Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Выберите тип работыЧасть дипломаДипломная работаКурсовая работаКонтрольная работаРешение задачРефератНаучно - исследовательская работаОтчет по практикеОтветы на билетыТест/экзамен onlineМонографияЭссеДокладКомпьютерный набор текстаКомпьютерный чертежРецензияПереводРепетиторБизнес-планКонспектыПроверка качестваЭкзамен на сайтеАспирантский рефератМагистерская работаНаучная статьяНаучный трудТехническая редакция текстаЧертеж от рукиДиаграммы, таблицыПрезентация к защитеТезисный планРечь к дипломуДоработка заказа клиентаОтзыв на дипломПубликация статьи в ВАКПубликация статьи в ScopusДипломная работа MBAПовышение оригинальностиКопирайтингДругое

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

Историческая справка. Первыми респираторно-синцитиальный вирус человека (РСВЧ) выделили в 1956 г. от шимпанзе с симптомами поражения дыхательных путей. В 1957 г. идентичные вирусы были изолированы от детей с ложным крупом, бронхиолитом и пневмонией. Связь данного вируса с патологией человека была доказана путем его выделения у заболевших, обнаружения нарастания у них вируснейтрализующих и комплементсвязывающих антител, а также воспроизведения этой инфекции на добровольцах. Название «респираторно-синцитиальный вирус человека» было дано благодаря способности вызывать образование синцитиальных полей в клетках тканевых культур.

Этиология. Возбудитель человека относится к РНК-вирусам, семейству Раrаmухоviridae, роду Pneumovirus. Вирионы имеют сферическую форму, диаметр 120-200 нм.

Антигенная структура РСВЧ стабильна. Геном представлен единой макромолекулой РНК с характерной спиралевидной структурой. С ним связаны нуклеокапсидный белок N и белки Р и L полимеразного комплекса (содержащего транскриптазу). Белки М и N прилегают к внутренней поверхности суперкапсида. Суперкапсид вируса пронизывают шипы, образованные гликопротеинами G и F (англ. fusion – слияние). Выделяют две антигенные группы РСВЧ – A и В, отличающиеся по гликопротеиду G.

В отличии от других вирусов семейства Раrаmухоviridae, вирусы рода Pneumovirus не имеют гемагглютинин (HA) и нейраминидазы (NA).

Иммуногенность. Поверхностные А-антигены (G- и F-гликопротеины) РСВЧ вызывают синтез нейтрализующих антител, а нуклеокапсидные В-антигены (M, N, P, L) индуцируют образование комплементсвязывающих антител.

Факторами патогенности РСВЧ являются 11 белков, которые кодируются и экспрессируются 10 генами генома вируса (ген М2 содержит две открытых рамки считывания).

Эпидемиология. Источником инфекции является больной человек с клинически выраженной или стертой формой болезни в остром периоде болезни (больной заразен в течение 5-7 сут), реже – транзиторный вирусоноситель. Механизм передачи воздушно-капельный. Передача возбудителя происходит воздушным путем (при чихании, кашле, разговоре, дыхании) при близком общении и контактно-бытовым путем (через инфицированные предметы быта, игрушки, при контаминации рук). Факторы передачи – выделения из ротоглотки (назальный секрет, мокрота).

Инфекция распространена повсеместно, регистрируется круглый год, с двумя подъемами заболеваемости в начале зимы (холодовой фактор) и весной, совпадая с эпидемией гриппа (фактор снижения популяционного иммунитета), что приводит к формированию ОРЗ смешанной этиологии. Продолжительность эпидемического подъема РСВИ 3-5 мес. с постепенной заменой одного типа РСВЧ на другой, реже отмечается одномоментная циркуляция РСВЧ типов А и В.

Чаще РСВЗ развивается у детей, у которых отсутствует специфический иммунитет. Восприимчивость к РСВЧ высокая: в возрасте до 1 года – 100% (при заносе этой инфекции в детские учреждения заболевают практически все дети в возрасте до одного года), 1-2 года – до 75%, старше 2 лет – до 30%. В возрасте 5-10 лет специфические антитела к РСВЧ обнаруживают почти у 70% обследованных.

Среди взрослых наиболее восприимчивы к РСВЧ пожилые люди, лица с ИДС. Высокая восприимчивость у взрослых отмечается в семейных очагах (РСВЗ развивается у 30% взрослых в очаге).

Патогенез. Ворота инфекции – слизистая оболочка верхних дыхательных путей. РСВЧ реплицируется в эпителиальных клетках слизистой оболочки всех отделов респираторного тракта.

Цикл репродукции РСВЧ начинается с прикрепления вируса к клеточной поверхности. Слияние белка F вирусной оболочки с плазматической мембраной происходит при нейтральном pH. При слиянии липидных слоев оболочки РСВЧ и плазматической мембраны образуется пора, через которую вирусный нуклеокапсид выходит в цитоплазму. Репродукция РСВЧ происходит в цитоплазме клеток. Этот процесс повторяется множество раз, в результате чего в цитоплазме накапливается большое количество вирусов.

Основным звеном патогенеза РСВЗ является развитие острой бронхиальной обструкции и нарушение дренажной функции бронхиального дерева из-за отека, утолщения стенки бронха вследствие закупорки просвета бронхов клетками слущенного эпителия и слизью. Все это приводит к ателектазам и эмфиземе легких. Нарушение бронхиальной проходимости ухудшает газообмен в легких, возникают гипоксемия, гиперкапния, сдвиг кислотно-основного метаболизма (респираторный ацидоз). Остро возникающее диффузное механическое сужение и одновременный спазм бронхов приводят к развитию кислородного голодания. Развитие кислородного голодания является причиной возникновения диспноэ и тахипноэ, цианоза, выраженной эмфиземы легких и тахикардии.

РСВЧ оказывает прямое и опосредованное иммуносупрессирующее действие, что определяет частое присоединение или активацию вторичной вирусной и бактериальной инфекции.

Иммунологические реакции и иммунитет. Поражение эпителиальных клеток сопровождается повышенной выработкой цитокинов и хемокинов (ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-α, ИФ-α и ИФ-γ) и сниженной продукцией эпителиоцитами, макрофагами и нейтрофилами дифензинов – бактериостатических белков врожденного иммунитета. Гуморальный иммунитет после перенесенной болезни сохраняется всю жизнь. Однако при первичном ИДС (у детей, подростков) или вторичном ИДС (пожилые) характерны иммунопатологические реакции: отсроченная или смешанная продукция эндогенного интерферона; выраженное снижение активности Т-супрессоров; преобладание Th2-типа иммунного ответа (гиперпродукция сывороточных IgA, IgЕ), длительная (до 28 недель) циркуляция специфических IgM и IgG при низкой вируснейтрализующей их способности; длительная циркуляция иммунных комплексов; низкая продукция IgG и дисбаланс специфических сывороточных и секреторных IgА (высокий в сыворотке, низкий – в мокроте). Это обусловливает преобладание синдрома бронхиолита (экспираторной одышки, тяжелой гипоксии) в остром периоде болезни и создает условия для персистенции вируса, длительному течению РСВЗ, увеличение числа и утяжеление повторных эпизодов заболевания, формирования хронической инфекции. Персистенции РСВ способствует также снижение нейтрализующей активности антител при высоком их содержании, активация синтеза белков-антагонистов ИФН и ИЛ-10, образование дефектных по F-белку РСВЧ – интерферирующих частиц, которые конкурируют за факторы репродукции полноценных вирусов и препятствуют их репликации.

Патологическая анатомия. Воспалительные изменения развиваются в начальном периоде на слизистой оболочке носа и глотки. У взрослых без ИДС поражением этих отделов процесс может ограничиться.

На вскрытии у детей, умерших в период разгара РСВЗ находят диффузную гиперемию и отек слизистой оболочки трахеи и бронхов, наличие тягучего слизистого секрета в виде нитей. Наиболее тяжелые и постоянные изменения отмечают в мелких бронхах и бронхиолах: их просвет почти полностью закрыт слизью, слущенным эпителием, лейкоцитами и лимфоцитами. Стенки мелких бронхов, и бронхиол диффузно инфильтрированы грануло- и лимфоцитами, имеется разрастание эпителия до 5-8 рядов, гигантоклеточные многоядерные образования и эозинофильные включения, вакуолизацию ядер, десквамацию и некроз эпителия вплоть до базальной мембраны. Наблюдают развитие перибронхита с инфильтрацией ткани мононуклеарами и разрастанием соединительной ткани. Со стороны легочной ткани отмечают выраженную эмфизему, на фоне которой обнаруживают очаги ателектаза и инфильтрации ткани легких. В альвеолах обнаруживают некротический клеточный детрит, выпот фибрина. У погибших в более поздние сроки болезни отмечается наличие мелко- и крупноочаговых пневмоний. Поражения легочной ткани могут быть связаны с присоединением вторичной бактериальной флоры. При пневмониях отмечают генерализованную интерстициальную мононуклеарную инфильтрацию, охватывающую бронхи, бронхиолы и альвеолы, последние заполнены белковым экссудатом, состоящим из распавшихся десквамированных многоядерных симпластов.

Обнаружение РСВЧ в эпителии мелких бронхов и бронхиол свидетельствуют о специфической вирусной этиологии этих изменений дыхательного тракта. В тяжелых случаях у погибших больных с ИДС антигены РСВЧ обнаруживают в печени, почках, миокарде.

Симптомы и течение заболевания. Инкубационный период составляет 2-8 (в среднем 4-5) суток.

Классификация учитывает этиологический (тип РСВЧ), эпидемиологический (наличие ИДС) и клинический критерии, а также степень тяжести и характер течения (табл. 12)

 

Таблица 12.

Классификация РС-инфекции

Тип РСВ	Эпидемические предпосылки	Клиническая форма	Степень тяжести	Течение
А В	Иммунокомпетентные взрослые лица	Инаппарантная   Манифестные -стертая -типичная -генерализованная	Легкая Средняя Тяжелая	Острое -циклическое; -затяжное. Хроническое Не осложненное Осложненное
	Лица с иммунодефицитными состояниями (в т.ч. дети и пожилые люди)

 

Типичная форма РСВЗ характерна для неиммунных детей первых шести лет жизни. РСВЗ у них начинается постепенно и протекает с последовательной сменой начального периода и периода разгара.

Начальный (катаральный) период болезни сходен с течением других ОРВЗ. С первых дней болезни отмечается заложенность носа с последующим появлением вязких, иногда очень обильных, выделений. Постоянно наблюдают чиханье и короткий сухой кашель, который в последующие дни становится более продолжительным, приступообразным и болезненным (напоминая коклюш). Значительное затруднение носового дыхания приводит к появлению у детей раннего возраста небольшой одышки, беспокойства и умеренного цианоза вокруг рта. Явления инфекционной интоксикации выражены умеренно. Дети старшего возраста иногда жалуются на головную боль, боль в глазных яблоках и в груди. У половины больных наблюдается снижение аппетита и повышенная потливость. Температурная реакция обычно субфебрильная и продолжается у большинства больных свыше 2-7 дней. Лишь у некоторых больных могут наблюдаться однократные повышения температуры до 38-39°С.

Период разгара болезни имеет ряд характерных проявлений. Он характеризуется быстрым вовлечением в процесс нижних дыхательных путей и развитием ОДН. На 2-9-й день болезни в связи с вовлечением в процесс нижних дыхательных путей отмечается резкое ухудшение состояния ребенка. При развитии бронхиолита за короткий отрезок времени дыхание учащается, кожа приобретает цианотичный оттенок. Характерен постоянный кашель. Одышка носит смешанный характер, с преобладанием экспираторного компонента, с затруднением выдоха, втяжением эпигастральной области и межреберных промежутков. Мелкопузырчатые влажные хрипы слышны при дыхании ребенка на расстоянии («оральная крепитация»). На фоне нарастающей эмфиземы легких и развивающегося у большинства детей астматического синдрома столь же внезапно возникают аускультативные изменения над легкими, особенно в заднебоковых отделах грудной клетки. Выслушиваются в большом количестве мелко- и среднепузырчатые влажные хрипы. Частота развития бронхиолита среди детей первого полугодия жизни 59-69%, в возрасте до 1 года – 42-77%, среди детей 1-4 лет – 3-4%. Внезапность развития одышки с появлением массы мелкопузырчатых влажных хрипов, разлитой характер поражения, отсутствие очаговых изменений в легочной ткани на рентгеновских снимках и столь же внезапное обратное развитие всех этих явлений через 2-8 дней свидетельствуют о том, что причиной таких изменений являются поражения мелких бронхов и бронхиол, а не альвеол.

Поражение легочной ткани (очаговые или нижнедолевые пневмоний и ателектазы) наряду с развитием бронхита и бронхиолита возникает у 20-27% детей раннего возраста (первых месяцев жизни) и недоношенных. У таких детей наблюдается ухудшение состояния, выражены признаки ОДН, повышается температура, нарастает лейкоцитоз. У 54% больных пневмонией в возрасте до 6 месяцев была установлена РСВЧ-этиология. Также развитие пневмоний обусловлено присоединением бактериальной флоры.

Вторым характерным признаком периода разгара РСВИ является развитие астматического синдрома. Частота развития астматических приступов у детей раннего возраста достигает 52-73%. В возникновении этого синдрома имеет значение специфическая сенсибилизация. У детей от 6 до 12 месяцев и у страдающих аллергическими диатезами астматический синдром развивается в 75-83% случаев и носит длительный характер.

Третьим характерным признаком является малая выраженность общей интоксикации и невысокая температурная реакция: большинство детей сохраняют удовлетворительное самочувствие, улыбаются, активно реагируют на окружающее, сон и аппетит остаются мало нарушенными. Температура обычно субфебрильная или нормальная. Только при присоединении бактериального компонента РСВЗ протекает с высокой лихорадкой, выраженной интоксикацией (головной болью, рвотой, возбуждением).

Четвертым признаком типичной формы РСВИ является увеличение печени (у 60-70% больных) и селезенки (у 40-50%). Появление гепатолиенального синдрома идет параллельно с нарастанием ОДН и исчезает так же внезапно, как и появляется, что указывает на функциональный характер этого феномена (острая застойная правожелудочковая сердечная недостаточность).

Продолжительность периода разгара РСВИ у детей, у которых наблюдается поражение нижних дыхательных путей, колеблется от трех дней до трех недель. У 68% детей в возрасте до 1 года длительность заболевания превышает 10 дней.

Критерии оценки степени тяжести РСВЗ: выраженность проявлений общей инфекционной интоксикации, выраженность лихорадки, характер и распространенность поражения дыхательных путей, наличие осложнений и неотложных состояний (главным образом ОДН).

Осложнения и критические состояния. Наиболее частым осложнением (20-40% детей в возрасте до 1 года) является острый катаральный средний отит (вследствие обструкции слуховой трубы), реже заболевание осложняется вирусной пневмонией (около 30%), активация латентной (в т.ч. аденовирусной) инфекции, значительно реже на 2-3-й неделе болезни появляются признаки инфекционно-токсической почки (белок и лейкоциты в моче). Еще реже развивается синдром внезапной детской смерти.

У детей первых лет жизни с РСВЧ ассоциированы менингит, энцефалит, энцефалопатия, атаксия, гемиплегия (в СМЖ обнаруживают антитела к РСВЧ), миокардит, блокады проводящей системы сердца, болезнь Педжета (вирус обнаружен в срезах костей), синдром Рея, гемобластозы. С РСВЧ связано необычное проявление у детей – лихорадка с сыпью и сепсисоподобным синдромом без поражения дыхательной системы.

У взрослых в острый период возможен тяжелый бронхоспазм со смертельным исходом, активация хронической инфекции (обострение хронического бронхита, пневмонии). Пневмония, гнойный отит могут быть и следствием суперинфицирования бактериальной микрофлорой больных. При частом инфицировании возможно развитие хронического обструктивного бронхита (чаще у курильщиков).

Диагноз и дифференциальный диагноз. Опорные диагностические критерии РСВИ:

- детский (до 1 года), реже пожилой (старше 65 лет) возраст;

- наличие заболеваний и состояний, вызывающих ИДС;

- контакт с больным РСВЗ или пребывание в очаге вспышки РСВИ;

- постепенное, реже подострое, начало (с синдромов ринита и фарингита);

- слабо выраженный синдром общей инфекционной интоксикации;

- лихорадка субфебрильная или отсутствует (при стертой и атипичной формах) или фебрильная (при типичной форме);

- синдромы поражения респираторного тракта с преобладанием бронхита и бронхиолита;

- выраженная ОДН с быстрой обратной динамикой;

- несоответствие между тяжестью поражения нижних отделов дыхательных путей и выраженностью лихорадки, проявлениями общей инфекционной интоксикации.

Лабораторная и инструментальная диагностика . Обязательный лабораторный и инструментальный диагностический минимум аналогичен таковым при других ОРЗ.

Клинический анализ крови. При исследовании крови выявляют чаще нормоцитоз, но возможна лейкопения; нарастание лейкоцитоза свидетельствует о развитии бактериальных осложнений (пневмония, синуситы, отиты). У половины больных отмечается нарастание числа моноцитов и атипичных лимфоцитов, а также эозинофилов (до 20%), что косвенно свидетельствует об аллергизирующем влиянии РСВЧ. СОЭ нормальная или слегка увеличена.

Общий анализ мочи. При исследовании мочи специфических изменений не обнаруживают. При выраженной ОДН возможны признаки инфекционно-токсической почки, которые носят транзиторный характер и исчезают при купировании ОДН.

Рентгенография. На рентгенограмме грудной клетки в период разгара болезни отмечают эмфизема легких, особенно резко выраженная у больных с поражением нижних дыхательных путей. У таких больных имеет место расширение грудной клетки за счет уплощения купола диафрагмы и горизонтального положения ребер. Прозрачность легочных полей снижена. На фоне общего понижения прозрачности усиливается легочный рисунок, который принимает вид «пчелиных сот» за счет отека интерстициальной ткани. Бронхососудистый рисунок усилен, тяжист, у некоторых больных наблюдается увеличение лимфатических узлов и отек клетчатки средостения. Иногда обнаруживаются мелкоочаговые тени воспалительного характера с преимущественной локализацией в нижне-медиальных и паравертебральных отделах легких или по ходу бронхососудистых тяжей. Через 7–10 дней они исчезают, полная нормализация легочного рисунка происходит несколько позже. На повторных рентгенограммах в периоде репарации очаговые тени не определяют, «мутность» рисунка легочной ткани исчезает, эмфизема легких уменьшается. Усиление легочного и особенно бронхососудистого рисунка с наличием кольцевидных образований или мелких линейных тяжей за счет уплотнения стенок бронхов и участков бронхиолярной эмфиземы, нарушение структуры корней легких и умеренные явления эмфиземы продолжают отмечать даже через 2-3 недели, несмотря на отсутствие клинических признаков заболевания.

Этиологическую диагностику РСВЗ проводят при помощи методов прямой иммунофлуоресценции (ПИФ), ПЦР, ИФА, иммунохроматографии (ИХГ) и иммуноцитохимии (ИЦХ) по определению антигенов или РНК вируса в назофарингеальных соскобах, бронхоальвеолярных аспиратах и лимфоцитах (лимфовзвеси). Для серологической диагностики применяют ИФА с определением специфических IgM (в периоде разгара) или IgG (в динамике заболевания).

Вирусовыделение РСВЧ проводят для эпидемиологической диагностики и определения чувствительности вирусов к противовирусным препаратам в специализированных вирусологических лабораториях НИИ.

Дифференциальную диагностику проводят с гриппом и другими ОРЗ. При развитии бронхита, бронхиолита, пневмонии РСВЗ дифференцируют с орнитозом, пневмохламидиозом, микоплазменной и бактериальной пневмонией, болезнью легионеров. Типичную форму РСВЗ в периоде разгара дифференцируют с приступом бронхиальной астмы, обострением хронического бронхита с бронхо-обструктивным синдромом (БОС).

Лечение больных осуществляют по общим принципам терапии ОРЗ и включает определение показаний к госпитализации, организацию противоэпидемического и лечебно-двигательного режимом, диетического питания, этиотропное и патогенетическое лечение.

Госпитализации подлежат больные с манифестными (типичными или генерализованными) формами средней и тяжелой степени тяжести, а также осложненные бронхиолитом, пневмонией – в инфекционный стационар, а при наличии вторичного ИДС – в профильное отделение в зависимости от заболевания, вызвавшего это ИДС. При стертых формах, легкой и средней степени тяжести и неосложненном течении при возможности обеспечения противоэпидемического режима лечение осуществляют на дому.

Лечебное питание назначают по общим принципам.

Этиотропная терапия РСВЗ осуществляется противовирусными препаратами прямого действия. Для лечения используют нуклеозидные аналоги – рибавирин, специфические иммуноглобулины (поливизумаб, респигам, анти-РСВ и др.).

Рибавирин применяют только при РСВЗ тяжелой степени тяжести, которые сопровождаются бронхиолитом и пневмонией, а также при РСВЗ средней степени тяжести при наличии ИДС. Условием назначения рибавирина является лабораторно подтвержденный диагноз. Препарат назначают внутрь после еды взрослым по 1 капс. (0,2 г) 3-4 раза в день, детям по 10 мг/кг/сут. в 4 приема. Курс лечения 5-7 дней.

Взрослым с ИДС при РСВЗ тяжелой степени тяжести и пневмонией рибавирин назначают внутривенно. Детям до 1 года и пациентам, находящимся на ИВЛ (при ОДН), рибавирин вводят ингаляционно. Больные получают препарат в виде аэрозоля через небулайзер и кислородную маску в дозе 20мг/кг/сут. в течение 12-18 ч ежедневно. Курс лечения 3-5 дней, максимально 7 дней.

Высокотитражные секреторные иммуноглобулины А назначают при РСВЗ легкой и средней степени тяжести интраназально по 2-3 капли в каждый носовой ход 3-4 р/день или ингаляционно 1 р/день в течение 5-7 дней.

Высокотитражные сывороточные иммуноглобулины G направленного действия (напр., поливизумаб) содержат антитела класса иммуноглобулинов IgG к РСВЧ. Их вводят внутримышечно в дозе 0,1-0,2 мл/кг/сут. в течении трех дней.

Иммуноглобулин человеческий нормальный поливалентный используют при отсутствие высокотитражных иммуноглобулинов направленного действия.

Больным хронической РСВ-инфекцией с частыми обострениями в период ремиссии показаны препараты интерферона (человеческий лейкоцитарный, рекомбинантный, лейкинферон) в виде ингаляций и инстилляций и/или индукторы интерферона внутрь. Следует помнить, что интерфероны и их индукторы не являются противовирусными препаратами с прямым механизмом действия и не могут заменять прямые противовирусные препараты, особенно в острый период заболевания.

При бактериальных осложнениях РСВЗ назначают антибактериальные средства.

Патогенетическая терапия РСВИ включает дезинтоксикационную терапию, применение общеукрепляющих, десенсибилизирующих (гистаминолитики) средств, антипиретиков (по строгим показаниям), антиконгестантов (при рините), противокашлевых (при сухом кашле), отхаркивающих (при влажном кашле) препаратов, муколитиков (при бронхите) и бронхолитиков (при бронхиолите), миелопротекторов (при цитопении и ИДС), а также физиотерапевтических (щелочные ингаляции, КУФ) и общегигиенических мероприятий (лечебная гимнастика, массаж, постуральный дренаж, полоскание ротоглотки антисептиками, туалет полости носа).

Интенсивная терапия показана при РСВИ с бронхиолитом и пневмонией, носит неотложный характер. Первоочередными задачами являются: борьба с отеком и инфекционно-воспалительным процессом в бронхиальном дереве; снятие бронхоспазма; разжижение и удаление секрета из дыхательных путей; восстановление дренажной функции бронхов; улучшение кровообращения; уменьшение гипоксемии.

При БОС показано применение средств, уменьшающих отек слизистой дыхательных путей, гиперсекрецию и бронхоспазм.

В случае развития критического состояния (ОДН) при БОС в качестве противовоспалительного и противоотечного средств показаны ГКС. Преднизолон или гидрокортизон вводят внутривенно, а затем переходят на пероральный прием или виде ингаляций аэрозоля. Преднизолон назначается из расчета 2-3 мг/кг, а гидрокортизона гемисукцинат 5-6 мг/кг/сут. Продолжительность гормональной терапии зависит от состояния больного и сохранения БОС.

Патогенетически обосновано в терапии БОС, если он обусловлен гиперсекрецией при бронхиолите, применение диуретиков быстрого действия (фуросемид), которые уменьшают отек слизистых оболочек. Фуросемид вводится в разовой дозе 1 мг/кг в/в или в/м. Повторное введение фуросемида следует проводить с осторожностью, и чаще всего в его повторном введении в ближайшие 24 ч нет необходимости.

В терапии БОС, особенно при выраженном бронхоспазме, используют бронхолитики короткого действия из группы β₂-антагонистов (например, сальбутамол – внутрь, ингаляционно, альбутерол – в/в), эуфиллин 2,4% раствор в дозе 0,1 мл/кг в/в. Альбутерол вводят через каждые 15 мин. в/в по 0,005 мг/мин, при необходимости дозу увеличивают до 0,01-0,02 мг/мин и вводят через интервалы 15-30 мин.

Для разжижения вязкого секрета ингалируют муколитики (гипертонический 3% солевой раствор, ацетилцистеин, амброксол). При наличии обильного секрета в дыхательных путях после ингаляции муколитиков проводят перкуссионный массаж и постуральный дренаж для удаления разжиженного секрета из бронхов.

Оптимальным вариантом поддержания функционального состояния слизистой дыхательных путей, разжижение секрета, является пребывание больного в условиях кислородного аэрозоля (тумана) и применение медикаментозных аэрозольных ингаляций. Постоянная ингаляционная терапия (18-20 ч в сутки) позволяет достичь, прежде всего, удовлетворительной оксигенации крови. При этом улучшаются и другие показатели газового состава крови и КЩС (особенно уменьшается метаболический компонент ацидоза).

Задачей терапии больных с БОС является также обеспечение адекватной оксигенации крови, что достигается как прямой ингаляцией кислорода, так и воздействием на различные механизмы данного патологического состояния. Своевременное удаление с помощью электроотсоса слизи, накапливающейся в верхних дыхательных путях, может привести к улучшению дыхательной функции. Показаниями для ИВЛ являются PaO₂ <50 мм. рт. ст. и PaCO₂ >70 мм. рт. ст.

При тахикардии, нарушении сократительной функции миокарда (преимущественно правого желудочка), увеличении печени, связанной с БОС, применяют сердечные гликозиды – 0,05% строфантин в дозе 0,02 мл/кг в/в на 5% глюкозе или 0,9% NaCl.

При РСВЗ без БОС и в периоде реконвалесценции применяются патогенетические средства – муколитики, отхаркивающие, гистаминолитики, и другие средства по общим принципам патогенетической терапии ОРЗ.

Экстренную помощь на догоспитальном этапе проводят больным РСВЗ тяжелой степени тяжести и развитии критических состояний (БОС, ОДН). Взрослым вводят человеческий нормальный иммуноглобулин 3-6 мл в/м, преднизолон 60-120 мг в/м, фуросемид 40 мг в/м, бензилпенициллин 1 000 000 ЕД (или цефтриаксон 2 г) в/м (при аллергии к β-лактамам – кларитромицин 500 мг в/в). При тяжелом бронхоспазме в/в болюсно вводят альбутерол (сальбутамол) в течение 2-5 мин по 0,25 мг (4 мкг/кг). При гиперпиретической лихорадке – литическая смесь со спазмолитиками в/м, при возбуждении – седативные препараты (напр., диазепам). Ингаляции увлажненного кислорода через маску (или зонд) проводят при бронхиолите даже без признаков ОДН.

Типичные ошибки терапии РСВИ: назначение противогриппозных препаратов; позднее назначение специфических противовирусных препаратов; отказ от назначения противовирусных препаратов по причине позднего начала противовирусной терапии; назначение препаратов с опосредованным противовирусным действием (интерфероны, индукторы интерферонов) взамен прямых противовирусных препаратов; назначение индукторов интерферона без учета их фармакодинамики; назначение антибактериальных препаратов при РСВИ легкой и средней степени тяжести без осложнений для профилактики осложнений; систематическое назначение антипиретиков для купирования фебрильной лихорадки; назначение НПВС для купирования проявлений общей инфекционной интоксикации; позднее определение показаний для перевода пациента с ОДН на ИВЛ; избыточная инфузионная парентеральная терапия при пневмониях без контроля гидробаланса; назначение при РСВЗ тяжелой степени тяжести и СПОН пероральных противовирусных препаратов (даже через назогастральный зонд) взамен парентеральных (рибавирина концентрат, специфический иммуноглобулин).

Прогноз и исходы заболевания. Прогноз благоприятный – у иммунокомпетентных больных РСВИ легкой и средней степени тяжести спонтанное выздоровление может наступить даже при отсутствии специфического этиотропного лечения. У детей после РСВИ с БОС наступало выздоровление. Летальность при РСВИ составляет примерно 0,5%, преимущественно погибают дети первого года жизни и взрослые с ИДС (чаще пожилые). Среди детей с ИДС летальность достигает 20-25%.

У 15% детей после РСВИ с БОС развивается хронический обструктивный бронхит, у 10% – трансформация в бронхиальную астму. У взрослых с ИДС часто развивается ХОБЛ (хронический бронхит с БОС, эмфизема легких, пневмофиброз) и инфекционно-зависимая бронхиальная астма.

Правила выписки. Реконвалесцентов после РСВЗ выписывают при полном клиническом выздоровлении (отсутствии жалоб, нормализации температуры тела, исчезновении объективных признаков заболевания и осложнений), нормализации общего анализа крови, мочи, данных контрольной рентгенографии легких, но не ранее 4-го дня нормальной температуры тела.

Реабилитация больных РСВИ осуществляется по общим принципам реабилитации больных ОРЗ.

После РСВИ, осложненных бронхиолитом с астматическим синдромом, пневмонией, эмфиземой и ателектазом реабилитацию проводят в амбулаторно-поликлинических или санаторных условиях. В реабилитационном отделении стационара реабилитацию проводят при тяжелом течении заболевания с проявлениями дыхательной недостаточности, распространенном поражении легких, наличием осложнений пневмонии (абсцедирование, ателектаз, плеврит), выраженном астеническом синдроме, обострение сопутствующих хронических соматических заболеваний (ХОБЛ).

Диспансерное наблюдение проводят в отношении реконвалесцентов, перенесших РСВЗ с осложнениями (БОС, пневмония, ателектаз, эмфизема и т.д.). Длительность наблюдения у педиатра (терапевта) 1 год. Частота медицинских осмотров после пневмонии через 1, 3, 6, 12 мес., после рецидивирующего бронхита – через 6-12 мес. Перечень и частота дополнительных исследований (в т.ч. аллергологических) и консультаций врачей специалистов (пульмонолог, инфекционист, аллерголог, иммунолог) определяется исходами РСВЗ (хроническая РС-вирусная инфекция, ХОБЛ, бронхиальная астма и т.д.).

Профилактика и противоэпидемические мероприятия в очаге. В виду отсутствия вакцин против РСВИ ведущее значение имеют обычные противоэпидемические мероприятия и неспецифическая профилактика согласно санитарно-эпидемиологическим правилам «Профилактика гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций» (СП 3.1.2.3117-13).

Специфическая профилактика показана только детям в возрасте до 6 месяцев (недоношенным, рожденным на 35 неделе беременности и ранее) и детям до 2 лет (при наличие бронхо-легочной дисплазии и гемодинамически значимых врожденных пороках сердца. Ее проводят посредством сезонной пассивной иммунизации – внутримышечно вводят поливизумаб (синагис) в разовой дозе 15 мг/кг массы тела 1 раз в месяц в течение 5 месяцев эпидемического подъема заболеваемости по ОРЗ. Первую инъекцию выполняют до эпидемического сезона.

Мероприятия при выявление случая (вспышки) РСВИ. Эпидемические вспышки возможны в детских дошкольных учреждениях и в отделениях транспланталогии. Проводят раннее и активное выявление, изоляцию больных (до полного клинического выздоровления). В очаге контактным детям до трех лет, особенно ослабленным, рекомендуют проведение пассивной иммунизации нормальным человеческим иммуноглобулином. С целью экстренной неспецифической профилактики РСВЗ в очаге назначают препараты, повышающие защитные силы ребенка – препараты интерферона (интраназально), индукторы эндогенного интерферона внутрь (кагоцел с трех лет, амиксин – с 6 лет), растительные адаптогены.

Во время вспышек РСВИ в детских коллективах и стационарах проводят санитарно-гигиенические мероприятия: ношение медицинскими работниками четырехслойных марлевых масок, регулярная смена спецодежды обслуживающим персоналом, систематическое мытье рук с использованием дезинфицирующих растворов. Проводят влажную уборку мыльно-щелочными растворами, проветривание помещений и обработку воздуха УФО. Прекращают прием и перевод детей из одной группы или палаты в другую.

Военно-врачебная экспертиза проводится при определившемся исходе после РСВЗ тяжелой степени, развитии осложнений (пневмония, ателектаз, плеврит и т.д.) и резидуальных явлений (ХОБЛ, бронхиальная астма). При наличии стойких резидуальных явлений (нарушения ФВД) ВВК решает вопрос об изменении степени годности военнослужащего к военной службе.

 

Риновирусные заболевания

 

Риновирусные заболевания (РВЗ) – группа острых инфекционных заболеваний, вызываемых различными серотипами риновирусов человека (РВЧ), которые поражают эпителий дыхательных путей. Типичная клиническая форма заболевания характеризуется слабо выраженными симптомами общей инфекционной интоксикации, субфебрильной лихорадкой, преимущественным поражением слизистой оболочки носа (ринит).

Шифр МКБ-10: J20.6 – острый бронхит, вызванный риновирусом.

Исторические сведения. Инфекционная природа острого насморка впервые доказана профессором университета Лейпцига Вальтером Крузе (W. Kruse, 1914). Риновирусы из носовых смывов больных острым насморком впервые выделил Д. Тирелл (D.A. Tyrrell, 1960).

Этиология. Риновирусы человека (РВЧ) – РНК-содержащие вирусы, относятся к отряду Picornaviriles (pico (греч.) – очень маленький, rna – РНК), семейству Picornaviridae, роду Rhinovirus (rhinos (греч.) – нос). По классификации Балтимора РВЧ относят к IV группе – вирусы с положительно заряженной одноцепочечной РНК ((+)оцРНК).

Род Rhinovirus объединяет виды: РВЧ вид А (18 серотипов), РВЧ вид В (3 серотипа) и 82 неклассифицируемых серотипа. Всего различают 113 серотипов (сероваров) РВЧ.

Антигенная структура и иммуногенность. Вирион РВЧ размером 15-30 нм, не имеет липидной оболочки.

Капсид РВЧ имеет форму икосаэдра, состоит их 60 субъединиц, каждая из которых содержит 5 протомеров. Каждый протомер состоит из 4 полипептидов: VP1, VP2, VP3 и VP4. Общая длина генома 2500 нм.

РВЧ не имеют общего группового антигена, каждый серотип обладает своим вируснейтрализующим и комплементсвязывающим антигенами.

Единственный ген РВЧ кодирует и экспрессирует только один полипептид, который имеет автопротеолитическую активность цистеинпротеазы.

Культуральные свойства. РВЧ во внешней среде нестойки, чувствительны к низким pH, устойчивы к нагреванию до 50°С, при 50°С инактивируются в течение 10 мин, при высушивании на воздухе большая часть инфекционности теряется через несколько минут. РВЧ быстро погибают при действие моющих растворов, дезсредств. Температурный оптимум роста РВЧ 33°С.

РВЧ культивируются в эмбриональных клеточных культурах.

Эпидемиология. Источником инфекции являются больные (особенно в острый период болезни) и транзиторные вирусоносители. Механизм передачи – воздушно-капельный, реже – контактно-бытовой. Путь передачи – через воздух и инфицированные предметы быта. Факторами передачи являются выделения из носа (при чихании, сморкании). РВЧ распространены повсеместно, особенно в северных и средних широтах. В условиях умеренного климата РВЗ встречается в течение всего года, но подъем заболеваемости регистрируется в основном поздней весной и ранней осенью. Болеют РВЗ лица всех возрастных групп, среди детей в организованных и закрытых коллективах заболевание имеет характер групповых вспышек. РВЧ обусловливают до 20-25% всех ОРЗ.

Патогенез и патологическая анатомия. РВЧ проникают в организм человека через слизистую оболочку дыхательных путей. РВЧ связываются со специфическими рецепторами CD54 – молекулами клеточной адгезии, которые экспрессированы на поверхности эпителиальных и эндотелиальных клеток, а также фибробластах. Происходит эндоцитоз вируса, из протомера высвобождается белок VP4, что вызывает деградацию нуклеокапсида в кислой среде эндосомы. Вирусная РНК попадает в цитоплазму клетки-мишени, где геномная вирусная РНК выступает в качестве матричной РНК. Поскольку вирусная мРНК некэпирована, то на клеточных полисомах транслируются только вирусоспецифические белки. Выход зрелого вириона из цитоплазмы происходит при лизисе клетки-хозяина. Весь цикл репродукции РВЧ занимает в среднем 8 ч (5-10 ч).

Клинические проявления обусловлены местом первичного поражения. Обычным является поражение слизистой оболочки носа, а при проникновении аэрозоля вовлекается гортань и бронхи.

При повреждении эпителия снижается местная неспецифическая защита (уменьшается мукоцилиарный транспорт и выработка секреторных IgA, нарушается мукорегуляция и состав слизи), нарушается отделение слизи, она застаивается, скапливается в околоносовых полостях и в среднем ухе, что при присоединении бактерий (Staph. aureus, H. influenzae, S. pneumoniae, Klebsiella spp., Moraxella spp., Neisseria spp.) приводит к развитию гнойных синуситов и отитов, а у детей – и пневмонии.

Иммунологические реакции и иммунитет. При внедрении РВЧ включаются механизмы неспецифического местного иммунитета (мукоцилиарный клиренс, мигрирующие из крови нейтрофилы и макрофаги). Секреторные клетки эпителия носа продуцируют слизь с бактерицидными (муцин и лизоцим), бактериостатическими (лактоферин) и стимулирующими фагоцитоз (опсонины) веществами. Макрофаги назального секрета продуцируют противовоспалительные цитокины (ИЛ-1, ИЛ-6 и ИЛ-8). T-лимфоциты опосредуют цитотоксические и хелперные функции, В-лимфоциты – секреторный IgA, которые связываются с вирусами и блокируют адгезию патогенов на эпителиоцитах. В период выздоровления в крови появляются вируснейтрализующие, комплементсвязывающие и другие антитела. Постинфекционный иммунитет гуморальный и тканевой. При этом защитное действие в большей степени связано с появлением секреторных антител.

Иммунитет после перенесенного заболевания строго специфичный, поэтому возможны многократные заболевания, вызванные разными серотипами РВЧ.

Патологическая анатомия. При электронной микроскопии первые 30 мин. после инфицирования клетки отмечается торможение синтеза клеточных белков, через 1-2 ч – маргинация хроматина, через 2-3 ч – вакуолизация околоядерной зоны цитоплазмы (соответствует синтезу вирусных белков), через 3-4 ч – нарушение проницаемости клеточной мембраны, через 4-6 ч – сборка вируса в цитоплазме, через 6-10 ч – лизис клетки, связанный с выходом дочерних вирионов. РВЧ, размножаясь в клетках эпителия респираторного тракта, вызывают воспалительную реакцию с резким набуханием, отечностью тканей и обильной секрецией, которая у взрослых наблюдается в носоглотке, а у детей – на всем протяжении респираторного тракта.

Симптомы и течение заболевания. Инкубационный период 1-6 сут. (чаще 2-3 сут.).

Клиническая классификация РВЗ предусматривает разделение по  клинической форме (типичная, атипичная), клиническому варианту (сочетанию синдромов поражения респираторного тракта), степени тяжести течения и наличию осложнений (табл. 13).

 

Таблица 13.

Клиническая классификация РВЗ

Клиническая форма	Клинический вариант (тип)	Степень тяжести	Осложнения
Типичная (изолированный ринит, риносинусит) Атипичная	Различные сочетания синдромов поражения респираторного тракта. Например, по типу: -ринита; -риносинусита; -ринофарингита; -ринофарингобронхита -и т.д.	Легкая Средняя Тяжелая	Отит, тубоотит Гнойный синусит Бактериальный бронхит Бактериальная пневмония

 

Типичная форма заболевания начинается постепенно, реже – подостро или остро. Сначала развиваются явления поражения верхних дыхательных путей (ринит, иногда фарингит), позже, при прогрессировании, присоединяются явления общей инфекционной интоксикации и лихорадка. Температура тела нормальная или субфебрильная постоянного типа, при бактериальных осложнениях – фебрильная септического типа.

Больные жалуются на проявления общей инфекционной интоксикации (недомогание, тяжесть в голове, умеренно выраженные боли в мышцах) и лихорадки (познабливание, жар, потливость), которые слабо выражены, явления ринита (чихание, насморк с обильными серозными выделениями, которые вначале имеют водянистый характер, затем становятся слизистыми, снижение обоняния). При синуситах беспокоят чувство тяжести в области придаточных пазух носа, при отитах – ощущение заложенности ушей, шума в ушах, снижение слуха. Часто пациенты жалуются на сухой кашель, чувство саднения, першения и царапанья в горле (фарингит). При стекании отделяемого носа через хоаны в глотку, кашель становится влажным со слизью («риногенный кашель»).

В среднем РВЗ продолжается не более 7 дней, но может затянуться до 14-21 дней.

Критерии оценки степени тяжести: выраженность синдрома общей инфекционной интоксикации, лихорадки, характер и распространенность поражение респираторного тракта, наличие осложнений и критических состояний.

Осложнения и критические состояния. Осложнения (синуситы, отиты) наблюдаются редко и при присоединение вторичной бактериальной инфекции. В таких случаях выделения приобретают гнойный характер, симптомы общей инфекционной интоксикации усиливаются, лихорадка приобретает септический характер, а течение заболевания затяжное (более 2 нед.). У детей, особенно у недоношенных младенцев, РВЗ часто осложняется отитами, тубоотитами, синуситами, реже – бронхиолитом, обострением астмы, пневмонией.

Критические состояния у взрослых при РВЗ развиваются редко (например, при обострение ХОБЛ). У детей при ларингите с синдромом ложного крупа, бронхите, бронхиолите, пневмонии возможно развитие ОДН.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Опорные диагностические критерии: эпидемические предпосылки (контакт с больным РВЗ, пребывание в очаге вспышки, весенне-осенняя сезонность); постепенное начало заболевания; слабо выраженные симптомы общей инфекционной интоксикации; субфебрильная лихорадка; выраженный ринит с ринореей, реже – умеренно выраженный фарингит; затяжное течение заболевания.

Лабораторные и инструментальные исследования. Лабораторным диагностическим минимумом являются общий анализ крови, мочи, при подозрении на синусит – рентгенография околоносовых пазух, при отитах (тубоотитах) – показана консультация оториноларинголога. При неосложненном течении результаты общего анализа крови и мочи без патологических изменений. При бактериальных осложнениях в крови нарастает лейкоцитоз, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом.

Этиологическую диагностику РВЗ проводят вирусологическими и серологическими методами. Вирусологическими методами (МФА, ПЦР или ИФА) обнаруживают РНК вируса в назальных соскобах, мокроте, бронхиальном лаваже. Серологически диагноз верифицируют в ИФА по наличию высоких значений специфических антител класса IgM (в остром периоде) или диагностическому нарастанию IgG (в динамике заболевания). В качестве диагностикумов используют смесь антигенов разных серотипов РВЧ.

При эпидемиологических расследованиях РВЧ выделяют на клеточной культуре Vero с последующим определением серотипа вируса в реакции нейтрализации (РН) со специфическими моноклональными антителами.

Дифференциальную диагностику РВЗ проводят при типичной форме – с аллергическим ринитом, при атипичных формах – с другими ОРЗ (парагрипп, аденовирусное заболевание, респираторно-синтициальное вирусное заболевание и др.).

Лечение. Общие принципы терапии включают определение показаний к госпитализации, организацию противоэпидемического и лечебно-двигательного режимом, диетического питания, этиотропное и патогенетическое лечение.

Больных с РВЗ легкой и средней степенями тяжести и неосложненным течением лечат на дому, декретированные лица (военнослужащие, студенты, проживающие в общежитиях, дети из домов-интернатов и т.д.) подлежат изоляции и госпитализации в изолятор или в инфекционный стационар. При РВЗ тяжелой степени тяжести, развитии осложнений лечение проводят в инфекционном отделении (стационаре) или профильном отделении (при гнойных синуситах, вторичных бактериальных пневмониях). В инфекционном отделении больные с РВЗ изолируют в профильную палату или полубокс. При легкой степени тяжести назначают палатный режим, при средней – полупостельный, при тяжелой – постельный, при развитии неотложных состояний – строгий постельный в условиях ОРИТ.

Диета назначается как и при других ОРЗ.

Этиотропное лечение показано при выраженном рините и доказанной этиологии РВЗ. Используют ингибитор гемагглютинина умифеновир. Курс 5-7 дней. При отсутствии средств специфической терапии назначают препараты интерферона (человеческий лейкоцитарный, гриппферон), человеческого нормального иммуноглобулина местно (назальные инстилляции, ингаляции).

При гнойных осложнениях дополнительно назначают антибактериальные препараты (местно, системно).

Патогенетическая терапия при РВЗ предусматривает дезинтоксикационную терапию, применение общеукрепляющих средств, местные противовоспалительные (полидекса) и десенсибилизирующие (гистаминолитики) препараты антипиретики (по показаниям), антиконгестанты (при рините), противокашлевые (при сухом кашле), отхаркивающие (при влажном кашле) препараты, муколитики и бронхолитики (при бронхите), а также физиотерапию (щелочные ингаляции, КУФ носовых ходов, УВЧ на область носа и околоносовых пазух) и общегигиенические мероприятие (туалет полости носа, ингаляции назальных аэрозолей солевых растворов, полоскание ротоглотки антисептиками).

Интенсивная терапия РВЗ показана при развитии критических состояний у детей – острый ларингит со стенозом гортани (ложного крупа), ОДН при бронхиолите и пневмонии, реже у взрослых с ХОБЛ.

Экстренную помощь на догоспитальном этапе проводят больным с РВЗ тяжелой степени тяжести и развитии критических состояний (ложного крупа, ОДН). Взрослым вводят человеческий нормальный иммуноглобулин 3-6 мл в/м, преднизолон 60-120 мг в/м, фуросемид 40 мг в/м, бензилпенициллин 1 млн. ЕД. (или цефтриаксон 2 г) в/м (при аллергии к β-лактамам – кларитромицин 500 мг в/в). При гиперпиретической лихорадке – литическая смесь со спазмолитиками внутримышечно, при возбуждении – диазепам. При признаках ОДН проводят ингаляции увлажненного кислорода, а у детей с ложным крупом при стенозе IV степени– назотрахеальную интубацию, при невозможности – коникотомию или трахеотомию.

Типичные ошибки терапии РВЗ: назначение противогриппозных препаратов (амантадинов, ингибиторов нейраминидазы); позднее назначение этиотропных препаратов (ингибиторов гемагглютинина, иммуноглобулинов); отказ от назначения этиотропных препаратов по причине позднего начала противовирусной терапии; назначение препаратов с опосредованным противовирусным действием (интерфероны, индукторы интерферонов) взамен прямых противовирусных препаратов; назначение индукторов интерферона без учета их фармакодинамики; длительное и частое применение сосудосуживающих препаратов; назначение АБП при РВЗ легкой и средней степени тяжести без осложнений для профилактики осложнений; систематическое назначение антипиретиков для купирования лихорадки; назначение НПВС для купирования проявлений общей инфекционной интоксикации; отказ от изоляции по эпидемическим показаниям; позднее определение показаний для госпитализации детей; позднее определение показаний для перевода ребенка на ИВЛ.

Прогноз и исходы заболевания. Прогноз благоприятный. В подавляющем большинстве случаев наступает спонтанное выздоровление. Тяжесть прогноза может определяться развитием гнойных осложнений (синуситов, отитов) и дальнейшей генерализации бактериальной инфекции. Исходы РВЗ: хронический ринит или риносинусит, при злоупотребление сосудосуживающих средств – хронический атрофический ринит, риносинусопатия.

Правила выписки. Выписку реконвалесцентов осуществляют после полного клинического выздоровления (отсутствие жалоб, нормализации температуры тела, отсутствия объективных признаков периода разгара заболевания и осложнений), при нормальных контрольных результатах общих клинических анализов крови и мочи, но ранее третьего дня после установления нормальной температуры тела. Срок изоляции 5 дней от начала заболевания.

Реабилитация больных РВЗ проводится по общим принципам реабилитации больных ОРЗ.

Диспансерное наблюдение проводят в отношении реконвалесцентов, перенесших РВЗ с осложнениями (пневмония) или обострением ХОБЛ. Длительность, частота медицинских осмотров, перечень и частота дополнительных исследований (в т.ч. аллергологических) и консультаций врачей специалистов (оториноларинголог, пульмонолог, инфекционист, аллерголог, иммунолог) общие с ДН после ОРЗ и определяется исходами РВЗ (хронический ринит, ХОБЛ, бронхиальная астма и т.д.).

Профилактика и противоэпидемические мероприятия в очаге. Специфическая профилактика не разработана из-за большого числа различных в антигенном отношении РВЧ.

В очаге РВЗ проводят обычные противоэпидемические мероприятия как при других воздушно-капельных инфекций согласно санитарно-эпидемиологическим правилам «Профилактика гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций» (СП 3.1.2.3117-13).

Мероприятия при выявление случая (вспышки) РВЗ. Проводят раннее и активное выявление и изоляцию больных (до 5 дня от начала заболевания). В очаге контактным лицам с целью экстренной неспецифической профилактики РВЗ назначают препараты, повышающие защитные силы – поливитамины, препараты интерферона (интраназально), индукторы эндогенного интерферона внутрь, растительные адаптогены, оксолиновую мазь.

Во время вспышек РВЗ в детских коллективах и стационарах проводят санитарно-гигиенические мероприятия как при других ОРЗ.

Военно-врачебная экспертиза проводится при определившемся исходе после РВЗ тяжелой степени, развитии осложнений (пневмония и т.д.) и резидуальных явлений (ХОБЛ, бронхиальная астма, хронический ринит, риносинусит). ВВЭ военнослужащих проводят по соответствующим статьям и графам Приказа МО РФ. При наличии стойких резидуальных явлений (нарушения ФВД, носового дыхания) ВВК решает вопрос об изменении степени годности военнослужащего к военной службе.

Энтеровирусные заболевания

Энтеровирусные заболевания (ЭВЗ) – группа острых инфекционных заболеваний, вызываемых различными серотипами энтеровирусов человека (ЭВЧ), которые внедряются через слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта, проникают в кровь и поражают покровные ткани (кожу и слизистые оболочки), нервную и мышечную ткани. Клиническая картина (в зависимости от клинической формы) характеризуются синдромом общей инфекционной интоксикации, лихорадкой, поражением слизистой оболочки глотки (фарингит, герпангина), ЖКТ (гастрит, энтерит), нервной системы (менингит, энцефалит, миелит), мышц (миалгия), миокарда (миокардит, перикардит) и кожных покровов (экзантема).

Шифр по МКБ-10: B34.1 – Энтеровирусная инфекция неуточненная.

Исторические сведения. Вспышки лихорадочных заболеваний с миалгиями описаны в Исландии в 1856 г., а вспышки серозных менингитов во Франции и Скандинавии в начале XX в. Возбудители подобных заболеваний в 1948 г. выделили в г. Коксаки (США). В 1951 г. изолировали кишечные вирусы, роль которых была не известна, они были непатогенные для лабораторных животных и выделялись только на культурах клеток. Эти вирусы получили название «кишечные цитопатогенные человеческие сиротские» вирусы (enteric cytopathogenic human orphan, ECHO).

В 1970-1980 гг.. в Африке, Юго-Восточной Азии и Центральной Америке описана вспышка острого геморрагического конъюнктивита с неврологическими осложнениями (парезы и параличи), вызванная ЭВЧ Е70.

В 1970-1990 гг.. были зарегистрированы вспышки серозных менингитов с герпангиной и ящуроподобными проявлениями, вызванные ЭВЧ Е71. В Болгарии в 1976 г. энтеровирусный менингит в 150 случаях сочетался с полиомиелитоподобными парезами и параличами (44 чел. погибли). В Венгрии в 1976 г. зарегистрировано 826 случаев серозного менингита и 724 случая энцефалита (47 чел. погибли).

В Российской Федерации вспышки энтеровирусной инфекции с серозными менингитами регистрируются ежегодно на Дальнем Востоке.

Этиология. Таксономическое положение. Возбудители ЭВЗ – РНК-вирусы. Их относят к отряду Picornaviriles, семейству Picornaviridae, роду Enterovirus. Вирусы рода Enterovirus объединены морфологическими, физико-химическими свойствами: не имеют липидной оболочки, устойчивы к эфиру и pH 3-10. Все ЭВЧ классифицируют на виды (Human enterovirus A, B, C и D) и серотипы по геному, физико-химическим, серологическим свойствам и патогенности для человека. ЭВЧ 1-3 серотипов (полиомиелитная группа) относят к виду полиовирус, которые вызывают полиомиелит. Остальные ЭВЧ относят к группе неполиомиелитных. Существует 23 серотипа вируса Коксаки А, 6 серотипов Коксаки В, 28 серотипа вирусов ECHO и еще 13 ЭВЧ.

Морфологические свойства: соответствуют свойствам других пикорнавирусов. ЭВЧ за редким исключением обладают огромным потенциалом генетической изменчивости с образованием новых высокопатогенных эпидемических вариантов.

Культуральные свойства. ЭВЧ устойчивы во внешней среде, к детергентам (эфиру, 70% спирту, дезоксихолату), низким pH (2,0-5,0), к замораживанию (сохраняются годами), при 4-6^°С сохраняются неделями, при комнатной температуре – несколько суток. Вирус быстро инактивируется при обработке 0,3% раствором формалина, хлорсодержащими препаратами при концентрации хлора 0,3-0,5 г/л, а также при нагревании больше 50°С, высушивании, УФО. Могут развиваться на различных первичных и перевиваемых культурах тканей.

Эпидемиология. Источником инфекции являются больной человек или вирусоноситель. Вирус определяется в ротоглотке до 7 сут. болезни, в фекалиях – до 4 нед. (при ИДС – несколько лет). Механизм передачи – фекально-оральный, в очагах инфекции – контактно-бытовой. Воздушно-капельный механизм передачи имеет второстепенное значение поскольку возбудитель выделяется в основном с фекалиями, а большинство заболевших объединяет факт употребление сырой инфицированной воды, купание в водоемах. Фактором передачи являются загрязненные фекалиями больных сырая вода, продукты питания и предметы быта. Заболевание распространено повсеместно (вирусом контамированы сточные воды и открытые водоемы). В странах с умеренным климатом характерна сезонность – повышение заболеваемости в конце лета (август) и в начале осени (сентябрь). Заболевают преимущественно дети (специфический иммунитет у детей дошкольного возраста достигает 90%) и лица молодого возраста. Заболевания наблюдаются в виде спорадических случаев, локальных вспышек (чаще в детских коллективах) и в виде крупных эпидемий серозных менингитов (ECHO 11 и 19). На Дальнем Востоке РФ описаны вспышки серозных менингитов, связанные с купанием в р. Амур и употреблением сырой воды.

Патогенез. ЭВЧ проникают в организм через слизистую оболочку ЖКТ. Первичное размножение ЭВЧ происходит в лимфоидной ткани кишечника. В воротах инфекции возникают изменения в виде поражения слизистых оболочек – гастрит (у детей), энтерит. После накопления вируса в месте первичного размножения возбудитель проникает в кровь (вирусемия) и разносится по всему организму. Значение имеет и лимфогенное распространение вирусов. Энтеровирусы обладают тропизмом к нервной ткани (менингит, менингоэнцефалит, миелит), мышцам (миозит, миокардит) и эпителиальным клеткам (конъюнктивит, экзантема, гастрит, энтерит, синдромы поражения дыхательных путей – фарингит, герпангина), железистой ткани (поджелудочная железа), печени. У беременных возможно внутриутробное поражение плода.

Иммунитет. Перенесенное ЭВЗ (или инаппарантная инфекция) оставляет после себя пожизненный типоспецифический иммунитет. Поэтому возможны случаи повторных заболеваний, вызванных другими ЭВЧ. Существуют перекрестные иммунологические реакции к некоторым ЭВЧ.

Патологическая анатомия. Смерть наступает обычно от сердечной недостаточности у больных с миокардитом, панкардитом, от остановки дыхания – при отеке и набухании головного мозга у больных с менингоэнцефалитом, от паралича дыхательных мышц – при миелите. Ткани пораженных органов характеризуются отеком межуточной ткани, лимфоцитарной инфильтрацией.

Симптомы и течение заболевания. Инкубационный период от 1 до 10 сут. (чаще 3-4 сут.). Особенностью ЭВЧ является то, что вирус одного и того же серотипа может вызвать различные клинические проявления и наоборот, сходные клинические проявления могут быть обусловлены разными энтеровирусами. Однако, ЭВЧ 70 серотипа является возбудителем острого геморрагического конъюнктивита, ЭВЧ 72 серотипа – вирусного гепатита А (болезнь Боткина).

Заболевания начинаются остро. Энтеровирусные болезни характеризуются многообразием клинических форм, однако для всех них характерны синдромы:

- общей инфекционной интоксикации различной степени выраженности;

- лихорадка различной степени выраженности постоянного или волнообразного типа. Вторая волна лихорадки часто связана с развитием осложнений;

- синдромы органных поражений (фарингит, герпангина, гастрит, энтерит, конъюнктивит, экзантема, энантема, поражения нервной системы, скелетной мускулатуры и миокарда, увеличения печени и селезенки).

В зависимости от этиологии заболевания, механизма заражения синдромы органных поражений могут быть выражены по-разному и наблюдаться в различных сочетаниях, что позволяет выделить по ведущему синдрому различные клинические формы энтеровирусных заболеваний.

Малая болезнь («летний грипп», «трехдневная лихорадка», «неопределенная лихорадка», «Коксаки-лихорадка» или «ЕСНО-лихорадка») может быть вызвана различными типами энтеровирусов. Характеризуется кратковременностью и легкостью течения, а также отсутствием выраженных изменений со стороны отдельных органов и систем. Проявляется в виде кратковременной лихорадки (1-3-дневная), умеренной интоксикацией (слабость, недомогание, мышечные боли). Иногда отмечаются стертые признаки других клинических форм.

Острый катар верхних дыхательных путей вызывается различными типами энтеровирусов. В отличие от «малой болезни» в таких случаях кратковременная лихорадка и умеренная интоксикация сочетаются с выраженным воспалением слизистой оболочки верхних дыхательных путей (ринит, фарингит, ларингит, у детей может возникнуть синдром ложного крупа).

Герпангина (энтеровирусная энантема) начинается остро с повышения температуры тела до 39-40^°С, проявлений общей инфекционной интоксикации. Лихорадка длится 2-5 сут. Боли в горле выражены умеренно или отсутствуют. Характерны изменения слизистой оболочки ротоглотки: на фоне умеренной гиперемии появляются четко отграниченные элементы – папулы (1-2 мм в диаметре), затем везикулы (до 5 мм). Пузырьки быстро лопаются, и на их месте возникают эрозии (афты), покрытые сероватым налетом и окруженные узким венчиком гиперемии. Отдельные эрозии могут сливаться, образуя более обширные эрозии (до 7 мм). Расположены они на передних дужках, реже на мягком нёбе, язычке, нёбных миндалинах. К 4-7-му дню болезни наступает заживление эрозий без образования вторичных морфологических элементов. Могут наблюдаться другие проявления энтеровирусных заболеваний.

Эпидемический геморрагический конъюнктивит. Заболевание начинается остро. Общее состояние больного остается удовлетворительным (лихорадка субфебрильная или отсутствует, проявления интоксикации не выражены). Обычно сначала поражается один глаз, через 1-3 дня процесс захватывает и второй глаз. Отмечается светобоязнь, слезотечение, ощущение инородного тела. При осмотре наблюдается отек век, гиперемия и припухлость конъюнктив, кровоизлияния в конъюнктиву, чаще верхнего века, отделяемое скудное, слизисто-гнойное или серозное. Роговица поражается редко. Нормализация наступает через 10-14 дней.

Энтеровирусная диарея («кишечный грипп») характеризуется лихорадкой, симптомами общей инфекционной интоксикацией, невыраженными синдромами поражения верхних дыхательных путей, выраженными синдромами поражения ЖКТ (гастрит, энтерит), основным проявлением которых является понос. Понос может сочетаться и с другими проявлениями энтеровирусных болезней, но всегда является основным проявлением заболевания. У некоторых больных описанные симптомы сочетаются с выраженной картиной острого мезаденита (боли в правой подвздошной области, положительные симптомы Падалки, Штернберга, Мак-Феддена, Клея), которая симулирует картину острого аппендицита.

Эпидемическая миалгия (плевродиния, болезнь Борнхольма). Заболевание начинается остро. Появляется озноб, повышение температуры тела (до 39-40^°С) и почти одновременно сильнейшие мышечные боли, которые локализуются в мышцах живота (часто в пупочной области) и в нижних отделах грудной клетки. Боль усиливается при движении, кашле. Приступы миалгии продолжаются 5-10 мин и повторяются через 30-60 мин. Иногда они более длительны (от нескольких часов до 1-2 сут). Лихорадка чаще длится 2-3 дня. У половины больных отмечается вторая волна лихорадки с новым приступом болей. У отдельных больных в это время развивается картина серозного менингита (на 5-7-й день болезни). Из других синдромов часто отмечают фарингит, лимфаденопатию, иногда экзантему.

Эпидемическая экзантема (бостонская экзантема). Заболевание начинается остро. Повышается температура тела до 38-39°С, отмечаются симптомы интоксикации (слабость, головная боль, мышечные боли), фарингита (боли в горле). Через 1-2 дня появляется сыпь, которая в выраженных случаях захватывает туловище, конечности, лицо, стопы. По характеру экзантема чаще мелкопятнистая (краснухоподобная) или макулопапулезная (кореподобная), реже скарлатиноподобная или петехиальная. Через 3-4 дня она исчезает. Лихорадка длится 1-7 дней. У отдельных больных наблюдаются и другие проявления болезни (серозный менингит, эпидемическая миалгия).

Вариантом энтеровирусной экзантемы является заболевание, протекающее с поражением кистей, стоп, полости рта (Hand- Fuβ- Mund Krankheit, HFMK). Заболевание вызывается вирусами Коксаки А (серотипы 5, 10, 16) и характеризуется умеренной интоксикацией и лихорадкой, везикулезной экзантемой на пальцах кистей и стоп. Одновременно на языке и слизистой оболочке щек обнаруживают единичные афты.

Серозный (энтеровирусный) менингит вызывается всеми группами ЭВЧ. Начинается остро с повышения температуры тела (до 39-40°С) и симптомов общей инфекционной интоксикации. К концу 1-го или на 2-й день болезни появляются менингеальные симптомы (сильная головная боль, ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского и др.). Иногда наблюдаются другие синдромы энтеровирусного заболевания (фарингит, миозиты, экзантема, миокардит). СМЖ вытекает под давлением, прозрачная, плеоцитоз, преимущественно лимфоцитарный, содержание сахара и хлоридов нормальное. У некоторых больных отмечается вторая волна лихорадки.

Энтеровирусный энцефалит. Тяжесть заболевания широко варьирует. В легких случаях проявляется лишь отдельными слабо выраженными симптомами и изменениями ЭЭГ. В тяжелых случаях протекает с нарушением сознания, хорееподобными подергиваниями мышц, судорогами, нистагмом, параличом лицевого нерва.

Миелит (с параличами) по клиническим симптомам и течению напоминает паралитические формы полиомиелита, но протекает легче – парезы и параличи проходят относительно быстро с восстановлением двигательных функций. Иногда протекают тяжело с летальными исходами.

Энтеровирусные миокардиты и перикардиты вызываются вирусами Коксаки В и вирусами ECHO. Характеризуется умеренной лихорадкой, общей слабостью, болями в области сердца, глухостью тонов, шумом трения перикарда, возможен экссудативный перикардит. Выявляются характерные для миокардита изменения ЭхоКГ. Течение благоприятное.

Энцефаломиокардит новорожденных вызывается вирусами Коксаки В, характеризуется тяжелым течением и высокой летальностью (до 60-80%). Описаны небольшие вспышки в роддомах. Основные признаки: лихорадка, расстройство питания, повышенная сонливость, судороги, цианоз, желтуха, тахикардия, расширение границ сердца, коллапс, геморрагии, увеличение печени и селезенки, понос.

О смешанной форме энтеровирусного заболевания говорят в случаях, когда наблюдаются сочетание признаков различных клинических форм равной степени выраженности.

Клиническая диагностика возможна при ряде клинических форм, особенно во время эпидемических вспышек. Предварительный диагноз может быть установлен на основании:

- эпидемических данных (пребывание в очаге инфекции, контакт с больным, употребление сырой воды, летне-осенний период);

- острого начала заболевания с синдромов общей инфекционной интоксикации, лихорадки, фарингита или энтерита (при фекально-оральном механизме заражения).

- другие клинические синдромы (очаговая неврологическая симптоматика, серозный менингит, ящуроподобный синдром (HFMD-экзантема полости рта и конечностей), фарингит, герпангина, афтозный стоматит, миокардит, эпидемический геморрагический конъюнктивит, увеит, эпидемическая миалгия, макуло-папулезная экзантема, сепсис новорожденных небактериальной природы);

- увеличение печени и селезенки, реже – периферических лимфатических узлов.

Клиническая диагностика спорадических случаев энтеровирусных заболеваний затруднена. Все подозрительные случаи обязательно верифицируют лабораторными методами. При эпидемиологически доказанной вспышке диагноз выставляют на основании клинических данных и эпидемиологического анамнеза.

Степень тяжести энтеровирусных заболеваний оценивается по критериям выраженности проявлений синдрома общей инфекционной интоксикации, выраженности лихорадки, органных поражений (например, при энтерите – частота и характеристика стула), наличию или отсутствию осложнений и неотложных состояний.

Осложнения и критические состояния. Менингит, менингоэнцефалит, миелит, миокардит, перикардит развиваются редко, но могут привести к развитию критических состояний: отек и набухание головного мозга, дыхательная недостаточность – при параличе дыхательной мускулатуры, сердечная недостаточность – при остром миокардите или перикардите.

Лабораторная и инструментальная диагностика. При общем клиническом исследовании крови отмечается нормоцитоз с тенденцией к лейкопении, относительный лимфо- и моноцитоз, незначительное увеличение СОЭ. Изменения общего анализа мочи носят неспецифический характер. По показаниям выполняют исследование кала (копрограмма), биохимические исследования крови, ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ, исследование ликвора (при менингите, менингоэнцефалите, миелите). Для энтеровирусных менингитов, менингоэнцефалитов, миелитов при исследовании спинномозговой жидкости характерны лимфоцитарный плеоцитоз, увеличение белка, клеточно-белковая диссоциация.

Для подтверждения диагноза используют методы ПЦР и ИФА. Больные с энтеровирусной инфекцией и лица с подозрением на это заболевание подлежат обязательному лабораторному обследованию. Взятие клинического материала от больного организуется при установлении диагноза или при подозрении на это заболевание – в день его обращения (госпитализации). Для исследования отбирают: СМЖ, отделяемое конъюнктивы, мазок отделяемого везикул, кровь, биоптаты органов (стерильные типы клинического материала); мазок (смыв) из ротоглотки/носоглотки, мазок отделяемого язв при герпангине, образцы фекалий, аутопсийный материал (нестерильные типы клинического материала). Аутопсийный материал (ткани головного, спинного, продолговатого мозга и варолиева моста, печени, легких, миокарда, лимфоузлы, содержимое кишечника и ткань кишечной стенки, соскоб кожных высыпаний) отбирается при летальном исходе.

Следует учитывать, что определение вирусных антигенов в кале может наблюдаться и у здоровых вирусоносителей. Для серологических исследований используют ИФА с определением специфических IgM.

Для эпидемиологических исследований проводят выделение вирусов и ПЦР.

Дифференциальная диагностика проводится в зависимости от клинической формы энтеровирусного заболевания: при фарингите – с острыми респираторными заболеваниями; при «малой болезни» – с гриппом; при герпангине (энтеровирусной энантеме) – с герпетическим стоматитом; при эпидемическом геморрагическом конъюнктивите – с аденовирусным конъюнктивитом; при энтеровирусной экзантеме – с корью, краснухой, скарлатиной, псевдотуберкулезом; при HFMK – с ветряной оспой, везикулезным риккетсиозом, простым герпесом и опоясывающем лишаем (кожно-слизистая форма); при эпидемической миалгии – с острыми хирургическими заболеваниями (острый аппендицит, кишечная непроходимость и др.); при энтеровирусной диарее – ротавирусными диареями; при энтеровирусном менингите, менингоэнцефалите – с серозными менингитами, менингоэнцефалитами другой этиологии; при энтеровирусном миелите – с полиомиелитом (паралитическая форма).

Лечение. Госпитализация больных с энтеровирусной инфекцией и лиц с подозрением на это заболевание проводится по клиническим и эпидемиологическим показаниям. Обязательной госпитализации подлежат больные ЭВЗ и лица с подозрением на это заболевание – с неврологической симптоматикой (серозный менингит, менингоэнцефалит, вирусные энцефалиты, миелит), а также пациенты с увеитами, геморрагическими конъюнктивитами, миокардитами. Обязательной изоляции подлежат больные из организованных коллективов и проживающие в общежитиях.

Больных энтеровирусными заболеваниями изолируют в профильной палате инфекционного отделения до 14-го дня заболевания. Больным легкой степени тяжести назначают палатный режим, средней степени тяжести – полупостельный, тяжелой степени – постельный в условиях ОРИТ.

Лечебное питание проводится по общим принципам.

Этиотропная терапия показана при тяжелой степени тяжести и осложнениях. Специфических химиотерапевтических препаратов нет. Назначают иммуноглобулин с высоким титром специфических антител или человеческий нормальный иммуноглобулин.

В качестве патогенетических средств назначают дезинтоксикационную терапию, общеукрепляющие средства. Лечение миокардитов, менингитов, менингоэнцефалитов, миелитов проводят по общепринятым правилам при участии соответствующих врачей-специалистов.

Экстренная помощь на догоспитальном этапе проводится при развитии критических состояний (церебральной гипертензии, сердечной недостаточности, дыхательная недостаточности) и включает: введение преднизолона 90-120 мг в/м, фуросемида 2 мл в/м, ингаляции увлажненной воздушно-кислородной смеси, обеспечение доступа к вене (налаживание внутривенной инфузии глюкозо-солевых растворов малыми дозами), при менингите, менингоэнцефалите – введение бензилпенициллина 1 млн. ЕД или цефтриаксона 2 г в/м. Транспортировка таких больных осуществляется на носилках лежа на спине с приподнятым головным концом (при дыхательной и сердечной недостаточности) или лежа на боку (при бессознательном состоянии больного).

Прогноз в большинстве случаев благоприятный, серьезный – при миелитах и энцефалитах, неблагоприятный – при энцефаломиокардитах новорожденных. Сроки потери трудоспособности зависят от клинической формы. При серозных менингитах стационарное лечение продолжается 2-3 нед.

Критерии выписки. Выписку реконвалесцентов из инфекционного стационара осуществляют после полного клинического выздоровления (отсутствии жалоб, объективных признаков заболевания и осложнений), стойкой нормализации температуры тела, контрольных общих анализов крови и мочи, по показаниям – нормализации биохимических показателей крови, ликвора (серозный менингит), ЭКГ, ЭхоКГ. При наличии остаточных явлений (после перенесенных миокардита, менингита, менингоэнцефалита, миелита) пациентов после 14 дней изоляции в инфекционном отделении переводятся в профильное соматическое отделение (терапевтическое, неврологическое, реабилитации).

Диспансерное наблюдение. Наблюдение реконвалесцентов после ЭВЗ проводят при наличие резидуальных явлений со стороны нервной системы, сердца и проводится терапевтом, невропатологом, ортопедом и врачом ЛФК в условиях специализированного санатория или реабилитационного центра. Активная восстановительная терапия осуществляется в течение 6-12 мес. Диспансерное наблюдение за военнослужащими осуществляется по статям и графам приказа МО РФ.

Профилактика и противоэпидемические мероприятия в очаге. Специфическая профилактика не разработана. Организация и проведение санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в очаге ЭВИ проводится в соответствии с санитарно-эпидемиологическими правилами «Профилактика энтеровирусной (неполио) инфекции» (СП 3.1.2950-11). В очаге проводится комплекс профилактических и противоэпидемических мероприятий, направленных на предупреждение инфекций с воздушно-капельным и фекально-оральным механизмом передачи. Контактным лицам с целью экстренной профилактики вводят человеческий нормальный иммуноглобулин. В очагах ЭВЗ допускается применение средств неспецифической экстренной профилактики в виде иммуномодуляторов и противовирусных средств в соответствии с инструкциями по их применению. Для лиц из организованных коллективов (детских, школьных, военных), контактировавших с больными, после изоляции больного, устанавливается карантин на 14 дней. Проводится заключительная и текущая дезинфекция (проветривание, УФО, обработка предметов быта, посуды хлорсодержащими растворами). Работников родильных домов и детских учреждений, бывших в контакте с больными, на 14 дней переводят на другую работу.

Военно-врачебная экспертиза проводится после перенесенных энтеровирусных менингитов, менигоэнцефалитах, миелитах, миокардитов, перикардитов. ВВЭ проводится по соответствующим статьям и графам Приказа МО РФ. При наличии стойких резидуальных явлений (парезы, параличи, сердечная недостаточность и т.д.) ВВК решает вопрос об изменении степени годности военнослужащего к военной службе.

 

Ротавирусная инфекция

Ротавирусная инфекция – острая вирусная болезнь с преимущественным заболеванием детей. Характеризуется симптомами общей интоксикации, поражением желудочно-кишечного тракта, дегидратацией, нередко наличием респираторного (катарального) синдрома в начальном периоде болезни.

Шифр по МКБ-10 – А08.0.

Исторические сведения. Этиология большинства случаев острых гастроэнтеритов, в особенности у детей, была неизвестна до открытия ротавирусов как причины этих заболеваний. В 1973 г. электронно-микроскопическое исследование биоптатов двенадцатиперстной кишки детей с острым гастроэнтеритом выявило вирусные частицы, которые впоследствии и были определены в качестве причины подобных заболеваний.

Этиология. Ротавирусы — род РНК-содержащих вирусов из семейства Reoviridae, сходных по морфологии и антигенной структуре. Название ротавирусы получили из-за сходства при электронной микроскопии с колесом (rota, лат.). Вирион РВ имеет диаметр 65–75 нм и состоит из сердцевины и двух белковых оболочек – внутреннего и наружного капсидов. Сердцевина содержит внутренние белки и фрагментированную РНК, состоящую из 11 сегментов, которые кодируют продукцию белков: шесть структурных (VP1 – VP7) и пять неструктурных (NSP1 – NSP5). Основным компонентом внутреннего капсида является структурный белок VP6 (основная группоспецифическая антигенная детерминанта РВ). В зависимости от его строения ротавирусы подразделяют на семь серологических групп от A до G. Групповые и подгрупповые свойства ротавирусов определяются протеином VP6. Белки наружного капсида VP4 (Р-протеин или P-тип) и VP7 (G-протеин или G-тип) определяют такие свойства вирусов, как их адсорбцию, вирулентность, а также проникновение в эпителиоциты тонкой кишки человека.

Серологические группы A, B, и C вызывают болезнь как у людей, так и животных, тогда как остальные группы выявляются только у животных. Вирусы группы A чаще всего вызывают ротавирусный гастроэнтерит у детей первых лет жизни, группы B и C выявляются во всех возрастных группах. Вирусы группы С связаны со спорадическим, обычно менее тяжелым гастроэнтеритом и у детей, и у взрослых.

Ротавирусы животных и птиц для человека не патогенны. Ротавирусы человека можно культивировать в клетках почек зеленых мартышек.

Эпидемиология. Ротавирусная инфекция широко распространена во многих странах мира, составляя в развивающихся странах около половины всех кишечных расстройств у детей первых двух лет жизни. Заболевают чаще дети в возрасте до трех лет. Ротавирусами обусловлено до 30–50% всех случаев диареи у детей, требующих госпитализации и проведения регидратационной терапии. Нередко заболевают и взрослые в семьях, где заболел ребенок, особенно подвержены инфекции в таких случаях пожилые люди и другие лица с ослабленным иммунитетом. Ежегодно ротавирусы вызывают около 140 млн. случаев заболеваний, из них 2 млн. больных госпитализируются. Примерно у 600 тыс. детей заболевание заканчивается летальным исходом, прежде всего в развивающихся странах. К пятилетнему возрасту у 90% детей в крови обнаруживаются антитела против ротавирусов, что свидетельствует о широком распространении этой инфекции. У большинства детей и у взрослых инфекция может протекать инаппарантно (бессимптомно), такие случаи нередко обнаруживаются у новорожденных, что объясняется пассивным иммунитетом, переданным от матери. Такое течение инфекции в дальнейшем защищает детей от тяжелого ротавирусного заболевания на протяжении первых трех лет жизни. Иммунитет типоспецифичен. В разные годы в одной и той же местности могут преобладать различные серотипы. На ротавирусную инфекцию приходится около 25% случаев т. н. диареи путешественников.

Источником и резервуаром инфекции является человек. Возбудитель выделяется с испражнениями, содержание вирусов в разгар заболевания составляет до 10¹⁰ вирусных частиц в 1 г фекалий. Вирус появляется в кале примерно за 48 ч до первых клинических симптомов и выделяется у взрослых на протяжении 7–8 дней (редко до 3 нед.) от начала болезни. У детей экскреция ротавирусов продолжается на протяжении 4–20 дней от начала клинических проявлений заболевания, однако описаны случаи выделения вируса свыше 30 дней (на фоне иммунодефицита). Наряду с манифестными формами инфекции, встречается бессимптомное вирусовыделение (до 9% всех инфицированных), что особенно часто наблюдается при вспышках в организованных коллективах. Заражение происходит фекально-оральным путем. Человек инфицируется алиментарным, водным или контактно-бытовым путем. Воздушно-капельный механизм передачи инфекции допускается, но признается не всеми. В тропических странах ротавирусная инфекция встречается круглый год с некоторым повышением заболеваемости в прохладный дождливый сезон. В странах с умеренным климатом выражена сезонность с наибольшей заболеваемостью в зимние месяцы.

Высокая устойчивость возбудителя в отношении обычных дезинфектантов, выделение больными ротавирусов в больших количествах создают предпосылки внутрибольничного распространения инфекции, особенно среди детей. Ротавирусы – одна из самых частых причин внутрибольничной инфекции в детских стационарах, в первую очередь в отделениях для новорожденных и у детей раннего возраста. Ротавирусы вызывают от 10% до 49% всех внутрибольничных острых кишечных инфекций. Внутрибольничному инфицированию способствует нарушение правил размещения пациентов в палатах (скученность), длительное пребывание детей в стационаре и холодный сезон. Важное значение во внутрибольничной передаче ротавирусов принадлежит медицинскому персоналу. При обследовании внутрибольничных вспышек у 20% сотрудников в сыворотке крови обнаруживались IgM-антитела к ротавирусу и выявлялся ротавирусный антиген в копрофильтрате при отсутствии кишечных расстройств.

Патогенез. Размножение и накопление ротавируса происходит в верхних отделах ЖКТ, в частности в эпителии двенадцатиперстной кишки. Вместе с тем, вирус способен размножаться в слизистой толстой кишки. Отсутствие выраженной лихорадки и симптомов интоксикации предполагает, что выявленная при ротавирусной инфекции вирусемия не имеет существенного значения. Вирусы накапливаются в слизистой оболочке кишечника и потом попадают в ее просвет. В небольших количествах ротавирусы обнаруживаются и в толстой кишке. При микроскопическом исследовании слизистой оболочки тонкой кишки выявляются участки со сглаженной поверхностью, укороченными ворсинками, отмечается инфильтрация слизистой оболочки одноядерными клетками. При электронной микроскопии можно обнаружить ротавирусные частицы. Через 4–8 недель слизистая оболочка тонкой кишки полностью нормализуется.

При ротавирусном заболевании частично разрушается эпителий ворсинок тонкой кишки, в котором происходит синтез дисахаридаз (сахаразы и лактазы). На место погибших энтероцитов перемещается недифференцированный кубический эпителий с низкой способностью синтезировать пищеварительные ферменты, что проявляется снижением уровня дисахаридаз и вторичной дисахаридазной недостаточностью. В результате в кишечнике накапливаются нерасщепленные дисахариды. Нарушен и процесс всасывания простых сахаров. Все это приводит к избыточному поступлению этих углеводов в толстую кишку, обусловливая повышение осмотического давления. Поэтому жидкость в большом количестве поступает из тканей в толстую кишку, способствуя развитию обезвоживания. Этот процесс усиливается воспалительными явлениями, обусловленными ротавирусной инфекцией.

Иммунитет в большинстве случаев возникает в раннем детстве после перенесенной инфекции, в том числе и инаппарантой формы заболевания. Иммунитет нестойкий, поэтому у взрослых с низким уровнем антител заболевание может повториться. Повторные заболевания обусловлены и наличием нескольких серотипов возбудителя, так как перекрестный иммунитет отсутствует. Невосприимчивость у переболевших лиц обусловлена не только гуморальными, но и секреторными антителами. Ротавирусная инфекция часто сочетается с другими вирусными (аденовирусы, коронавирусы и др.) и бактериальными (шигеллы, сальмонеллы и др.) патогенами.

Симптомы и течение заболевания. Инкубационный период длится от 15 часов до 7 дней (чаще 1–2 дня). Заболевание начинается остро. Развернутая картина болезни формируется через 12–24 ч от начала заболевания. У большинства госпитализированных детей температура тела в пределах 38°C, а у некоторых может подниматься до 39°С и выше. При легких формах болезни, как у взрослых, так и у детей выраженной лихорадки не бывает. У взрослых заболевание в большинстве случаев (до 98%) протекает в легкой и среднетяжелой форме. При среднетяжелом течении у больных на фоне симптомов интоксикации (у взрослых чаще умеренно выраженных) и повышенной температуры тела появляются боли в эпигастральной области, рвота (примерно у половины) и диарея. Рвота у взрослых встречается в первый день болезни, лишь у отдельных больных она повторяется на 2–3-й день. Характерен обильный жидкий водянистый стул без примеси слизи и крови. Более тяжелое течение обычно обусловлено сочетанием ротавирусной инфекции с другими бактериальными или вирусными возбудителями.

У 40% взрослых, так же, как и у детей, при осмотре выявляется гиперемия и зернистость слизистой оболочки зева, а также гиперемия склер. В связи с выявлением этих симптомов, часть случаев ротавирусной инфекции расценивается врачами как «кишечный грипп». Причины появления признаков воспаления верхних дыхательных путей до конца не изучены, это считается следствием наслоения вторичной вирусной инфекции.

Стул обильный водянистый с резким запахом, иногда испражнения мутновато-белесоватые, могут напоминать испражнения больного холерой. Характерно громкое урчание в животе. Позывы к дефекации императивного характера, ложных позывов не бывает. У некоторых больных отмечается примесь слизи и крови в испражнениях, что всегда свидетельствует о сочетании с бактериальной инфекцией (шигеллез, эшерихиоз, кампилобактериоз). У этих больных более выражены лихорадка и общая интоксикация.

При обильном жидком стуле может развиться обезвоживание. Дегидратация развивается чаще всего у детей (у 75–85% госпитализированных), однако в большинстве случаев (у 95%) она выражена нерезко. Лишь в отдельных случаях развивается тяжелая дегидратация с декомпенсированным метаболическим ацидозом. В этих случаях возможны острое почечное повреждение и гемодинамические расстройства.

При пальпации живота отмечаются болезненность в эпигастральной и пупочной областях, грубое урчание в правой подвздошной области. Печень и селезенка не увеличены. При колоноскопическом исследовании у большинства больных изменений нет, лишь у некоторых наблюдается умеренная гиперемия и отечность слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишок. Признаки поражения органов пищеварения сохраняются в течение 2–6 дней.

Количество мочи в острый период болезни уменьшено, у отдельных больных, чаще при тяжелом течении, наблюдается альбуминурия, лейкоциты и эритроциты в моче, повышение содержания остаточного азота в сыворотке крови. В начале болезни может быть небольшой лейкоцитоз, который в периоде разгара сменяется лейкопенией. СОЭ не изменена.

Виремия, выявляемая как при манифестной, так и при бессимптомной форме инфекции, не имеет клинического значения у иммунокомпетентных детей. Напротив, у детей с ослабленным иммунитетом, ротавирусное заболевание может приводить к хронической диарее и внекишечным проявлениям инфекции. Состояния, ведущие к хронической ротавирусной инфекции, также включают тяжелый комбинированный иммунодефицит, X-связанную агаммаглобулинемию, ВИЧ-инфекция и синдром Ди Джорджи (DiGeorge, 1968). Изучение аутопсийного материала методом иммуногистохимии выявило репликацию вируса в гепатоцитах и клетках почечных канальцев детей с хронической ротавирусной инфекцией. Тяжелый ротавирусный гастроэнтерит возможен и у взрослых больных с иммунодефицитом, связанным с трансплантацией костного мозга или почек. Ротавирус вызывает диарею у взрослых пациентов с ВИЧ-инфекцией при низком уровне клеток CD4.

Необходимо учитывать возможность наслоения вторичной бактериальной инфекции, которая приводит к изменениям клинической картины ротавирусной инфекции и требует другого терапевтического подхода.

Осложнения и критические состояния. Тяжелые осложнения у взрослых редки. Они включают некротический энтероколит, миокардит, менингоэнцефалит, печеночный абсцесс и судорожный синдром.

Обезвоживание и тяжелые нарушения электролитов, приводящие к развитию острой сердечно-сосудистой недостаточности, являются главными непосредственными причинами смерти. У детей судороги и аспирация рвотных масс также может привести к смерти.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Ротавирусный гастроэнтерит невозможно четко отличить от других причин острого гастроэнтерита по клиническим признакам. В пользу вирусной диареи свидетельствуют следующие опорные признаки: 1) умеренная или слабовыраженная интоксикация; 2) наличие симптомов поражения верхних дыхательных путей (заложенность носа или насморк, кашель или першение в горле, гиперемия слизистой зева и ее зернистость); 3) инъекция сосудов склер и гиперемия конъюнктив; 4) острый гастроэнтерит (энтерит), начало которого характеризуется урчанием в кишечнике и умеренно выраженной болью.

Установление этиологии диареи необходимо в некоторых случаях, таких как длительная диарея, у сложных больных, у лиц с ослабленным иммунитетом, или при проведении эпидемиологических исследований. Подтвержденный диагноз ротавирусной инфекции может также предотвратить ненужное и потенциально вредное применение антибиотиков.

Диагноз подтверждается обнаружением ротавирусов в испражнениях и/или антител в сыворотке крови. Вирусный геном может быть обнаружен различными методами, из которых ведущими являются ПЦР, ИФА и латекс-агглютинация. Оптимальные сроки обследования – 1-4-ый дни болезни.

Серологические методы – реакция нейтрализации и реакция торможения геммагглютинации с ротавирусным антигеном – позволяют обнаружить со второй недели специфические антитела в крови. Диагностическим для взрослых считается титр 1:160 и выше. Серологические методы носят ретроспективный характер и поэтому имеют сравнительно меньшее значение.

При проведении дифференциальной диагностики учитывают клинические симптомы болезни и эпидемиологические предпосылки. Для взрослых характерны острое начало, обильный водянистый стул без патологических примесей с частотой до 10-15 раз в сутки, рвота, дегидратация при умеренно выраженной температурной реакции и симптомах общей интоксикации. Имеет значение зимняя сезонность заболевания, групповой характер, а также отсутствие положительных результатов при бактериологических исследованиях на кишечную группу микробов. Дифференцируют от гастроинтестинальных форм сальмонеллеза, шигеллеза, эшерихиоза, кишечного иерсиниоза, холеры, других острых кишечных инфекций вирусной этиологии, отравлений грибами и фосфорорганическими соединениями, острых хирургических (панкреатит, аппендицит, холецистит, аднексит, внематочная беременность) и терапевтических (язвенной болезни и хронического гастрита, острого алкогольного гастроэнтерита) заболеваний, протозойных заболеваний (лямблиоз, криптоспороидоз, балантидиаз).

Лечение. Госпитализация больных проводится по клиническим (средней тяжести или тяжелое заболевание) и эпидемическим показаниям (наличие в окружении заболевшего детей первого года жизни и лиц с ослабленным иммунитетом, и др.).

В остром периоде болезни назначается диета №4 с исключением молока и молочных продуктов. С улучшением состояния переводят на стол №2, в периоде реконвалесценции переходят на диету № 15. Показано назначение пищеварительных полиферментных препаратов.

Антивирусных препаратов, эффективных в отношении ротавируса, нет. Основой патогенетической терапии являются мероприятия, направленные на восстановление потери жидкости и электролитов. Готовые наборы солей для пероральной регидратации являются эффективными для лечения обезвоживания даже при наличии умеренной рвоты, и этот метод предпочтительнее, чем внутривенная регидратация в случаях дегидратации легкой или умеренной степени. Перед началом регидратационной терапии обязательно оценивается степень дегидратации организма. Рекомендуется применять готовые наборы солей для пероральной регидратации, выпускаемые в сухом виде и применяющиеся в виде свежеприготовленного раствора (регидрон, цитроглюкосалан, гастролит и др.). В случаях отсутствия подобных наборов возможно применение смеси солей для приготовления перорального раствора следующего состава: натрия хлорид – 2,6 г, глюкоза – 13,5 г, калия хлорид – 1,5 г, тринатриевый цитрат – 2,9 г (из расчета на 1 л воды). Можно давать раствор Рингера с добавлением 20 г глюкозы на 1 л раствора, также раствор 5:4:1 (5 г хлорида натрия, 4 г гидрокарбоната натрия, 1 г хлорида калия на 1 л воды) с добавлением глюкозы.

Помимо солевых растворов дают другие жидкости (чай, морс, минеральную воду). Количество необходимой жидкости для регидратации зависит от степени обезвоживания и контролируется клиническими данными и ее восполнение проводится в соответствии с количеством потерянной жидкости (объем стула, рвотных масс).

У детей в возрасте до двух лет вводно-электролитный баланс восстанавливают, давая 50 – 100 мл раствора каждый раз после появления стула. Детям старшего возраста (до 14 лет) дают 100 – 200 мл раствора после каждого появления стула. Взрослые должны пить столько раствора, сколько им хочется.

При развитии дегидратация III -IV степени проводится интенсивная инфузионная терапия. При отсутствии выраженной рвоты, целесообразно прибегать к комбинированной парентеральной и пероральной регидратации. Мероприятия разделяются на два этапа: восстановление потери жидкости и электролитов, развившихся к моменту начала терапии (первичная регидратация) и коррекция их потерь, продолжающихся в ходе лечения (компенсаторная регидратация). Основной задачей первого этапа является ликвидация гиповолемии. С этой целью внутривенно вводят официнальные полиионные растворы.

Объем инфузионных средств определяется не только потерями воды и электролитов, но и состоянием сердечно-сосудистой системы больного. У больных с тяжелым течением ротавирусной инфекций должен проводиться мониторинг электролитов крови и кардиограммы с целью раннего выявления электролитных нарушений и их коррекции. Особое внимание следует обращать на детей и лиц пожилого возраста, так как эти изменения могут приобрести необратимый характер.

Для связывания и выведения токсина из кишечника назначают энтеросорбенты (микрокристаллическая или гидролизная целлюлоза, угольные гранулированные сорбенты и др.) и мукоцитопротекторы (смекта, неосмектин, энтеросгель и др.). Взрослым назначают по 1-2 пакетика 3 раза в сутки, растворяя их в ½ стакана воды, тщательно размешивая. Пакетик смекты растворяют в 50 мл воды и распределяют на несколько приемов, или хорошо размешивают с жидкими продуктами (каша, пюре, компот, детское питание).

Целесообразно использовать эубиотики. Обладая выраженной антагонистической активностью в отношении патогенной и условно-патогенной флоры, они способствуют восстановлению нормобиоценоза и клиническому выздоровлению. Могут применяться эубиотики созданные как на основе представителей эндогенной микрофлоры (колибактерин, лактобактери, бифидумбактерин и др.), так и на основе непатогенных аэробных спорообразующих бактерий (биоспорин). Хороший эффект получен от использования комплексных (ассоциированных) эубиотиков. Курс приема эубиотиков должен составлять не менее 5–7 дней, а при тяжелом течении заболевания может доходить до 12–14 дней.

Прогноз благоприятный.

Правила выписки. Выписка реконвалесцентов проводится после полного клинического выздоровления, в большинстве случаев наступающего к 5-7 дню от начала болезни.

Реабилитация. Не проводится.

Диспансерное наблюдение обычно не проводят. После выписки рекомендуют соблюдение диетического режима с ограничением углеводов и молока.

Профилактика и противоэпидемические мероприятия в очаге проводятся в соответствии с санитарно-эпидемиологическими правилами «Профилактика острых кишечных инфекций» (СП 3.1.1.3108-13) и методическими указаниями «Эпидемиологический надзор, лабораторная диагностика и профилактика ротавирусной инфекции» (МУ 3.1.1.2957-11). К основным профилактическим мероприятия относятся: санитарный надзор за работой предприятий пищевой промышленности и общественного питания, водоснабжением, сбором и обезвреживанием нечистот. Немаловажная роль принадлежит санитарному просвещению, привитию населению гигиенических навыков.

Специфическая профилактика (живая пероральная вакцина) разработана, но пока не включена в Национальный календарь прививок.

Военно-врачебная экспертиза. Не проводится.

 

Вирусные диареи

Вирусные диареи — острые кишечные инфекционные заболевания, обусловленные вирусами различных групп, характеризующиеся умеренно выраженной интоксикацией, преимущественным поражением верхних отделов желудочно-кишечного тракта (гастрит, энтерит) и наличием респираторного (катарального) синдрома у части больных.

Вирусные диареи – широко распространенные заболевания. Ежегодно в мире острый гастроэнтерит является причиной двух миллионов случаев смерти детей в возрасте до 5 лет. Этиология многих этих заболеваний остается нерасшифрованной, отчасти из-за того, что эти заболевания отличаются кратковременностью и доброкачественностью течения. Большинство из этих заболеваний происходит в результате вирусных инфекций.

Этиология. Причинами вирусных диарей могут быть вирусы, как минимум, девяти различных групп: ротавирусы (см. раздел Ротавирусная инфекция), норовирусы, саповирусы, астровирусы, коронавирусы, торовирусы, аденовирусы (см. раздел Аденовирусная инфекция), энтеровирусы (см. раздел Энтеровирусные заболевания), парэховирусы.

Норовирусы относятся к семейству Caliciviridae. Первый представитель данного семейства был выделен из образцов диарейного стула во время вспышки гастроэнтерита в г. Норфолк (США, 1972) и назван по месту открытия (норфолк-вирус). В дальнейшем был идентифицирован ряд подобных вирусов, названных по месту их выделения, – Торонто, Гавайи, Сноу Маунтайн, Бристоль и др. Все эти вирусы при электронной микроскопии имели сходные размер и плотность, мелкую круглую структурированную морфологию. Их не удается культивировать известными методами. Применение ПЦР-методики установило генетическое сходство ряда подобных вирусов, что позволило выделить их в отдельное семейство Caliciviridae. Наименование «калицивирусы» было дано из-за своеобразного вида вирусных частиц при электронной микроскопии, характеризующегося зубчатой границей с чашеобразными углублениями на поверхности вируса (calyx – чашечка, латин.). Генетический анализ большого числа калицивирусов человека и животных привел к выделению четырех родов в рамках Caliciviridae. Представители рода Vesivirus вызывают везикулярное заболевание у свиней, кошек и морских млекопитающих. Вирусы из рода Lagovirus вызывают геморрагические заболевания у кроликов. Два рода ответственны за острый гастроэнтерит у людей, это Norovirus и Sapovirus. Прототипом Norovirus является Норфолк-вирус, а прототипом Sapovirus является вирус Саппоро. Пятый род, Nebovirus, находится в процессе исследования. Роды отличаются незначительными деталями организации генома. Норовирусы далее были подразделены на основе филогенетического анализа на пять геногрупп называемых GI-GV, которые, в свою очередь, разделяются на кластеры. Большинство штаммов ответственных за болезни человека оказываются в геногруппах GI и GII. GI геногруппа включает вирус Norwalk, в то время как другие широко распространенные вирусы Mountain и Гавайи принадлежат геногруппе GII. Отдельные штаммы обозначаются арабскими цифрами после обозначения геногруппы, например, GI.1 (Norwalk) или GII.1 (Гавайи). Роль антигенной изменчивости в эпидемиологии этих вирусов остается областью дальнейшего изучения. Антитела к вирусам геногруппы II более распространены, чем антитела против вирусов I геногруппы. Большое количество разнообразных генотипов одновременно циркулируют в человеческой популяции, с ежегодным значительным изменением преобладающих генотипов вирусов, вызывающих эпидемические вспышки. Тем не менее, время от времени возникает один преобладающий штамм, который отвечает за большинство случаев широкомасштабного эпидемического распространения.

Саповирусы также относятся к семейству Caliciviridae. Впервые выявлены в Японии в 1977 г. во время вспышки гастроэнтерита в Саппоро. Выделяют три генотипа, патогенные для человека – вирусы 1-го и 2-го генотипов.

Астровирусы принадлежат к недавно описанному семейству вирусов, Astroviridae, состоящему из двух родов. Представители рода Mamastrovirus поражают млекопитающих, и включает в себя астровирусы человека, и род Avastrovirus, поражающие птиц. Астровирусы – это небольшие РНК-вирусы, безоболочечный вирион которых имеет симметрию икосаэдра, и размер приблизительно от 28 до 30 нм в диаметре. При электронной микроскопии частицы имеют характерную морфологию в виде пяти- или шестиконечной звезды, из-за которой вирус и получил свое название (ἀστήρ, ἄστρον (астер, астрон) – звезда, др. греч.). Серотипирование астровирусов проводится методами иммунофлюоресценции или торможения гемагглютинации, в то время как ИФА малоприемлем из-за перекрестных реакций по причине наличия групповых антигенов. Восемь серотипов астровирусов человека (HAstV) были описаны, обозначаемые от HAstV-1 до HAstV-8. Методика ПЦР позволила описать генотипы астровирусов, которые хорошо коррелируют с восемью HAstV серотипами. Все эти методы широко используются для выяснения эпидемиологии астровирусной инфекции. Эти вирусы возможно выращивать в клеточных культурах, включая первичные клетки НЕК и различные линии клеток обезьян. Астровирусная инфекция широко встречается во всем мире, и все восемь HAstV серотипов или генотипов были обнаружены. Наиболее распространенным является HAstV-1.

Энтеровирусы относятся к семейству Picornaviridae род Enterovirus, (см. раздел Энтеровирусные заболевания) чаще всего диарею вызывают вирусы Коксаки – группы А, серотипы 18, 20, 21, 22 и 24 и группы В, серотипы 2, 3, 4.

Аденовирусы (см. раздел Аденовирусные заболевания) относятся к семейству Adenoviridae, род Mastadenovirus, диарею вызывают серовары 40 и 41.

Коронавирусы относятся к семейству Coronaviridae, род Coronavirus, серовары HECV-24 и HCVE-25. Ворсинки прикрепляются к вириону посредством узкого стебля и расширяются к дистальному концу, напоминая солнечную корону во время затмения (отсюда название семейства).

Торовирусы также относятся к семейству Coronaviridae. Включает два вируса, ранее выделенных от лошадей и крупного рогатого скота, соответственно вирус Берне (прототип рода) и вирус Бреда. В дальнейшем торовирусы были обнаружены у человека, а также у других видов животных.

Парэховирусы относятся к семейству Picornavirida, род Parechovirus. Открыты в 1956 г. Первоначально вирусы были классифицированы как ECHO22 и ECHO23 и относились к роду Enterovirus. В 1999 г. парэховирусы были выделены в самостоятельный род Parechovirus и получили обозначения HPEV1 и HPEV2. Описано пять серотипов парэховирусов.

Прочие мелкие круглые вирусы (small round viruses). Гетерогенная группа небольших вирусов (диаметр около 25-35 нм), не имеющих четких характеристик. Разделяются на структурированные и неструктурированные. Являются возбудителями пищевых отравлений и гастроэнтерита.

Морфология. Вирусы отличаются округлой формой, небольшими размерами (20–35 нм), имеют общие свойства, культивирование этих вирусов пока не разработано. Об этой группе заболеваний можно думать, если исключена бактериальная (шигеллез, эшерихиоз и др.), ротавирусная и паразитарная (лямблиоз, напр.) природа возбудителей, особенно если речь идет о групповых заболеваниях в детских или организованных коллективах.

Эпидемиология. Острые кишечные заболевания вирусной этиологии широко распространены во всем мире. С появлением доступных эффективных методов идентификации этих вирусов, норовирусы стали главной причиной гастроэнтерита в различных популяциях по всему миру, как у детей, так и у взрослых.

Норовирусы – ведущий агент эпидемического гастроэнтерита и составляют более 90% от вспышек вирусного гастроэнтерита и около 50% от всех эпидемических вспышек в мире. Норовирусы также являются важной причиной спорадических случаев гастроэнтерита, и на них приходится до 30% детей в возрасте до 5 лет, госпитализированных с острым гастроэнтеритом во всем мире. В развитых странах сывороточные антитела к норовирусам появляются в возрасте от 3 до 4 лет, постепенно увеличиваясь до уровня свыше 50% у взрослых старше сорока лет. Отмечается три подъема распространенности антител к норовирусам, – в младенчестве, после начала обучения в школе и в юношеском возрасте. Эпидемиологические исследования показали, что антитела приобретаются в раннем детстве и могут быть обнаружены у 90% детей старшего возраста и взрослых. Антитела вырабатываются более быстрыми темпами в развивающихся странах. Передача норовирусов происходит круглый год, но с более высокой частотой заболевания в холодные месяцы в умеренном климате.

Источником инфекции являются люди, страдающие манифестными или бессимптомными формами заболевания, а также вирусоносители. Причинами высокой частоты возникновения норовирусной инфекции среди людей являются большое количество вирусов содержащееся в фекалиях в острой стадии заболевания (до 100 млн в 1 г испражнений), высокая восприимчивость макроорганизма к инфекции, низкая инфицирующая доза возбудителя (менее 100 вирусных частиц), а также его устойчивость во внешней среде. Основной механизм передачи этих вирусов – фекально-оральный, реализуемый водным, пищевым и контактно-бытовым путем.

Также рвотные массы могут являться средством передачи, так как вирус был обнаружен в рвотных массах при электронной микроскопии и ПЦР. Воздушно-капельный путь также иногда участвует в распространении инфекции, но ограниченные попытки экспериментальной передачи вируса с носоглоточными смывами у добровольцев были неудачными.

При контактно-бытовом пути заражения участвуют разнообразные факторы передачи возбудителя: игрушки, предметы обихода, посуда, туалетные ручки, переключатели бытовой техники и пр. Все эти вирусы могут быть причиной внутрибольничных вспышек, в том числе в соматических отделениях и гериартрических учреждениях. Пищевой путь заражения также имеет существенное значение. Несмотря на то, что вирусы не размножаются на продуктах, любые продукты питания могут быть инфицированы ими при загрязнении фекалиями. Спорадические случаи и вспышки могут быть связаны с заражением пищи вирусовыделителями в процессе приготовления. Особенно опасны в распространении инфекции пищевым путем бессимптомные носители вирусов. Водный путь заражения также распространен повсеместно. С контаминированной вирусами водой могут быть связаны как спорадические случаи острых диарейных инфекций, так и вспышки. Пищевые вспышки возникают повсеместно. При массовом заражении в местах общественного питания лидирует пищевой путь передачи инфекции. В дальнейшем реализуется контактно-бытовой путь распространения инфекции с формированием вторичных очагов. Причиной пищевых вспышек вызванных норавирусами были моллюски и ракообразные, поскольку они способны накапливать в своих тканях вирус, поглощая их из контаминированной воды. Вирусы сохраняют свои свойства в морепродуктах при замораживании и даже при правильном приготовлении могут содержать норавирус. Передача нора- и саповирусов в ряде случаев может осуществляться путем попадания мелкодисперстной аэрозоли рвотных масс в верхние дыхательные пути и проглатывания их вместе со слюной.

Астровирусная инфекция широко встречается во всем мире. Наиболее распространенным является серотип HAstV-1. Астровирусы в 2-17% являются причиной диареи у детей. Вспышки были описаны в школах, детских садах и педиатрических отделениях. Чаще болеют дети в возрасте до двух лет, хотя вспышки среди взрослых и пожилых лиц были описаны. Астровирусы были также обнаружены в кале у иммуноскомпроментированных пациентов с диареей, в том числе ВИЧ-инфицированных, после трансплантации гемопоэтических клеток, и у детей с первичным иммунодефицитом или гематологическими злокачественными новообразованиями. Тяжесть астровирусного заболевания у ВИЧ-инфицированных детей не больше, чем у других детей.

Подъем заболеваемости астровирусной инфекцией отмечен в холодное время года в умеренном климате, тогда как в тропическом климате заражение происходит в течение всего года. В целом это сходно с заболеваемостью при ротавирусной инфекцией. Передача происходит фекально-оральным механизмом, реализуемым пищевым, водным и контактно-бытовым путями. Для заболевания астровирусной инфекцией требуется большая инфицирующая доза. Серологические исследования показали, что более чем 90% детей имеют антитела к HAstV-1 к девяти годам. Это предполагает, что инфекция протекает в основном бессимптомно и является широко распространенной.

Для заражения энтеровирусной инфекцией наибольшую опасность представляют вирусоносители. На первом месте стоит фекально-оральный механизм заражения, и лишь затем воздушно-капельный. Оба эти механизма могут сочетаться, что актуально для организованных коллективов.

Патогенез. Отсутствие выраженных проявлений общей интоксикации и признаков генерализации инфекции свидетельствует, что основные патогенетические изменения происходят в ЖКТ. Вирусы нарушают структуру тонкого кишечника, при этом укорачиваются ворсинки клеток, происходит гиперплазия крипт. В желудке и толстом кишечнике морфологических изменений не возникает. Отмечается умеренная стеаторея, нарушение всасывания углеводов, снижение активности некоторых ферментов.

Установлено, что поражение слизистой ЖКТ при заболеваниях вызванных ротавирусами и норовирусами, имеет сходные черты. В частности, развитие диарейного синдрома обусловлено, прежде всего, вторичной дисахаридазной недостаточностью вследствие поражения вирусами проксимальных отделов тонкой кишки.

Патогенез астровирусной диареи малоизучен. Заболевания у животных были связаны с уплощением ворсинок тонкой кишки и с умеренными воспалительными инфильтратами в собственной пластинке слизистой. Астровирусная инфекция приводит к снижению кишечной дисахаридазной деятельности и последующей осмотической диареи, аналогично механизму постулируемому для ротавирусного заболевания. В эксперименте пероральный прием фильтрата стула, содержащий астровирусы, может заразить добровольцев, но в отличие от норовирусов, астровирусы вызывают болезнь очень редко. Это показывает, что астровирусы менее патогенны у взрослых, чем норовирусы. Аденовирусы проникают через дыхательные пути и ЖКТ. Серотипы 40 и 41 приспособились размножаться в слизистой кишечника, независимо от того попадают они туда из крови (через дыхательные пути) или прямо через рот. Для аденовирусов характерна вирусемия.

Энтеровирусные заболевания также часто сопровождаются вирусемией. Наряду с поражением эпителия тонкой кишки часто поражаются другие органы и системы.

При астровирусных заболеваниях, вирусы нарушают структуру слизистой тонкой кишки, при этом укорачиваются ворсинки клеток, происходит гиперплазия крипт. В желудке и толстом кишечнике морфологических изменений не возникает. Отмечается умеренная стеаторея, нарушение всасывания углеводов, снижение активности некоторых ферментов. Изменений аденилатциклазной активности не выявлялось.

Симптомы и течение заюолевания. Инкубационный период в большинстве случаев длится от 18 до 72 ч. Заболевание начинается остро, развернутая картина болезни формируется уже через 12-24 ч от начала болезни. Болезнь может протекать в виде гастроэнтерита или энтерита. Инфекция начинается с появления болей в животе, тошноты, затем появляется рвота и понос или появляются признаки поражения только кишечника (боли вокруг пупка, диарея, вздутие) без признаков поражения желудка.

Норовирусная инфекция. Инкубационный период составляет от 12 до 48 часов. В типичных случаях заболевание протекает по типу гастроэнтерита. Характерно острое начало заболевания – температура в течение 6-8 часов повышается до фебрильной, отмечаются озноб, ломота в теле, миалгии, головокружение, головная боль. Появляются тошнота и рвота, часто многократная. На высоте интоксикации у пациентов появляются боли в животе и жидкий стул, кратность которого в течение суток достигает 5-8, а иногда и более. При объективном обследовании обращают на себя внимание бледность кожных покровов, выраженная слабость и адинамия. Достаточно часто у больных наблюдаются катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей и заложенность носа. В большинстве случаев уже через 1-2 дня от начала заболевания отмечается купирование клинических признаков болезни.

Энтеровирусная инфекция. Инкубационный период длится от 2 до 7 дней. Развивается остро, протекает с фебрильной или субфебрильной температурой, жидким стулом без патологических примесей до 10 раз в день, метеоризмом и болями в животе (больше – в илеоцекальной области). Рвота, чаще одно-двухкратная, развивается в первые сутки заболевания. Возможна повторная рвота на вторые сутки. Часто имеет место поражение других органов и систем организма: может отмечаться сыпь, больше на конечностях, поражаются верхние дыхательные пути, характерна ангина (герпангина) с появлением в зеве прозрачных пузырьковых элементов, и практически всегда отмечается увеличение печени и селезенки. Заболевание длится от нескольких дней до 2 недель.

Аденовирусная инфекция. В отличие от других острых кишечных вирусных инфекций, отмечается более продолжительная интоксикация и лихорадка, так как наблюдается более продолжительная вирусемия. Температура тела повышается до 39^°С у большинства больных. Со стороны ЖКТ отмечаются признаки энтерита или гастроэнтерита. Стул жидкий, водянистый, около 5–7 раз в сутки, у части больных наряду с поносом имеется рвота в течение 1-2-х дней. Диспепсические проявления в виде рвоты и диареи выражены умеренно и сохраняются 1-3 дня и более. Наряду с синдромами энтерита или гастроэнтерита появляется лимфоаденопатия. Может быть увеличение печени и селезенки, конъюнктивит. Больные отмечают боль в животе, которая бывает обусловлена увеличением мезентериальных лимфоузлов. Иногда лихорадка и боли в животе были, чуть ли не единственными проявлениями аденовирусного гастроэнтерита.

Короновирусная инфекция. Описаны вспышки коронавирусной инфекции, проявляющейся лишь симптомами поражения ЖКТ. Заболевание протекает по типу острого гастроэнтерита. Характеризуется тошнотой, однократной, реже многократной рвотой. Диарея с частотой стула 5-10 раз за сутки. Стул водянистый, без примесей. Заболевание продолжается 2-3 дня, исход благоприятный.

Астровирусная инфекция. Инкубационный период длится от 18 до 72 ч. Заболевание может протекать в виде гастроэнтерита и энтерита. Заболевание начинается остро с появления болей в животе, тошноты, затем появляется рвота и понос или только диарея без признаков поражения желудка. Повышается температура тела температура обычно субфебрильная и наблюдается в течение 1-2 дней. Стул жидкий, водянистый, в испражнениях редко может быть примесь слизи и даже крови; дегидратация выше второй степени обезвоживания наблюдается редко.

Парэховирусная инфекция. Наиболее частым проявлением инфекции является гастроэнтерит. Клинические проявления сходны с проявлениями энтеровирусной инфекции.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Необходимо исключить гастроэнтериты и диареи другой этиологии. Диагноз подтверждается обнаружением возбудителей в испражнениях различными методами (ПЦР, ИФА, иммунофлюоресцентный и др.). Значительно реже, для диагностики, используется выявление нарастания титра антител в крови.

Лечение. Терапия осуществляется аналогично лечению ротавирусной инфекции (см. раздел Ротавирусная инфекция).

Прогноз обычно благоприятный.

Правила выписки. Выписка реконвалесцентов проводится после полного клинического выздоровления, в большинстве случаев наступающего к 5-7 дню от начала болезни.

Реабилитация. Не требуется.

Диспансерное наблюдение обычно не проводят. После выписки рекомендуют соблюдение диетического режима с ограничением углеводов и молока.

Профилактика и противоэпидемические мероприятия в очаге проводятся в соответствии с санитарно-эпидемиологическими правилами «Профилактика острых кишечных инфекций» (СП 3.1.1.3108-13) и методическими указаниями «Эпидемиологический надзор, лабораторная диагностика и профилактика ротавирусной инфекции» (МУ 3.1.1.2957-11). К основным профилактическим мероприятия относятся: санитарный надзор за работой предприятий пищевой промышленности и общественного питания, водоснабжением, сбором и обезвреживанием нечистот. Немаловажная роль принадлежит санитарному просвещению, привитию населению гигиенических навыков.

Специфическая профилактика не разработана.

Военно-врачебная экспертиза. Не проводится.

 

Вирусные гепатиты

 

Вирусные гепатиты представляют большую группу инфекционных заболеваний человека, характеризующихся преимущественным поражением печени. Заболевания имеют сходную клиническую картину, но различаются по этиологии, эпидемиологии, патогенезу, исходами. Они вызываются, по крайней мере, пятью возбудителями – вирусами гепатитов А, В, С, D, Е. Часто диагностируются микст-гепатиты (в основном гепатиты В + С, B+D), что обусловлено общими механизмами инфицирования.

Шифр по МКБ-10 – В15.0 – В19.9.

Общность патофизиологических процессов позволяет классифицировать вирусные гепатиты (ВГ) по клинической форме, степени тяжести и характеру течения (табл. 14).

Таблица 14

КЛАССИФИКАЦИЯ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ

Нозологическая форма	МКБ	Клиническая форма	Степень тяжести	Характер течения
Вирусный гепатит А	В15-В15.9	Манифестная: - желтушная  а) цитолитическая (типичная) б) холестатическая (атипичная) - безжелтушная Латентная (бессимптомная): - субклиническая - инаппарантная	Легкая Среднетяжелая Тяжелая Крайне тяжелая (фульминантная)	Острое циклическое (до 3 мес.) Острое затяжное (прогредиентное, от 3 до 6 мес.) Хроническое (более 6 мес.)
Вирусный гепатит Е	В16.2,B17.2
Вирусный гепатит В	В16.9, В18.1
Вирусный гепатит D	B16.1, В17.0, B18.0
Вирусный гепатит С	B17.1, B18.2
Микст-гепатиты	B18.8
Вирусный гепатит неверифицированный	B18.9, B19.0, B19.9

 

Желтушные формы относятся к манифестным вариантам болезни. Клинически они характеризуются желтухой (повышением уровня билирубина в крови свыше 40 мкмоль/л) и положительными энзимными тестами, могут протекать в типичной цитолитической форме с преджелтушным (начальным), желтушным и восстановительным периодами, нередко с выраженным холестазом. Иногда (атипичные формы) ведущим проявлением болезни является холестатический синдром (желтуха с увеличением в крови желчных пигментов, холестерина, β-липопротеидов, экскреторных ферментов – щелочной фосфатазы и γ-глутамилтранспептидазы (ГГТП). При этом характерна билирубин-трансаминазная диссоциация (значительное увеличение содержания билирубина со сравнительно невысокой активностью АлАТ).

Безжелтушные формы вирусных гепатитов характеризуются полным отсутствием клинических признаков желтухи при положительных энзимных тестах и слабовыраженных общих проявлениях заболевания, включая увеличение печени, субъективные признаки нарушений ее функций.

При субклинических формах отсутствуют клинические объективные и субъективные проявления при незначительной гепатомегалии или даже ее отсутствии. Диагноз устанавливается по наличию специфических маркеров вирусов гепатитов в сочетании с невысокой активностью в сыворотке крови печеночноспецифических и индикаторных ферментов (АлАТ и др.), а также по патоморфологическим изменениям в печени.

Выявление только специфических маркеров возбудителей при полном отсутствии клинических и биохимических признаков гепатита дает основание для установления инаппарантной формы болезни.

В практической работе, исходя только из клинических данных и результатов лабораторных исследований функции печени, используется временной критерий определения острого циклического течения – до 3 мес. (последовательная смена трех периодов: преджелтушного, желтушного и реконвалесценции), острого затяжного (прогредиентного) течения – до 6 мес. и хронического течения – свыше 6 мес. Однако истинными критериями оценки характера течения ВГ являются показатели длительности репликативной активности соответствующих возбудителей, а также данные гистологического исследования печеночных биоптатов.

Исторические сведения. С.П. Боткин (1888) впервые высказал предположение об инфекционной природе «катаральной желтухи» человека. Вирусная природа болезни была доказана в США Дж. Финдлеем и Ф. Мак Коллюмом (1937). Это открытие подтвердили П.Г. Сергиев, Е.М. Тареев и др. (1940) при изучении желтух у привитых против лихорадки паппатачи. Во время Второй мировой войны было принято разделение гепатитов на две группы: «инфекционный» гепатит с коротким инкубационным периодом (тип А) и «сывороточный», с длительным инкубационным периодом (тип В). В дальнейшем были уточнены различия между этими нозологическими формами, в частности, установлены пути передачи, примерные сроки инкубационного периода и особенности клинического течения, однако основной фактор, характеризующий «сывороточный» гепатит, был выявлен случайно Б. Бламбергом (1965) в ходе работ по изучению антител к сывороточным липопротеинам у лиц с переливаниями крови в анамнезе. У двух больных, страдающих гемофилией и получавших в связи с этим многочисленные гемотрансфузии, были обнаружены антитела к сывороточному антигену австралийских аборигенов. Эти антитела (IgG) в дальнейшем были выявлены у многих лиц с многочисленными гемотрансфузиями в анамнезе и у 20% больных вирусным гепатитом. С учетом изначального источника данного антигена он получил название «австралийского». Впоследствии австралийский антиген был выявлен в сыворотке 82% больных «сывороточным» гепатитом типа В. Д. Дэйн c cоавт. (1970) при электронном микроскопировании сывороток больных «сывороточным» гепатитом, позитивных по австралийскому антигену, обнаружили наличие малых сферических частиц диаметром 20 нм, тубулярных диаметром 20 и длиной 100 нм, и крупных (42 нм) сферических, более сложных частиц, содержащих икосаэдрическую сердцевину, названных впоследствии частицами Дейна и являющихся возбудителем вирусного гепатита В. Вирус гепатита А был идентифицирован в фекалиях больного С. Фейнстоуном (1975). М. Ризетто (1977) открыл вирус-паразит D (дельта-вирус), вызывающий дельта-инфекцию только при наличии у больного HBsAg. Подтверждение этиологической самостоятельности возбудителя гепатита Е было получено в опыте с самозаражением, проведенным отечественным ученым М.С. Балаяном (1983). Группе американских исследователей под руководством М. Хоутона (1989) удалось выделить и идентифицировать геном вируса гепатита С.

 

Острые вирусные гепатиты

 

Гепатит А

 

Гепатит А (ГА, HAV-инфекция) – острое инфекционное заболевание печени, сопровождающиеся нарушением ее функций и вызываемое вирусом гепатита A.

Этиология. Вирус гепатита А (ВГА, HAV) – безоболочечный сферический вирус размерами 27-30 нм, относящийся к роду Hepatovirus cемейства Picornaviridae. Геном вируса представлен одноцепочечной РНК, содержащей около 7500 нуклеотидов. Во внешней среде он более устойчив, чем типичные пикорнавирусы, может сохраняться в течение нескольких месяцев при температуре + 4ºС, несколько лет – при температуре -20ºС, в течение нескольких недель – при комнатной температуре. Вирус инактивируется при кипячении через 5 мин. Частичная гибель его в воде происходит в течение 1 ч при концентрации остаточного хлора 0,5 – 1,5 мг/л, полная инактивация – при концентрации 2,0-2,5 мг/л в течение 15 мин, а при ультрафиолетовом облучении (1,1 Вт) – за 60 сек.

Секвенирование участков РНК HAV позволило установить наличие семи генотипов и нескольких подтипов. Штаммы ВГА, выделенные в России, принадлежат к варианту вируса IA. Из определяемых специфических маркеров важнейшим являются антитела к ВГА класса IgM (анти-HAV IgM). Они появляются в сыворотке крови уже в начале заболевания и сохраняются в течение 3-6 мес. Наличие анти-HAV IgM свидетельствует о ГА, используется для диагностики заболевания и выявления источников инфекции в очагах. Появление анти-HAV IgG возможно с 3-4 нед. заболевания. Они позволяют оценить динамику специфического иммунитета населения. Антитела сохраняются длительно и свидетельствуют о перенесенном ГА. Антиген ВГА обнаруживают в фекалиях больных за 7-10 дней до клинических симптомов и в первые дни заболевания. Это используют для ранней диагностики и выявления источников инфекции.

Эпидемиология. ГА распространен повсеместно и характеризуется неравномерным распределением по континентам и странам, а также в пределах одной страны. В мире можно условно выделить регионы с высокой (Азия и Африка), средней (Южная и Восточная Европа) и низкой (Скандинавия, Центральная Европа, Северная Америка) интенсивностью циркуляции ВГА. Уровень заболеваемости ГА коррелирует с санитарно-гигиеническим состоянием отдельных территорий.

Источником инфекции являются больные всеми формами ВГА. При этом наибольшее эпидемиологическое значение имеют больные безжелтушными и бессимптомными формами. Выделение вируса с фекалиями начинается со второй половины инкубационного периода, а максимальная контагиозность источников инфекции отмечается в последние 7-10 дней инкубации и в преджелтушный период заболевания. После появления желтухи частота обнаружения антигена ВГА в фекалиях резко уменьшается. Вирусемия кратковременна и эпидемиологического значения не имеет. Особенностью эпидемического процесса при ВГА является осенне-зимняя сезонность. Рост заболеваемости обычно начинается в июле-августе и достигает максимума в октябре-ноябре с последующим снижением в первой половине очередного года.

Механизм передачи возбудителя – фекально-оральный, заражение людей происходит при употреблении инфицированной воды и пищи (наиболее характерен пищевой путь), иногда контактно-бытовым путем. Среди лиц, употребляющих психоактивные вещества внутривенно, значительную роль играет парентеральный механизм передачи.

Наибольшая восприимчивость к ГА характерна для детей. К группам повышенного риска относят различные организованные (в частности, воинские) коллективы. Иммунитет после перенесенного заболевания пожизненный.

Заболеваемость ГА в России с 1991 г. снизилась более чем в 30 раз и в 2015 г. составила 4,41 случаев на 100 тыс. населения.

Патогенез и патологическая анатомия. Возбудитель ГА внедряется в организм человека через слизистую ЖКТ. Заражающая доза крайне мала и составляет 100-1000 вирусных частиц. Далее ВГА размножается в эпителии тонкой кишки, мезентериальных лимфатических узлах, затем гематогенно попадает в печень, где проникает в ретикулогистиоцитарные клетки Купфера, в паренхиматозные клетки печени (гепатоциты) и повреждает их. Внедрение вируса в гепатоциты и его репликация приводит к нарушению внутриклеточных метаболических процессов, в том числе и в мембранах. Из пораженных гепатоцитов возбудитель поступает с желчью в кишечник и выделяется с фекалиями из организма больного. Под влиянием вируса в последние 3-7 дней инкубационного периода увеличивается проницаемость клеточных мембран, что приводит к увеличению активности ферментов в сыворотке крови. Наиболее постоянным является повышение активности аминотрансфераз (АлАТ, АсАТ).

В разгаре вирусного гепатита поражение печени характеризуется нарушением пигментного обмена (гипербилирубинемией), цитолизом (нарушением структурно-функциональной целостности мембран, органелл клетки, некрозом), холестазом, мезенхимально-воспалительной реакцией (повреждением, набуханием стромы и клеток ретикулогистиоцитарной системы), увеличением печени. В итоге нарушаются синтетическая, дезинтоксикационная и другие функции печени и селезенки.

Наиболее существенно изменяется пигментный обмен. В норме ежедневно распадается 1% циркулирующих эритроцитов, из гемоглобина которых образуется свободный (непрямой) билирубин (1 фаза). Он накапливается в пространстве Диссе, активно захватывается гепатоцитами (2 фаза), в которых при участии фермента глюкуронилтрансферазы соединяется (конъюгируется) с глюкуроновой кислотой, образуя связанный (прямой) билирубин, растворимый в воде (3 фаза). Связанный билирубин через билиарный полюс гепатоцита экскретируется в просвет желчного капилляра (4 фаза) и из билиарной сети выделяется в просвет двенадцатиперстной кишки (5 фаза). В тонком кишечнике связанный билирубин превращается в уробилиноген и стеркобилиноген, окрашивающий каловые массы. Уробилиноген всасывается в проксимальном отделе тонкого кишечника, поступает в систему воротной вены и возвращается в печень. Здесь он улавливается гепатоцитами и вновь экскретируется в желчные капилляры. При печеночной недостаточности уробилиноген не улавливается гепатоцитами, а, попадая в систему нижней полой вены, выделяется с мочой, окисляясь на воздухе до уробилина. При вирусном гепатите нарушения касаются преимущественно 2 фазы – снижается активность захвата свободного билирубина из пространства Диссе вследствие нарушения функции гепатоцита (несколько нарастает уровень свободного билирубина) и 4 фазы – экскреция связанного билирубина не в желчный капилляр, а через синусоидальные полюса гепатоцитов в пространство Диссе и затем в кровь. В меньшей степени происходят изменения 1, 2, 3 фаз. Следовательно, увеличение общего содержания билирубина в сыворотке крови обусловлено, главным образом, нарастанием фракции билирубина, конъюгированного с глюкуроновой кислотой (связанного или прямого билирубина). При выраженном холестатическом компоненте существенно страдает экскреция и выделение билирубина (4 фаза) – в желчных капиллярах образуются тромбы, в результате чего связанный билирубин вместе с другими компонентами желчи (желчные кислоты, холестерин, щелочная фосфатаза) поступают в пространство Диссе, а оттуда в кровь. При ГА нарушаются и другие виды обмена веществ.

Объем некроза печени при ГА ограничен и обусловлен прямым цитопатическим действием вируса. В гепатобиоптатах часто регистрируется фокальный, пятнистый (легкие желтушные и безжелтушные формы), реже зональный (среднетяжелые формы) тип некроза печени.

В тоже время ВГА обладает достаточно высокой иммуногенностью и уже с первых дней болезни индуцирует специфическую сенсибилизацию лимфоцитов. Ключевое значение в элиминации вируса придается лизису инфицированных гепатоцитов натуральными киллерами. Анти-HAV вместе с лимфоцитами-киллерами осуществляют антителозависимый цитолиз гепатоцитов. Нарастание иммунитета ведет к освобождению организма от возбудителя, наступающему, как правило, с появлением желтухи.

ГА не завершается хроническим гепатитом и состоянием вирусоносительства. Не свойственно ГА и формирование крайне тяжелых вариантов болезни. Однако на фоне предшествовавших вирусных поражений печени, при хронической интоксикации алкоголем, психоактивными веществами (наркотиками), токсичными лекарственными препаратами, а также у истощенных лиц, особенно при смешанных инфекциях, могут развиваться молниеносные, фульминантные формы болезни, приводящие к острому некрозу печени.

Симптомы и течение заболевания. Инкубационный период: минимальный – 7 дней, максимальный – 50 дней, чаще от 15 до 30 дней.

Начальный (преджелтушный период) обычно характеризуется гриппоподобным, реже диспепсическим или астеновегетативным вариантами клинических проявлений. Продолжительность начального периода 4 – 7 дней.

В случае гриппоподобного варианта болезнь начинается остро, температура тела быстро повышается до 38-39°С, часто с ознобом, и держится на этих цифрах 2-3 дня. Больных беспокоят головная боль, ломота в мышцах и суставах. Иногда отмечаются небольшой насморк, болезненные ощущения в ротоглотке. У курящих уменьшается или пропадает желание курить. Астенические и диспепсические симптомы выражены слабо.

Для диспепсического варианта преджелтушного периода болезни характерны снижение или исчезновение аппетита, боли и тяжесть в подложечной области или правом подреберье, тошнота и рвота. Иногда учащается стул до 2-5 раз в сутки.

При астеновегетативном варианте болезнь начинается постепенно, температура тела остается нормальной. Преобладает слабость, снижается работоспособность, появляются раздражительность, сонливость, головная боль, головокружение.

Артралгический вариант преджелтушного периода при ГА наблюдается редко.

Смешанный вариант начала болезни проявляется чаще всего признаками нескольких синдромов.

При пальпации органов брюшной полости отмечаются увеличение, уплотнение и повышение чувствительности печени, а нередко и увеличение селезенки. За 2-3 дня до появления желтушности склер и кожных покровов больные замечают, что у них потемнела моча (приобрела темно-коричневый цвет), а испражнения, наоборот, стали более светлыми (гипохоличными).

Выраженность симптомов начального периода часто имеет прогностическое значение: повторная рвота, боли в правом подреберье, высокая длительная лихорадка указывают на возможное тяжелое течение вирусного гепатита в желтушном периоде и вероятность острого массивного некроза печени.

Желтушный период проявляется желтушностью склер, слизистых оболочек ротоглотки, а затем кожи. Интенсивность желтухи нарастает быстро и в большинстве случаев уже в ближайшую неделю достигает своего максимума. Цвет мочи становится все более темным, испражнения – бесцветными. С появлением желтухи ряд симптомов преджелтушного периода ослабевает и у значительной части больных исчезает, при этом дольше всего сохраняются общая слабость и снижение аппетита, иногда – чувство тяжести в правом подреберье. Температура тела в желтушном периоде обычно нормальная. При обследовании больного можно выявить увеличение, уплотнение и повышение чувствительности края печени, положительный симптом Ортнера. У 15-50% больных в положении на правом боку пальпируется край селезенки. Характерно урежение пульса. Артериальное давление нормальное или несколько снижено. Первый тон сердца на верхушке ослаблен. В крови повышено содержание общего билирубина, главным образом за счет прямого (связанного), резко нарастает активность аминотрансфераз (особенно АлАТ), увеличены показатели тимоловой пробы, снижен протромбиновый индекс. Характерны гематологические сдвиги: лейкопения, нейтропения, относительный лимфо- и моноцитоз, нормальная или замедленная СОЭ. При серологическом исследовании крови определяются анти-HAV IgM.

При циклическом течении болезни за периодом разгара следует фаза реконвалесценции, когда улучшается общее состояние, ослабевают признаки нарушения пигментного обмена, наступает «пигментный криз». Уменьшается желтушность кожи и слизистых, светлеет моча, испражнения приобретают обычную окраску, появляется четкая тенденция к нормализации биохимических показателей и прежде всего билирубина и протромбина.

Следует подчеркнуть, что билирубинемия при ГА в 70-80% случаев не превышает 100 мкмоль/л. Выраженное снижение уровня билирубина крови происходит чаще всего на второй неделе желтухи. Одновременно наблюдается падение активности аминотрансфераз, а к 20-25 дню с момента появления желтухи эти показатели обычно достигают нормы.

Циклическое течение ГА наблюдается примерно в 90-95% случаев. В 5% и более инфекционный процесс приобретает волнообразный характер в виде одного или двух обострений (обычно в пределах 1-3 мес. от начала болезни, иногда и позднее). Обострения проявляются усилением признаков, характерных для разгара гепатита. При этом общее состояние после улучшения вновь ухудшается, исчезает аппетит, усиливаются неприятные ощущения в области печени, темнеет моча, обесцвечивается кал, нарастает интенсивность желтушности кожи, повышается активность аминотрансфераз. При ГА даже с затянувшийся фазой реконвалесценции заболевание заканчивается полным выздоровлением.

Не исключается возможность того, что в результате грубых нарушений диеты, употребления алкоголя, физического перенапряжения, интеркурентных инфекций в 0,5-1% случаев может возникнуть рецидив болезни – возврат клинических и лабораторных признаков ВГ. Иногда наблюдаются бессимптомные рецидивы – повышение активности аминотрансфераз, появление патологических показателей осадочных проб, положительных качественных реакций мочи на уробилин и желчные пигменты при отсутствии клинических признаков ухудшения.

Легкие формы ГА у взрослых отмечаются в 70-80%, среднетяжелые – в 20-30%, тяжелые – в 2-3% случаев. При этом имеются данные о наличии прямой зависимости тяжести заболевания от возраста. Летальные исходы наблюдаются очень редко.

Безжелтушные формы ГА. Начальный период у большинства больных протекает по смешанному варианту. На 2-3-й день повышается температура тела до 37,3 – 37,8°С, появляются общее недомогание, неприятные ощущения в эпигастрии или в правом подреберье, тошнота, рвота, снижается аппетит. Увеличиваются размеры печени, край ее уплотняется, выступает из-под правого подреберья на 1-3 см. В разгар заболевания общее состояние может ухудшаться, интоксикация усиливается. В этот период некоторые больные жалуются на тошноту, тяжесть в эпигастрии или правом подреберье. Может отмечаться субиктеричность склер. Наиболее чувствительным диагностическим тестом считается повышение активности аминотрансфераз в 3-5 и более раз по «печеночному типу» (активность АлАТ выше, чем АсАТ). Часто повышается активность лактатдегидрогеназы, особенно пятой «печеночной» фракции.

Клиническое течение безжелтушных форм ГА обычно легкое и редко превышает один месяц.

Субклинические формы ГА. Для них характерно умеренное повышение активности аминотрансфераз при полном отсутствии клинических проявлений гепатита, за исключением возможной незначительной гепатомегалии. Субклинические и инаппарантные (выявление анти-HAV IgM при полном отсутствии клинико-биохимических признаков) формы, как и безжелтушные, выявляются в очагах ВГ при целенаправленном обследовании всех контактировавших с больными желтушными формами заболевания.

Критерии тяжести ВГА являются общими для всех ОВГ. Различают тяжесть состояния больного ВГ, которая определяется ежедневно, и клиническую форму болезни по тяжести течения, определяемую с учетом тяжести состояния и длительности заболевания.

Тяжесть состояния больного определяется на основании оценки и сопоставления клинических и лабораторных показателей. Удовлетворительное состояние больного гепатитом характеризуется слабо выраженными симптомами интоксикации или их полным отсутствием, малой выраженностью желтухи. Билирубинемия не превышает 100 мкмоль/л, а протромбиновый индекс составляет более 60%. Состояние средней тяжести характеризуется наличием у больного симптомов интоксикации (анорексия, слабость, нарушение сна, тошнота, рвота и др.), умеренным увеличением печени. Билирубинемия колеблется от 100 до 200 мкмоль/л, протромбиновый индекс – от 50 до 60%. При тяжелом состоянии симптомы интоксикации выражены более резко. Отмечается нарастающая общая слабость, сонливость, головокружение, анорексия вплоть до отвращения к пищи, повторная рвота, яркая желтушность кожи, геморрагический синдром и т.д. Билирубинемия превышает 200 мкмоль/л, протромбиновый индекс менее 50%.

Тяжелое течение ВГ всегда представляет угрозу развития острой печеночной недостаточности (ОПечН) – критического состояния с летальным исходом в случае несвоевременной интенсивной терапии, которая должна всегда быть упреждающей. В связи с этим при оценке тяжести состояния больного и прогноза течения болезни целесообразно учитывать факторы, отягчающие течение гепатитов, наличие которых увеличивает риск развития ОПечН. К ним относятся: сопутствующая соматическая патология, в частности, язвенная болезнь 12-типерстной кишки или желудка, сахарный диабет, заболевания крови, сопутствующие очаговая (одонтогенная, тонзиллогенная и др.) инфекция, туберкулез, алкоголизм, наркомания или токсикомания; лекарственные токсические гепатиты, иммунодефицитные состояния (предшествующий прием иммунодепрессантов, цитостатиков и др.), алиментарная дистрофия, несбалансированное питание. Наличие хотя бы одного из вышеуказанных отягощающих факторов предполагает изменение оценки тяжести состояния на одну ступень в сторону более тяжелого, а также проведение дополнительных лечебных мероприятий в сочетании с диагностическим мониторингом (интенсивным наблюдением).

Тяжесть клинической формы ВГ устанавливают при определившемся исходе путем комплексной оценки состояния больного в разгаре болезни, длительности желтушного периода, общей продолжительности болезни и особенно цитолитического синдрома, который определяется повышением активности АлАТ.

Легкая форма ВГ характеризуется общим удовлетворительным состоянием больного в разгаре заболевания, быстрым исчезновением желтушности кожи (через 2-3 нед.), быстрой нормализацией активности АлАТ (в течение 1 мес.). В случаях, когда по основным клинико-лабораторным показателям состояние больного только 2-3 дня оценивалось как среднетяжелое, а в остальные дни обозначалось как удовлетворительное, и гепатит приобрел легкое течение, более обоснованно относить эту форму заболевания к легкой.

Среднетяжелая форма ВГ отличается средней степенью тяжести больного в период разгара болезни, длительностью желтушности кожи до 3-4 нед. и повышенной активностью АлАТ до 1,5 мес. В случаях, когда по основным клинико-лабораторным показателям состояние больного определяется как легкое, однако нормализация активности АлАТ происходит более 1 мес., заболевание следует расценивать как среднетяжелое. С другой стороны, если в самый разгар болезни основные клинико-лабораторные показатели соответствуют тяжелому состоянию больного, но при быстром течении желтушного периода, продолжающегося до 20 дней, и нормализации активности АлАТ в течение 30 дней также более обоснованно относить данную форму гепатита к среднетяжелой.

При тяжелой форме ВГ в разгаре заболевания наблюдается тяжелое состояние больного, длительность желтухи превышает 4 нед., повышение активности АлАТ – более 1,5 мес. Если тяжесть состояния больного определяется как среднетяжелое, однако нормализация активности АлАТ происходит более 1,5 мес., заболевание следует расценивать как тяжелое (критерии тяжести приведены в табл. 15).

 

Таблица 15

Клинические и лабораторные показатели оценки тяжести состояния больных острыми вирусными гепатитами

Показатели	Состояние больного
	удовлетво- рительное	средней тяжести	тяжелое
Слабость	+-	+	++
Сонливость	-	-	+
Головокружение в покое	-	-	+
Снижение аппетита	+-	+	++
Анорексия	-	-	+
Тошнота	-+	+	++
Рвота	-	-+	++
Икота	-	-	+
Эмоциональная лабильность	-	-	+
Субфебрильная температура	-	-	+
Тахикардия	-	-	+
Геморрагический синдром	-	-+	++
Билирубин, мкмоль/л	до 100	100-200	более 200
Протромбиновый индекс, %	более 70	60-70	менее 60
Холестерин, ммоль/л	более 2,6	более 2,6	менее 2,6
Альбумин, г/л	более 35	28 - 35	менее 28

 

Осложнения и критические состояния. Фульминантное (молниеносное) течение острого гепатита проявляется быстрым, в течение нескольких часов (до 24), развитием острой печеночной энцефалопатии (ОПЭ). Такое течение характеризуется быстрым наступлением печеночной комы, чаще всего на 4-5 день от начала желтухи. У большинства больных наблюдаются геморрагии в местах инъекций, носовое кровотечение, рвота содержимым типа «кофейной гущи». Нередко отмечается появление отеков на стопах и в нижней трети голеней. О глубоком повреждении печеночных клеток свидетельствуют высокие показатели активности аминотрансфераз. Развитие печеночной комы приводит к летальному исходу, особенно при отсутствии превентивной интенсивной терапии.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз ГА устанавливается на основании эпиданамнеза (пребывание в очаге ГА за 15-40 дней до заболевания), острого начала заболевания, короткого начального периода (чаще по гриппоподобному типу), диспепсических проявлений (анорексия, тошнота, рвота, неприятные ощущения в животе) с 3-5-го дня болезни, быстрого развития желтухи, преимущественно непродолжительного желтушного периода (в среднем 2 нед.). Количество лейкоцитов периферической крови нормальное или уменьшенное, характерен лимфоцитоз, иногда обнаруживают плазматическую и моноцитарную реакцию, скорость оседания эритроцитов замедлена. Раннее и длительное повышение активности трансаминаз еще в инкубационном периоде за 3-8 дней до начала клинических проявлений заболевания определяют их большую диагностическую ценность. С первого дня болезни определяется положительная качественная реакция мочи на уробилин и желчные пигменты. Специфическим методом лабораторной диагностики ГА является выявление в сыворотке крови больного методом ИФА анти-HAV IgM в течение первых 2-3 недель болезни и/или четырехкратное и более выраженное нарастание титра анти-HAV IgG, взятых в желтушном периоде болезни и в периоде реконвалесценции.

В процессе распознавания безжелтушных или начального периода желтушных форм ВГА в первую очередь должна проводиться дифференциальная диагностика с гриппом и другими ОРЗ, реже, с острыми кишечными инфекциями, очень редко с полиатритом ревматической или иной природы, крапивницей.

Дифференциальная диагностика в преджелтушном периоде проводится с гриппом, ОРЗ, энтеровирусными инфекциями, острыми бактериальными кишечными инфекциями. В желтушном периоде заболевания дифференцировать нужно с другими инфекционными заболеваниями, при которых поражается печень (лептоспироз, псевдотуберкулез, инфекционный мононуклеоз, желтая лихорадка), с надпеченочными желтухами, обусловленными повышенным образованием свободного билирубина (гемолитические желтухи, функциональные гипербилирубинемии), с печеночноклеточными желтухами (токсический гепатит), а также подпеченочными желтухами, возникающими вследствие нарушения проходимости желчных протоков (холедохолитиаз, опухоли общего желчного протока и желчевыводящих путей). В последних случаях диагностика проводится с применением УЗИ печени, компьютерной (или магниторезонансной) томографии, ретроградной панкреатохолангиографии.

Лечение ВГА, равно как и всех ОВГ, проводится в инфекционных отделениях и должно способствовать уменьшению интоксикации, снижению функциональной нагрузки на печень и предупреждению генерализованного некроза гепатоцитов. Особенно трудной является терапия при тяжелых формах заболевания, осложненных ОПечН.

При легких и среднетяжелых формах все больные в остром периоде заболевания должны соблюдать полупостельный режим, при тяжелом течении болезни – постельный. Постепенное расширение двигательной активности возможно с наступлением пигментного криза. Необходимо соблюдение общегигиенических правил, в том числе гигиены полости рта и кожи. В случаях упорного зуда кожи показаны протирания ее раствором пищевого уксуса (1:2), 1% раствором ментолового спирта, горячий душ на ночь, адеметионин 800 – 1600 мг/сут. внутривенно. Важным элементом ухода за больными являются контроль за суточным балансом жидкости, регулярностью стула. Задержка стула способствует усилению кишечной аутоинтоксикации, поэтому следует стремиться к тому, чтобы стул был ежедневно, чему способствует применение внутрь лактулозы 15 – 60 мл/сут. При запорах и неэффективности лактулозы применяются слабительные средства растительного происхождения, сульфат магния (10-15 г) или пищевой сорбит (15-30 г) на ночь. Последние способствуют также рефлекторному желчеоттоку. Индивидуальная доза должна быть такой, чтобы стул был мягкооформленным, не более трех раз в сутки.

Основой правильного питания является лечебный стол №5. Диета должна быть механически и химически щадящей. Разрешаются вареные, тушеные и запеченные блюда. Пищу подают в теплом виде, дробно (4-5 раз/сут.). Запрещаются острые, соленые, жареные блюда, острые приправы и маринады, чеснок, редька, редис, шоколад, торты. Исключается свинина, консервы и тугоплавкие жиры. В целях детоксикации количество свободной жидкости увеличивают до 1,5-2,0 л/сут. В качестве напитков используются некрепкий чай, компот, отвар шиповника, 5% раствор глюкозы. Запрещаются консервированные и содержащие алкоголь напитки. Больным со среднетяжелым и тяжелым течением целесообразно назначение диеты №5а, которая заменяется диетой №5 после пигментного криза. В диете 5а все блюда подают в протертом виде. У больных с анорексией, многократной рвотой энтеральное питание затруднено. В этих случаях энергозатраты компенсируют парентеральным введением концентрированных растворов глюкозы, официнальных аминокислотных смесей.

При ГА назначение противовирусных средств не показано.

При легком течении в лечении больных ГА как правило достаточно охранительного режима и диетического питания.

В случаях отсутствия пигментного криза в течение недели от начала периода разгара заболевания (или максимального значения билирубинемии) применяются энтеросорбенты (микрокристаллическая целлюлоза по 2-3 г/сут; кремния диоксид коллоидный 6-12 г/сут, лигинин гидролизный 4,8-6,4 г/сут., угольные гранулированные сорбенты). Энтеросорбенты назначают обычно на ночь через 2-3 ч после последнего приема пищи или лекарств. Их нельзя сочетать с другими лекарственными препаратами или приемом пищи во избежание так называемого «синдрома обкрадывания».

В случаях среднетяжелых форм заболевания дополнительно к вышеуказанным средствам назначают ферментные препараты для усиления пищеварительной функции желудка и поджелудочной железы, которые принимают во время или непосредственно перед приемом пищи.

Проводится инфузионно-дезинтоксикационная терапия, для чего внутривенно капельно вводят 800-1200 мл 5% раствора глюкозы с соответствующим количеством инсулина (1 ЕД на 4 г глюкозы). При резком снижении аппетита с целью энергообеспечения применяют концентрированные (10–20%) растворы глюкозы с соответствующим количеством инсулина в сочетании с калий-, магния аспарагинатом (10–20 мл), калием хлорида (50 мл 3% раствора на 400 мл раствора глюкозы).

При тяжелом течении необходимо усиление неспецифической дезинтоксикации путем трехкратного в течение суток приема энтеросорбентов, увеличение объема внутривенных инфузий до 2,5–3 л/сут., введение 5–10% раствора альбумина и свежезамороженной плазмы (по 250–500 мл). В случаях анорексии используют концентрированные полиионные энергетические растворы, аминокислотные смеси для парентерального питания, предназначенные для лечения больных с печеночной недостаточностью. Назначается гипербарическая оксигенация (время сеанса – 45 мин, парциальное давление кислорода – 0,2 МПа) 1–2 раза в сутки в течение 10 дней.

При отсутствии эффекта (ухудшение состояния больного на фоне проводимой комплексной патогенетической терапии) показаны ГКС в режиме пульс-терапии. Применение преднизолона предполагает обязательное дробное питание, использование антацидных препаратов для предупреждения образования стероидных язв желудка и 12-перстной кишки. Если ГКС не приводят к улучшению состояния больного в течение 2–3 суток или в случаях воздержания от их использования показана экстракорпоральная детоксикация (гемосорбция, плазмаферез с частичным плазмообменом, плазмосорбция, ультрафильтрация, молекулярная адсорбирующая рециркулирующая система альбуминового диализа, адсорбция и диализ фракционированной плазмы).

Отечно-асцитический синдром требует тщательной коррекции водно-электролитного и белкового состава крови. Дефицит белков плазмы восполняют введением концентрированных (10–20%) растворов альбумина, свежезамороженной плазмы. Ограничивают поступление в организм хлорида натрия (с пищей и инфузионными растворами) до 4 г/сут. Парентерально вводят калийсодержащие растворы, особенно ценны глюкозокалиевые смеси. Показаны калийсберегающие мочегонные средства – антагонисты альдостерона (спиронолактон по 100–400 мг/сут.). При отсутствии эффекта назначается фуросемид по 40–80 мг/сут. или торасемид по 5–40 мг/сут. с последующим уменьшением дозы по мере улучшения. Обязательно строгое соблюдение суточного баланса жидкости.

При затяжном течении обязательны выявление и санация возможных очагов хронического воспаления. Показан повторный курс введения инфузионно-дезинтоксикационных средств с применением полиионных растворов глюкозы, аминокислотные смеси. Целесообразны гипербарическая оксигенация (1 раз в сутки в течение 10 дней, возможны повторные курсы).

В случаях продолжительной постгепатитной гипербилирубинемии могут быть использованы производные желчных кислот, урсодезоксихолевая кислота, адеметионин. Терапию в случаях затяжного течения проводят в сочетании с ферментными препаратами, регулирующими пищеварительную функцию ЖКТ, на фоне продолжающегося использования энтеросорбентов.

При наличии холестатического синдрома следует воздерживаться от применения ГКС и эссенциальных фосфолипидов, несмотря на высокую степень билирубинемии. Кроме патогенетических средств, рекомендованных для лечения больных различных степеней тяжести, особое внимание уделяют неспецифической дезинтоксикации, в частности энтеросорбции. В целях стимуляции желчеотделения в диету включают дополнительное количество овощей, особенно салатов с растительными маслами. Необходимо назначение жирорастворимых витаминов А и Е, производных желчных кислот (урсодезоксихолиевая кислота 15 мг/кг в сутки в два приема, после завтрака и на ночь), адеметионин. Адеметионин в первые 2 недели может вводиться парентерально по 800–1600 мг ежедневно с последующим переходом на пероральный прием по 400–800 мг/сут. в течение 1-3 мес. Желчегонные средства показаны при появлении признаков отхождения желчи, на что указывает фрагментарная окраска кала.

Прогноз и исходы заболевания. При выписке из стационара полное выздоровление отмечается в 70–90% случаев, у остальных оно наступает в течение 1-1,5 мес. после нормализации активности аминотрансфераз. У 10–30% реконвалесцентов могут наблюдаться остаточные клинические и биохимические изменения, из которых особо выделяются астено-вегетативный синдром, умеренная гепатомегалия без нарушения функции печени, постгепатитная функциональная гипербилирубинемия, дискинезия желчевыводящих путей. Летальные исходы наблюдаются крайне редко.

Правила выписки. Реконвалесценты могут быть выписаны из стационара при отсутствии жалоб, уменьшении печени до нормальных размеров, нормализации уровня билирубина в крови, при отрицательных реакциях мочи на уробилин и желчные пигменты. Допускается выписка при повышении активности аминотрансфераз (в 2–3 раза) и при увеличении вертикального размера печени на 1–2 см.

Реабилитация. Восстановительные мероприятия неотрывно связаны с процессом диспансерного наблюдения. Возвращение реконвалесцента к трудовой деятельности должно быть постепенным с соблюдением норм рабочего времени и выходных дней. Первый месяц после выписки противопоказан тяжелый физический труд и занятия физической культурой. После тяжелой формы ГА реабилитацию по решению уполномоченной экспертной комиссии возможно проводить в санаториях гастроэнтерологического профиля.

У военно-медицинской службы Министерства обороны Российской Федерации имеется успешный опыт создания специализированных реабилитационных отделений для реконвалесцентов после вирусных гепатитов.

Перевод (направление) в отделения реабилитации (санатории) осуществляется по достижении установленных критериев выписки.

Диспансерное наблюдение. После выписки все переболевшие подлежат обязательной диспансеризации. В процессе диспансерного наблюдения первый контрольный осмотр с лабораторным исследованием крови на содержание общего билирубина, активности АЛТ и АСТ должен проводиться не позже, чем через 1 мес. При отсутствии у реконвалесцентов, перенесших ГА каких-либо клинико-биохимических отклонений они могут быть сняты с учета. При наличии остаточных явлений переболевшие наблюдаются по месту жительства, где проходят контрольные осмотры не реже 1 раза в месяц и снимаются с учета через 3 месяца после исчезновения жалоб, нормализации размеров печени и функциональных проб.

Профилактика и противоэпидемические мероприятия в очаге осуществляется в соответствии с санитарно-эпидемиологическими правилами «Профилактика вирусного гепатита А» (СП 3.1.2825-10). Основными мерами в профилактике ВГА являются санитарно-гигиенические мероприятия, направленные на разрыв механизма передачи возбудителя, и вакцинопрофилактика, обеспечивающая создание коллективного иммунитета.

При выявлении больного ВГА в организованном коллективе военнослужащих, в учреждении (воинской части) вводится карантин сроком на 35 дней с момента изоляции последнего больного. За военнослужащими, имевшими контакт с больным ВГА, устанавливают ежедневное медицинское наблюдение в течение карантина.

Вакцинопрофилактику ВГА проводят в соответствии с действующим календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям. Водят две дозы вакцины с интервалом 6-12 месяцев. Защитный эффект вакцины наступает уже с конца первой недели после введения первой дозы, поэтому данный вид профилактических мероприятий очень эффективен для ликвидации очагов ВГА.

Военно-врачебная экспертиза. Военнослужащим, перенесшим ГА в тяжелой форме, предоставляется отпуск по болезни на 30 суток.