в соответствии с саанитарно-эпидемиологическими правилами «Профилактика орнитоза» (СП 3.1.7.2815-10) и заключается в проведении ветеринарно-санитарных мероприятий. Специфическая профилактика орнитоза не разработана.

За контактными с больными орнитозом лицами устанавливают наблюдение в течение 30 дней. Экстренная химиопрофилактика орнитоза проводится доксициклином в дозе по 0,2 г 1 раз в сутки или тетрациклином в дозе 0,5 г 3 раза в сутки до 10 дней. После госпитализации больного из очага проводится заключительная дезинфекция стандартными дезинфектантами. Обеззараживанию подлежат помещение, где находился больной, предметы обстановки, нательное и постельное белье, предметы ухода за больным, мокрота больного.

Военно-врачебная экспертиза. Переболевшие тяжелой формой орнитоза, представляются на ВВК на предмет освобождения от служебных обязанностей на период восстановительного лечения (отпуска по болезни).

Пневмохламидиоз

 

Пневмохламидиоз – инфекционное заболевание, вызываемое Chlamydophila pneumoniae, характеризующееся лихорадкой, интоксикацией, преимущественным поражением слизистой оболочки респираторного тракта и легких, частой реинфекцией.

Шифр по МКБ-10: J16.

Исторические сведения. Патогенный для человека штамм TWAR (Taiwan acute respiratory agent) получил название в результате слияния буквенных обозначений двух первичных изолятов TW-183 и AR-39, которые описывались как штаммы С. psittaci. TW-183 был изолирован из конъюнктивы пациента на Тайване (Дж. Грайстон и соавт, 1965). AR-39 выделен в 1983 г в США из материала ротоглотки больного ОРЗ. Похожий штамм IOL-207 также получен из конъюнктивы в Иране и выделен на культуре клеток в Великобритании (Р. Дуайер, 1972).

При дальнейших исследованиях установлен новый вид хламидий, названный Chlamydophila pneumoniae, родственный C. psittaci (К. Эверетт, 1999). Открытие возбудителя было связано с расшифровкой эпидемических вспышек пневмоний, наблюдавшихся в организованных коллективах (интернаты, воинские части) в конце 70-х - начале 80-х годов ХХ в. в Финляндии.

В середине 1990-х гг. началось изучение роли этого патогена в развитии гиперреактивности дыхательных путей при бронхиальной астме, ХОБЛ; при церебральных нарушениях (мозговом инсульте и транзиторной ишемии мозга), а также при атеросклерозе.

Этиология. C. pneumoniae входит в род Chlamydophila.

Морфология. Элементарные тельца возбудителя при электронно-микроскопическом исследовании имеют грушеподобную форму. Генетические и биологические различия позволили выделить биовары внутри вида С. pneumonia e. Он объединяет три биовара – TWAR и Koala (выделенные от сумчатых животных в Австралии) и Equine (от лошадей).

Культуральные свойства. Возбудитель плохо размножается в культуре клеток, обычно используемых для культивирования хламидий, а некоторые штаммы С. pneumonia e не размножаются в куриных эмбрионах. Микроорганизм малоустойчив во внешней среде, чувствителен к дезинфектантам и антибактериальным препаратам.

Эпидемиология. Полностью учесть истинную заболеваемость респираторной C. pneumoniae-инфекцией невозможно, так как спорадическая заболеваемость остается неучтенной. Заболеваемость наиболее высока среди молодежи. Среди населения разных стран антитела к C. pneumoniae обнаруживают более чем у 50% взрослых. В мире время от времени возникают обусловленные этим возбудителем эпидемии внебольничной пневмонии и инфекций верхних дыхательных путей.

Резервуары и источники возбудителя. Источник инфекции – больной с манифестной формой пневмохламидиоза, реконвалесцент после перенесенной инфекции.

Механизм передачи возбудителя. Пневмохламидии выделяются во внешнюю среду с отделяемым носоглотки при кашле, чихании, разговоре и передается воздушно-капельным путем.

Патогенез и патологическая анатомия. C. pneumoniae в виде элементарных телец проникают в организм человека через слизистые оболочки верхних дыхательных путей, путем эндоцитоза внедряются в эпителиоциты глотки, бронхов, легких, околоносовых пазух, где проходят репродуктивный цикл, вызывая через 48 ч от момента заражения стаз ворсинок мерцательного эпителия трахеи и бронхов, что способствует проникновению возбудителя в альвеолоциты и альвеолярные макрофаги. Инфекционный процесс сопровождается внутриклеточным персистентным или цитоцидным механизмом существования микроба.

При персистентном механизме жизнедеятельности возбудителя его размножение замедляется. При этом функциональное состояние инвазированых эпителиальных клеток сохраняется. Снижении защитных сил макроорганизма способствует переходу персистентного существование микробов в цитоцидное. В этом случае пневмохламидии интенсивно размножаются, разрушают инвазированые ими клетки эпителия и вызывают воспалительный процесс слизистой дыхательных путей или легких. В этих условиях микробы проникают в кровь и диссеминируют по всему организму. Их токсины, продукты распада поврежденных тканей вызывают интоксикацию и аллергизацию организма.

Внутриклеточный цикл размножения C. pneumoniae, ее способность трансформироваться в L-формы под воздействием различных факторов, в том числе неадекватной антибактериальной терапии, могут приводить к длительной персистенции возбудителя в организме, обусловливать формирование хронической соматической патологии. При появлении в организме неблагоприятных для пневмохламидий условий цитоцидное их существование сменяется персистентным. Однако этот процесс является нестойким и может смениться цитоцидным, с манифестацией клинических симптомов. При этом возможна бактериальная ассоциация, в таком случае формируется воспалительный процесс смешанного характера.

Защита макроорганизма от возбудителя осуществляется преимущественно клеточным звеном иммунитета, ответственным также за повреждение собственных тканей в результате иммунного воспаления. Возбудитель индуцирует выработку специфических антител классов IgM, IgG и IgA, но они обеспечивают только частичный иммунитет и не предупреждают реинфекцию.

Структурные изменения органов описаны неполно. В легких возникают очаги, отграниченные от нормальных тканей органа, иногда отмечается долевое поражение. При микроскопическом исследовании альвеолы содержат серозный и фибринозный экссудат с примесью моноцитов, макрофагов и слущенных альвеолоцитов. В альвеолоцитах и клетках синусов бронхиальных лимфоузлов, а также в экссудате выявляются скопления элементарных частиц.

Симптомы и течение заболевания. Продолжительность инкубационного периода составляет 21 день. В предлагаемой классификации пневмохламидиозаучитываются взгляды различных авторов (М.С. Савенкова, 2004; Н.Д. Ющук, 2008) (табл. 6).

Таблица 6

Клиническая классификация пневмохламидиоза

Форма заболевания Тяжесть течения Фаза инфекционного процесса (по серологическим критериям)
Бессимптомная (латентная): - первичная (развивается после инфицирования) - вторичная (после перенесенного заболевания). Манифестная легочная: - назофарингеальная, - пневмоническая. Манифестная внелегочная: реактивный артрит, эндокардит, менингит, менингоэнцефалит и др.. Легкая, Средняя, Тяжелая; Без осложнений, С осложнениями - первичное инфицирование (острое течение) - реинфекция - хроническое течение (обострение, ремиссия, персистирование)

 

Пневмохламидиоз протекает в латентной (бессимптомной) и в манифестной формах.

Латентная форма инфекционного процесса может быть первичной (развивается после инфицирования) и вторичной (после перенесенного заболевания). При длительном персистировании хламидий возможно появление рецидивов заболевания, возникновение хронических форм болезни. Культура хламидий может быть выделена из носоглоточных смывов даже через 12 мес. после исчезновения клинических проявлений, при этом серологические реакции могут оставаться отрицательными.

Манифестный пневмохламидиоз может быть острым или хроническим.

Клинические проявления острой формы варьируют от легко протекающего ОРЗ (назофарингеальная форма: ринит, фарингит, отит среднего уха, синусит, аденоидит) до массивного поражения легочной ткани с развитием дыхательной недостаточности (пневмоническая форма).

Начало заболевания в подавляющем большинстве случаев острое, проявляющееся синдромом общей инфекционной интоксикации (озноб, лихорадка, головная боль, миалгии и артралгии без органического поражения и нарушения функции; возможны головокружение, тошнота, рвота, понижение аппетита).

У большинства больных с первых дней отмечаются признаки фарингита, бронхита или пневмонии (катаральный синдром). Возможны ринит, синусит, отит. Хламидийный бронхит характеризуется малопродуктивным кашлем, который сохраняется в периоде реконвалесценции в течение нескольких недель. При пневмонии кашель непродуктивный или с отхождением скудного количества слизистой мокроты, возможны одышка, боль в грудной клетке, очаговое укорочение перкуторного звука, жесткое или ослабленное дыхание, сухие или влажные хрипы.

Возможно увеличение углочелюстных, шейных, иногда подмышечных лимфоузлов (полилимфоаденопатия). Характерна тахикардия, при тяжелом течении приглушенность тонов сердца. Отмечается тенденция к гипотонии.

Хронический пневмохламидиоз. При хронической хламидийной инфекции увеличивается риск развития патологии дыхательной (хронический синусит, рецидивирующий обструктивный бронхит, бронхиальная астма, пневмосклероз, хроническая обструктивная болезнь и эмфизема легких), сердечно-сосудистой (эндокардит, поражение эндотелия сосудов с последующими атеросклеротическими их изменениями, способствующих развитию коронарной болезни, ИБС, инфаркта миокарда, аневризмы аорты), а также нервной систем (менингоэнцефалит, цереброваскулярная болезнь, множественный склероз, миелит и синдрома Гийена-Барре) и соединительной ткани (реактивные васкулиты и артриты, узловатая эритема, саркоидоз).

Осложнения и критические состояния. Осложненное течение встречается в основном при хронической форме пневмохламидиоза. Тяжелое течение с летальным исходом чаще наблюдается у пожилых людей и у лиц с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы и респираторного тракта.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз пневмохламидиоза основывается на выявлении особенностей клинико-рентгенологических данных и подтверждается специфической лабораторной диагностикой.

Дифференциальная диагностика проводится с острыми респираторными заболеваниями вирусной и бактериальной этиологии. Заболевание чаще трактуется как недифференцированное ОРЗ, протекает с субфебрильной температурой тела, менее выраженной интоксикацией и катаральным синдромом с затяжным течением. Клиника пневмонической формы пневмохламидиоза также имеет большое сходство с пневмониями другой этиологии (орнитозной, микоплазменной, пневмококковой и т.д.). От пневмонической формы орнитоза пневмохламидиоз отличается наличием поражения верхних дыхательных путей, относительно менее выраженной интоксикацией. От внебольничных пневмоний другой этиологии отличается малопродуктивным кашлем, скудными аускультативными данными; может характеризоваться наличием внелегочных проявлений – кожных, суставных, неврологических. Пневмония чаще легкого течения, но характеризуется медленным и длительным выздоровлением.

Лабораторная и инструментальная диагностика. В анализе крови количество лейкоцитов чаще нормальное, может быть умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы влево за счет палочкоядерных элементов, нормальная или умеренно увеличенная СОЭ.

В анализе мочи возможны лихорадочная альбуминурия, цилиндрурия.

При рентгенографии органов грудной клетки у большинства больных определяется интерстициальная пневмония.

Специфическая лабораторная диагностика пневмохламидиоза затруднена из-за особенностей возбудителя, течения инфекции, низкой концентрации возбудителя в воспалительных очагах, наличием перекрестных серологических реакций с антигенами C. trachomatis и C. р sittaci. Поэтому целесообразно проводить комплексное обследование с использованием различных методов.

Диагностика основывается на результатах серологических тестов для выявления специфических IgG, IgA и IgM. Антиген возбудителя определяют при помощи реакции прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) с моноклональными антителами, меченными флюорохромом. Для идентификации возбудителя используется ПЦР, а также реакция транскрипционной амплификации (NASBA – nucleic acid sequence based amplification), позволяющая диагностировать РНК хламидофил.

Материалом для исследования являются: сыворотка крови больного, соскоб со слизистой оболочки рото- и носоглотки, назофарингеальные смывы, мокрота, бронхоальвеолярный лаваж, ткани пораженных сосудов или органов, мононуклеарные клетки периферической крови, при эндокардите – кровь или фрагменты тканей клапанов сердца, полученные при оперативном вмешательстве.

Опорными диагностическими критериями манифестных форм пневмохламидиоза являются:

-указание на контакт с больным ОРЗ / пневмонией, вспышку в коллективе;

- затяжное, чаще не тяжелое течение заболевания;

- фебрильная лихорадка в начале заболевания, в последующем с тенденцией к длительно сохраняющемуся непрерывному или периодическому субфебрилитету;

- катаральный синдром в начале заболевания в виде фарингита;

- поражение дыхательных путей с акцентом на пневмонию и/или бронхит в ранние сроки заболевания, отсутствие отчетливых физикальных и рентгенологических признаков инфильтрации легочной ткани;

- наличие нереспираторных синдромов;

- длительное выздоровление, астеновегетативный синдром в периоде реконвалесценции;

- отсутствие нейтрофильного лейкоцитоза, тенденция к лейкопении, с возможным нормальным СОЭ при развитии пневмонии;

- отрицательный ответ при микроскопии мазка мокроты, окрашенного по Граму, и при стандартном бактериологическом исследовании мокроты;

- рентгенологические данные в виде перибронхиальной и периваскулярной инфильтрации;

- отсутствие эффекта от терапии бета-лактамами.

Лечение. Стационарному лечению подлежат больные пневмохламидиозом с поражением легких, с тяжёлыми и осложненными формами заболевания, а также лица из организованных коллективов с острым респираторным заболеванием. В острый период в зависимости от клинической формы заболевания и тяжести состояния больного назначают постельный или палатный режим, питание согласно диете № 2 или №15.

Этиотропная терапия. Для терапии пневмохламидиоза у взрослых могут быть использованы следующие схемы доксициклин, 100 мг внутрь два раза в день в течение от 14 до 21 дней; тетрациклин, 250 мг внутрь четыре раза в день в течение от 14 до 21 дней; азитромицин, 1,5 г в течение 5 дней; кларитромицин, 500 мг внутрь два раза в день в течение 10 дней; левофлоксацин, 500 мг, внутривенно или внутрь один раз в день в течение от 7 до 14 дней; или моксифлоксацин, 400 мг внутрь один раз в день в течение 10 дней.

Не всегда после проведенного стандартного курса антимикробной терапии при ОРЗ, вызванном С. pneumonia e, происходит эрадикация возбудителя. Некоторым пациентам может потребоваться повторное лечение.

Результаты исследований последних лет свидетельствуют об успешном лечение бронхиальной астмы у взрослых, ассоциированной с С. pneumonia e, при проведении 8-недельной терапии макролидами. Курс лечения длительностью от 6 до 12 недель этими препаратами рекомендован при реактивных артритах хламидийной этиологии.

Патогенетическая терапия проводится аналогично лечению ОРЗ и пневмоний другой этиологии.

Прогноз и исходы заболевания. Прогноз обычно благоприятный, летальность менее 1%. Микст-инфекция, например, сочетание с пневмококком или наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, увеличивает риск летального исхода. Возможны рецидивы и хронизация процесса.

Правила выписки. Переболевшие пневмохламидиозом могут быть выписаны после клинического выздоровления при нормализации лабораторно-инструментальных показателей, включая рентгенографию легких при пневмонии.

Реабилитация. Реабилитационные мероприятия включают лечебную физкультуру, физиотерапию, назначением адаптагенов.

Диспансерное наблюдение. Диспансерное наблюдение за реконвалесцентами осуществляется в зависимости от перенесенной клинической формы. Реконвалесценты после пневмонической формы подлежат наблюдению в течение 6 месяцев. Контрольные исследования оценки бактериологической санации организма с помощью ПЦР необходимо проводить не ранее, чем через 1 месяц после лечения.

Профилактика и противоэпидемические мероприятия в очаге включает мероприятия, которые предусмотрены при ОРЗ и внебольничных пневмониях.

Специфическая профилактика не разработана.

Рекомендуется соблюдение санитарно-гигиенического режима, правил личной гигиены, повышение неспецифической резистентности организма.

Военно-врачебная экспертиза проводиться в зависимости от перенесенной клинической формы и тяжести течения, аналогична таковой у переболевших синдромоподобными заболеваниями. Переболевшие тяжелыми формами, представляются на ВВК на предмет предоставления отпуска по болезни.

 

Микоплазмозы

 

Микоплазмозы — группа инфекционных заболеваний, вызываемых патогенными микоплазмами, протекающие с преимущественным поражением органов дыхания (респираторный микоплазмоз), мочеполовой системы (урогенитальный микоплазмоз), суставов (реактивный артрит, окуло-уретро-синовиальный синдром) и ряда других органов, а также различных органов плода и новорожденного (врожденная микоплазменная инфекция).

Инфекционный процесс может протекать в латентной или манифестной формах, возможна длительная персистенция возбудителя в инфицированном организме. Клинические проявления обусловлены локализацией первичных очагов инфекции, а также развитием иммунопатологических состояний.

Известно более 180 видов микоплазм. Они широко распространены в природе, обитают в почве и воде. Существует много видов, патогенных для растений и животных. Микоплазмы являются грамотрицательными бактериями. Значение в патологии человека имеет семейство Mycoplasmatacеae, которое включает два рода: род Ureаplasma и род Mycoplasma. Характерная черта этих микроорганизмов – отсутствие ригидной клеточной стенки. Из-за отсутствия клеточной стенки микоплазмы осмотически чувствительны, имеют разнообразную форму: кокковидную, нитевидную, колбовидную, шаровидную, кольцевидную, звездчатых образований, могут быть собраны в виде ветвящихся бус. От вирусов их отличает способность роста на бесклеточных средах, потребностью в холестерине, чрезвычайно простой организацией клетки, имеющей минимальное количество органелл (цитоплазматическую мембрану, похожую на таковую у эукариот, прокариотный нуклеотид и рибосомы), разнообразием форм репликации, имеющих аналоги с L-формами бактерий, зависимостью их жизненного цикла и метаболизма от клеток хозяина, с которым они связаны, способностью персистировать и паразитировать на клеточных стенках макроорганизма, тропизмом к строго-определенным тканям. Человек является естественным хозяином 17 видов микоплазм, которые колонизируют полость рта, глотку, дыхательные пути, мочеполовой тракт. M. pneumoniae – возбудитель респираторного микоплазмоза. Патогенны (или условно-патогенны) для человека – M. hominis, M. genitalium, M. fermentans, M. penetrans и Ureaplasma urealyticum, U. parvum (поражают мочеполовую систему) и M. incognitus (вызывает системное заболевание у ВИЧ-инфицированных).

Респираторный микоплазмоз

 

Респираторный микоплазмоз – острое антропонозное инфекционное заболевание, вызываемое Mycoplasma pneumoniae, характеризующееся лихорадкой, интоксикацией, преимущественным поражением слизистой оболочки респираторного тракта и легких.

Шифр по МКБ-10: A49.3, J15.7 и J20.0.

Исторические сведения. Этиология атипичных пневмоний (группа болезней, которые отличались от бактериальной пневмонии поражением бронхов, интерстициальной лёгочной паренхимы и в ряде случаев необычной серологический реакцией организма — наличием холодовых агглютининов к эритроцитам O-группы человека) была установлена М. Итоном и соавт. (1944). Фильтрующийся микроорганизм, выделенный из мокроты больных такими пневмониями (агент Итона), в связи с мелкими размерами, отсутствием способности к росту на искусственной питательной среде, способностью к репродукции в куриных эмбрионах и тканевых культурах изначально рассматривался как вирус. Р. Чанок выявил способность агента Итона к росту на искусственной питательной среде, доказал, что возбудитель не является вирусом и предложил название Mycoplasma pneumoniae.

Этиология. Этиологическая структура. Все штаммы М. pneumoniae принадлежат к одному серотипу. Из дыхательных путей человека может выделятся и M. hominis, но ее роль в развитии поражений остается не изученной.

Морфология. М. pneumoniae имеет преимущественно форму коротких нитей длиной до 2-5 мкм, диаметром до 0,3-0,8 мкм. Высокая степень полиморфизма при развитии в тканях макроорганизма затрудняет их идентификацию. В тканях легких, печени, сердца, мозга человека, а также у стрептококков группы М имеются общие антигенные детерминанты с мембранными гликопротеидами микоплазм, что может обеспечивать перекрестные реакции.

Культуральные свойства. М. pneumoniae – строгий аэроб. Микоплазмы хорошо культивируются на твердых и жидких специальных питательных средах — Хейфлика, SP-4, New-York city и др. При этом необходимым условием роста является наличие холестерола, липопротеидов, предшественников нуклеиновых кислот, аминокислоты. На поверхности а М. pneumoniae образует очень мелкие колонии размером 0,5-1 миллиметров, напоминающие яичницу-глазунью. Температурный оптимум для роста составляет 37 °С при рН 6,0-8,0. М. pneumoniae растет медленнее, чем другие микоплазмы, колонии появляются через 5-10 дней и позже. Размножаются бинарным делением, почкованием, фрагментацией нитей. Особенностью М. pneumoniae является способность к продукции гемолизина. М. pneumoniae ферментирует глюкозу и другие сахара; обладает специфическими антигенами; размножается в респираторном эпителии куриного эмбриона и культурах клеток человека, обезьян, морской свинки; вызывает экспериментальную инфекцию у хомяков, хлопковых крыс и морских свинок. Циркулярная двойная нить ДНК микоплазм отличается необычным химическим составом и малой массой.

Возбудитель чувствителен к воздействию физических факторов: вибрации, переменному замораживанию и оттаиванию, высушиванию, УФО, резкому изменению pH среды и температуры; действию обычных дезинфектантов. Микроб восприимчив к тетрациклинам, макролидам, фторхинолонам. Отсутствие клеточной стенки определяет устойчивость микоплазм к бета-лактамам и другим препаратам, ингибирующим синтез клеточной стенки.

Эпидемиология. Заболевание широко распространено в мире. Среди ОРЗ микоплазмозы составляют 5–10% (во время вспышек заболеваемость может повышаться до 50%), а при внебольничных пневмониях — от 10 до 25% (во время вспышек – до 75%). Пик заболеваемости приходится на возраст 5-20 лет.

Резервуаром и источником возбудителя является человек (больной или носитель). Характерна периодичность подъёмов заболеваемости с интервалом 2-5 лет. Эпидемические случаи респираторного микоплазмоза характеризуются медленным нарастанием заболеваемости и продолжительными сроками существования – в течение 6-12 месяцев, что объясняется сравнительно низкой контагиозностью.

Механизм передачи возбудителя — аэрогенный. M. pneumoniae передается преимущественно воздушно-капельным путем. Возбудитель выделяется с респираторным секретом при кашле, чихании. Возможно заражение воздушно – пылевым, а также контактно-бытовым путём, через контаминированные возбудителем предметы обихода.

Патогенез и патологическая анатомия. Патогенез включает формирование местных воспалительных и генерализированных аутоиммунных реакций. М. pneumoniae - внеклеточный патоген, проникает в организм через дыхательные пути с мелкими частичками аэрозоля, мигрирует через слизистые оболочки и приклепляется к эпителию. Основными факторами патогенности микоплазм являются адгезины, экзо- и эндотоксины, гемолизины, различные ферменты и продукты метаболизма. Прикрепившись к эпителиальным клеткам респираторного тракта M. р neumoniae повреждают реснички, оказывают цитопатическое действие, ведут к слущиванию клеток в просвет бронхов. Фагоцитированные макрофагами микроб остается жизнеспособным в вакуолях клеток, вследствие незавершённости фагоциоза. Кроме того, адгезия микоплазм к мембранам эпителиальных клеток приводит к инвагинации клеточных мембран и также делает находящихся в них микоплазм недоступными воздействию антител, комплемента и других защитных факторов. Тропность возбудителя к эпителию дыхательного тракта определяет возможность поражений слизистой оболочки во всех отделах дыхательных путей с развитием в них периваскулярных и перибронхиальных воспалительных процессов (инфильтрация лимфоцитами и плазматическими клетками), тромбозов артериол и венул.

Макроскопические изменения дыхательных путей характеризуются очаговой гиперемией слизистой оболочки трахеи и крупных бронхов; нередко наблюдаются явления геморрагического диатеза, микроскопические изменения в виде увеличения размера клеток альвеолярного эпителия, в цитоплазме которых обнаруживается возбудитель в виде отдельных или многочисленных мелких ШИК-положительных телец, окружённых зоной просветления. При более тяжёлых поражениях развивается бронхопневмония с поражением интерстиция с утолщением межальвеолярных перегородок и возникновением ограниченных, преимущественно периваскулярных инфильтратов.

Возможна гематогенная диссеминация возбудителя, сопровождающаяся поражениями различных органов. Описаны случаи развития генерализованной инфекции с диссеминацией возбудителя и вовлечением в воспалительный процесс органов кровообращения, нервной системы, суставов, а также с поражением кожи, клеток крови, как на фоне респираторных проявлений инфекции, так и без них. Микробные клетки обладают способностью преодолевать гематоэнцефалический барьер и вызывать менингит и менингоэнцефалит.

Развитие иммунопатологических поражений (артропатии, гемолитическая анемия, кожные поражения по типу многоформной экссудативной эритемы, тромбозы сосудов, миокардит, перикардит, неврологические осложнения и др.) связано с антигенной общностью M. р neumoniae и некоторых тканей организма человека – лёгких, головного мозга, гладких мышц, лейкоцитов и эритроцитов.

Продолжительность приобретённого иммунитета зависит от интенсивности перенесённого инфекционного процесса.

Симптомы и течение заболевания. Заболевание протекает в форме острого респираторного заболевания или пневмонии. Инкубационный период составляет 14-21 день. Выраженность клинических проявлений респираторного микоплазмоза вариабельна и может характеризоваться как латентным, так и манифестным течением. Рабочая классификация представлена в таблице 7.

Таблица 7

Клинические формы респираторного микоплазмоза

Клинические формы и варианты

 Тяжесть течения

Бессимптомная (латентная)

 

Легкая

Средняя

Тяжелая

Без осложнений,

С осложнениями

Манифестные

Острое респираторное заболевание (микоплазменное)

Микоплазменная пневмония
Типичные варианты Редкие варианты
Фарингит Бронхит Пневмония Ринит Ларингит Трахеит Синусит

Сочетание вариантов

Внереспираторные формы заболевания*

Средний отит

Мирингит (воспаление барабанной перепонки)

Менингит

Менингоэнцефалит, миокардит, гепатит, панкреатит, артрит, поражения кожи, гемолитическая анемия

Генерализованная форма

Микст-инфекция (микоплазменно-вирусные / бактериальные)

* Внереспираторные формы микоплазмоза (менингит, менингоэнцефалит, миокардит, гепатит, панкреатит, артрит, поражения кожи, гемолитическая анемия) обычно сочетаются с микоплазменной пневмонией или ОРЗ. Как отдельную форму микоплазмоза выделяют микоплазменные менингит, мирингит и средний отит, которые могут быть самостоятельным проявлением инфицирования M . pneumoniae .

 

При бессимптомной (латентной) форме, у части инфицированных, микоплазмы размножаются в месте внедрения, не вызывая патологических изменений и, соответственно, клинических проявлений заболевания, что может расцениваться как носительство (бактериовыделение). При этом отмечается формирование специфического иммунитета.

Острое респираторное заболевание, вызываемое микоплазмой – наиболее распространенная форма респираторного микоплазмоза. Заболевание протекает чаще всего легко, реже в форме средней тяжести. Начало болезни преимущественно постепенное, характеризуется лихорадкой, синдромом общей интоксикации и развитием поражения дыхательных путей.

При респираторном синдроме по типу ринита отмечается заложенность носа, серозные выделения из носовых ходов, а при фарингите – першение в горле, гиперемия, отечность слизистой оболочки мягкого неба, язычка, небных дужек, задней стенки глотки, небных миндалин.

Реже заболевание протекает по типу фаринголаринготрахеита, или трахеобронхита. Кашель чаще приступообразный, продолжается на протяжении нескольких недель. Физикальные изменения в отдельных случаях представлены жёстким дыханием и сухими хрипами.

Критериями тяжести течения этой формы микоплазмоза являются выраженность и длительность респираторного и интоксикационного синдромов.

При легком течении отмечается кратковременная (до 5-6 дней) лихорадка, обычно субфебрильная, но иногда она может повышаться до 38 °С и даже выше, но длительность такой лихорадки не превышает 1-2 дней. Синдром общей интоксикации выражен слабо: чаще это отсутствие аппетита, нарушение сна, слабость. Катаральный синдром выражен умеренно, без саднения за грудиной и приступов кашля. Период реконвалесценции протекает легко, явления длительной астенизации не характерны.

Тяжелое течение ОРЗ характеризуется острым началом с проявлениями катарального синдрома и интоксикации. На 2-3-й день болезни температура может достигать 40 °С, но длительностью не более 2-4 дней, затем постепенно снижается и сменяется субфебрилитетом. Появляется сильная, временами мучительная, головная боль, сопровождающаяся рвотой, иногда возникают менингеальные знаки (чаще как проявление менингизма), сильная слабость, мышечная боль, мучительный сухой кашель. Очередные приступы кашля могут сопровождаться рвотой, болью в животе. Возникают тахикардия, гипотензия. Период реконвалесценции затягивается до 2 нед. и более.

Среднетяжелые формы занимают промежуточное положение по степени выраженности клинических симптомов.

Микоплазменная пневмония — наиболее изученная клиническая форма респираторного микоплазмоза. У большинства больных отмечается бледность кожи лица, инъекция сосудов склер или умеренно выраженный конъюнктивит. Иногда бывают полиморфная сыпь на коже туловища, конечностей и заднешейный лимфаденит. Для заболевания характерна субфебрильная (в ряде случаев сохраняется длительное время) или нормальная температура, незначительно выражены симптомы общей интоксикации. У отдельных больных – умеренно выраженный ринит (выделения из носовых ходов) или фарингит (першение или умеренная боль в горле при глотании, диффузная гиперемия слизистой ротоглотки), ларингит (осиплость голоса). Постоянным, наиболее ранним симптомом болезни является приступообразный кашель, продолжающийся 1-2 недели и дольше, вначале сухой, с неприятными ощущениями за грудиной, а в конце 2-й недели болезни, со слизистой вязкой и скудной мокротой. Физикальные данные в большинстве случаев не информативны, что и является основной причиной того, что в амбулаторных условиях микоплазменную пневмонию распознают редко и обычно выставляют диагноз «ОРЗ». Лишь рентгенография легких позволяет распознать воспаление легких.

Тяжелое течение микоплазменной пневмонии встречается редко. Заболевание начинается остро: появляется озноб, температура тела повышается до 39-40 °С, сохраняясь на таком уровне 10-12 дней, возникает мучительный кашель с болью в грудной клетке. Над зоной поражения выслушивают сухие и (или) влажные хрипы, а при более массивном процессе определяется и укорочение перкуторного звука с жестким дыханием над зоной поражения, возможно поражение плевры. Одышка и цианоз не характерны. Частота пульса соответствует уровню температуры тела. Тоны сердца приглушены, артериальное давление имеет тенденцию к понижению. У 1/3 части пациентов увеличены размеры печени. В некоторых случаях возможны тошнота, рвота, боль в животе и жидкий стул. Могут появляться менингеальные знаки.

Воспалительный процесс может затрагивать слизистые оболочки околоносовых пазух, среднего уха или барабанной перепонки (буллезно-геморрагический мирингит). При поражении барабанной перепонки слизистая оболочка отечна, сосудистый рисунок усилен, иногда появляются кровоизлияния и везикулы. Больных беспокоит боль в ушах, усиливающаяся при глотании и кашле. Синусит обычно протекает бессимптомно и выявляется при целенаправленном рентгенологическом обследовании.

Осложнения и критические состояния. При пневмонической форме болезни могут возникать экссудативный плеврит, абсцесс лёгкого, тромбофлебит, перикардит, миокардит, перикардит, отек легкого, менингит / менингоэнцефалит, моно- и полиневрит, поперечный миелит, синдром Гийена-Барре. Главным доказательством того, что в этих случаях такие поражения являются проявлением генерализации инфекции, является обнаружение микоплазм в соответствующих тканях и биологических жидкостях. Многие, особенно возникшие в поздние сроки внереспираторные проявления заболевания, вызываемого М. pneumoniae, рассматриваются как проявление аллергических, аутоиммунных процессов (кожные высыпания различного характера, полиморфная экссудативная эритема, синдром Стивенса-Джонсона). У части больных возникает гемолитическая анемия, при этом в крови обнаруживают холодовые агглютинины. В свою очередь на фоне гемолитической анемии может развиться острое повреждение почек. Из гематологических осложнений возможны ДВС-синдром и тромбоцитопения. Редко развиваются гепатит и панкреатит. В различные периоды болезни возможно возникновение реактивного артрита в виде как моноартрита, так и мигрирующего полиартрита, сочетающихся с синовитом.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз спорадического респираторного микоплазмоза в повседневной клинической практике выставляется не часто в связи с отсутствием патогномоничной клинической картины; трудностями лабораторной диагностики, носящей ретроспективный характер; частым назначением эмпирической антибактериальной терапии.

Дифференциальную диагностику респираторного микоплазмоза необходимо проводить с ОРЗ, вызванными вирусами, хламидиями, бактериями. Микоплазменную пневмонию дифференцируют от пневмоний иной этиологии (орнитоз, пневмохламидиоз, легионеллёз, туберкулёз лёгких и др.). Клинические проявления заболеваний респираторного тракта микоплазменной этиологий синдромосход заболевани. Поэтому их нозологическая диагностика основывается преимущественно на результатах лабораторных исследований.

Лабораторная и инструментальная диагностика. В анализе крови у половины больных отмечают нормальное количество лейкоцитов или небольшой лейкоцитоз, а также лимфоцитоз, у остальных – увеличение количества лейкоцитов до 10-15×109/л. СОЭ нормальная или слегка увеличена. Возможна тромбоцитопения, снижение числа эритроцитов. При исследовании мочи обнаруживают изменения, характерные для приходящих общетоксических нарушений (умеренная альбуминурия, цилиндрурия, изредка — небольшое количество эритроцитов).

При исследовании мокроты обнаруживают увеличенное количество лейкоцитов (в том числе моноцитов), эозинофилы и альвеолярные макрофаги, альвеолярный эпителий, иногда эритроциты.

Рентгенологические изменения при развитии микоплазменной пневмонии вариабельны. В начале болезни выявляется бронхиальная, перибронхиальная инфильтрация и расширение сосудов, затем развитие пневмонии идёт по интерстициальному, очаговому или смешанному типу с преимущественной локализацией в нижних отделах легких. У отдельных больных выявляют слияние нескольких инфильтратов с образованием массивных очагов, сопровождающихся ателектазом. У ¾ части больных односторонняя (правосторонняя) нижнедолевая пневмония, у остальных – двусторонняя. Характерен медленный процесс обратного развития воспалительных изменений, который обычно продолжается 3- 4 недели, а в отдельных случаях дольше.

Специфическая лабораторная диагностика чаще является ретроспективной и базируется на данных серологических исследований, а также на результатах выделения ДНК возбудителя или его антигенного материала.

Для ранней диагностики заболевания может быть использован метод иммунофлюоресценции мазков-отпечатков носоглоточных и бронхиальных смывов, соскобного материала со слизистой оболочки ротоглотки, выявляющий антиген возбудителя.

Основу серологической диагностики составляют РНГА, реакция нейтрализации, реакция непрямой иммунофлюоресценции, а также ИФА, позволяющий определять в диагностических титрах специфические антитела классов IgM и IgG в сыворотке крови больного, взятой в первые 4-6 дней болезни и через 2-4 недели. Диагностическое значение имеет нарастание титра микоплазменных антител в 4 раза и больше.

Обнаружение антигенов микроба в сыворотке крови больного осуществляется с помощью ИФА в или в реакции агрегатагглютинации. Обнаружение ДНК возбудителя проводится методом ПЦР, а выделением самого возбудителя – с использованием культуральных методов.

В случаях развития менингита при люмбальной пункции ликвор вытекает под повышенным давлением. Ликвор может быть как гнойным (цитоз до 5000-6000 клеток), так и серозным (100-200 клеток в мкл) с преобладанием в нем лимфоцитов, повышением количества белка и снижением уровня сахара.

Опорными диагностическими критериями манифестных форм респираторного микоплазмоза являются:

- эпидемические предпосылки (наличие подобных заболеваний у других членов семьи или в коллективе);

- постепенное начало;

- возможна кратковременная высокая лихорадка с длительным последующим субфебрилитетом;

- интоксикация менее выражена по сравнению с респираторным синдромом;

- полиморфизм проявлений поражений дыхательной системы с наиболее частным общим признаком – кашлем;

- характер кашля непродуктивный, часто приступообразный, сходный с коклюшным;

- отсутствие признаков дыхательной недостаточности даже при выраженном респираторном синдроме;

- несоответствие физикальных и рентгенологических данных (при пневмонии);

- возможность внелегочных проявлений (наиболее часто различные высыпания на коже);

- особенность поражения ЛОР-органов (отечность слизистой оболочки носа, сопровождающаяся затруднением носового дыхания, но без ринореи; явления везикулярного, везикулярно-геморрагического мирингита или среднего отита);

- отсутствие существенных изменений в гемограмме при наличии выраженного респираторного синдрома и даже пневмонии.

Лечение. Стационарному лечению подлежат больные респираторным микоплазмозом с поражением легких, мозговых оболочек, с тяжёлыми и осложненными формами заболевания, а также лица из организованных коллективов.

Режим в остром периоде постельный, диета стол № 2 или 15.

Этиотропная терапия. Рекомендуемыми препаратами являются доксициклин, 100 мг каждые 12 ч, или азитромицин, 500 мг в 1день, а затем 250 мг – каждые 24 ч. Продолжительность терапии до 14 дней.

Патогенетическая терапия. Объем и характер ее определяются периодом болезни, локализацией патологического процесса, характером осложнений. Она включает дезинтоксикацию, применение отхаркивающих средств, бронхолитиков, оксигенотерапии, десенсибилизирующих средств, НПВС, физиотерапевтических процедур – по показаниям.

Прогноз и исходы заболевания. В подавляющем большинстве случаев заболевание заканчивается полным выздоровлением. В период реконвалесценции несколько недель могут сохраняться астенизация и умеренный кашель. При рентгенологическом исследовании лёгких наблюдается сохранение усиления лёгочного рисунка. У некоторых лиц отмечаются артралгии.

Имеются данные о возможной связи функциональной патологии легких, бронхоэктатической болезни, ателектаза легкого, гиперреактивности бронхов с перенесенным ранее респираторным микоплазмозом. Микст-инфекция или наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, увеличивает риск летального исхода.

Правила выписки. Переболевшие респираторным микоплазмозом могут быть выписаны после клинического выздоровления при нормализации лабораторно-инструментальных показателей, включая рентгенографию легких при пневмонии.

Реабилитация. Реабилитационные мероприятия включают лечебную физкультуру, физиотерапию, фармакологическую терапию препаратами, которые способствуют восстановлению функций и работоспособности переболевших.

Диспансерное наблюдение. Диспансерное наблюдение за реконвалесцентами осуществляется в зависимости от перенесенной клинической формы. Реконвалесценты после пневмонической формы респираторного микоплазмоза подлежат наблюдению в течение 6 месяцев. Контрольные исследования оценки бактериологической санации с помощью ПЦР должны проводиться не ранее, чем через 1 месяц после лечения.

Профилактика и противоэпидемические мероприятия в очаге соответствует мероприятиям при других антропонозных респираторных инфекциях

Специфическая профилактика не разработана. Экстренная профилактика контактным осуществляется назначением азитромицина 500 мг в первые сутки и 250 мг в сутки со 2 по 5 день.

Военно-врачебная экспертиза. Переболевшие тяжелой формой микоплазмоза представляются на врачебную комиссию на предмет предоставления отпуска по болезни.

 

Вирусные болезни

 

Дата: 2018-11-18, просмотров: 359.

⇐ Предыдущая14151617181920212223Следующая ⇒
fb
inst
tw
vk
Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. © 2018 - 2024