Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Выберите тип работыЧасть дипломаДипломная работаКурсовая работаКонтрольная работаРешение задачРефератНаучно - исследовательская работаОтчет по практикеОтветы на билетыТест/экзамен onlineМонографияЭссеДокладКомпьютерный набор текстаКомпьютерный чертежРецензияПереводРепетиторБизнес-планКонспектыПроверка качестваЭкзамен на сайтеАспирантский рефератМагистерская работаНаучная статьяНаучный трудТехническая редакция текстаЧертеж от рукиДиаграммы, таблицыПрезентация к защитеТезисный планРечь к дипломуДоработка заказа клиентаОтзыв на дипломПубликация статьи в ВАКПубликация статьи в ScopusДипломная работа MBAПовышение оригинальностиКопирайтингДругое

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

 

Иксодовые клещевые боррелиозы – группа инфекционных заболеваний, вызываемых боррелиями группы B.burgdorferi s ensu lato, протекающее с преимущественным поражением кожи, нервной системы, опорно-двигательного аппарата, сердца и характеризуется склонностью к хроническому, а также латентному течению.

Шифр по МКБ-10 – А69.2 – Болезнь Лайма.

Болезнь Лайма в 1992 г. включена в официальный перечень нозологических форм, имеющихся в России под названием «клещевой боррелиоз (болезнь Лайма)». После открытия в последние годы «новых» геновидов боррелий группы B. burgdorferi s.l., также передающихся иксодовыми клещами, употребляется название болезни иксодовые клещевые боррелиозы (ИКБ), или Лайм-боррелиоз.

Исторические сведения. Многие боррелии являются причиной инфекционных заболеваний человека, например, возвратных лихорадок – B. recurrentis, B. duttoni, B. hermsii и др. Свое родовое название они получили в честь французского микробиолога A.Borrel, изучавшего в начале ХХ в. эту разновидность спирохет. Одна из боррелий, –Borrelia burgdorferi, названа в честь У. Бургдорфера (W. Burgdorfer), который в 1982 г. выделил культуру этих бактерий от пациента с болезнью Лайма, впервые описанную А. Стир в 1975 г. В 1984 г. была установлена принадлежность выделенного возбудителя к роду Borrelia.

В 1985 г. впервые доказано наличие ИКБ на территории России, когда был подтвержден диагноз у больного, заболевание у которого развилось после присасывания иксодового клеща на территории Ленинградской области. Многолетний опыт изучения клещевых боррелиозов на кафедре инфекционных болезней Военно-медицинской академии позволил разработать и предложить классификацию (Лобзин Ю.В., Антонов В.С., Козлов С.С., 1996), широко используемую в практике.

Этиология. Возбудители ИКБ относятся к порядку Spirochaetales, семейству Spirochaetacae, роду Borrelia. По отличиям в нуклеотидных последовательностях ДНК различают более 20 геновидов боррелий, относящихся к комплексу B. burgdorferi sensu lato, представители которого неравномерно распределены в пределах мирового нозоареала этой инфекции. Доказана патогенность для человека трех геновидов, входящих в комплекс B. burgdorferi sensu lato: B. burgdorferi sensu stricto, B. garinii, B.afzelii. Все эти геновиды имеют распространение на территории России (преимущественно B. garinii и B. afzelii). В России и в Европе заболевание вызывается тремя видами боррелий (В. afzelii, B. garinii, В. burgdorferi sensu stricto).

Генотипические особенности возбудителя находят четкое отражение в клинических проявлениях ИКБ, что обусловливает полиморфность клинической картины в зависимости от этиологии заболевания.

Морфология. Все известные виды рода Borrelia морфологически сходны. Это грамотрицательные спирохеты, относительно легко окрашиваются анилиновыми красителями, что отличает их от других родов спирохет. Другой отличительной особенностью боррелий является отсутствие у них митохондрий и ундулирующей мембраны. Длина микроба от 10 до 30 мкм, поперечный размер составляет 0,20-0,25 мкм. По форме представляют собой извитую, лево- или правовращающуюся спираль. Размеры и форма микроорганизма могут изменяться от условий существования в разных хозяевах, при культивировании на питательных средах и под действием антибиотиков.

Боррелии имеют одну линейную хромосому и до 20 кольцевых и линейных плазмид, известных под названием микрохромосомы.

Белковый (антигенный) спектр боррелий весьма вариабелен и различен не только у боррелий разных геновидов, но и среди изолятов одного геновида. Боррелии имеют группы антигенов: поверхностные (OspA, OspB, OspD, OspE и OspF), жгутиковый и цитоплазматический. Белки, находящиеся на внешней оболочке, определяют видовую принадлежность и являются основными иммуногенами. Многие антигенные детерминанты внешней оболочки сходны с таковыми у некоторых бактерий.

Культуральные свойства. Боррелии in vitro культивируются только в среде обогащенной аминокислотами, витаминами, альбумином бычьей и кроличьей плазмы и другими веществами (модифицированная среда BSK-II). Температурный оптимум культивирования составляет 30-34°С. Боррелии отличаются относительно длительным и непостоянным периодом роста на питательных средах в анаэробных условиях, который обычно составляет 7-20 ч. Боррелии выращенные в среде культивирования хорошо сохраняются при низких температурах (-70° -90°С) до нескольких лет, не теряя своих биологических свойств. Формалин, фенол, этиловый спирт и другие дезинфицирующие вещества, а также УФО обладают инактивирующим действием на боррелии.

Эпидемиология. Заболевание распространено на всей лесной и лесостепной климатической зоне Евроазиатского континента.

По уровню заболеваемости и тяжести клинического течения ИКБ представляют собой актуальную проблему инфекционной патологии. Заболевания зарегистрированы в 68 субъектах Российской Федерации. Начиная с 2000 г., ежегодно число лиц, переболевших ИКБ, превышает число больных клещевым энцефалитом. Высокий уровень заболеваемости устойчиво регистрируется в Сибирском, Уральском, Приволжском и Северо-Западном Федеральных округах.

Уровень заболеваемости ИКБ на тех или иных территориях зависит от интенсивности эпизоотического процесса, который меняется ежегодно в зависимости от комплекса экологических процессов, происходящих в данной конкретной экосистеме. Годовая динамика заболеваемости ИКБ характеризуется выраженной сезонностью, связанной с периодом активности переносчиков. Заболевания людей регистрируются со второй-третьей декады апреля. Максимум заболеваемости приходится на Европейской территории страны на май, в Предуралье, на Урале и Западной Сибири — на май–июнь, на Дальнем Востоке — на май – июль. В очагах преимущественного обитания клещей I. ricinus случаи заболеваний могут регистрироваться и осенью — в сентябре и октябре, что связано с наличием дополнительного периода активности этих клещей в конце лета.

Резервуары и источники возбудителя. Природные очаги иксодовых клещевых боррелиозов и клещевого энцефалита, вероятно и других инфекций, в России являются сочетанными.

Основное эпидемическое значение в качестве переносчиков возбудителей указанных инфекций, передающихся иксодовыми клещами на территории России, имеют клещи Ixodes persulcatus и Ixodes ricinus, являющиеся основным резервуаром и источником инфекции. В центральных, восточных районах и на отдельных территориях лесной зоны европейской части России наиболее распространены клещи I. persulcatus, а в западных регионах страны — клеши I. ricinus.

В природных очагах возбудители ИКБ циркулируют между клещами и дикими животными – прокормителями клещей, среди которых насчитывается более 200 видов диких позвоночных, из них около 130 — мелкие млекопитающие и 100 видов птиц. При заражении неиммунных животных (в основном мелких грызунов) в их организме происходит размножение возбудителя. Поскольку заражение восприимчивых животных происходит не одновременно, а в течение всего сезонного периода активности клещей, они играют существенную роль как резервуар инфекции в природе.

Инфицированность клещей боррелиями в природных очагах может составлять от 10 до 70% и более. Общность переносчиков для клещевого боррелиоза, клещевого энцефалита и эрлихиозов обуславливает возможность возникновения случаев смешанной инфекции, которая может достигать 15-20% среди всей заболеваемости инфекциями, передающихся иксодовыми клещами.

Механизм передачи возбудителя. Боррелии передаются человеку преимущественно при присасывании самки клеща (трансмиссивно). Цикл насасывания крови самкой клеща у животных может длиться до 7-8 суток, у человека обычно присосавшегося клеща к коже обнаруживают на 2-3 сутки. Присасывание клеща к телу в большинстве случаев остается незамеченным, так как в состав его слюны входят анестезирующие, сосудорасширяющие и антикоагулирующие вещества. Ощущение человеком саднения и зуда на месте присасывания клеща возникает лишь спустя 6-12 ч и позже.

Чаще всего клещи прикрепляются к одежде человека в лесу, когда он перемещается, касаясь ветвей деревьев, раздвигая кустарники и травостой, или садится на траву. Клещи присасываются не только в условиях открытой природы. Оставшись на одежде, на вещах, вынесенных из леса, они могут перейти на человека и через несколько дней после выхода людей из очага. Кроме того, они могут быть занесены в жилище (палатки, строения) с букетом цветов, вениками, свежим сеном, дровами, собакой и другими животными.

Не исключается случаи механической передачи возбудителей при случайном раздавливании клещей во время их снятия с животных (собаки) и попадания содержимого кишечника клеща в микротравмы кожи или на конъюнктиву глаз.

Патогенез и патологическая анатомия. ИКБ объединяют группу заболеваний, имеющих схожие механизмы развития патологических изменений, характер которых мало зависит от определенного геновида боррелии. Эти изменения характеризуются постепенным развитием и вовлечением в патологический процесс многих органов и систем (кожи, нервной системы, опорно-двигательного аппарата, сердца и др.). Локализация возбудителя в месте инфицирования на протяжении определенного периода времени обусловливает особенности клиники: относительно удовлетворительное самочувствие, слабо выраженный синдром общей интоксикации, отсутствие других характерных для боррелиоза проявлений, частое развитие токсико-аллергических проявлений поражения кожи в месте первичного аффекта, проявляющихся эритемой.

Способность боррелий к самостоятельным поступательным движениям в тканях находит свое отражение в особенностях местного воспаления. В центре эритемы (в месте первоначального накопления возбудителя) боррелии подвергаются активному воздействию факторов воспаления, они теряют свою подвижность и их количество уменьшается, результатом чего является снижение явлений местного воспаления с формированием в центре эритемы «просветления». Появление новых колец гиперемии связано с новыми генерациями боррелий за счет уменьшения факторов воспаления. Все это приводит обычно к развитию характерной мигрирующей эритемы, которая может и не иметь кольцевидную форму. При инфекционно-обусловленных воспалительных изменениях кожи другой этиологии подобных изменений практически не наблюдается, что позволяет считать мигрирующую эритему достоверным (патогномоничным) клиническим маркером боррелиоза.

По мере накопления возбудителей в коже, они гематогенно, лимфогенно и благодаря своей подвижности распространяются из первичного очага по организму и попадают во внутренние органы и другие участки кожи.

Увеличение количества специфических иммуноглобулинов IgM наблюдается в период от 3 до 6 недели болезни и связан с активацией В-лимфоцитов. Концентрация IgG в сыворотке крови повышается постепенно в течение месяцев, с увеличением числа боррелий и соответственно их антигенов.

Генерализация инфекции клинически сопровождается симптомами общей инфекционной интоксикации и поражения различных органов (лимфатических узлов, печени, селезенки, сердца, мышц, суставов, периферических нервов, головного мозга с вовлечением в воспалительный процесс мозговых оболочек и др.).

Симптомы и течение заболевания. Инкубационный период при иксодовых клещевых боррелиозах в среднем составляет 2-3 недели, может удлиняться до 1-2 месяцев. Часто достоверно установить длительность инкубационного периода при отсутствии достоверного факта присасывания клеща, в случаях присасывания нескольких клещей в пределах одного эндемичного периода активности клещей установить не удается.

В России принята клинико-патогенетическая классификация (Лобзин Ю.В., Антонов В.С., Козлов С.С., 1996). Эта классификация отражает клинические формы и проявления заболевания, а также стадийность течения данной инфекции:

I. По форме проявления болезни: латентная, манифестная.

II. По течению: острое, подострое, хроническое.

III. По клиническим признакам: острое и подострое течение – эритемная форма, безэритемная форма; хроническое течение – непрерывное и рецидивирующее.

IV. По тяжести: легкая, среднетяжелая, тяжелая.

Манифестная форма характеризуется клиническими симптомами боррелиоза и наличием персистенции возбудителя, латентная инфекция – лишь персистенцией боррелий. Манифестная форма по течению может быть: острой с продолжительность болезни до 3 мес., подострой – от 3 до 6 мес., хронической – сохранение симптомов более 6 месяцев.

По клиническим признакам, при остром и подостром течении, выделяют эритемную форму (при наличии мигрирующей эритемы) и безэритемную (при наличии лихорадки, интоксикации, но без эритемы). Каждая из этих форм может протекать с симптомами поражения нервной системы, сердца, суставов, кожи и других органов. При остром и подостром течении по выраженности симптомов выделяют степень тяжести: легкую, среднетяжелую, тяжелую. При определении степени тяжести болезни учитывается не только выраженность клинических проявлений, но и наличие органных поражений. Отмечается четкая зависимость степени тяжести ИКБ от длительности заболевания.

Манифестная и латентная формы заболевания. При ИКБ возможны несколько вариантов реализации инфекционного процесса. В большинстве случаев у инфицированного человека в результате неспецифических и специфических факторов резистентности организма наступает купирование заболевания в инкубационном периоде или начальном периоде болезни при клинически незаметных проявлениях инфекционного процесса. В других случаях возникает заболевание со всеми присущими ему характерными проявлениями инфекции – манифестная форма (20-25% пострадавших от присасывания инфицированного боррелиями клеща). Особенностью ИКБ является наличие латентной инфекции, когда клинические проявления отсутствуют. Сохранение титров специфических антител не меньше диагностических величин на протяжении 6 месяцев при трехкратном исследовании в динамике или выявление боррелий прямыми микробиологическими методами свидетельствуют о латентной инфекции. В дальнейшем может происходить клиническая манифестация. В ряде случаев хронизация инфекции наблюдается после стадии острого и подострого боррелиоза. ИКБ может впервые манифестировать спустя несколько месяцев, и даже нескольких лет после инфицирования, когда наблюдаются клинические проявления и закономерности, характерные уже для хронической инфекции.

Острое и подострое течение. Инкубационный период при ИКБ составляет от 2 до 30 дней, в среднем – 2 недели. Заболевание может начинаться с появления мигрирующей эритемы (постепенно распространяющейся от центра к периферии) или симптомов общей инфекционной интоксикации. Во втором случае, синдром интоксикации в последствии может либо дополняться эритемой, либо в случаях безэритемных форм оставаться ведущим синдромом начального периода. В большинстве случаев синдром общей инфекционной интоксикации выражен умеренно. В месте присасывания клеща в конце инкубационного периода больные отмечают небольшой зуд, иногда боль и наблюдается покраснение кожи с небольшой инфильтрацией подкожной клетчатки. Пятно гиперемии кожи постепенно увеличивается по периферии, достигая размеров 5-15 см, иногда до 50 см и более. Форма эритемы округлая или овальная, очень редко неопределенная. Часто, через несколько дней, центральная часть эритемы бледнеет или приобретает синюшный оттенок, создается форма кольца, поэтому нередко эритему при ИКБ называют кольцевидной, хотя с такой же частотой эритема может быть и сплошной (равномерной по окраске). Степень тяжести ИКБ не зависит от места локализации эритемы, ее размеров и формы.

Эритемная форма ИКБ характеризуется преимущественно легким течением, проявляющимся развитием мигрирующей эритемы в месте присасывания клеща и общеинфекционным синдромом. Начало ИКБ в ½ случаев острое и проявляется подъемом температуры тела от 37,5°С до 39,5°С (в 50% случаев имеет место фебрильный характер температурной реакции). Появление эритемы в месте присасывания клеща наблюдается через 1-2 дня с постепенным увеличением ее в рамерах в течение 1–5 суток. При этом у 75% пациентов, имеющих подострое начало заболевания, развитие общеинфекционного синдрома наблюдается в течение последующих 6-8 суток. Длительность температурной реакции составляет в среднем 4-5 дней. Только у 15% пациентов вообще отсутствует общеинфекционный синдром. У некоторых больных кроме мигрирующей эритемы в области присасывания клеща, подобные очаги воспаления кожи (вторичные или «дочерние» эритемы) появляются на других участках тела, которые отличаются от основной отсутствием первичного аффекта и, как правило, бывают меньших размеров. Эритема может сопровождаться регионарным лимфаденитом или реже – лимфаденопатией. Лимфатические узлы увеличены, незначительно болезненные при пальпации. Лимфангоита не бывает. Эритема без лечения сохраняется 3-4 недели, затем исчезает, редко она существует более длительный срок (месяцы). На месте бывшей мигрирующей эритемы часто наблюдается шелушение кожи, гиперпигментация, зуд, чувство покалывания, снижение болевой чувствительности.

Безэритемная форма. Почти в половине случаев заболевание впервые манифестирует симптомами или синдромами поражения внутренних органов, без предшествующей мигрирующей эритемы. В таких случаях, с учетом эпидемиологических данных и лабораторного подтверждения (прямые и непрямые микробиологические методы), диагностируется безэритемная форма ИКБ. Чаще всего наблюдаются поражения нервной системы: серозный менингит (редко менингоэнцефалит), невропатия черепных нервов, радикулоневрит.

Дальнейшее развитие инфекционного процесса как при эритемной, так и безэритемной форме связано с диссеминацией боррелий из первичного очага (кожи) в различные органы. В большей части случаев через 2-10 недель после начала болезни клиническое течение характеризуется исчезновением эритемы и развитием патологических признаков со стороны внутренних органов: нервной системы (периферического и центрального ее звеньев), суставов, сердца, глаз и др. Одним из кожных проявлений обычно при подостром течении ИКБ является доброкачественная лимфоцитома (синонимы: лимфаденоз кожи Беферштедта, саркоид Шпиглера-Фендта, лимфоплазия кожи). Клинически лимфаденоз кожи (одиночная и диссеминированная формы) представляет собой изменения в виде пастозных, синюшно-красного цвета узелков или бляшек, болезненных при пальпации, с появлением регионарного лимфаденита. Наиболее частая локализация: лицо, мочка уха, околососковая зона молочной железы. Очаги существуют длительно (до нескольких месяцев) и разрешаются без атрофии. ИКБ может протекать и без поражения кожи (до 30%), но с синдромом общей интоксикации и лихорадкой.

Клинические признаки с преимущественным поражением какого-либо органа или систем органов обычно развиваются на 4-6 неделе болезни при эритемной форме, когда синдром интоксикации, лихорадка и мигрирующая эритема угасают или исчезают вовсе. Симптомы органного поражения могут появляться и в более ранние сроки на фоне выраженных признаков интоксикации, лихорадки и мигрирующей эритемы.

При развитии менингита СМЖ прозрачная, давление ее в пределах нормы, наблюдается умеренный лимфоцитарный плеоцитоз (100-300 клеток в 1 мкл) на фоне повышенного содержания белка (до 0,66-1,0 г/л) и нормальной или несколько повышенной концентрации глюкозы. У 1/3 больных наблюдаются признаки астено-невротического синдрома, проявляющегося нарушением сна, рассеянностью, снижением памяти, повышенной возбудимостью, эмоциональной неустойчивостью, тревожностью. Эти признаки вовлечения в патологический процесс ЦНС выявляются независимо от тяжести течения заболевания и сохраняются достаточно долго после окончания лечения, имитируя «синдром хронической усталости» (до 12 месяцев и более). Часто наблюдается синдром Баннварта, включающий триаду симптомов, таких как серозный менингит, невропатию лицевого нерва и полиневропатию. Диссеминированный энцефаломиелит боррелиозной этиологии в большинстве случаев характеризуется подострым и острым началом. Со стороны черепно-мозговой иннервации наиболее часто встречаются двусторонняя центральная недостаточность функции VΙΙ пары и межъядерная офтальмоплегия. Невропатии черепных нервов встречаются примерно у половины больных с неврологическими расстройствами. Наиболее часто поражается VII пара, нередко с парезом лицевых мышц. Кожная чувствительность обычно не нарушена. Парез лицевых мышц не достигает степени полного паралича. Могут также поражаться глазодвигательные нервы с нарушением конвергенции, зрительные – с нарушением зрения, слуховые – с нарушением слуха, реже языкоглоточный и блуждающий нервы. Нарушения со стороны периферических нервов наблюдается у трети больных с неврологической симптоматикой поражения периферической и центральной нервных систем. Невропатия может наблюдаться как при остром, так и хроническом течении ИКБ. Неврологические симптомы при лечении обычно полностью исчезают через несколько месяцев, но могут рецидивировать, и заболевание приобретает затяжное или хроническое течение.

На 1-2 неделе болезни у некоторых больных на ЭКГ могут выявляться изменения гипоксического характера (уплощение и инверсия зубца Т, удлинение интервала Q-T) и при лечении они исчезают вместе с синдромом инфекционной интоксикации. В более поздние сроки заболевания у больных с вовлечением в патологический процесс сердца на ЭКГ отмечаются изменения дистрофического характера, определяется атриовентрикулярная блокада, степень которой может меняться неоднократно в течение суток (1 или 2 степени, иногда полная), внутрижелудочковые нарушения проводимости по ножкам пучка Гиса, уширение комплекса QRS, нарушение ритма сердечных сокращений (экстрасистолии). В некоторых случаях развивается миоперикардит.

Сроки появления первых воспалительных изменений в суставах после инфицирования отмечаются в пределах от нескольких дней до 1-2 лет. Одним из первых проявлений поражений суставов практически у всех пациентов являются артралгии. Артралгии, которые очень часто наблюдаются при остром ИКБ (от 20 до 60% больных), не являются признаками воспалительных изменений в суставе, поэтому выделяют артралгический и артритический клинические варианты течения острого (подострого) боррелиоза. Артрит развивается обычно через 4-6 недель от начала болезни или после МЭ, которая наблюдается только у 40% больных с поражением опорно-двигательного аппарата. Поражения суставов нередко могут быть единственными признаками безэритемной формы ИКБ. Наиболее часто вовлечение суставов в патологический процесс отмечается в первые 3 месяца заболевания. Клинически артрит при ИКБ проявляется в виде моно- или олигоартрита, обычно крупных суставов: до 50% это коленные суставы, 30% – плечевые, 20-25% – локтевые и голеностопные. Значительно реже поражаются мелкие суставы кистей и стоп (до 10%). Патоморфологическая и клиническая характеристика суставного синдрома при ИКБ практически не отличается от наблюдаемой при острых артритах другой этиологии. Воспаление суставов при остром и подостром течении ИКБ по своему характеру схожи с реактивным артритом.

Хроническое течение. Течение заболевания расценивается как хроническое в случаях, когда клинические проявления ИКБ сохраняются более 6 месяцев. Для этой стадии болезни характерно развитие прогрессирующего хронического воспаления в коже, суставах или нервной системе, реже в других органах, приводящее к атрофическим и дегенеративным изменениям в этих органах. При хроническом ИКБ возможно прогредиентное течение, когда признаки болезни в динамике непрерывно прогрессируют без ремиссий, или рецидивирующее течение с периодами ремиссии разной продолжительности. Обычно на первый план выступает какой-либо ведущий синдром, обусловленный поражением нервной системы, кожи, суставов или сердца, реже других органов и систем.

Прогрессирующий энцефаломиелит, наблюдаемый при хроническом течении ИКБ, был описан в 1985 г. Частота его составляет от 4% до 20% всех случаев ИКБ с поражением нервной системы. Он наблюдается обычно у пациентов старшего возраста. Различают спинальный и церебральный тип поражений. Ведущие признаки – спастический пара- или тетрапарез, спинная или мозжечковая атаксия, психоорганический синдром, гемипарез, экстрапирамидные моторные признаки. Все эти симптомы могут наблюдаться как изолированно, так и в различных сочетаниях. Сопутствующее поражение корешков спинномозговых нервов наблюдается у четверти больных. Цереброваскулярный нейроборрелиоз проявляется умеренными признаками менингеального синдрома, постоянными или преходящими парезами черепных нервов и медленно прогрессирующим психоорганическим синдромом с изменениями личности, нарушениями памяти. Могут быть преходящие ишемические нарушения в различных сосудистых ассоциированных зонах или мозговые инсульты. Все эти симптомы наблюдаются через 3-7 месяцев от начала болезни.

Энцефалопатия рассматривается как одно из проявлений хронического течения боррелиоза. Явления энцефалопатии нередко выступают на первый план среди других симптомов, причем почти в половине случаев они проявляются синдромом пирамидной недостаточности или рассеянной органической симптоматикой. Энцефалопатия сопровождается мозжечковыми нарушениями, пароксизмальными расстройствами сознания, астеническим синдромом и интеллектуально-мнестическими расстройствами. У больных могут возникать изменения психики в виде депрессии, раздражительности или паранойи.

При поражении периферической нервной системы наблюдаются (поли-) радикулоневропатии. Чаще развиваются радикулоневриты шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника с нарушением чувствительности и двигательными расстройствами. В зонах иннервации пораженных нервов наблюдается атрофия мышц. Хроническая радикулоневропатия проявляется болями или нарушением функции в шейном, грудном или люмбосакральном сегментах. Больные с хронической радикулоневропатией часто жалуются на корешковые боли или дистальные парастезии в конечностях, реже на боли в области туловища, иногда эти явления сопровождаются умеренно выраженной мышечной слабостью. Артриты при хроническом ИКБ чаще характеризуются поражением одного или двух крупных суставов. Обычно это один или оба коленных сустава. Течение болезни характеризуется обострениями и ремиссиями. Продолжительность обострений может длиться от нескольких дней до месяцев, в среднем до недели. Без лечения самостоятельная ремиссия (длительная) обычно наступает через 6-7 месяцев активного процесса. В период ремиссий иногда больными отмечаются артралгии, которые носят мигрирующий характер с распространением болевого синдрома на несколько суставов. Пораженные суставы в этот период, как правило, внешне не изменены или определяется их незначительное увеличение за счет отечности окружающей ткани. Сопутствующие признаки поражения других органов у детей с артритами чрезвычайно редки. При длительном течении артрита примерно у 10% пациентов развиваются небольшие сгибательные контрактуры, обусловленные изменениями связочного аппарата пораженных суставов. В ряде случаев хроническое течение может привести к анкилозу.

Осложнения и критические состояния. Осложнения при ИКБ развиваются относительно редко и обусловлены тяжестью поражения органов и систем и исходами этих поражений, например: дилатационная кардиомиопатия может быть осложнением боррелиозного миокардита; рецидивирующий характер течения хронического боррелиоза обусловливает развитие аутоиммунных нарушений.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Дифференциальный диагноз следует проводить в зависимости от клинической формы болезни и выраженности (преобладания) органных поражений с синдромосходными заболеваниями: при эритемной форме заболевания дифференциальную диагностику проводят с рожей, аллергическими реакциями, дерматитами; при наличии признаков менингита – с заболеваниями, протекающими с синдромом менингита; при поражении суставов – с другими заболеваниями с преимущественным поражением суставов (ювенильный артрит, ревматоидный артрит, реактивный артрит).

Лабораторная диагностика. Для лабораторной диагностики ИКБ используются бактериоскопические, молекулярно-биологические, серологические, бактериологические методы.

Бактериоскопические методы, которые позволяют обнаружить боррелии в различных материалах: СМЖ, кровь, синовиальная жидкость, биоптаты тканей. При микроскопии биоптатов тканей используется метод импрегнации серебром (например, окраска по Левадити). Концентрация боррелий в тканях (кровь, СМЖ, биоптат тканей) очень низкая, поэтому, часто микроскопические методы не позволяют обнаружить их в исследуемом материале, даже после обогащения (например, центрифугированием). Метод темнопольной микроскопии используется для определения спонтанной инфицированности клещей боррелиями. Для этого исследуются гемолимфа и содержимое кишечника переносчика, однако, с помощью данного метода невозможно определить геновид возбудителей и оценить их патогенность для человека.

Молекулярно-биологические методы. Для диагностики ИКБ используется метод ПЦР, позволяющий определить геновид боррелий. Отрицательный результат в ПЦР не исключает заболевание. Серологические методы. Используется принцип двухшаговой лабораторной (серологической) диагностики иксодовых клещевых боррелиозов: первый шаг – использование метода ИФА для определения специфических антител классов IgM и IgG; второй шаг – использование метода иммунного блотинга для подтверждения специфичности антител, выявляемых методом ИФА. С учетом замедленного образования специфических антител при боррелиозе в случае получения отрицательного результата при первом исследовании требуется повторное исследование через 2-3 недели. Отрицательный результат серологической диагностики в течение трех месяцев исключает заболевание ИКБ.

Бактериологические методы диагностики в широкой практике не используются в силу технологических сложностей обеспечения проведения культуральных методов, обеспечивающих проведение бактериологических исследований.

Дифференциальный диагноз следует проводить в зависимости от клинической формы болезни и выраженности (преобладания) органных поражений.

Лечение. Этиотропная терапия иксодовых клещевых боррелиозов основана на использовании антибактериальной терапии. При ИКБ определение чувствительности возбудителя к антибактериальному препарату в клинической практике не имеет смысла, т.к. в каждом случае инфицирование происходит возбудителем, не подвергавшимся ранее воздействию антибиотиков.

Используются антибиотики группы тетрациклина, полусинтетические пенициллины, цефалоспорины III поколения.

При развитии рецидивов и прогрессировании заболевания во время лечения длительность этиотропной терапии должна быть увеличена вдвое.

Наиболее эффективной является двухступенчатая схема этиотропной терапии, предусматривающая на первом этапе использование цефалоспоринов III поколения и на втором – пенициллинов пролонгированного действия. Длительность первого этапа лечения и кратность введения пролонгированных пнициллинов зависит от характера течения заболевания. При остром течении: длительность использования цефалоспоринов составляет 7-10 суток; пенициллины вводят 1 раз в месяц на протяжении трех месяцев. При подостром течении: длительность назначения цефалоспоринов составляет 14-21 суток. После окончания курса, как и при остром течении, назначается пролонгированный пенициллин 1 раз в 2 недели в течение 3 месяцев, затем 1 введение в 1 месяц, 3 месяца. При хроническом течении: длительность курса применения цефалоспоринов составляет 21-30 суток. После курса цефалоспоринов назначается пролонгированный пенициллин до 6 месяцев с кратностью введенияя в первые 3 месяца – 1 раз в 2 недели, затем 1 раз в месяц на протяжении 3 месяцев.

Раннее лечение ИКБ (экстренная антибиотикопрофилактика) в инкубационном периоде болезни.

Экстренная антибиотикопрофилактика боррелиоза – это лечение антибиотиками в инкубационном периоде, когда количество боррелий еще относительно невелико, что позволяет эффективно применять препараты в дозах и курсами значительно меньшими, чем при уже развившихся клинических проявлениях.

Экстренная профилактика ИКБ осуществляется в случаях подтверждения инфицирования присосавшегося клеща боррелиями. Для исследования клещей на инфицированность боррелиями пользуются метод темнопольной микроскопии или ПЦР.

Для экстренной профилактики ИКБ применяются те же антибиотики, которые эффективны и для лечения манифестных форм болезни.

Антибиотикотерапия в инкубационном периоде в ранние сроки (до 5 суток после присасывания клеща) позволяет практически у всех пациентов оборвать инфекционный процесс, причем эффективность использования разных антибиотиков примерно одинакова и достаточно высока (97-98%).

Патогенетическая терапия. Комплекс необходимых патогенетических средств лечения ИКБ находится в прямой зависимости от формы и тяжести заболевания, обусловленной выраженностью и характером поражений органов и систем органов.

Применение местно противовоспалительных, рассасывающих и иных средств при наличии мигрирующей эритемы не показано, кроме случаев наличия эритемы с выраженными явлениями экссудации и признаками присоединения вторичной гноеродной микрофлоры.

При высокой лихорадке, выраженной интоксикации и явлениях менингита методы патогенетической терапии направлены на уменьшение интоксикации, коррекцию кислотно-основного состояния и дегидратацию.

Для парентерального введения используются глюкозо-солевые изотонические растворы: 5% раствор глюкозы, 0,9% раствор хлорида натрия, раствор Рингера, хлосоль, мафусол и др. Общий объем вводимой жидкости не должен превышать в среднем 40 мл/кг массы тела больного в сутки. С целью дегидратации головного мозга при менингите и менингоэнцефалитических формах обязательно назначаются мочегонные – фуросемид (лазикс) по 2-4 мл 1% раствора 2-3 раза в сутки, реоглюман и др.

При выраженных головных и радикулярных болях (радикулоалгиях) используют анальгетики. В случае появления признаков отека и набухания головного мозга назначают глюкокортикостероиды в стандартных дозировках.

При поражении нервной системы большое значение имеет патогенетическая терапия: для улучшения микроциркуляции в тканях и ускорения процессов ремиелинизации – сосудистые средства, антиоксиданты, а также препараты, стимулирующие обменные процессы в нервной ткани (ноотропы, витамины группы В), НПВС, аналгетики, препараты, улучшающие нервно-мышечную проводимость, при тяжелом поражении ЦНС – коротким курсом кортикостероиды.

Всем больным при выявлении признаков поражения сердца и суставов назначаются препараты калия (аспаркам, панангин), рибоксин, НПВС в средних терапевтических дозах. На протяжении всего периода комплексного этиопатогенетического лечения проводится десенсибилизирующая и общеукрепляющая терапия.

Методы эфферентной терапии (плазмаферез, плазмосорбция, лимфосорбция) показаны при наличии признаков выраженной интоксикации при остром и подостром течении болезни, а также при лечении хронических больных с имеющимися признаками аутоиммунного механизма поражений органов при ИКБ. В последнем случае эфферентная терапия может быть как дополнением антибиотикотерапии, так и самостоятельным методом лечения обострений ИКБ.

Больным ИКБ в периоде реабилитации при наличии показаний может быть проведена оксигенобаротерапия (ГБО) и назначены симптоматические средства, ЛФК, массаж, методы физиотерапии в зависимости от наличия преобладающих остаточных симптомов пораженных органов.

Прогноз и исходы заболевания. Прогноз благоприятный. Осложнения при остром и подостром боррелиозе развиваются редко и, как правило, обусловлены тяжестью дегенеративных изменений в пораженных органах и системах органов. При хроническом течении часто на фоне имеющихся изменений в органах, обусловленных течением инфекционного процесса, присоединяются патологические изменения аутоиммунного характера.

Правила выписки. Выписка проводится по окончании курса антибиотикотерапии при клиническом улучшении или выздоровлении. В случаях поражения ЦНС при остром и подостром течении заболевания длительность лечения в условиях стационара должна определяться динамикой выздоровления и необходимостью продолжения лечения в стационарах (отделениях) неврологического профиля для купирования остаточных явлений и осложнений со стороны нервной системы.

Реабилитация. Реабилитационные мероприятия после перенесенного иксодового клещевого боррелиоза не проводятся. Однако они могут быть необходимы при наличии остаточных явлений после заболевания с поражением центральной и периферической нервной системы (менингит, энцефломиелит, полирадикулоневропатия и т.д.), сердца (миокардит), суставов (артрозо-артрит). В этих случаях реабилитация проводится в условиях реабилитационных отделений профильных медицинских организаций.

Диспансерное наблюдение. С учетом организации антибиотикопрофилактики ИКБ в соответствии с регламентом обследования пациентов формируется 3 группы диспансерного наблюдения: 1) пострадавшие от присасывания иксодовых клещей с отсутствием достоверного инфицирования присосавшегося клеща; 2) пострадавшие от присасывания клеща, инфицированного боррелиями; 3) переболевшие ИКБ. Пострадавшим от присасывания иксодовых клещей с отсутствием достоверного инфицирования присосавшегося клеща антибиотикопрофилактика не проводится. Им осуществляется клинико-лабораторное наблюдение в течение 3 месяцев с проведением серологических исследований: первое не ранее чем через 2 недели после присасывания клеща, последующие через 2 недели (через месяц после присасывания клеща) и через 3 месяца после присасывания клеща. При появлении клинических признаков ИКБ или серологической верификации состоявшегося инфицирования решается вопрос о проведении лечения по поводу ИКБ. При отрицательных результатах серологических исследований диспансеризация прекращается через 3 месяца после присасывания клеща. Пострадавшим от присасывания клеща, инфицированного боррелиями, осуществляется антибиотикопрфилактика и проводится комплекс клинико-лабораторного обследования в течение трех месяцев (первое – через две недели после антибиотикопрофилактики, последующие через один и три месяца после профилактического лечения). При отрицательных результатах серологических исследований диспансеризация прекращается через 3 месяца после проведения антибиотикопрофилактики. В случае выявления диагностически значимых титров специфических противоборрелиозных антител в течение трех месяцев и отсутствии клинических признаков ИКБ диспансерное наблюдение осуществляется с периодичностью и в объеме как после перенесенной инфекции. Диспансерное наблюдение за переболевшими ИКБ осуществляется в течение 2 лет после перенесенного заболевания. Периодичность врачебных осмотров переболевших без органных поражений с проведением клинико-лабораторных (инструментальных) исследований: через 1 месяц после лечения, далее через 3, 6, 12 и 24 месяцев. В тех случаях, когда наблюдались поражения органов в остром периоде заболевания, диспансерные контрольные осмотры проводятся и на втором году наблюдения с периодичностью в 3-6 месяцев. В случае перенесенной смешанной инфекции (ИКБ и клещевой энцефалит) диспансерное наблюдение проводится на протяжении трех лет.

Профилактика и противоэпидемические мероприятия в очаге. Проводятся в соответствии с санитарно-эпидемиологическими правилами «Профилактика инфекций, передающихся иксодовыми клещами» (СП 3.1.3310-15). Эффективных средств активной иммунопрофилактики боррелиозной инфекции нет. Пассивной специфической (иммунопрофилактики) профилактики ИКБ не существует. В качестве специфической профилактики ИКБ рассматриваться применение антибиотиков в инкубационном периоде заболевания при наличии достаточных предпосылок о состоявшемся инфицировании. Меры неспецифической профилактики аналогичны мерам, осуществляемым при клещевом энцефалите и включают организацию и проведение борьбы с клещами-переносчиками в природных очагах, индивидуальную защиту от клещей с помощью специальных костюмов и репеллентов, а также санитарно-просветительную работу.

Военно-врачебная экспертиза проводится при тяжелом или осложенном течении заболевания и/или наличии резидуальных явлений.

 

Клещевой возвратный тиф

Клещевой возвратный тиф – острое инфекционное заболевание, вызываемое боррелиями, проявляющееся лихорадочными рецидивирующими приступами и явлениями общей интоксикации.

Исторические сведения. Заболевание было описано у жителей Африки. В 1904 г. Р. Росс обнаружил боррелии у аборигенов Уганды. Д. Даттон (1905) и Р. Кох (1906) экспериментально доказали возможность передачи возбудителя заболевания клещом A. moubata в Уганде и Конго. В 1912 г. военный врач Вознесенский в Ардебиле (Иран) наблюдал случаи лихорадочного заболевания у русских солдат, связанные с присасыванием клещей, обитавших в жилых постройках. Е.М. Джунковский в мазках крови больных нашел новый вид возбудителя (Spirochaeta persica). Н.И. Латышев в 1926 г. в опыте самозаражения решил вопрос о переносчике клещевого возвратного тифа в Средней Азии. Профессор Военно-медицинской академии С.С. Козлов в опыте самозаражения доказал существование клещевого возвратного тифа среди советских военнослужащих в Афганистане (1989).

Этиология. Возбудители – около 20 видов спирохет рода Borrelia, среди них: B. duttoni, B. persica, B. sogdiana, B. latyshevi, B. nercensis, B. cancasica, B. armenica, B. uzbekistanica и др. По морфологии представляют собой слегка уплощенную ундулирующую спираль, состоящую из осевой нити, вокруг которой расположена цитоплазма. Длина боррелий от 8 до 50 мкм, толщина — от 0,25 до 0,4 мкм. Завитки ее крупные, числом от 4 до 12, редко больше, глубина кривизны завитка до 1,5 мкм. Размножаются боррелии поперечным делением. Во внешней среде возбудители клещевого возвратного тифа сохраняются непродолжительное время. Плохо растут на питательных средах. При окраске по Романовскому прокрашиваются в фиолетовый цвет. Могут размножаться в организме клещей пожизненно и передаваться трансовариально последующим поколениям клещей (по крайней мере, до трех поколений).

Эпидемиология. Главным резервуаром инфекции в природе и переносчиками являются аргасовые клещи. Клещевой возвратный тиф эндемичен для всех регионов с умеренным, субтропическим и тропическим климатом в местах обитания аргасовых клещей и встречается на всех континентах, за исключением Австралии и Антарктиды. Сформировавшиеся устойчивые природные очаги встречаются на Северном Кавказе, в Закавказье, Средней Азии, на юге Казахстана и Украины. На азиатском континенте заболевания регистрируются в Афганистане, Индии, Израиле, Иордании, Иране, Ираке, Западном Китае, Ливане, Пакистане, Саудовской Аравии, Сирии, Турции и др. В Европе — в Испании, Португалии, странах Балканского полуострова. В Америке — в южных штатах США, Венесуэле, Колумбии, Мексике, Гватемале, Панаме и др. В Африке — повсеместно, наиболее высокий уровень заболеваемости на востоке континента.

Патогенез. Во время сосания крови вместе со слюной клеща, а у некоторых видов и с коксальной жидкостью, боррелии попадают в ранку на месте присасывания, оттуда с током крови разносятся по всему организму, попадая в сосуды различных внутренних органов. Там они интенсивно размножаются и спустя некоторое время выходят в периферическую кровь, где, разрушаясь, обусловливают выработку иммунокомпетентными клетками специфических антител. При массовой гибели боррелий в кровь попадает большое количество пирогенных веществ белковой и липосахаридной природы, которые и обусловливают наступление лихорадочного приступа. Часть боррелий, оказавшихся резистентными к вырабатываемым антителам (или количество антител недостаточно), в свою очередь приводят к появлению следующего приступа лихорадки. Каждый последующий приступ становится короче, а период апирексии —длиннее (увеличивается количество специфических антител).

Гуморальный иммунитет нестоек, но выработка специфических антител происходит довольно рано (со 2-4 дня болезни) и идет очень активно, продолжаясь в среднем около 2-х месяцев, после чего в течение последующих 8-10 месяцев наблюдается снижение уровня специфических антител в периферической крови.

Симптомы и течение. На месте укуса клеща через несколько минут появляются гиперемия, побагровение кожи и образуется узелок диаметром до 1 мм. Спустя сутки узелок превращается в темно-вишневую папулу, окруженную красно-синим геморрагическим кольцом диаметром до 30 мм, ширина кольца 2-5 мм. На протяжении последующих 2-4 суток кольцо бледнеет, контуры его размываются и, наконец, оно исчезает. Папула постепенно приобретает розовый цвет и сохраняется на протяжении 2-4 недель. Появление первичных дерматологических элементов, возникающих в местах укуса клеща, сопровождается зудом, который начинает беспокоить человека на 2-5 день после нападения клещей, и сохраняется на протяжении 10-20 дней, а в некоторых случаях — и более 2 месяцев. Нередко из-за выраженного зуда при расчесах присоединяется вторичная инфекция, в результате чего образуются долго незаживающие язвы.

Инкубационный период продолжается от 4 до 16 дней (чаще 6-12), но иногда удлинняется до 20 дней. Непродолжительные продромальные явления заключаются в незначительной головной боли, чувстве разбитости, слабости, ломоте во всем теле и обычно наблюдаются лишь у части больных.

Начало болезни острое и сопровождается ознобом, температура тела быстро достигает 38-40°С. Больные жалуются на сильную головную боль, выраженную слабость, жажду, боли в крупных суставах. На высоте лихорадки в 10-20% случаев отмечается гиперестезия кожи и гиперакузия. Наблюдается бред, и даже кратковременная потеря сознания. Вначале больные возбуждены, часто меняют положение в кровати, нарушается сон; больной как бы погружается в глубокую дремоту, нередко разговаривает во сне. Иногда подъем температуры сопровождается тошнотой и рвотой.

Первый лихорадочный приступ длится от 1 до 3 дней (редко 4 дня). После короткого периода апирексии, обычно около одних суток, наступает следующий приступ, который длится 5-7 дней, в свою очередь заканчивающийся ремиссией с длительностью в 2-3 дня. Последующие приступы становятся короче, а периоды апирексии длиннее, всего их может быть 10-20. Во время лихорадки больные ощущают неоднократно повторяющиеся на протяжении всего лихорадочного приступа озноб, затем жар и, наконец, наступает потоотделение, которое может быть как умеренным, так и обильным. Длительность этих фаз всегда непостоянна и колеблется в пределах от 5-10 мин до 2 ч, при этом после потоотделения температура тела падает всего на 0,5-1,5°С и, как правило, сохраняется на субфебрильных и фебрильных цифрах. Температура тела нормализуется лишь по окончании лихорадочного приступа и наступления периода апирексии.

На высоте лихорадки лицо больного гиперемировано, пульс учащен и соответствует температуре тела. Тоны сердца приглушены, артериальное давление несколько понижается. Со стороны органов дыхания патологии не выявляется. Язык сухой, часто обложен у корня белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Рано увеличиваются, хотя и умеренно, размеры печени и селезенки (увеличение печени обычно обнаруживается со 2-3-го, селезенки — с 4-6-го дня болезни).

Для картины крови характерна незначительная гипохромная анемия. Наблюдается умеренный нейтрофильный лейкоцитоз (до 14×10⁹/л), число эозинофилов 3-5%, СОЭ – 20-30 мм/ч. В 20-30% случаях имеет место повышение уровня общего билирубина и активности трансаминаз (АлАТ, АсАТ), которые достаточно быстро нормализуются с назначением этиотропного лечения.

Осложнения наблюдаются редко и чаще всего связаны с поражением органа зрения (ириты, иридоциклиты). Отмечены также острый токсический гепатит, пневмония, менингит, инфекционный психоз, невриты. В последние 30 лет они практически не встречаются благодаря раннему применению антибиотиков.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Основывается на эпидемиологическом анамнезе, данных осмотра кожных покровов (обнаружение зудящих папул в местах присасывания клещей), клинической картине болезни – наличие характерных лихорадочных приступов, сменяющихся периодами апирексии, и на лабораторной диагностике. Клещевой возвратный тиф необходимо дифференцировать от малярии, лихорадки паппатачи, вшивого возвратного тифа. Картина лихорадочной кривой при клещевом возвратном тифе во многом напоминает малярию, но точная дифференциальная диагностика может быть проведена только лишь с помощью микроскопии тонких мазков крови. При лихорадке паппатачи наблюдается одна волна лихорадки, которая длится в большинстве случаев 3 дня и только у 10% больных – 4 дня и более. Характерными симптомами при этой патологии являются симптом Пика, первый и второй симптомы Тауссига, лейкопения (2,5–4×10⁹/л). Определенные трудности, связанные со схожестью клинических проявлений, возникают при дифференцировании клещевого возвратного тифа от европейского (вшивого) возвратного тифа. При последнем более выражены симптомы интоксикации и лихорадка, во много раз чаще встречаются тяжелые формы. Окончательная диагностика, как и в случае малярии, возможна только при лабораторном исследовании.

Лабораторная диагностика клещевого возвратного тифа проводится путем микроскопического изучения окрашенных по Романовскому-Гимза мазков и толстой капли крови больных. Кровь от больного рекомендуется брать каждые 4-6 часов два-три раза в день при наличии лихорадки любой выраженности, поскольку при данной патологии зависимости наличия возбудителя в крови от температуры, как правило, не существует. В ряде случаев обнаружить боррелий в крови не удается, что связано с малочисленностью их в исследуемом материале. Поэтому рекомендуется 0,1-1мл крови больного подкожно или внутрибрюшинно ввести лабораторным животным (морской свинке, белой мыши), в крови которых через 1-5 дней появляется большое количество боррелий. В последнее время для серологической диагностики клещевого возвратного тифа используются методы непрямой иммунофлюоресценции и энзим меченых антител (иммуноферментный метод). Диагностическим считается четырехкратное нарастание титров антител в парных сыворотках, взятых с интервалом в 10-15 дней.

Лечение. Боррелии чувствительны к широкому спектру антибактериальных препаратов. Для воздействия на возбудителя чаще используют пенициллины или тетрациклины в стандартнх дозировках на протяжении пяти дней. Хорошие результаты получены от применения цефалоспоринов (например, цефазолин по 1 г дважды в сутки на протяжении 5 дней). На фоне лечения температура больных обычно нормализуется и существенно улучшается общее состояние в первые сутки применения антибиотиков.

Прогноз. По выздоровлении довольно быстро восстанавливается работоспособность. В большинстве случаев клещевой возвратный тиф заболевание доброкачественное. Летальные случаи встречаются как исключение и при африканском типе заболевания (возбудитель — Borrelia duttoni).

Правила выписки. Реконвалесценты выписываются после полного клинического выздоровления и окончания антибиотикотерапии, но не ранее 15 дней после последнего лихорадочного приступа.

Диспансеризация. Для выявления поздних рецидивов за реконвалесцентами устанавливается диспансерное наблюдение в течение двух недель.

Профилактика и противоэпидемические мероприятия в очаге. Специфическая профилактика не разработана. Основные меры профилактики, прежде всего, направлены на предотвращение нападения клещей на человека. Истребительные мероприятия проводятся в заклещевленных жилых и хозяйственных постройках человека с применением различных акарицидов (карбофос, дихлофос и др.). Для индивидуальной защиты с успехом используются репелленты.

Военно-врачебная экспертиза не проводится.

 

Чума

Чума – острая инфекционная болезнь, характеризующаяся тяжелой интоксикацией, формированием болезненных бубонов, генерализацией инфекции, возможностью развития первичных и вторичных легочных форм.

Шифр по МКБ-10 – А20.

Исторические сведения. Человечество не знает другой болезни, эпидемии которой унесли бы столько жертв, как при чуме. Чума свирепствовала еще с древних времен, неоднократно распространялась вдоль водных и сухопутных путей сообщения, вызывая опустошительные эпидемии. Человечеству известно три пандемии чумы. Первая из них была в VI в. н.э. во время византийского императора Юстиниана («юстинианова чума»). Она захватила ряд стран Африки, Азии и Европы и унесла около половины населения Византийской империи. Вспышки чумы наблюдались в VII - X вв., но вторая пандемия началась в XIV в. («Черная смерть»). В 1347 г. во время осады татаро-монголами генуэзской колонии Каффы (ныне Феодосия в Крыму) среди осаждавших появилась чума, от которой умерли «бесчисленные тысячи». Татары с помощью катапульт стали забрасывать в крепость трупы погибших от чумы. Вспыхнувшая в крепости эпидемия чумы вынудила генуэзцев оставить крепость и бежать на родину, распространив заболевание по Европе. За три года пандемии в Старом Свете от чумы умерли 75 млн человек. Это была преимущественно легочная чума. В Германии погибло 1,2 млн. человек, в Италии – половина населения. В 1352 г. чума проникла в Россию. Только в Москве погибли более 120 тыс. человек. Последняя крупная эпидемия чумы в России наблюдалась в 1771 г. Третья пандемия чумы возникла в 1894 г. на юге Китая (Гонконг), и за 10 лет она распространилась на все континенты. Это была преимущественно бубонная чума, от которой погибло 15 млн человек. В 1910-1911 гг.. крупная эпидемия легочной чумы наблюдалась в Маньчжурии, умерло около 150 тыс. человек. Возбудитель чумы был открыт в Гонконге Александром Йерсеном (1894). Первенство в разработке эффективной вакцины против чумы принадлежит В. Хавкину (1915).

Этиология. Этиологическая структура. Возбудитель чумы Yersinia pestis входит в род Yersinia семейства Enterobacteriaceae.

Морфология. Бактерия является мелкой палочкой (длина 1-3 мкм, ширина 0,3–0,7 мкм), неподвижной, грамотрицательной, капсул и спор не образует. Концы палочек окрашиваются более интенсивно (биполярные палочки, напоминающие по форме английскую булавку). Форма бактерий (палочки, кокки, длинные нити, фильтрующиеся формы) варьирует в зависимости от среды роста. Хорошо окрашивается анилиновыми красителями.

Культуральные свойства. Хорошо растет на обычных питательных средах, особенно в присутствии крови. Оптимум роста 27-28°C (диапазон от 0 до +45°C), при pH 6,9–7,1. Различают вирулентные R-формы колоний (шероховатые) и слабовирулентные S-формы (гладкие). Возбудитель чумы обладает выраженной биохимической активностью, используемой для дифференциации микроорганизмов внутри рода Yersinia.

Чумной микроб способен длительно сохранять жизнеспособность во внешней среде. Отличается чувствительностью к высушиванию, особенно при резких колебаниях влажности; быстро погибает под действием солнечного света. В мокроте и крови жизнеспособен значительно дольше. Низкую температуру переносит хорошо, в замерзших трупах, а также в холодных сырых условиях, таких как почва звериных нор, выживает в течение многих месяцев. Три классических биовара Y. pestis, Antiqua, Medievalis и Orientalis, были описаны на основании их способности расщеплять глицерин и преобразовывать нитраты в нитриты. Исследования с использованием методов молекулярной идентификации показали, что все три пандемии были вызваны штаммами фенотипа Orientalis.

Y. pestis чувствительна к действию обычных дезинфицирующих средств (этиловый спирт, сулема и др.), высокой температуры – нагревание до 60°C убивает микробы через час, до 100°C – через 1-2 мин.

Чумной микроб является факультативным внутриклеточным паразитом. Его высокая вирулентность опосредуется V и W-антигенами, обеспечивающими резистентность микроорганизма к фагоцитозу. V-антиген участвует в процессах иммуносупрессии путем торможения синтеза цитокинов.

Возбудитель чумы является самым агрессивным микроорганизмом из бактерий. Это обусловлено наличием разнообразных факторов патогенности. В основе повреждающего действия Y. pestis лежит возможность обходить защитную функцию макрофагов, беспрепятственно проникая и размножаясь в них. Эту способность объясняют наличием у микроба фракции I капсульного антигена, V- и W-антигенов (в мембране и цитоплазме соответственно), нейраминидазы, аденилатциклазы и ряда других. Синтез микробом фибринолизина и плазмокоагулазы способствуют растворению фибриновых сгустков и генерализации инфекции. Выраженным токсическим действием обладают липополисахарид и другие компоненты клеточной стенки микроба, действующие как эндотоксин. Выделение «мышиного токсина» дополнительно повреждает сосуды, тромбоциты, сердце и печень.

Эпидемиология. Чума – природно-очаговый зооноз. Резервуаром и источником возбудителя в природе являются дикие грызуны, обитающие в пустынях, степях и горных местностях, а иногда ведущие синантропный образ жизни (крысы). Различают очаги «дикой» и «крысиной («портовой») чумы, причем последние в настоящее время практически не наблюдаются. Основными источниками «дикой» чумы являются грызуны, такие как сурки и суслики в Азии и Северной Америке, хомяки и песчанки – в Евразии и Африке, морские свинки – в Южной Америке. Распространенные повсеместно домашние крысы Rattus rattus и Rattus norvegicus считаются наиболее опасными резервуарами чумы, отчасти из-за своих тесных связей с людьми. Выявлено свыше 250 видов грызунов, в организме которых в природных условиях обнаруживался чумной микроб, однако основное значение в эпизоотическом процессе имеют ограниченное число видов сурков, сусликов, песчанок, полевок и хомяков. В каждом регионе, на разных континентах имеются свои грызуны, способные выступать в роли резервуара инфекции, а у них – свои насекомые-переносчики. Природные очаги чумы встречаются в 50 странах. «Зона чумы» диких грызунов опоясывает земной шар по экватору в полосе между 50° северной широты и 40° южной широты (зона крысиной чумы расположена между 35° северной и 35° южной широты). В России имеется ряд природных очагов чумы на Кавказе, в Прикаспии, Алтайском крае, Забайкалье и др.

Человек, больной легочной чумой, также является дополнительным источником инфекции, наиболее опасным для заражения людей.

Чума остается угрозой во многих частях мира, особенно в сельских районах Африки. За период с 1989 по 2003 гг., в 25 странах зарегистрировано 38310 случаев чумы (в среднем ~ 2500 случаев в год) и 2845 смертей (7% летальность). Чума относится к заболеваниям, на которые распространяются Международные медико-санитарные правила (2005), или т.н. «особо опасным» или «карантинным инфекциям».

Механизм передачи возбудителя. В естественных условиях у грызунов чума протекает в острой форме с высокой летальностью. Но у крыс и некоторых грызунов, впадающих в зимнюю спячку, инфекция может принимать латентное течение, что способствует формированию стойких очагов.

Человек вовлекается в процесс распространение чумы, первоначально заражаясь от больных животных различными путями – трансмиссивным, контактным, воздушно-капельным или алиментарным. Трансмиссивный путь реализует вектор передачи – преимущественно блохи. Известно более 120 видов и подвидов блох, способных переносить Y. pestis, но наибольшее значение имеют блохи: крысиная (Xenopsylla cheopis) и человеческая (Pulex irritans). В просвете пищеварительной трубки блохи, насосавшейся на больном животном инфицированной крови, бактерии чумы быстро размножаются и через 4-5 сут. скапливаются в преджелудке насекомого, формируя своеобразную «пробку» – «чумной блок». При очередном кровососании блоха срыгивает эту «пробку» в ранку. Заражение происходит и при попадании в ранку на коже фекалий блохи, фрагментов раздавленного насекомого и остатков «чумного блока». Инфицированная блоха может сохранять Y. pestis на протяжении жизни, но потомству не передает.

Возбудители чумы были обнаружены в некоторых других насекомых (клещи, вши и постельные клопы), но их роль в передаче этой инфекции не установлена.

Контактный путь реализуется при непосредственном контакте человека с больными грызунами (сурками, сусликами при снятии шкур, разделке тушек, а также при разделке туши заболевшего верблюда). Заразиться можно и при непрямом контакте, – например, при неосторожном обращении с предметами обихода или одеждой, загрязненными выделениями из бубона либо кровью больных чумой.

Воздушно-капельный путь развивается при попадании Y. pestis в составе аэрозоли или сухой пыли в респираторный тракт человека. Возникшая в результате легочная форма чумы представляет собой наиболее опасную в эпидемиологическом отношении форму заболевания. Содержащиеся в мокроте таких больных в огромном количестве микробы чумы являются идеальным источником распространения инфекции среди окружающих.

Алиментарный путь заражения (с инфицированными продуктами, водой) не имеет в эпидемиологическом отношении столь такого же значения, как предыдущие.

Восприимчивость к чуме у людей всеобщая. Мужчины и женщины болеют одинаково часто, преимущественно лица молодого возраста. Наибольший риск инфицирования имеется у лиц, профессионально связанных с возможными контактами с грызунами и хищными животными, охотящимися на них в эндемичных очагах (животноводы, охотники, мелиораторы и др.).

Патогенез и патологическая анатомия. Воротами инфекции являются кожа, слизистые оболочки дыхательных путей, конъюнктивы глаз и возможно желудочно-кишечного тракта. На месте укуса блохи у части больных развиваются кожные поражения (пятно → папула → везикула → язва → рубец). Однако у большинства больных на месте ворот инфекции видимых изменений не бывает. Бактерии чумы, попадающие на кожу человека, выделяют мало F1 антигена, и почти все они подвергаются фагоцитозу. Одновременно некоторые бактерии могут быть поглощены мононуклеарами и не убиты. При благоприятной температуре 37^°C бактерии размножаются внутри клеток и начинают производить F1-антиген. Если лизис мононуклеарных клеток происходит, вырабатывающие F1 бациллы уже относительно устойчивы к дальнейшему фагоцитозу. Распространение микроорганизмов осуществляется через лимфатические сосуды, где они вызывают интенсивную воспалительную реакцию, приводя к образованию бубона. Микроскопическое исследование показывает выраженную инфильтрацию полиморфноядерных лейкоцитов, геморрагический некроз с разрушением нормальной архитектоники, и внеклеточно расположенные интенсивные скопления чумных палочек. Последующая бактериемия без лечения приводит к сепсису, пневмонии, гнойно-некротическим и геморрагическим поражениям в различных органах. Чума быстро прогрессирует, чумной сепсис и сопутствующая эндотоксемия приводит к выраженным патофизиологическим эффектам, в том числе чрезмерному освобождению медиаторов воспаления (фактор некроза опухоли-α и др.). В результате синдрома системного воспалительного ответа развивается ДВС-синдром, кровотечения, поражения органов и необратимый ИТШ. При микроскопии пораженных органов выявляются воспалительные окклюзии микроциркуляторного русла из-за выпадения фибрина тромбов. Происходит некроз и кровоизлияния в соответствующие участки тканей. Кожные геморрагии являются проявлением диатезного кровотечения. Геморрагические элементы, от петехий до экхимозов, разбросаны по всем конечностям и туловищу, вначале красного цвета, но быстро изменяют цвет на темно-фиолетовый. У пациентов, которые выживают, в конечном итоге развивается сладж-синдром. Последующая закупорка сосудов дистальных участков, таких как кончики пальцев рук, ног, ушей и носа, приводит к гангрене этих частей. Эти пугающие быстротой своего развития и обширностью поражения кожные проявления были причиной происхождения термина «черная смерть».

При гематогенном заносе микробов в легкие развивается вторичная легочная чума, при которой начинается интенсивное выделение возбудителя с мокротой, что может приводить к возникновению первичной легочной чумы у контактирующих лиц. При первичной легочной чуме быстро развиваются фибринозно-некротические изменения в легких, массивная бактериемия, резко выраженная общая интоксикация.

При вскрытии умерших при всех формах чумы обнаруживаются проявления геморрагической септицемии. Бубоны представляют собой конгломерат спаянных лимфатических узлов, окруженных кровянистой студенистой массой, на разрезе много геморрагических очажков. При легочных формах в бронхах большое количество пенистой кровянисто-серозной жидкости, пневмония носит чаще лобарный или сливной характер. В альвеолах огромное количество палочек, поражается плевра. При септических формах отмечается поражение печени, селезенки, центральная нервная система. Многочисленные кровоизлияния в серозные оболочки.

Симптомы и течение заболевания. В Российской Федерации ранее применялась классификация Г.П. Руднева (1970), в соответствии с которой выделялись:

А. Кожная, бубонная и кожно-бубонная формы.

Б. Первично- и вторично-септическая формы.

В. Первично- и вторично-легочные формы.

В настоящее время признают основные клинические формы чумы – бубонную, целлюлярно-кожную, легочную и септическую. Принятое ранее разделение первичной и вторичной форм легочной и септической чумы не применяется, так как клинические проявления при первичной или вторичной форме не различаются. Выделяют также чумной менингит. Описаны фарингеальная форма и бактерионосительство.

Наиболее часто встречаются бубонная и целлюлярно-кожная формы чумы (суммарно, около 80-95%). На септическую форму приходится от 10 до 20% больных. Легочная и фарингеальная формы, а также чумной менингит в совокупности составляют не более 1-3%.

Инкубационный период длится от 2 до 7 дней, при первичной легочной форме может быть одни сутки.

Вне зависимости от клинической формы заболевание начинается остро, внезапно появляется сильный озноб, температура тела быстро повышается до 39°С и выше. Отмечается сильная головная боль, головокружение, резко выражена общая слабость, могут быть мышечные боли, тошнота, рвота. Общая интоксикация предшествует развитию бубонов. При целлюлярно-кожной форме на месте ворот инфекции (чаще на нижних конечностях и на лице) появляется красное пятно, на фоне которого быстро образуется папула, затем она превращается в везикулу, содержимое которой носит серозно-геморрагический характер. После разрушения стенок пузырька образуется язва, окруженная зоной гиперемии и инфильтрации кожи. При бубонной форме местные изменения кожи отсутствуют. Кожа сухая, горячая, лицо гиперемировано, сосуды склер инъецированы. В прошлом отмечали особые проявления на лице больного чумой – «facies pestica», для которого были характерны красные глаза (из-за инъецированных склер), цианотичный цвет кожи, заострившиеся черты лица, выражение ужаса или страдания. При развитии ДВС-синдрома возникают геморрагические проявления на коже и слизистой.

Бубоны при чуме чаще (около 70%) локализуются в области бедренных и паховых лимфатических узлов, реже поражаются шейные и подмышечные. В конце 1-го или в начале 2-го дня болезни в области пораженных лимфатических узлов (еще до развития бубона) появляется резко выраженная болезненность («болевая точка»). Через 2-3 дня отмечается существенное увеличение лимфатических узлов. Максимальное увеличение бубона иногда происходит к 4-5-му дню болезни, однако, чаще это происходит к 8-10 дню от начала болезни. Характерной особенностью чумного бубона является периаденит, который обусловливает выраженную болезненность при пальпации, спаянность лимфатических узлов в единый конгломерат, отечность окружающей ткани, гиперемию кожи над пораженными лимфатическими узлами. В период максимального развития у значительной части больных происходит нагноение бубона, что проявляется вначале в виде флюктуации, затем образуются свищи, из которых вытекает гной с примесью крови. При раннем назначении антибиотиков нагноение происходит редко. Чаще наступает полное рассасывание бубона, иногда бубон склерозируется и плотные умеренно увеличенные лимфатические узлы прощупываются длительное время. При обратном развитии бубона температура тела нормализуется (реже сохраняется субфебрилитет) и постепенно стихают проявления общей интоксикации. При бубонной форме чумы может наступить генерализация инфекции с гематогенной диссеминацией чумного микроба. В этом случае говорят о септической форме. Отмечается резкое усиление общей интоксикации, озноб, высокая лихорадка, развившийся септический шок может привести к гибели больного уже в ближайшие 48 ч. Выявляется увеличение различных групп лимфатических узлов (вторичные бубоны), выраженные геморрагические проявления на коже и слизистой, признаки гнойного менингита. У части больных гематогенная диссеминация может привести к развитию легочной формы чумы.

Септическая форма чумы может возникнуть первично без выраженных изменений со стороны лимфатических узлов (могут быть лишь небольшие изменения нескольких групп лимфатических узлов). Эта форма характеризуется бурным внезапным началом и нередко молниеносным течением, приводящим к гибели на первые-вторые сутки. Отмечается потрясающий озноб, быстрое повышение температуры тела до 40°С и выше, тахикардия, развивается септический шок. Иногда формируется острый респираторный дистресс-синдром (РДСВ), характеризующийся несердечным отеком легких и быстрым появлением дыхательной недостаточности. Отличием от легочной формы является отсутствие чумных микробов в секрете дыхательных путей.

Легочная чума (чумная пневмония) являлась основной формой болезни во время второй пандемии, получив собственное имя «Черная смерть». Наблюдалась она и во время эпидемий XIX ˗ первой половины XX вв. Начиналось с появления бубонных форм в природных очагах чумы, затем в результате гематогенной диссеминации у части больных развивалась чумная пневмония и затем во вторичном очаге чумы в результате аэрогенной передачи быстро нарастало число заболевших (в том числе и за пределами природных очагов). Легочная форма чумы является наиболее тяжелой формой болезни, приводящей к гибели больных через 2-6 сут. после инфицирования (до введения в практику антибиотиков погибали все заболевшие). Эта форма характеризуется внезапным началом, потрясающим ознобом (иногда повторным), быстрым нарастанием лихорадки до 40°С и выше, головной болью, часто неоднократной рвотой, затем присоединяются боли в груди, сильная одышка, сердцебиение, тахикардия, нередко бред, затем кома. Кашель появляется с первых часов болезни, иногда присоединяется позже. Количество мокроты варьирует «от нескольких плевков до громадных количеств», подчас мокрота выделяется «полным ртом». У части больных появляется бред, сильное возбуждение, стремление к бегу, вскакивание с кровати, буйство. Психомоторное возбуждение начального периода болезни быстро сменяется подавленностью и общей угнетенностью. Нарушается координация движений. Шаткая походка, заплетающаяся невнятная речь, инъекция сосудов конъюнктив создают впечатление пьяного человека. Отмечаются физикальные и рентгенологические признаки пневмонии.

Фарингеальная форма чумы наблюдается у привитых. Состояние больных остается хорошим, температура тела обычно не превышает 38°С, отмечается умеренная головная боль и нерезко выраженные признаки ОРЗ. При исследовании мазков из зева обнаруживаются возбудители чумы. Во время эпидемических вспышек чумы при обследовании практически здоровых лиц у части из них (10-13%) обнаруживались чумные микробы, что рассматривается как фарингеальное бактерионосительство.

Осложнения и критические состояния. Наиболее частыми осложнениями являются ИТШ, тромбогеморрагический синдром с гангреной конечностей, гнойный менингит, РДСВ, ОДН. Критические состояния связаны с ИТШ и ОДН.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагностика типичных форм чумы, особенно бубонной, во время вспышек не представляет затруднений, но выявление первых случаев заболеваний, особенно развивающихся атипично, часто сопровождается диагностическими ошибками.

Для лабораторного подтверждения диагноза используется обнаружение и выделение возбудителя. Используется микроскопия материала, полученного из бубонов, крови, трахеального (легочного) экссудата. При окраске по Романовскому-Гимзе обнаруживаются характерные биполярно окрашенные микроорганизмы. Это служит обоснованием предварительного диагноза. Подтверждение диагноза достигается выделением возбудителя чумы путем посева на питательные среды. Рост микробов происходит медленно. Используют различные иммунологические тесты: иммунофлуоресцентный метод (выявление антигена F1), реакция гемагглютинации, и др. Разработаны тесты для быстрой детекции возбудителя в полевых условиях, основанные на иммунохроматографическом методе. Они применяются в эндемичных регионах. Взятие и доставка материала для исследований проводят с соблюдением всех мер предосторожности.

Диагностика бубонной формы чумы обосновывается эпидемиологическими предпосылками и характерной клинической симптоматикой. В частности, пребывание в зоне природного очага чумы, контакта с дикими животными. Клинически это быстрое развитие очень болезненного бубона с явлениями периаденита, с преимущественной локализацией в области бедренных и паховых лимфатических узлов, острое начало болезни, высокая лихорадка и резко выраженные признаки общей интоксикации.

Дифференциальный диагноз следует проводить в зависимости от клинической формы болезни и выраженности (преобладания) органных поражений. Бубонную форму чумы необходимо дифференцировать от заболеваний, протекающих с поражением лимфатических узлов и проявлениями интоксикации: бубонной формы туляремии, фелиноза, содоку, острого гнойного лимфаденита, первичного сифилиса, мягкого шанкра, системной красной волчанки, лимфогранулематоза, туберкулеза лимфатических узлов.

Септическую форму чумы необходимо дифференцировать от сепсиса другой этиологии, лептоспироза, брюшного и сыпного тифа. Септическая форма чумы обязательно подтверждается бактериологическими и эпидемиологическими данными.

Лечение. Этиотропную терапию необходимо начинать немедленно при подозрении на чуму, не дожидаясь бактериологического подтверждения диагноза. Особенно важно это при легочной форме чумы, при которой спасти больного можно лишь при начале антибиотикотерапии в первые 15 ч болезни. Препаратами выбора являются аминогликозиды. Стрептомицин вводят при бубонной форме из расчета 30 мг/кг/сут в/м или в/в через 12 ч (максимум 2 г/сут) в течение 10 дней. Гентамицин применяют в/в один раз в сутки из расчета 5 мг/кг/сут также 10 дней. При легочных и септических формах суточную дозу стрептомицина увеличивают до 4-5 г. Возможно применение доксициклина 0,2 г в/в или внутрь дважды через 12 ч, затем по 0,1 г в сутки в течение 10 дней. При появлении симптомов менингита назначают левомицетина сукцинат в дозе 12,5-25 мг/кг в/в через 6 ч, в том числе в комбинации с гентамицином. При снижении температуры тела и улучшении самочувствия дозы антибиотиков снижают (стрептомицин до 2 г/сут., левомицетина сукцинат – до 3 г/сут.). Препаратом второго ряда является ципрофлоксацин, который активен in vitro и в опытах на животных, однако имеет ограниченный клинический опыт применения.

Патогенетическая терапия проводится по общепринятым протоколам. Внутривенно вводят кристаллоидные и коллоидные растворы (суточный объем жидкости 40-80 мл/кг/массы тела), глюкокортикоиды. При развитии критических состояний (ИТШ, ОДН, РДСВ) проводят соответствующую интенсивную терапию. При размягчении бубона внутрь его вводят антибиотики (стрептомицин 0,5 г/сут.).

Прогноз и исходы заболевания. При бубонной форме чумы прогноз благоприятный (при своевременном назначении антибиотиков), летальные исходы наблюдаются редко. При легочной и септической формах прогноз серьезный.

Правила выписки. Реконвалесценты выписываются после полного клинического выздоровления при бубонной форме не ранее 4 нед., при легочной – 6 нед. со дня клинического выздоровления и трехкратного отрицательного бактериологического исследований (пунктат бубона, мокрота, мазки из зева).

Реабилитация. Реабилитационные мероприятия включают диету, лечебную физкультуру, физиотерапию, фармакологическую терапию препаратами, которые способствуют восстановлению функций и работоспособности переболевших. После выписки проводится медицинское наблюдение в течение 3 мес.

Профилактика и противоэпидемические мероприятия в очаге осуществляется в соответствии с санитарно-эпидемиологическими правилами «Профилактика чумы» (СП 3.1.7.2492-09). Мероприятия направлены на:

1) предупреждение заболеваний людей в природных очагах;

2) предупреждение заболеваний лиц, работающих с заразным материалом;

3)  предупреждение завоза чумы на территорию страны из-за рубежа.

Комплекс этих мероприятий осуществляется в первую очередь противочумными учреждениями Роспотребнадзора Министерства Здравоохранения Российской Федерации (институтами и станциями), другими учреждениями здравоохранения. В очагах чумы эпизоотологическое обследование территории, медицинское наблюдение за населением, вакцинация населения против чумы, ветеринарное наблюдение за верблюдами, борьба с грызунами, блохами. При первых случаях заболеваний чумой выявляют и госпитализируют всех больных, изолируют лиц, соприкасавшимися с больными. Этим лицам проводят экстренную химиопрофилактику доксициклином по 0,1 г дважды в сутки либо стрептомицин по 0,5 г в/м 2 раза в день в течение 7 дней. В очаге чумы проводят обсервацию с одновременной вакцинацией жителей населенного пункта и госпитализацией всех лихорадящих больных.

Мероприятия по предупреждению завоза чумы из-за рубежа предусмотрены «Международными медико-санитарными правилами» (2005). Они включают в себя: обязательный санитарный осмотр грузов, багажа и транспортных средств, следующих через портовые города; врачебный осмотр пассажиров; выявление и изоляция больных и лиц, подозрительных на заражение чумой, обсервацию и врачебное наблюдение за лицами, прибывающими из зон, неблагополучных по чуме, а также дератизацию, дезинсекцию и дезинфекцию транспортных средств.

Военно-врачебная экспертиза. После бубонных форм чумы наступает полное выздоровление. Необходимость экспертизы может возникнуть у реконвалесцентов после септической и легочной форм при сохранении резидуальных явлений.

 

Туляремия

Туляремия – острая инфекционная болезнь, характеризующаяся воспалительными изменениями в области ворот инфекции, регионарным лимфаденитом, лихорадкой, симптомами общей интоксикации и склонностью к затяжному течению.

Шифр по МКБ-10 – А21.

Исторические сведения. Заболевания, сходные по описанию с туляремией, были известны японским и российским врачам еще в XIX в. Так, подобное заболевание под Астраханью наблюдалось в 1877 г. (заболело свыше 200 человек). Туляремия впервые была идентифицирована в США, причем сначала был обнаружен возбудитель, позднее было описано заболевание человека, обусловленное этим микробом. В 1910 г. в округе Туляре (Калифорния) наблюдалось чумоподобное заболевание сусликов, при обследовании которых был выделен микроорганизм, который МакКой и Чепин (G.W. McCoy, C.W. Chapin, 1912) назвали Bacterium tularense. В 1921 г. Э. Френсис (E. Francis) выделил подобный микроорганизм из крови и гноя бубонов больных людей. Он предложил называть болезнь туляремией. В СССР туляремия впервые распознана в 1926 г. С.В. Суворовым. В 1931 г. В.А. Бычков и Л.Г. Раппопорт предложили аллерген («тулярин») для внутрикожной аллергической реакции. В 1942 г. Н.А. Гайский и В.В. Космачевский предложили живую ослабленную вакцину, которая в дальнейшем получила широкое распространение.

Этиология. Этиологическая структура. Francisella tularensis — относится к семейству Francisellaceae, представляет собой мелкие (0,2–0,5 мкм), аэробные, полиморфные коккобациллы, неподвижные, грамотрицательные, каталазоположительные, не образуют спор, плохо растут на питательных средах (необходимы специальные обогащенные среды). Окрашиваются биполярно при использовании окраски по Грамму или Гимзе. Являясь факультативным внутриклеточным паразитом, микроорганизм способен избегать лизиса макрофагами путём миграции из фаголизосомы в цитоплазму. Оболочечный Vi-антиген и капсула являются факторами патогенности, микроб также продуцирует гемолизины. В серологических реакциях F. tularensis перекрестно реагирует с бруцеллами и иерсиниями.

Выделяют четыре подвида возбудителя, два из которых являются наиболее вирулентными и имеют наибольшее значение в развитии заболеваний человека. F. t ularensis subsp. tularensis (тип A) вызывает наиболее тяжелые формы болезни у человека и патогенен для кроликов. Ранее считалось, что его распространение ограничено Северной Америкой, но F. t ularensis subsp. tularensis был выделен в Европе. F. t ularensis subsp. holarctica (тип B) встречается в Северной Америке, Европе и Азии, вызывает более легкие заболевания человека и не патогенен для кроликов (при инфицировании возбудителем типа А кролики погибают при введении одного микроба, типа В — 1 млрд. клеток). Возбудитель устойчив во внешней среде. Два других подвида считались ранее апатогенными, однако в Северной Америке были описаны случаи заболевания людей туляремией, обусловленные подвидом novicida. Подвид mediasiatica обнаруживается в Центральной Азии; мало изучен на сегодняшний день.

На территории России распространен голарктический подвид F. tularensis subsp. holarctica (с двумя биоварами I Ery(s) и II Ery(r)), циркуляция которого осуществляется, главным образом, посредством грызунов и зайцеобразных, а также иксодовыми клещами и через воду.

Возбудитель устойчив во внешней среде. В воде сохраняется до 3 мес., в зерне, соломе – до 6 мес., в органах павших животных – 2-3 мес., в шкурках – до 40 дней. F. tularensis чувствительна к стрептомицину, хлорамфениколу, тетрациклинам. По отношению к эритромицину на территории России циркулирует два варианта — устойчивый и чувствительный.

Эпидемиология. Является природноочаговым зоонозом, распространенным преимущественно в умеренном климатическом поясе Северного полушария.

Туляремия широко распространена в Европе, Северной Америке и Азии. Заболевания регистрируются в США, Канаде, на территории Европы, бывшего Советского Союза, Китая и Японии. Ежегодно в мире выявляют около 500 тыс. случаев.

В Российской Федерации, например в 2005 г. был отмечен резкий подъем заболеваемости туляремией, показатель составил 0,61 на 100 тыс. населения, рост заболеваемости по сравнению с 2004 г. – в 6,7 раза. Заболеваемость регистрировалась в 32 субъектах страны. Наибольшее число заболевших зарегистрировано в Москве и прилегающих областях, а также в Свердловской области, при этом более 80% случаев заболеваний пришлось на городских жителей. В августе 2013 г. в Ханты-Мансийском автономном округе возникла эпидемия туляремии, была даже объявлена Чрезвычайная Ситуация. Всего было зарегистрировано 1015 больных, из них 150 детей.

Природные очаги существуют во всех регионах России, при этом выделяют 6 основных ландшафтных типов природных очагов туляремии: луго-полевой, степной, пойменно-болотный, предгорно-(горно)-ручьевой, лесной, тундровый. Отдельно выделяют синантропные (или урбанические) очаги. Источником инфекции являются многие виды (более 80) диких и домашних животных. В России резервуаром возбудителя в природе являются грызуны и зайцеобразные. Для туляремии характерно множественность механизмов заражения и путей передачи возбудителя инфекции, практически 100% восприимчивость к ней людей, без различия пола и возраста, отсутствие передачи инфекции от человека к человеку. Возбудитель туляремии является одним из наиболее инфекциозных микроорганизмов. Он обладает высокой патогенностью для человека: инокуляция или ингаляция 10-50 бактерий приводит к развитию инфекционного процесса. Заражение людей происходит в природных (или во вторичных синантропных) очагах этой инфекции. Заражение может произойти контактным путем через поврежденные и неповрежденные кожные и слизистые покровы при соприкосновении с больными или павшими грызунами и зайцами. В этих случаях возникают кожно-бубонная или глазо-бубонная формы туляремии (последняя форма может развиться при попадании на конъюнктиву инфицированной воды). Алиментарный путь реализуется при употреблении продуктов питания, сельскохозяйственных продуктов и воды (колодезной, горных ручьев и других открытых водоемов), контаминированных возбудителем туляремии от больных грызунов. Возникают тифоподобная или ангинозно-бубонная формы туляремии. Заражение может происходить аспирационным путем при вдыхании воздушно-пылевого аэрозоля, образующегося при переработке зерна, перекладке сена, соломы, контаминированных возбудителем туляремии от больных грызунов, что чаще приводит к развитию легочной формы туляремии. Туляремия может передаваться трансмиссивным (инокулятивным) путем при укусах различными инфицированными кровососущими членистоногими (комарами, слепнями, клещами). Возникает кожно-бубонная форма туляремии.

Патогенез и патологическая анатомия. Воротами инфекции чаще являются микротравмы кожи, хотя описано и проникновение возбудителя через интактную кожу. Для развития болезни при внедрении через кожу или аспирационным путем достаточно 10–50 жизнеспособных микроорганизмов, а при алиментарном инфицировании нужно свыше 10⁸ микробных клеток. На месте внедрения в течение 4–5 дней идет интенсивное размножение возбудителя и развивается воспалительный процесс, а еще через 2–4 дня формируется язва. В дальнейшем происходит транслокация бактерий в лимфатические сосуды и регионарные лимфатические узлы с развитием воспаления в них. Микробы размножаются, частично гибнут, выделяя эндотоксин, который поступает в кровь и вызывает эндотоксикоз. Гематогенная диссеминация в различные органы и ткани приводит к полилимфадениту, может развиваться большое количество гранулем в печени, селезенке, легких. Гранулематозный процесс особенно выражен в регионарных лимфатических узлах, здесь образуются участки некроза. По клеточному составу туляремийные гранулемы напоминают туберкулезные. F. tularensis способна длительное время сохранять жизнеспособность при нахождении в тканях, в том числе и подвергшихся некрозу. Гуморальный иммунный развивается на 2-3 нед. болезни и характеризуется появлением IgA, IgM и IgG. Однако эти антитела не способны обеспечить полную защиту от вирулентных штаммов F. tularensis. Опсонизирующие антитела IgM и IgG появляющиеся в эти же сроки, совместно с C3 фракцией комплемента способны формировать защиту от возбудителя. Полное выздоровление при туляремии связывают с формированием клеточного иммунитета, развивающегося приблизительно на одну неделю ранее гуморального ответа и направленного против белковых антигенов возбудителя. Перенесенное заболевание оставляет после себя стойкий иммунитет.

Симптомы и течение. Инкубационный период чаще продолжается от 3 до 5 дней. Иногда он укорачивается до 1–2 дней и удлиняется до 8–21 дней.

Клинические проявления туляремии зависят от вирулентности возбудителя, места внедрения, иммунного статуса хозяина и степени вовлечения в патологический процесс органов и систем организма. Заболевание может иметь тяжелое, среднее, легкое или стертое клиническое течение. Возможно крайне тяжелое течение в виде острого сепсиса с быстрым летальным исходом. Выделяют шесть форм туляремии: язвенно-бубонную, бубонную, глазобубонную, фарингеальную, тифоподобную и легочную. Эта классификация подчеркивает только преобладающие проявления, с которыми обычно сталкиваются врачи, и во многих случаях регистрируются несколько основных синдромов одновременно.

Заболевание начинается остро или даже внезапно, больные могут нередко указать даже час начала болезни. Температура тела повышается до 38–40°C. Беспокоит головная боль, слабость, мышечные боли, отсутствие аппетита, возможна рвота. При тяжелых формах иногда наблюдается бред, больные чаще возбуждены, заторможенность наблюдается редко. В зависимости от клинической формы на месте будущих воспалительных изменений в области ворот инфекции больные предъявляют различные жалобы – боли в глазах, боли при глотании, боли за грудиной, боли в области развивающегося бубона. Начальный период имеет общие черты, в дальнейшем начинают выступать на первый план локальные изменения, связанные с воротами инфекции. Температурная кривая чаще ремиттирующая или неправильно интермиттирующая, другие типы наблюдаются редко. Без антибиотикотерапии лихорадка продолжается до месяца, кроме того, в период реконвалесценции может быть длительный субфебрилитет. Общая продолжительность болезни при затяжных и хронических формах может затянуться до нескольких месяцев. К концу 1-й недели болезни увеличиваются печень и селезенка.

Язвенно-бубонная (кожно-бубонная, бубонная) форма туляремии характеризуется воспалительными изменениями в области ворот инфекции и в регионарных лимфатических узлах. Иногда воспалительные изменения на коже выражены слабо или остались незамеченными (при позднем поступлении больного), в этих случаях говорят о бубонной форме. Однако при тщательном осмотре всегда можно найти место первичного аффекта (небольшой рубец и пр.). Это наиболее частая форма туляремии (до 50–70% всех случаев). На месте внедрения возбудителя сначала появляется болезненное или зудящее красное пятно, затем в центре его появляется папула, превращающаяся в везикулу, содержимое ее мутнеет. Везикулы в воротах инфекции в ряже случаев ошибочно расцениваются как проявление герпетической инфекции. После разрушения пузыря образуется язва с гнойным отделяемым, окруженная воспалительными изменениями кожи (отечность, гиперемия, зуд). Затем дно язвы темнеет, образуется корочка, после отторжения которой остается рубец. Местоположение язвы отражает способ заражения: при контактах с животными язвы чаще обнаруживаются на руках и предплечьях, а при присасывании клещей – теле, промежности, нижних конечностях, голове и шее.

В это же время формируется и бубон в области регионарных лимфатических узлов, чье поражение отражает путь заражения. В целом, чаще поражаются шейные и затылочные лимфоузлы у детей, и паховые – у взрослых. Первые признаки лимфаденита появляются на 2–3-й день болезни. Размеры узлов постепенно увеличиваются и достигают в 80% 3–5 см в диаметре, но могут быть диаметром в 7 и даже 9 см. Лимфатические узлы не спаяны с окружающими тканями и между собой. Болезненность их выражена умеренно. Нагноение их происходит более чем в 20% случаев при нелеченной туляремии или при отсрочке лечения дольше, чем на 14 дней. Обычно появление гноя характерно к концу 2-й или на 3-й неделе болезни. При нагноении узлов может образоваться свищ, из которого выделяется густой сливкообразный гной. Рассасывание бубонов происходит медленно, иногда на месте бубонов остаются склерозированные плотные узлы, которые без динамики сохраняются длительное время. Увеличенные лимфатические узлы сохраняются без выраженной тенденции к рассасыванию длительное время при хорошем самочувствии больных и при нормальной температуре тела.

Глазобубонная (окулогландулярная) форма туляремии встречается редко (1–2%) и развивается при попадании возбудителя на конъюнктиву (инфицированная вода, пыль, аэрозоль, пальцы и т.п.). У больных к характерным проявлениям относится конъюнктивит Парино (преимущественно односторонний конъюнктивит с образованием язв, узелков, сопровождается лихорадкой и увеличением околоушных и подчелюстных лимфатических узлов). Возможны фибринозная пленка на конъюнктиве, развитие дакриоцистита, кератита, а также перфорация роговицы. Течение болезни длительное, на протяжении нескольких месяцев, может привести к потере зрения в пораженном глазу.

Ангинозно-бубонная (фарингеальная) форма туляремии (1% больных, чаще у детей) возникает при пероральном поступлении возбудителя (с инфицированными продуктами, водой, и т.п.) и характеризуется своеобразным, как правило, односторонним тонзиллитом и/или фарингитом с некротическими изменениями и фибринозными пленками, значительным увеличением регионарных лимфатических узлов. В ряде случаев возникают паратонзиллярные абсцессы. Выраженные некротические изменения, глубокие язвы приводят к рубцеванию миндалин. Динамика развития бубона такая же, как и при кожно-бубонной форме. Локальные изменения проходят на фоне общей интоксикации и повышенной температуре тела.

Тифоподобная (абдоминальная) туляремия проявляется высокой лихорадкой и интоксикацией. Об этой форме болезни говорят, когда не выявляется региональная лимфаденопатия и клинические проявления не укладываются ни в одну из описанных ранее форм. Появление данной формы заболевания возможно при любом из известных способов заражения, она встречается чаще у лиц с иммунодефицитом, ослабленных или имеющих тяжелые сопутствующие заболевания. Клинические проявления могут включать любую комбинацию таких симптомов как лихорадка с ознобами, кашель, боли в животе, тошнота, рвота, понос или иногда задержка стула. При осмотре выявляются признаки обезвоживания, гипотензия, умеренно выраженный фарингит, шейный лимфаденит, менингизм, разлитая болезненность при пальпации живота. Может развиться кишечное кровотечение. В ряде случаев при пальпации живота боли локализуются в правой подвздошной области (острый мезаденит), что обусловливает необходимость дифференцировать от других инфекционных болезней, сопровождающихся мезаденитом (псевдотуберкулез, иерсиниоз, брюшной тиф и паратифы), а также от острого аппендицита. Гепатомегалия и спленомегалия более типичны для поздних стадий болезни. При тяжелом течении может развиваться холестаз с желтухой, гипонатриемия, повышение уровня КФК, миоглобинурия, пиурия, ОПН. Диарея носит водянистый характер, крайне редко бывает с примесью крови. Редкими клиническими проявлениями являются холангит, гранулематозный гепатит, абсцессы печени. В 45–83% случаев могут быть выявлены вторичные поражения легких, характеризующиеся инфильтратами, плевральным выпотом.

Легочная туляремия возникает при аэрогенном инфицировании, регистрируется в 20% случаев и может встречаться в любом возрасте. Кроме первично-легочной формы, специфическая туляремийная пневмония может развиться в результате гематогенного заноса при других формах туляремии – кожно-бубонной (31% больных), тифоподобной (до 83%). Вторичная пневмония может развиваться как в раннем периоде, так и через месяц от начала болезни. При аэрогенном инфицировании могут наблюдаться и более легкие варианты поражений органов дыхания (бронхитические и гриппоподобные), при которых лихорадка и токсикоз выражены умеренно, а все заболевание продолжается всего 8–10 дней. Эта форма встречалась во время Великой Отечественной войны (использование соломы из необмолоченных скирд, заселенных огромным количеством мышевидных грызунов). Заболевание начинается остро с высокой лихорадки, выраженной общей интоксикации, рано появляются боли в груди, кашель со скудным количеством слизисто-гнойной, иногда геморрагической мокроты. Отмечаются физикальные признаки пневмонии, выпотного плеврита. Рентгенологической особенностью легочной туляремии является значительное увеличение прикорневых, паратрахеальных и медиастинальных лимфатических узлов. В 25-30% случаев рентгенологические признаки поражения легочной ткани (инфильтраты) обнаруживаются без каких-либо клинических проявлений. Болезнь характеризуется длительным течением, развитием абсцессов, бронхэктазов и длится до 2 мес. и более. Вторичные пневмонии, вероятно в связи с гематогенным распространением возбудителя, чаще локализуются в нижних долях и являются двусторонними. Заживление очагов обычно происходит без остаточных изменений, но возможен фиброз и кальцинозы.

Вторичная кожная сыпь может выявляться примерно у 40% больных. Элементы сыпи обычно появляются в течение первых двух недель после первичных симптомов, реже в более поздние сроки. Высыпание чаще обнаруживаются у женщин. Типичны макуло-папулезные и везикуло-папулезные элементы, гнойнички, нодозная эритема, многоформная эритема, угревидные поражения и крапивница. Вторичные высыпания могут появляться при любой форме туляремии, однако нодозная эритема чаще встречается при легочной туляремии.

Осложнения. Менингит, энцефалит, абсцесс легкого, перикардит, перитонит, ДВС-синдром, ОПН, рабдомиолиз, гепатит, остеомиелит, тромбофлебит. Критические состояния могут быть обусловлены энцефалопатией и развитием ИТШ.

Диагноз и дифференциальный диагноз. При распознавании учитываются эпидемиологические предпосылки (пребывание в природных очагах, сезон, контакты с грызунами и др.), а также клиническая симптоматика. Большое значение имеет формирование бубонов.

Исследования клинического, патологоанатомического и полевого материала проводят лаборатории, имеющие право работы с микроорганизмами II группы патогенности.

Диагноз туляремии подтверждается выявлением как бактерий, так и специфических антигенов или антител против туляремийного микроба из материала от подозрительных на заболевание больных (умерших) людей. При проведении лабораторной диагностики исследуют содержимое бубона, материал из зева, конъюнктивы глаза, отделяемое язвы, мокроту, кровь и сыворотку крови. При наступлении летального исхода, – биоптаты легких, трахеи, содержимое увеличенных лимфатических узлов.

Применяются серологические методы – РЛ (реакция лейкоцитолиза), РА (реакция агглютинации), РНГА, РТНГА (реакция торможения непрямой гемагглютинации), ИФА. Бактериологический метод (выделение и идентификация возбудителя туляремии); биологический метод (биологическая проба на белых мышах, морских свинках); РИФ – иммунофлуоресцентный метод (выявляет свечение специфического антигена).

Наиболее чувствительными методами для выявления F. tularensis являются ПЦР и ИФА. Антитела могут обнаруживаться на второй неделе болезни (1:160 в РПГА и 1:128 в РМА), максимальные значения характерны для 4-5 недели. Диагностическим считают 4-х кратное и более нарастание титра в последовательно взятых сыворотках. Возможны перекрестные реакции с бруцеллами, иерсиниями.

В целях ранней диагностики туляремии обследуются больные неясной этиологии (лимфадениты, затяжные пневмонии, ангины, сопровождающиеся лимфаденитами, длительные лихорадочные состояния, конъюнктивиты, сопровождающиеся лимфаденитами и другими состояниями) с использованием высокочувствительных методов. Основное значение при ранней или ретроспективной диагностике туляремии играет метод аллергической диагностики туляремии. Применяется кожная аллергическая проба, которая становится положительной уже в конце 1-й нед. болезни. Тулярин вводят внутрикожно в дозе 0,1 мл, учитывают через 24 и 48 ч. Положительная реакция проявляется появлением гиперемии и инфильтрации кожи диаметром 0,5 см и более.

Дифференциальный диагноз туляремии проводится в зависимости от клинической формы заболевания.

При язвенно-бубонной форме туляремии дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями, для которых характерны интоксикация и регионарный лимфаденит, – бубонная чума, кожная форма сибирской язвы, содоку, фелиноз (болезнь кошачьих царапин), бактериальный лимфаденит, венерическая гранулема (донованоз) и туберкулез лимфатических узлов.

Глазобубонную форму туляремии необходимо дифференцировать от заболеваний, при которых поражение глаз сочетается с регионарным лимфаденитом, – аденовирусной инфекцией, гнойным конъюнктивитом, герпетическим кератоконъюнктивитом.

Ангинозно-бубонная форма туляремии имеет отличия от ряда заболеваний, также протекающими с интоксикацией, тонзиллитом (фарингитом) и регионарным лимфаденитом: ангиной (стрептококковым тонзиллитом), ангиной Симановского – Плаута – Венсана (фузоспирохетоз) и дифтерией.

Легочная форма туляремии сложна для диагностики из-за отсутствия строго специфичных симптомов, однако ряд симптомов позволяют исключить другие синдромосходные заболевания, - легочную форму чумы, легочную форму сибирской язвы, грипп, орнитоз, туберкулез легких, легионеллез, бактериальную пневмонию, лихорадку Ку.

Тифоподобную форму туляремии приходится дифференцировать от тифопаратифозных заболеваний, неспецифического язвенного колита, амебиаза и сепсиса.

Лечение. Препаратами выбора являются аминогликозиды. Стрептомицин назначается по 7,5-10 мг/кг в/м каждые 12 ч в течение 7-14 дней. В первые несколько дней при назначении стрептомицина возможно развитие реакции Яриша-Герксгеймера. Для лечения менингита в комбинации со стрептомицином может использоваться хлорамфеникол в дозе 30-50 мг/кг/сут. внутривенно в раздельных инъекциях.

Эффективен гентамицин, который вводится в суточной дозе 5 мг/кг/сут. в течение 7-14 дней парентерально. Возможно использование доксициклина (0,1 г внутрь или внутривенно дважды вдень) или ципрофлоксацина (400 мг в/в или 750 мг внутрь дважды в день). Лечение проводится 14-21 дней для каждого препарата.

При назначении препаратов с бактериостатическим действием – доксициклин или хлорамфеникол – чаще регистрируются рецидивы.

Имеются ограниченные сведения о возможности применения для лечения туляремии цефотаксима, рифампицина и эритромицина. На территории России встречаются эритромицин-резистентные штаммы.

При развитии критических состояний используют соответствующие методы интенсивной терапии.

Прогноз и исходы заболевания. В большинстве случаев заболевание заканчивается выздоровлением, несмотря на тяжесть и длительность течения. Могут длительно сохраняться резидуальные явления (увеличенные склерозированные лимфатические узлы, изменения в легких). Исход заболевания зависит от тяжести клинической формы. Летальные случаи отмечаются почти исключительно при заболеваниях, вызванных североамериканским возбудителем (тип A). До применения стрептомицина умирала треть больных, при проведении антибиотикотерапии летальность около 6%.

Правила выписки. Основной критерий выписки – клиническое выздоровление и удовлетворительное общее состояние реконвалесцентов.

Реабилитация. Реабилитационные мероприятия включают диету, с учетом преимущественного поражения органов (печень, почки), лечебную физкультуру, физиотерапию, фармакологическую терапию препаратами, которые способствуют восстановлению функций и работоспособности переболевших.

Диспансеризация не проводится.

Профилактика и противоэпидемические мероприятия в очаге. Профилактика туляремии осуществляется в соответствии с саитарно-эпидемиологическими правилами «Профилактика туляремии» (СП 3.1.7. 2642-10).

Неспецифическая профилактика при туляремии включает комплекс мероприятий по дератизации (борьба с грызунами – источниками возбудителя) и дезинсекции (борьба с членистоногими – переносчиками возбудителя). Кроме того, соблюдение техники безопасности работниками, подвергающимися риску инфицирования. Вакцинацию против туляремии проводят населению, проживающему на неблагополучных (энзоотичных) по туляремии территориях, а также контингентам, подвергающимся риску заражения этой инфекцией (полевые и лесные работы, обработка меха, лабораторная работа с животными и материалом, подозрительным на инфицирование возбудителем туляремии и другие). Проводят плановую или внеплановую (по эпидемиологическим показаниям) вакцинацию живой ослабленной противотуляремийной вакциной (детей вакцинировать можно с 7 лет, сроки ревакцинации – каждые 5 лет).

Военно-врачебная экспертиза проводится при тяжелом или осложенном течении заболевания и/или наличии резидуальных явлений.

 

Сибирская язва

Сибирская язва — острая инфекционная болезнь, вызываемая Bacillus anthracis и протекающая преимущественно в виде кожной формы, реже в виде легочной и кишечной формы.

Шифр по МКБ-10 – А22.

Исторические сведения. Заболевание (синонимы: злокачественный карбункул; anthrax от греческого anthrakos, что означает «уголь», из-за того, что нарыв перед изъязвлением покрывается темной корочкой) известно с древнейших времен под названиями «священный огонь», «персидский огонь» и др., неоднократно упоминалась в античных и восточных рукописях. Описание клиники было сделано французским врачом Мораном в 1766 г. В России это заболевание получило название сибирской язвы, когда русский врач Андриевский описал в сочинении «О сибирской язве» крупную эпидемию этой инфекции в западносибирских губерниях, а в опыте самозаражения (1878) установил идентичность сибирской язвы животных и человека и доказал возможность её передачи от животных к людям. В период с 1901 по 1910 гг.. болезнь ежегодно поражала в России более 16 тысяч человек. Чистую культуру выделил Р.Кох в 1877 г. Л. Пастер (1881) предложил живую вакцину для профилактики заболевания, а первая отечественная вакцина была создана Л.С. Ценковским.

Этиология. Этиологическая структура. Возбудитель — Bacillus anthracis —грамположительная палочка, возбудитель относится к роду Bacillus, семейства Bacill aceae , класс Bacilli.

Возбудитель сибирской язвы относится ко II группе патогенности, различают до 150 штаммов B. a nthracis различной степени вирулентности. Были известны шесть основных клонов возбудителя в рамках двух разновидностей B. a nthracis A и B, причем первая из них распространена повсеместно, а вторая встречается только на юге Африки. В 2001-2002 гг. в Кот-д'Ивуар была выделена новая разновидность B. a nthracis, получившая условное обозначение CI (от Côte d'Ivoire), а в 2004-2005 гг. в лесах Камеруна из погибших обезьян выделили другую разновидность микроба, обозначенную как CA (от Cameroon).

Морфология. Вегетативная форма представляет собой крупную палочку длиной 6-10 мкм и шириной 1–2 мкм, неподвижная, окрашивается по Граму, образует центрально расположенные эндоспоры (как правило, во внешней среде или после гибели инфицированного макроорганизма) и капсулу (только в живых организмах или при росте на некоторых средах).

Основные факторы патогенности. Вирулентность возбудителя обусловлена наличием капсулы и экзотоксина. Экзотоксин имеет сложную структуру (термолабилен, серологически дифференцируем, иммуногенен) и включает три компонента, каждый из которых не имеет самостоятельной активности: протективный антиген (protective antigen, PA) – взаимодействует с мембранами клеток-мишеней, формируя мембранные поры для проникновения компонентов токсина в цитоплазму клетки-мишени; летальный фактор (lethal factor LF) обладает цитотоксическим действием, вызывает лизис макрофагов, апоптоз и дисфункцию эндотелиоцитов и отек легких; отченый фактор (edema factor EF, кодируется геном cya плазмиды pX01) – вызывает развитие отеков, подавляет функцию нейтрофилов, активирует продукцию медиаторов воспаления (нейрокининов, простаноидов, гистамина и др.).

Культуральные свойства. Аэроб или факультативный анаэроб. Хорошо растет на различных питательных средах. В клиническом материале располагается парами или в виде коротких цепочек, окруженных общей капсулой; на питательных средах образует более длинные цепочки; при этом морфология палочек несколько изменяется – они слегка утолщены на концах и образуют сочленения («бамбуковая трость»).

Вегетативные формы быстро погибают без доступа воздуха, при прогревании, под воздействием различных дезинфицирующих средств. Споры сибирской язвы очень устойчивы во внешней среде. В почве микробы могут сохраняться десятилетиями и поддерживать существование почвенного очага. При температуре 12-43°С и влажности 29-85% в нейтральной либо слабощелочной почве споры могут прорастать и затем вновь образовывать новые споры. Споры при кипячении погибают в течение 50-60 мин., сухой жар 140°С выдерживают до 3 ч, автоклавирование при 110°С – 5 минут.

Bacillus anthracis чувствительна к бензилпенициллину, ципрофлоксацину, антибиотикам тетрациклиновой группы, хлорамфениколу, стрептомицину, неомицину.

Эпидемиология. Сибирская язва широко распространена во многих странах Азии, Африки и Южной Америки. В США и странах Европы наблюдаются единичные случаи сибирской язвой. Фактическое распространение заболевания установить сложно, но случаи сибирской язвы среди животных зарегистрированы в 82 странах. В России в зоне риска — четыре федеральных округа: Сибирский, Северо-Кавказский (Дагестан), Южный и Приволжский.

Источник инфекции – домашние животные (крупный рогатый скот, овцы, козы, верблюды, свиньи). Резервуаром возбудителя сибирской язвы служит почва и другие объекты окружающей среды, содержащие возбудителя в споровых и вегетативных формах.

Механизм передачи возбудителя зависит от условий заражения и реализуется преимущественно контактным путем, гораздо реже заражение происходит аэрозольным и алиментарным путями (в странах Африки допускается возможность передачи инфекции посредством укусов кровососущих насекомых – трансмиссивный механизм).

Заражение происходит при уходе за больными животными, убое скота, обработке мяса, а также при контакте с продуктами животноводства (шкуры, кожи, меховые изделия, шерсть, щетина), обсемененными спорами сибиреязвенного микроба, поэтому болезнь носит преимущественно профессиональный характер. Инфицирование может произойти посредством почвы, в которой споры сибиреязвенного возбудителя сохраняются в течение многих лет, попадая в кожу через микротравмы.

При алиментарном пути передачи (употребление зараженных продуктов) возникает кишечная форма. Попадание возбудителя в организм человека возможно и аэрогенным путем (вдыхание инфицированной пыли, костной муки), в этих случаях возникают легочная форма, которая, как и кишечная, зачастую приводит к генерализации сибирской язвы.

У больного человека самопроизвольное выделение сибиреязвенных палочек из кожного очага поражения не наблюдается, бактерии отсутствуют и в выделениях при септической форме болезни. Заражения человека от человека обычно не наблюдается.

Выделяют три типа очагов сибирской язвы: профессионально-сельскохозяйственный, профессионально-индустриальный и бытовой. Для первого типа очагов характерна летне-осенняя сезонность, остальные возникают в любое время года. В середине ХХ в. благодаря противоэпизоотическим мероприятиям интерес к сибирской язве существен снизился. Конец минувшего века в мире охарактеризовался новой волной интереса к сибирской язве и связано это с возможностью применения Bacillus anthracis в качестве биологического оружия.

Патогенез и патологическая анатомия. Входными воротами инфекции при кожной форме сибирской язвы чаще всего являются микротравмы и повреждения кожи верхних конечностей (50%) и головы (до 30%), реже туловища (3–8%) и нижних конечностей (1–2%). Поражаются в основном открытые участки кожи, имеющие наибольшую вероятность контакта с инфицированным материалом.

При инфицировании через поврежденные кожные покровы восприимчивость людей относительно невысокая – заболевает около 20% лиц, имевших риск заражения, но восприимчивость абсолютна при аэрогенном пути передачи.

Инфицирующая доза ID₅₀ для легочной формы сибирской язвы составляет от 8000 до 50000 спор.

Уже через несколько часов после инфицирования через кожу начинается прорастание спор в вегетативные формы и размножение возбудителя в области входных ворот. Лимфогенным путем возбудитель достигает регионарных лимфатических узлов. В них также микроорганизм размножается и продуцирует летальный и отечный токсины, вызывающие соответственно местный некроз и распространенный отек тканей, являющиеся основными характеристиками кожной формы болезни. По мере размножения возбудителя в лимфатических узлах нарастает токсемия, а в ряде случаев развивается бактериемия, сопровождающаяся гематогенным его распространением в различные органы и системы.

При ингаляционном поступлении спор возбудителя сибирской язвы в организм не происходит их немедленного прорастания в вегетативные формы. Лейкоциты и макрофаги, фагоцитировавшие споры, переносят их в трахеобронхиальные и медиастинальные лимфатические узлы. Здесь споры прорастают в вегетативные формы, и начинается размножение возбудителя. Продукция экзотоксина сопровождается появлением отека и характерных для сибирской язвы некротических изменений. Развиваются выраженный медиастинит, геморрагические и некротические изменения плевры с образованием геморрагического выпота. Нарастает отек средостения. Отек может быть значительно выраженным и распространяться по клетчаточным пространствам на шею. Вторичным является поражение трахеи, приводящее к появлению мучительного кашля и стридора.

В результате некроза лимфатической ткани под действием токсинов возбудитель попадает в кровеносное русло. Развивается септическое состояние, сопровождающееся генерализованным поражением различных органов и систем. На аутопсии обнаруживаются распространенные геморрагические и некротические изменения во многих органах и тканях.

Распространяясь гематогенным путем, B. a nthracis поражает слизистую оболочку ЖКТ: возникают язвы с развитием желудочно-кишечных кровотечений. В некоторых случаях развиваются отек и некроз мезентериальных лимфатических узлов. Занос кровью инфекции в мозговые оболочки приводит к развитию гнойного менингита, который как осложнение наблюдается у половины пациентов с легочной формой сибирской язвы. Бактериемия и выброс из поврежденных макрофагов большого количества медиаторов воспаления обусловливают развитие ДВС-синдрома и септического шока.

При алиментарном пути заражения (употребление инфицированного мяса, содержащего большое количество спор), развивается желудочно-кишечная форма сибирской язвы, при которой возбудитель размножается в лимфатических узлах регионарных к области входных ворот и сопровождается воспалительными изменениями в пищеводе или кишечнике.

После перенесенной сибирской язвы образуется стойкий иммунитет.

Симптомы и течение заболевания. Инкубационный период колеблется от нескольких часов до 14 дней (чаще 2–3 дня).

Выделяют клинические формы сибирской язвы – кожную (локализованную), ингаляционную (легочную), желудочно-кишечную и септическую. Чаще всего наблюдается кожная форма (95-97%), редко легочная (1-2%) и очень редко (менее 1%) кишечная и септическая.

По тяжести течения выделяют легкую, средней тяжести и тяжелую формы сибирской язвы.

Кожная форма подразделяется на клинические разновидности: карбункулезная, эдематозная, буллезная и эризипелоидная.

Карбункулезная кожная форма (70%) характеризуется местными изменениями в области ворот инфекции. Вначале в месте поражения возникает красное пятно, которое приподнимается над уровнем кожи, образуя папулу, затем на месте папулы развивается везикула, через некоторое время везикула превращается в пустулу, а затем в язву. Процесс протекает быстро, с момента появления пятна до образования пустулы проходит несколько часов. Больные отмечают местно зуд и жжение. Содержимое пустулы имеет темный цвет за счет примеси крови. При нарушении целостности пустулы (чаще при расчесах) образуется язва с темно-коричневым дном и припухшими красными краями, которая покрывается типичной черной коркой. Вокруг центрального струпа располагаются в виде ожерелья вторичные пустулы, при разрушении которых размеры язвы увеличиваются (от менее одного до десятков сантиметров в поперечнике). Эксцентричный рост язвы продолжается 5-6 дней. По краю язвы отмечается плотный отек и гиперемия кожи, особенно выраженные при локализации процесса на лице. Характерно снижение вплоть до полного отсутствия чувствительности кожи в области язвы и отека.

Нередко в период разгара в местах с развитой подкожной клетчаткой (веки, шея, грудь) на некотором удалении от сибиреязвенного карбункула развивается обширный вторичный некроз кожи. Некротический процесс может сопровождается обильным отделением серозной жидкости с образованием пузырей.

Чаще всего язва образуется на верхних конечностях (предплечье, пальцы, кисть, плечо), с меньшей частотой на лице, шее и на затылке, редко на других частях тела (грудь, спина, живот, нижние конечности). Обычно бывает единичная язва, хотя иногда могут быть и множественные (2–5 и даже свыше 30).

Типичен регионарный лимфаденит, увеличение лимфатических узлов не сопровождается болью. Впоследствии могут увеличиваться и отдаленные лимфоузлы. Для лимфаденита характерно длительное обратное развитие (5-8 недель).

Признаки общей интоксикации (лихорадка до 40°С, общая слабость, разбитость, головная боль, адинамия, тахикардия) появляются к концу первых суток или на 2-й день болезни. Лихорадка сохраняется в течение 3–7 дней, температура тела снижается критически. В ряде случаев легкие и даже среднетяжелые формы сибирской язвы, в основном с локализацией кожного поражения на конечностях, могут протекать без лихорадки или с субфебрилитетом, ограничиваясь незначительными симптомами интоксикации.

Местные изменения в области язвы постепенно заживают, и к концу 2–3-й недели струп отторгается, после чего гранулирующая поверхность язвы покрывается вторичной коркой, под которой происходит рубцевание.

Тяжесть течения заболевания у больных кожной формой сибирской язвы зависит от локализации карбункула, она максимально выражена при локализации очага в области шеи и лица и минимальна – при локализации на конечностях. Увеличение числа язв заметного влияния на степень тяжести болезни не оказывает, бóльшее значение имеют площадь отека кожи и подкожной клетчатки, размеры и выраженность зоны некроза, а также возраст больного. До введения в практику антибиотиков среди больных старше 50 лет летальность была в 5 раз выше (54%), чем у лиц более молодого возраста (8–11%). У привитых против сибирской язвы кожные изменения могут быть незначительными, напоминая обычный фурункул, а общие признаки интоксикации могут отсутствовать. В эндемичных по сибирской язве регионах, например, в Кыргызстане, кожная форма сибирской язвы у 70,7% больных протекает в легкой форме, у 20,4% – среднетяжелой и у 8,9% – в тяжелой форме; 86,9% больных – мужчины [Жолдошев С.Т., 2010].

В пределах 1-2% кожная форма осложняется генерализацией процесса в виде острейшего сибиреязвенного сепсиса с летальным исходом.

Эдематозная разновидность кожной формы сибирской язвы наблюдается редко и характеризуется развитием отека без видимого карбункула в начале болезни. Заболевание протекает более тяжело с выраженными проявлениями общей интоксикации. Позднее на месте плотного безболезненного отека появляется некроз кожи, который покрывается струпом.

Буллезная разновидность кожной формы сибирской язвы также редка. Она характеризуется тем, что на месте типичного карбункула в области ворот инфекции образуются пузыри, наполненные геморрагической жидкостью. Они возникают на воспаленном инфильтрированном основании. Пузыри достигают больших размеров и вскрываются лишь на 5–10-й день болезни. На их месте образуется обширная некротическая (язвенная) поверхность. Эта разновидность сибирской язвы протекает с высокой лихорадкой и выраженными симптомами общей интоксикации.

Эризипелоидная (рожистоподобная) разновидность кожной формы сибирской язвы встречается наиболее редко. Особенностью ее является образование большого количества беловатых пузырей, наполненных прозрачной жидкостью, расположенных на припухшей покрасневшей, но безболезненной коже. После вскрытия пузырей остаются множественные язвы, которые быстро подсыхают. Эта разновидность характеризуется более легким течением и благоприятным исходом.

Легочная форма сибирской язвы начинается остро, протекает тяжело и даже при своевременном лечении может закончиться летально. Первые симптомы появляются в начале продромального периода и напоминают простудное состояние – субфебрильная температура, недомогание, усталость, миалгии. Головная боль может быть выраженной, а в некоторых случаях отмечается и выраженная утомляемость, ухудшение зрения и светобоязнь. Сухой кашель и дискомфорт в грудной клетке беспокоят не во всех случаях. У части пациентов регистрируется двухфазное течение болезни с некоторым улучшением самочувствия после первых 2-3 дней. Вторым вариантом начала заболевания является развитие болезни среди полного здоровья с потрясающим ознобом, температура тела быстро достигает высоких цифр (40°С и выше), отмечаются конъюнктивит (слезотечение, светобоязнь, гиперемия конъюнктив), катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей (чихание, насморк, хриплый голос, кашель). Состояние больных с первых часов болезни становится тяжелым, появляются сильные колющие боли в груди, одышка, цианоз, тахикардия (до 120–140 уд/мин), АД понижается. В мокроте наблюдается примесь крови. Над легкими определяются участки притупления перкуторного звука, сухие и влажные хрипы, иногда шум трения плевры. Смерть наступает через 2–3 дня, а при тяжелом (молниеносном) течении – в течение 24 ч.

Кишечная форма сибирской язвы развивается через 1-5 дней после употребления инфицированных продуктов и характеризуется общей интоксикацией, повышением температуры тела, болями в эпигастрии, поносом и рвотой с примесью крови. Одновременно может обнаруживаться и поражение ротоглотки: отек, выраженный фарингит, дисфагия, одинофагия, шейный лимфаденит, а в некоторых случаях, дыхательная недостаточность из-за выраженного отека глотки. Язвы могут локализоваться как в ротовой полости, так и в глотке. На поверхности язвы ко второй неделе болезни образуются псевдомембраны, в таких случаях возникает необходимость проведения дифференциальной диагностики с дифтерией. Живот вздут, резко болезненный при пальпации, выявляются признаки раздражения брюшины, часто развивается асцит. Состояние больных прогрессивно ухудшается и при явлениях ИТШ они умирают.

При любой из описанных форм может развиться сибиреязвенный сепсис с бактериемией, возникновением вторичных очагов (менингит, поражение печени, почек, селезенки и других органов).

Диагноз и дифференциальный диагноз. При распознавании сибирской язвы необходимо учитывать эпидемиологические предпосылки: контингентами высокого риска заражения являются сельскохозяйственные рабочие, ветеринары, работники животноводческих ферм, мясокомбинатов и мясобоен, кожевенных заводов, шерстомойных фабрик и цехов по изготовлению мясокостной муки и костного клея и т.п., также характерна выраженная летне-осенняя сезонность.

Клинические проявления локализованной (кожной) формы настолько типичны, что диагностика ее обычно не вызывает затруднений уже в первые дни болезни. Характерным является острое начало, местные изменения в области входных ворот инфекции: появление на коже красного пятна, превращающегося в пустулу и язву, покрытую темной коркой с перифокальной зоной гиперемии и окруженную венчиком вторичных пустул. Резкий отек кожи вокруг язвы безболезненен, типичен регионарный лимфаденит. У больных кожной формой сибирской язвы возможно присоединение вторичной бактериальной инфекции, вызванной стафилококками и/или стрептококками, в связи с чем нарастает лихорадка, появляются боли в области первичного аффекта, обильное гноетечение и формируется абсцесс. Следует учитывать, что у привитых все изменения кожи могут быть выражены слабо и напоминать стафилококковые заболевания (фурункул и другие).

Дифференцировать в ряде случаев приходится от фурункула и карбункула стафилококковой этиологии, рожи, в частности от ее буллезной формы, бубонной формы туляремии и чумы, некротической формы простого герпеса.

Более сложную проблему представляет диагностика других клинических форм сибирской язвы (кишечной, легочной, септической), для которых больше свойственны общие симптомы: при кишечной – кровавая рвота и понос, боли в животе; при легочной – лихорадка, симптомы поражения дыхательных путей и легких, сердечная слабость; при септической – тяжелая интоксикация с геморрагическими явлениями. Болезнь длится 2-4 дня и чаще всего оканчивается летальным исходом. Легочную форму дифференцируют от легочной формы чумы, туляремии, мелиоидоза, легионеллеза и других тяжелых пневмоний.

Лабораторная диагностика. При кожной форме исследуют содержимое везикул, пустул, карбункулов, отделяемое язв, струп, кровь, при остальных – кровь, рвотные массы, мокроту, ликвор, испражнения, мочу. У трупа забирают части пораженных органов, тканей, обязательно – кровь и селезенку. Отбор материала и исследования производят в соответствии с требованиями санитарных правил СП 1.2.011-94 «Безопасность работы с микроорганизмами 1-2 групп патогенности».

Диагноз сибирской язвы у человека считается установленным при наличии соответствующей клинической картины и эпидемиологического анамнеза, подтвержденных одним из перечисленных способов:

- выделение из патологического материала культуры В. anthracis, гибель хотя бы одного зараженного нативным материалом лабораторного животного с последующим выделением из его органов культуры со свойствами, характерными для возбудителя сибирской язвы;

- выделение вирулентной культуры В. anthracis из предполагаемого источника или фактора передачи;

- положительная антраксиновая проба.

Положительная реакция на антраксин может появляться уже с первых дней и наблюдается у подавляющего числа больных с конца первой недели заболевания.

В клиническом анализе крови у больных кожной формой характерных изменений не отмечается, в равной степени встречается лейкопения, нормоцитоз, лейкоцитоз. Для генерализованной формы характерен нейтрофильный лейкоцитоз, тромбоцитопения и повышение СОЭ.

Лечение. Кожная форма сибирской язвы представляет собой самолимитирующее заболевание, которое в единичных случаях прогрессирует в генерализованную инфекцию. Однако даже при генерализации болезнь хорошо поддается адекватной, своевременно начатой терапии и заканчивается летальным исходом менее чем в 1% случаев.

Больных госпитализируют в отдельную палату, при тяжелых формах болезни – в ОРИТ, при этом противоэпидемический режим ограничивается стандартными мерами барьерной изоляции. Все выделения пациента и перевязочный материал подвергается строгой дезинфекции или уничтожаются термическим способом. Питание должно быть богатым белками, углеводами, жирами растительного происхождения и витаминами.

Этиотропная терапия. Препаратом выбора для лечения сибирской язвы остается пенициллин, который назначают при кожной форме в суточной дозе 2-4 млн ЕД, эффективно применение амоксициллина по 0,5 г каждые 8 ч у взрослых. Длительность терапии в случаях неосложненной кожной формы сибирской язвы составляет 7-10 дней (табл. 8). Указанных препаратов и сроков лечения придерживаются только в тех ситуациях, когда полностью исключается поступление возбудителя в организм ингаляционным путем. В последнее время стали появляться сообщения об обнаружении пенициллинорезистентных штаммов B. a nthracis, способных продуцировать β_-лактамазы, а также штаммов резистентных к доксициклину.

Когда имеется высокая вероятность ингаляционного поступления спор возбудителя в качестве препаратов выбора назначают фторхинолоны или доксициклин в течение 60 суток: ципрофлоксацин назначают по 0,5 г перорально дважды в день, левофлоксацин по 0,5 г в день, доксициклин по 0,1 г два раза в день. При явных проявлениях генерализации инфекции терапию начинают с парентерального введения комбинаций антибиотиков.

При кишечной и легочной формах или сибиреязвенном менингите требуется комбинированное внутривенное введение антибиотиков в сочетании с мероприятиями интенсивной терапии, а в ряде случаев – и со специфической иммунотерапией. В связи с быстрым ухудшением состояния пациентов при этих клинических формах сибирской язвы лечение проводят в отделениях реанимации и интенсивной терапии, даже при относительно удовлетворительном состоянии больного в первые часы болезни.

Начальная терапия должна включать в себя внутривенное введение фторхинолонов или доксициклина в сочетании с одним или двумя дополнительными препаратами, такими как рифампицин, клиндамицин, ванкомицин, карбапенемы, пенициллин, амоксициллин, хлорамфеникол, линезолид, аминогликозиды или кларитромицин. Выбор второго и третьего антибиотика производится исходя из необходимости хорошего проникновения препарата через гематоэнцефалический барьер – таким средствами считают пенициллин, меропенем, рифампицин, ванкомицин и хлорамфеникол. При подозрении на сибиреязвенный менингит фторхинолоны и доксициклин не используют из-за их плохого проникновения в ЦНС. Следует учитывать, что рифампицин, клиндамицин, доксициклин и кларитромицин помимо эрадикации возбудителя снижают активность продукции им токсинов. В большинстве случаев длительность внутривенной терапии антибиотиками составляет минимум 10-14 дней, а затем лечение проводится перорально, при это общая продолжительность антибиотикотерапии должна составлять не менее 60 дней.

Для специфической иммунотерапии при сибирской язве применяются противосибиреязвенная гетерогенная (лошадиная) сыворотка, сибиреязвенный иммуноглобулин и моноклональные антитела к B. anthracis. Иммуноглобулин противосибиреязвенный лошадиный вводят внутримышечно немедленно по установлению диагноза сибирской язвы ежесуточно 30-50 мл при среднетяжелом и тяжелом течении болезни, а при крайне тяжелом течении и сепсисе по 75-100 мл в течение первых 3-4 суток болезни.

После введения в практику терапии сибирской язвы специфической сыворотки в Северной Америке в 1920-х гг. общая смертность при кожной форме снизилась с 24% до 6%. С 2001 г. в связи с высокой смертностью при ингаляционной форме сибирской язвы в США и новым пониманием роли токсинов в патогенезе заболевания применяются антитоксические антитела.

Инфузионная терапия назначается с учетом суточного баланса жидкости, кислотно-основного состояния, белкового и электролитного обменов. Применение глюкокортикостероидов показано для купирования синдрома внутричерепной гипертензии и отека мозга при сибиреязвенном менингите, выраженных отеках кожи, когда развивается значительная обструкция дыхательных путей, массивный плевральный выпот, асцит и т.п.

Прогноз и исходы заболевания. До введения в практику антибиотиков смертность при кожной форме достигала 20%, при современном рано начатом (не позднее 48 ч от начала) лечении антибиотиками летальность не превышает 1%. При легочной, кишечной и септической формах прогноз серьезный. В 2001 г. в США при легочной форме заболевания летальность составила 45%. При кишечной форме без применения антибиотиков летальность достигает 40%.

Правила выписки. Больные выписываются после полного клинического выздоровления и нормализации лабораторных показателей. Больного кожной формой сибирской язвы считают выздоровевшим после эпителизации и рубцевания язв на месте отпавшего струпа. Выписка реконвалесцента генерализованной формы осуществляется после отрицательного двукратного бактериологического исследования на B.anthracis, проведенного с интервалом в пять дней.

Реабилитация. Реабилитационные мероприятия включают диету, с учетом преимущественного поражения органов, лечебную физкультуру, физиотерапию, фармакологическую терапию препаратами, которые способствуют восстановлению функций и работоспособности переболевших.

Диспансерное наблюдение за переболевшими не регламентировано.

Профилактика и противоэпидемические мероприятия в очаге осуществляются в соответствии с санитарно-эпидемиологическими правилами «Профилактика сибирской язвы» (СП 3.1.7.2629-10).

Профилактические мероприятия нацелены на предупреждение заболеваний людей сибирской язвой а) в стационарно неблагополучных по сибирской язве пунктах и на угрожаемых территориях, б) в эпизоотических очагах инфекции.

Профилактика осуществляется путем проведения комплекса мероприятий по содержанию в надлежащем санитарном состоянии сибиреязвенных скотомогильников, по обеззараживанию почвы, по контролю за недопущением проведения какой-либо хозяйственной деятельности на территориях, находящихся в санитарно-защитной зоне сибиреязвенного скотомогильника, по проведению эпидемиологического обследования очага, с целью определения границ очага, выявления лиц, контактировавших с материалом, содержащим возбудитель сибирской язвы.

Лицам, подвергшимся риску заражения, проводится экстренная профилактика (превентивное лечение) антибактериальными препаратами не позднее 8 дней с момента возможного заражения, а также вводят иммуноглобулин противосибиреязвенный лошадиный однократно: взрослым – 20-25 мл, детям в зависимости от возраста – 5-8 мл, подросткам от 14 до 17 лет – 12 мл. Применение иммуноглобулина с профилактической целью не рекомендуется в случаях, если прошло более пяти суток после возможного инфицирования. Постконтактная вакцинация используется в сочетании с назначением антибиотиков для профилактики легочной формы сибирской язвы. За данными лицами устанавливается медицинское наблюдение в течение 8 дней, включающее ежедневный осмотр кожных покровов и ежедневное двукратное измерение температуры тела.

Вакцинации против сибирской язвы в плановом порядке подлежат лица, по роду деятельности подвергающиеся риску заражения в процессе манипуляций с материалами, подозрительными на обсемененность возбудителем, или при работе с культурами возбудителя. Решение о проведении и объеме профилактической вакцинации людей против сибирской язвы принимается органами, уполномоченными осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор с учетом эпизоотических и эпидемических показаний, вакцинация организуется и проводится органами управления здравоохранением субъектов Российской Федерации.

Вакцины против сибирской язвы для людей и животных используются на протяжении более 100 лет. Живая ослабленная вакцина, состоящая из спор бескапсульных штаммов токсигенных B. anthracis разработана в СССР в 1953 г. Вакцина вводится скарификационно или подкожно, хорошо переносится и создает эффективный иммунитет.

Военно-врачебная экспертиза. Необходимость экспертизы может возникнуть у реконвалесцентов после перенесения тяжелых форм болезни и при наличии каких-либо резидуальных явлений.

 

Бруцеллез

 

Бруцеллез – инфекционное заболевание, обусловленное различными видами бруцелл, с высокой потенциальной возможностью перехода в хроническую форму, для которого характерна полиорганность поражения, в первую очередь опорно-двигательной, нервной, половой и других систем.

Шифр по МКБ-10 – А23.

Исторические сведения. Описание болезней, сходных с бруцеллезом, имеются в работах Гиппократа и Авиценны. Была известна под более чем двадцатью наименованиями (мальтийская лихорадка, средиземноморская лихорадка, болезнь Банга, крымская лихорадка, ундулирующая лихорадка, молочная болезнь, и др.). Получила широкую известность после эпидемической вспышки среди английских военнослужащих, расквартированных на Мальте в период Крымской войны (отсюда и «мальтийская лихорадка»). Как самостоятельная нозологическая форма бруцеллез человека под названием «средиземноморская ремиттирующая лихорадка» был описан Д. Марстоном (1861), который сам перенес это заболевание. Там же на Мальте Д. Брюс (1886) из селезенки погибшего от этого заболевания солдата выделил чистую культуру возбудителя, названного им мальтийским микрококком (Micrococcus melitensis).

В 1897 г. Райт и Семпл установили, что сыворотка больных бруцеллезом агглютинирует культуру возбудителя и предложили данную реакцию для диагностики заболевания. Датский ветеринар Д. Банг (1897) выделил возбудитель аборта коров Bact. abortus bovis. В 1924 г. была установлена его патогенность для человека, а заболевание получило название «болезнь Банга». В 1914 г. Траум открыл возбудителя аборта свиней (Bact. abortus suis). При сравнении этих микроорганизмов А. Ивенс (1918) установила антигенную, морфологическую и культуральную общность этих микроорганизмов, что послужило обоснованием для объединения их в одну группу под названием Brucella. В 1968 г. были описаны первые случаи заболеваний человека, обусловленные B. canis. Ученик И. Мечникова Е. Бюрне (1922) предложил для диагностики внутрикожную аллергическую пробу.

Общепризнанными являются заслуги отечественных ученных в изучении эпидемиологии, клинических проявлений, патогенеза и терапии бруцеллеза (П.Ф. Здродовский, Н.И. Рагоза, Г.П. Руднев, А.Ф. Билибин и др.)

Этиология. Этиологическая структура. Возбудитель бруцеллеза относится к роду Brucella, который состоит из девяти самостоятельных видов, различающихся по биохимическим, метаболическим, антигенным и вирулентным характеристикам. Вид В. melitensis представлен тремя биоварами, основной хозяин – козы и овцы, В. abortus – 7 биоварами (крупный рогатый скот), В. suis состоит из 5 биоваров (основной хозяин свиньи, 2-го биовара – зайцы, 4-го – олени, а 5-го – мышевидные грызуны), В. neotomae (пустынные кустарниковые крысы), В. ovis (бараны), В. canis (собаки), B. ceti (китообразные), B. pinnipedialis (ластоногие), B. microti (серая полевка).

Морфология и культуральные свойства. Бруцеллы – мелкие кокки, грамотрицательные, неподвижные, капсул и споро не образуют. Они растут в аэробных условиях, хотя некоторые из них требуют дополнительно CO₂ для первичной изоляции. Отличаются выраженным полиморфизмом, они могут иметь различную форму (шаровидные, овальные, палочковидные). Размер их равен 0,3-0,6 мкм для кокковых форм и 0,6-2,5 мкм для палочковидных форм. Все виды и биовары бруцелл морфологически неотличимы. Идентификация их проводится на основании метаболических тестов, роста на средах, содержащих красители, и лизиса специфическими бактерофагами. Медленный рост бруцелл на питательных средах выявляется через 1-3 недели. Работа с культурами бруцелл разрешается только в лабораториях с особо строгим противоэпидемическим режимом из-за высокого риска заражения.

Бруцеллы устойчивы во внешней среде. В воде они сохраняются свыше 2 мес. в сыром мясе – 3 мес., в засоленном – до 30 дней, в шерсти – до 4 мес. Бруцеллы погибают при нагревании и под воздействием обычных дезинфицирующих веществ. Чувствительны к тетрациклину, аминогликозидам, рифампицину.

Эпидемиология. Бруцеллез относится к зоонозам и встречается у животных во всем мире, но особенно распространен в тех странах, где развито овцеводство. Основное эпидемическое неблагополучие по бруцеллезу определяют носители трех основных видов возбудителя (B. melitensis, B. abortus, B. suis) – сельскохозяйственные животные. Бруцеллез наблюдается в бассейне Средиземного моря, на Аравийском и Индийском полуостровах, в некоторых частях Центральной Азии, Африке, Мексике, Центральной и Южной Америке. В России бруцеллез встречается в Дагестане, Калмыкии, Краснодарском и Ставропольском краях, на Южном Урале и в других областях.

Резервуары и источники возбудителя. Бруцеллез у человека может быть обусловлен четырьмя видами бруцелл. Наиболее частой причиной во всем мире является B. melitensis. Обычные резервуары этого вида бруцелл – козы и овцы, а также верблюды. В районах, где домашние кошки контактируют с козами или их кормят субпродуктами, полученными при забое домашнего скота, они также могут быть заражены B. melitensis и являться источником заболеваний человека. B. abortus встречается преимущественно у крупного рогатого скота, но и другие крупные жвачные такие как бизоны, буйволы, верблюды, яки играют важную роль в заражении людей в регионах, где эти животные живут рядом с человеком. B. suis встречается у домашней и дикой свиньи и вызывает бруцеллез при употреблении мяса и жира (сала) этих животных. В некоторых странах (напр., Хорватия, южная часть США и др.), до 20% диких кабанов инфицированы этим видом бруцелл, что приводит к заболеванию охотников. B. canis повсеместно выявляется у собак во многих странах, но редко инфицирует человека.

Механизм передачи возбудителя. Заражение человека происходит путем прямого контакта с инфицированным животным или его секретами (молоко, околоплодная жидкость, испражнения и др.) через микротравмы кожи или через конъюнктиву. Реже заражение вызывается из-за вдыхания инфицированного аэрозоля (напр., при уборке помещений, в которых содержатся животные, работе с инфекционным материалом в лаборатории). Алиментарное заражение возможно при употреблении сырого молока и его продуктов, не прошедших пастеризацию (брынза, творог, сметана, масло). Мясо и продукты из него редко выступают путем передачи, т. к. их обычно не употребляются в пищу в сыром виде, а количество микроорганизмов в мышечной ткани низкое. Возможно заражение в случаях, когда пьют кровь животных или употребляют в пищу сырую печень. В большинстве случаев бруцеллез является профессиональным заболеванием у фермеров, ветеринаров, работников скотобоен и лабораторного персонала.

Больной человек не опасен для окружающих и не имеет практического значения как ее источник. Описаны редкие случаи, когда предполагался половой путь передачи. В эндемичных регионах гемотрансфузия или трансплантация органов может приводить к передаче бруцеллеза.

Патогенез и патологическая анатомия. Заболевание человека может быть вызвано как инфицированием природными «дикими» микроорганизмами, так и ослабленными вакцинальными штаммами (у лиц с нарушением иммунитета). У некоторых лиц инфекция протекает без каких-либо клинических симптомов, у других развивается острый инфекционный процесс с выраженной лихорадкой и клинической симптоматикой (острая форма), а у части больных бруцеллез с самого начала протекает как хронический. На клиническое проявление бруцеллеза существенно влияет и вид бруцелл, – более тяжелое течение вызывает B. melitensis.

Факторами, влияющими на вероятность развития заболевания, являются состояние иммунитета, а также количество инфекционного материала и путь передачи. Например, низкий pH желудочного сока в большей степени предотвращает заражением B. abortus в сравнении с B. melitensis.

Инфицирующая доза при бруцеллезе очень мала. Для заражения достаточно от 10 до 100 микроорганизмов. Воротами инфекции являются микротравмы кожи, слизистые оболочки органов пищеварения и респираторного тракта. На месте ворот инфекции видимых изменений нет. Бруцеллы достигают регионарных лимфатических узлов, но и здесь не возникают выраженные изменения. Лимфаденопатия бывает генерализованной, что свидетельствует о гематогенной диссеминации микробов. Накопление и размножение микробов происходит преимущественно в лимфатических узлах, из которых бруцеллы периодически поступают в кровь.

Патогенез и патологическая анатомия. Бруцеллы – факультативные внутриклеточные патогены, способные выживать и размножаться в фагоцитах с помощью таких механизмов, как ингибирование образования фагосом, продукция оксидаз и дегрануляция нейторофилов. Бруцеллы переносятся по кровеносной системе, попадая в органы ретикулоэндотелиальной системы (печень, селезенка, костный мозг и лимфатические узлы), где они оседают и размножаются. Адаптация бруцелл к внутриклеточной среде осуществляется с помощью генов вирулентности, в частности, оперона Virb, который кодирует секреторную систему IV типа. Последняя необходима микробам для получения питательных веществ через мембраносвязанные вакуоли. Освобождение макроорганизма от бруцелл связано с активацией макрофагов, которое происходит через вовлечение клеточного иммунитета ThI-типа. Стимуляция функции макрофагов происходит путем выработки цитокинов, таких как ФНО-α, ФНО-γ, интерлейкин-1 и -12.

После перенесенного бруцеллеза формируется иммунитет, но он не очень длительный и через 3-5 лет возможна реинфекция.

Острая фаза бруцеллеза характеризуется дегенеративно-некротическими изменениями в паренхиматозных тканях внутренних органов (печень, почки, надпочечники, мозг и др.), нередко с образованием некротических очагов, а также воспалительными и инфекционно-токсическими поражениями сосудов, сосудисто-соединительной стромы внутренних органов. В более поздние периоды болезни развиваются бруцеллезные гранулемы, состоящие из эпителиоидных и многоядерных клеток. Центральный некроз отсутствует. Гранулемы медленно подвергаются фиброзному превращению. Патоморфологические изменения при бруцеллезе наблюдаются почти во всех органах и тканях, в большей степени они выражены в лимфатической системе, соединительной ткани, сосудах и в нервной системе. Сосуды поражаются в виде эндопанваскулитов, тромбаваскулитов, аневризм и склероза.

Патоморфологические изменения пищеварительной системы включают гиперемию слизистой кишечника с воспалением пейеровых бляшек. В печени патологические изменения минимальные и могут остаться не выявленными. Спектр изменений, обнаруживаемый при гистологическом исследовании, варьирует, частично в зависимости от этиологического агента. Так, вызванное B. abortis заболевание характеризуется появлением гранулем, неотличимых от таковых при саркоидозе. Заболевание, вызванное B. melitensis сопровождается спектром изменений от образования мелких фокальных некрозов до диффузного неспецифического воспаления ткани печени, напоминающего вирусный гепатит.

Симптомы и течение заболевания. Инкубационный период при остром начале бруцеллеза продолжается в среднем около 3 нед. (от 6 до 60 дней), однако, если бруцеллез начинается как первично-латентный, который затем переходит в клинически выраженную форму, то инкубация может длиться много месяцев. Клинически выделяют острый (до трех месяцев), подострый (до 6 месяцев), вторично-хронический (свыше 6 месяцев от начала острого), первично-хронический (начало заболевания установить не удается), резидуальный бруцеллез (свыше 2 лет). По выраженности интоксикации и степени очаговых воспалительных изменений при остром и подостром бруцеллезе определяют легкое, среднетяжелое и тяжелое течение, по выраженности активности инфекционного процесса и состояния трудоспособности в хронической стадии – компенсация, субкомпенсация, декомпенсация.

Было предложено множество классификаций бруцеллеза в зависимости от остроты заболевания, длительности его течения и выраженности местных поражений. В настоящее время подобные классификации носят исключительно исторический интерес.

Бруцеллез протекает с вовлечением в процесс многих органов и систем организма, с широким спектром иногда слабо выраженных симптомов. На фоне разнообразной клинической картины выделяется ряд кардинальных признаков.

Лихорадка. Заболевание в большинстве случаев начинается остро, с повышения температуры тела до 39-40°С (характерны подъемы температуры в вечерние и ночные часы) в течение 7-10 дней и более, в отдельных случаях при отсутствии соответствующей терапии температура держится до 2-3-х месяцев. Лихорадка сопровождается ознобами, повышенной потливостью и общими симптомами интоксикации. Характерной особенностью бруцеллеза является относительно удовлетворительное самочувствие больного на фоне высокой температуры.

Температурная кривая при бруцеллезе представлена четырьмя типами: 1) волнообразная, 2) неправильно ремиттирующая, 3) интермиттирующая и 4) субфебрильная. Наиболее часто встречается волнообразная лихорадка (febris undulans, рис. ), которая протекает в виде последовательных температурных волн, разделенных безлихорадочными или субфебрильными периодами. Без этиотропного лечения длительность температурных волн колеблется от 1 до 6 недель (в среднем 2-3 недели), а безлихорадочных периодов – от 4-7 до 10-20 дней. Число волн может составлять от 2-3 до 10-15 и более. У 5-10% больных наблюдается постоянный тип лихорадки.

Неправильно ремиттирующий и интермиттирующий тип лихорадки (febris intermittens, рис. ) наблюдаются у 30-40% больных, часто с затяжным течением. Субфебрильная температура на всем протяжении заболевания отмечена у 4-8% больных.

Потливость. С первых дней заболевания отмечается потливость, причем подчас очень выраженная. Больные потеют и днем, и ночью как при снижении температуры тела (чтонаблюдается повторно в течение суток), так и на фоне высокой температуры. Такая потливость приводит к частой смене белья больными. Некоторые пациенты сообщают о неприятном запахе пота и своеобразном привкусе во рту.

Лимфоаденопатия. Увеличение лимфатических узлов в остром периоде заболевания наблюдается у 20-25% больных. Чаще увеличиваются подчелюстные и шейные, реже подмышечные и паховые лимфатические узлы.

Гепатоспленомегалия является закономерным проявлением заболевания и сохраняется длительное время. Увеличенные с первых дней, эти органы со временем приобретают более плотную консистенцию. При бруцеллезе уровень трансаминаз обычно нормальный или лишь слегка повышен. Заболевание, вызванное B. suis (иногда другим видом бруцеллы) приводит к образованию абсцессов в печени и селезенке. В этих случаях может потребоваться хирургическое лечение. Гепатит хорошо поддается лечению антимикробными препаратами, и в отсутствие других причин (напр., вирусного гепатита С, алкоголизма), цирроз печени не развивается. Изредка наблюдается острый холецистит и перитонит бруцеллезной этиологии.

Болевые ощущения (альгии) – одно из ведущих проявлений бруцеллеза, наблюдаемое у абсолютного большинства больных. Только в самом раннем периоде острого начала заболевания, при первичной генерализации инфекции, когда не успели развиться очаговые воспалительные изменения, больные не испытывают болей. В дальнейшем больные начинают жаловаться на боли различной локализации и интенсивности, – от самых легких до мучительных. Особенностью болей является их периодический, волнообразный характер. Причиной болей являются поражение суставов (артриты), связочного аппарата (пери- и параартриты), воспалительных изменений сухожилий и их влагалищ, надкостницы (периоститы), слизистых сумок (бурситы), мышц (миозиты), кожи и подкожной клетчатки (фиброзиты и целлюзиты), нервов (невриты), апоневрозов и фасций (фасцииты).

Наиболее часто поражаются тазовый и плечевой пояс. Больные жалуются на боли в пояснице, области крестца, тазовых костей, в спине, боли по ходу седалищного, малоберцового и других периферических нервов. Обострение болей в ряде случаев совпадает с новым приступом лихорадки, в других же случаях с повышением температуры не связано.

Нервная система закономерно и постоянно страдает при бруцеллезе. Во всех случаях отмечаются признаки поражение центральной, периферической и вегетативной нервной системы. Наиболее характерны бессонница, особенно в начальном периоде, гиперестезия, ослабление памяти. Изменение психики характеризуется неврастеническим симптомокомплексом. При затянувшемся течении заболевания у больных отмечается эмоциональная лабильность с наклонностью к плаксивости. Становясь раздражительными и придирчивыми, они нередко бывают назойливыми.

Комплекс поражений нервной системы обозначают как «нейробруцеллез», - форма бруцеллеза, при которых на первый план выступают изменения со стороны нервной системы (у 5% больных). К ним относятся энцефалит, менингит, миелит и сочетанные поражения (менинго-радикулоневрит и др.). Почти у всех больных отмечается поражение периферической нервной системы в виде невралгии, неврита, плексита и радикулоневрита. Особенно часто встречаются радикулоневрит пояснично-крестцовой области. Течение таких невритов обычно упорное. Острый или хронический менингит являются наиболее частыми проявлениями со стороны нервной системы, заканчиваясь у части больных нейросенсорной тугоухостью. Васкулит при бруцеллезе может поражать сосуды по всему телу, включая головной мозг. Исследование цереброспинальной жидкости при бруцеллезном менингите выявляет лимфоцитарный плеоцитоз, повышенный белок, и нормальный или низкий уровень глюкозы. Бактериологическое исследование спинномозговой жидкости часто дает отрицательный результат. Поэтому диагноз зависит от наличия специфических антител или результатов ПЦР. Прогноз нейробруцеллеза при лечении благоприятный.

Опорно-двигательный аппарат. Чаще всего наблюдается острый, подострый или рецидивирующий полиартрит. При этом наличие объективных изменений со стороны пораженных суставов наблюдается не во всех случаях. В первую очередь поражаются крестцово-подвздошные, тазобедренные, плечевые, коленные, голеностопные суставы. При вовлечении в патологический процесс костной ткани развивается клиническая картина остеоартрита, коксита, гонита, спондилита. Также наблюдаются периоститы и остеомиелиты.

Патологический процесс в сухожилиях и слизистых сумках проявляется тендовагинитами и бурситами. Поражение мышц может быть первичным из-за интерстициального миозита и вторичным вследствие поражения соответствующих нервных стволов. Проявляется наиболее часто локализацией в области шеи, поясницы, ягодиц, межреберных промежутков, верхнего плечевого пояса.

Фиброзиты – многочисленные воспалительные изменения в соединительной ткани, которые клинически характеризуются острым развитием инфильтрата, превращающегося затем в болезненные узлы и тяжи различной плотности.

Урогенитальная система. Бруцеллы редко высеваются из мочи, и почечные осложнения бруцеллеза редки. Описаны интерстициальный нефрит, пиелонефрит, гломерулонефрит и иммуноглобулиновая нефропатия. Эпидидимоорхит развивается примерно у 20% мужчин с бруцеллезом. Это, как правило, одностороннее поражение и может имитировать туберкулез или опухоль. У женщин наблюдаются сальпингиты, метриты, эндометриты. Отмечается аменорея, может развиться бесплодие. У беременных часто возникают аборты, мертворождения, преждевременные роды.

Сердечно-сосудистая система. Эндокардит наблюдается менее чем в 2% случаев, но на его долю приходится большинство смертей связанных с бруцеллезом. Раннее, до появления антибактериальной терапии и протезирования сердечных клапанов, бруцеллезный эндокардит почти всегда заканчивался смертельным исходом. Чаще всего поражается аортальный клапан, возможно поражение как естественных, так и искусственных сердечных клапанов, а также поражение других сосудистых протезов. Перикардит, гломерулонефрит, микотические аневризмы сосудов мозга, аорты и других сосудов являются вторичными осложнениями.

Симптомы поражения желудочно-кишечного тракта, такие как анорексия, тошнота, рвота, боль, диарея и запор выявляются у 70% пациентов. Патологические изменения включают гиперемию слизистой оболочки кишечника с воспалением пейеровых бляшек. Изредка наблюдаются острый панкреатит холецистит и перитонит бруцеллезной этиологии.

Поражение опорно-двигательного аппарата является наиболее частым проявлением хронического бруцеллеза. Больные жалуются на боли в мышцах и суставах, преимущественно в крупных. Для бруцеллеза характерен полиартрит, при каждом новом обострении появляются другие по локализации метастазы, это касается не только суставов, но и других органных поражений. Чаще поражаются коленные, плечевые и тазобедренные суставы, редко поражаются мелкие суставы кисти и стоп. Характерен периартрит, бурситы, экзостозы, не отмечается остеопорозов. Суставы опухают, подвижность в них ограничена, кожа над ними, как правило, нормальной окраски. Нарушения подвижности и деформация суставов обусловлены разрастанием костной ткани. Поражается позвоночник, чаще в поясничном отделе. Типичными для бруцеллеза являются сакроилеиты, диагностическое значение их очень велико, так как при других заболеваниях они встречаются крайне редко. Для выявления сакроилеитов существует ряд диагностических приемов (симптомы Эриксона, Нахласа и др.).

Выявление симптома Эриксона производится следующим образом: больного укладывают на перевязочный стол на спину или на бок и давят на гребень подвздошной кости при положении на боку или сдавливают обеими руками передние верхние гребни подвздошных костей в положении на спине. При одностороннем сакроилеите появляются боли на пораженной стороне, при двухстороннем – отмечаются боли в крестце с двух сторон. Для выявления симптома Нахласа больного укладывают на стол лицом вниз и сгибают ноги в коленных суставах. При подъеме конечности появляется боль в пораженном крестцово-подвздошном сочленении.

При хронических формах бруцеллеза часто поражаются не только суставы, но мышцы. Миозиты проявляются болями в мышцах. Боли обычно тупые, продолжительные, интенсивность их нередко связана с изменениями погоды. При пальпации в мышцах конечностей и поясницы определяются более болезненные участки, в толще мышц прощупываются болезненные уплотнения различной формы и размеров. Чаще они пальпируются в виде тяжей, валиков, реже имеют округлую или овальную форму. Со временем в одном участке изменения мышц проходят; но появляются воспалительные очаги в других мышечных группах. После введения специфического антигена (например, при постановке пробы Бюрне) болевые ощущения в области пораженных мышц заметно усиливаются, а иногда можно определить и увеличение размеров воспалительных инфильтратов. Помимо миозитов у больных бруцеллезом часто (до 50-60%) выявляются фиброзиты. Они локализуются в подкожной клетчатке на голенях, предплечьях, на спине и пояснице. Размеры их колеблются от 5-10 мм до 3-4 см. Вначале они прощупываются в виде мягких овальных образований, болезненных при пальпации, в дальнейшем они постепенно уменьшаются в размерах, могут полностью рассосаться или склерозируются и длительно сохраняются в виде небольших плотных образований, безболезненных при пальпации.

Иногда наблюдаются поражения глаз (ириты, хориоретиниты, увеиты, кератиты, атрофия зрительного нерва и др.).

При аэрогенном заражении часто развивается вялотекущая пневмония, которая безуспешно лечится обычно применяемыми при пневмониях антибиотиками.

Диагноз и дифференциальный диагноз. При распознавании бруцеллеза учитываются эпидемиологические предпосылки (пребывание в регионах, где распространен бруцеллез, контакт с животными, употребление не пастеризованных молочных продуктов, которые могли быть от бруцеллезных животных и др.).

Бруцеллез является единственным инфекционным заболеванием, при котором развивается хронический полиартрит, поэтому приходится дифференцировать от полиартритов неинфекционной природы (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, склеродермия системная, псориатические артриты и др.). Отличить их от бруцеллеза можно по комплексу клинических признаков, которые не являются характерными для бруцеллеза. Проводят также комплекс соответствующих лабораторных и инструментальных исследований для исключения этих заболеваний.

Лабораторное подтверждение бруцеллеза выделением возбудителя ограничено строгими правилами работы с этим микроорганизмом. Тем не менее, при исследовании крови, костного мозга частота положительных результатов составляет 15-90%.

Диагноз подтверждается серологическими методами (ИФА) или методом ПЦР.

Лечение. Основой современной терапии бруцеллеза является антибиотикотерапия.

У взрослых и детей старше 8 лет лечение бруцеллеза без поражения (осложнений) со стороны отдельных органов и систем проводится доксициклином (100 мг дважды в день в течении 6 недель) в сочетании с гентамицином (5 мг/кг массы тела в/в один раз в сутки на протяжении 7 дней) или рифампицином (600-900 мг внутрь один раз в день в течении 6 недель). Отмечен высокий уровень эффективности тройной терапии: гентамицин или стрептомицин в сочетании с доксициклин плюс рифампицин.

В случаях наличия поражения опорно-двигательного аппарата (спондилит, сакроилеит или артрит) доксициклин (100 мг дважды в день) и рифампицин (600-900 мг внутрь один раз в день) – оба на протяжении 3-х месяцев применяются в сочетании с гентамицином на протяжении первых семи дней. Альтернативным режимом является прием ципрофлоксацина (750 мг внутрь дважды в день) в комбинации с рифампицином (600-900 мг внутрь один раз в день) на протяжении не менее трех месяцев.

В случае развития нейробруцеллеза или эндокардита проводится длительная комбинированная терапия тремя антибиотиками.

Наряду с этиотропной терапией, обязательно проводится патогенетическое лечение, в том числе с применением физиотерапевтических методов лечения.

Прогноз и исходы заболевания. До эры антибиотиков летальность варьировала от 2 до 10% во время вспышек и 2-5% при спорадической заболеваемости. При современных методах лечения прогноз для жизни благоприятный. Остаточные проявления наблюдаются примерно у 10% переболевших. Однако даже при полном исчезновении всех клинических проявлений у 20-30% реконвалесцентов в дальнейшем наступает обострение болезни. После перенесенного бруцеллеза могут сформироваться стойкие резидуальные явления (ограничение подвижности суставов, остеохондроз, нарушения зрения и др.).

Правила выписки. Реконвалесценты выписываются после завершения курса лечения.

Реабилитация и диспансерное наблюдение. Диспансеризация продолжается не менее трех лет. Контрольные обследования проводятся врачами КИЗ в первый год – через 3 мес., во 2-ой – через 4 мес. и в 3-й год – через 6 мес. В зависимости от органных поражений 1 раз в год осуществляется консультация ортопеда, невропатолога или уролога. Основными лечебно-профилактическими мероприятиями является рациональное трудоустройство, режим труда и отдыха, ЛФК, физиотерапия. По показаниям санаторно-курортное лечение (не ранее 3 мес. после острой фазы болезни).

Профилактика и противоэпидемические мероприятия в очаге осуществляется в соответствии с санитарно-эпидемиологическими правилами «Профилактика бруцеллеза» (СП 3.1.7. 2613-10). Основные мероприятия направлены на предотвращение заражения лиц, занятых уходом за сельскохозяйственными животными в эндемичных регионах.

Профилактические прививки против бруцеллеза входят в Национальный календарь прививок по эпидемическим показаниям. В России применяется сухая живая вакцина, приготовленная из вакцинного штамма B. abortus 19-ВА.

Военно-врачебная экспертиза. Необходимость экспертизы может возникнуть у реконвалесцентов после перенесения тяжелых форм болезни и при наличии каких-либо резидуальных явлений.

 

Псевдотуберкулез

 

Псевдотуберкулез — острое инфекционное заболевание, характеризующееся лихорадкой, симптомами общей интоксикации, поражением печени, суставов и часто протекающее с экзантемой.

Шифр по МКБ-10: А 28.2, а энтероколит псевдотуберкулезный – А 04.8.

Исторические сведения. Возбудитель открыт в 1883 г., а название болезни дано К. Эбертом (Eberth C., 1885) после описания им сходных по внешнему виду с туберкулезными бугорками гранулем во внутренних органах и лимфоузлах погибших животных. Болезнь считалась редкой и крайне тяжелой, почти всегда приводящей к смерти. В 1959 г. во Владивостоке возникли вспышки заболевания, которому военные врачи дали временное название «дальневосточная скарлатиноподобная лихорадка» (И.И. Грунин, Г.П. Сомов, И.Ю. Залмовер, 1960). В дальнейшем В.А. Знаменский и А.К. Вишняков (1965) из испражнений больных выделили возбудителя псевдотуберкулеза, и в 1966 г. В.А. Знаменский опытом самозаражения в клинике инфекционных болезней Военно-медицинской академии доказал этиологическую роль микроба при дальневосточной скарлатиноподобной лихорадке. Было показано, что она является одним из клинических вариантов псевдотуберкулеза.

В 1968 г. сотрудниками Военно-медицинской академии (В.С. Матковский, В.Г. Бочоришвили, В.С. Антонов) была впервые описана вспышка псевдотуберкулеза в Ленинграде. В дальнейшем заболевание стало выявляться в других городах (Москва, Каунас, Ташкент и др.).

Этиология. Возбудитель псевдотуберкулеза относится к семейству Enterobacteriaceae, роду Yersinia, виду Yersinia pseudotuberculosis. Грамотрицательная палочка размером 0,8-2 × 0,4-0,6 мкм не требовательна к питательным веществам. Растет на обычных и обедненных средах, лишенных азотосодержащих веществ и органических соединений углерода. Содержит соматический О- и жгутиковый Н-антигены. По О-антигену выделяют 8 серологических вариантов возбудителя псевдотуберкулеза. Заболевание у человека чаще всего вызывают I- и III, реже II, IV, V и другие серовары. При разрушении микробных клеток выделяется эндотоксин, у некоторых штаммов обнаружена способность к продукции экзотоксинов. Важным свойством возбудителя является способность расти на питательных средах при низких температурах. Так, Y. pseudotuberculosis способна размножаться при температуре +4 - +8°С. Она устойчива к повторному замораживанию, способна длительно существовать в почве, воде, на различных пищевых продуктах, а в условиях низкой температуры и повышенной влажности — размножаться и накапливаться. Возбудитель псевдотуберкулеза быстро погибает при высыхании, воздействии прямого солнечного света, высокой температуры, при кипячении погибает через 10-30 секунд. Обычные дезинфицирующие вещества  убивают микроб в течение 1-2 ч.

Эпидемиология. Возбудитель псевдотуберкулеза широко распространен в природе. Он выделен из органов и фекалий многих видов млекопитающих, птиц, земноводных, членистоногих, а также из смывов с овощей, корнеплодов, из фуража, почвы, пыли, воды. Основным резервуаром возбудителя и источником заболеваний человека являются синантропные и другие грызуны. Они высоко восприимчивы к Y. pseudotuberculosis, распространены повсеместно, имеют возможность инфицировать своими выделениями продукты питания, воду и почву, где возбудитель не только сохраняется длительное время, но при определенных условиях и размножается. Другим резервуаром этих бактерий является почва. Частое обнаружение в ней возбудителя связано не только с загрязнением испражнениями животных, но и с наличием у псевдотуберкулезного микроба сапрофитических способностей. Человек источником заражения псевдотуберкулезом не является.

Ведущий путь передачи инфекции – пищевой. К основным факторам передачи относятся овощные блюда (салаты из овощей) и молочные продукты, употребляемые в пищу без предварительной термической обработки. Накоплению возбудителя в продуктах способствует хранение их в овощехранилищах и холодильниках.

Второе место занимает водный путь передачи. Он обычно реализуется при употреблении воды из открытых водоемов. Возможны и другие пути передачи, но они существенного значения в эпидемиологии псевдотуберкулеза не имеют.

Спорадическая заболеваемость псевдотуберкулезом человека наблюдается на протяжении всего года, хотя имеется четко выраженный сезонный подъем в зимне-весенний период, когда суточная температура воздуха колеблется от -5 до +10°С. Групповые заболевания встречаются в организованных коллективах и связаны с питанием из общего пищеблока.

Патогенез и патологическая анатомия. Возбудитель псевдотуберкулеза попадает в ЖКТ с инфицированной пищей или водой. Преодолев защитный барьер желудка, микробы фиксируются в клетках лимфоидного аппарата кишечника, оттуда проникают в регионарные мезентериальные лимфатические узлы, вызывая их воспаление. На этой стадии клинических проявлений болезни нет, заболевание протекает в латентной форме, а в случае несостоятельности барьера регионарных лимфатических узлов микробы попадают в кровяное русло и различные органы, происходит их массовая гибель, сопро­вождающаяся высвобождением большого количества эндотоксина, появляются клинические симптомы болезни (лихорадка, интоксикация, поражение органов). Возбудитель фиксируется в клетках системы мононуклеарных фагоцитов. Эти патогенетические факторы обусловливают возможность развития генерализованной формы заболевания и объясняют полиморфизм клинической картины псевдотуберкулеза. Патологоанатомическая картина при тяжелом течении болезни свидетельствует о поражении всех органов и систем. В органах богатых макрофагальными элементами определяются псевдотуберкулезные очаги – гранулемы, а иногда и микроабсцессы, в других органах отмечаются неспецифические изменения дистрофического характера. При длительном воздействии псевдотуберкулезных микробов у больных происходит сенсибилизация организма, что вызывает ряд аллергических симптомов. Иммунитет при псевдотуберкулезе развивается медленно, сохраняется короткий период, иногда не формируется вовсе, в связи с чем возможны обострения, рецидивы и повторные заболевания. Заключительным звеном патогенеза псевдотуберкулеза служит освобождение организма от возбудителя и выздоровление.

Симптомы и течение заболевания. Инкубационный период от 3 до 18 дней, в среднем 10 дней. Заболевание начинается остро без выраженной продромы. Появляется озноб, головная боль, недомогание, боль в мышцах и суставах, бессонница, першение в горле, кашель. Температура тела повышается до 38–40°С. Наряду с симптомами общей интоксикации у части больных на первый план выступают признаки поражения ЖКТ (боли в животе различной локализации, тошнота, рвота, понос). Кожа сухая и горячая, нередко наблю­даются одутловатость и гиперемия лица и шеи – симптом «капюшона», бледный носогубный треугольник, ограниченная гиперемия и отечность кистей и стоп – симптомы «перчаток» и «носков», инъекция сосудов конъюнктив век и глазных яблок, диффузная гиперемия слизистой оболочки ротоглотки иногда с точечной или мелкопятнистой энантемой. На языке белый налет. Пульс соответствует температуре. Артериальное давление понижается, отмечается сосудистая лабильность. На 1-6-й, чаще на 2-4-й день болезни появляется ярко-красная точечная сыпь на нормальном или субиктеричном фоне кожи. Наряду с точечной, скарлатиноподобной наблюдается и мелкопятнистая сыпь, в ряде случаев вся она имеет макулезный характер. Отдельные элементы или вся сыпь может быть геморрагического характера. Иногда сыпь появляется лишь на ограниченных участках кожи. Независимо от характера сыпи и ее количества она располагается на симметричных участках. Определяются положительные симптомы Пастиа, Мозера, Кончаловского – Румпель – Лееда. Сыпь сохраняется от нескольких часов до 8 дней и исчезает бесследно, иногда оставляя за собой кратковременное шелушение.

В период разгара болезни артралгии наблюдаются у 50–70% больных. Иногда артралгии столь выражены, что приводят к обездвиживанию больных. Язык очищается от налета, приобретая ярко-малиновую окраску. Боли в животе локализуются в илеоцекальной области, интенсивность их бывает различной, иногда боли в животе являются доминирующим симптомом. При пальпации живота в илеоцекальной области наблюдаются болезненность и урчание. Кроме того, в ряде случаев в правой подвздошной области при перкуссии укорочен перкуторный звук, наблюдаются напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины. Этот симптомокомплекс обусловлен развитием мезаденита, терминального илеита или аппендицита.

Нередко больные жалуются на тяжесть и боли в правом подреберье. Определяется увеличенная болезненная печень, желтушное окрашивание кожи и склер, фиксируется потемнение мочи, выявляется уробилинемия, гипербилирубинемия, повышенная активность трансфераз. Селезенка увеличивается у 10–18% больных.

В остром периоде может быть токсическое поражение почек, которое характеризуется скоропреходящей альбуминурией, микрогематурией и цилиндрурией. В гемограмме определяется нейтрофильный лейкоцитоз (10–26×10⁹/л), увеличение процента незрелых палочкоядерных нейтрофилов, эозинофилия (5–26%), тромбоцитопения (60–130×10⁹/л). Скорость оседания эритроцитов 20–40 мм/час, реже до 60 мм/час.

Псевдотуберкулез может протекать с обострениями и рецидивами. Обострение характеризуется ухудшением общего состояния, повышением температуры тела, появлением новых органных поражений или усилением угасающих симптомов.

Рецидив возникает после периода кажущегося выздоровления. Через 1–3 недели вновь появляются типичные признаки болезни. Рецидивов бывает 1–2, реже 3 и более.

Известно несколько клинических классификаций псевдотуберкулеза. В практике остается классификация, отражающая основные клинические проявления, тяжесть и течение болезни (табл. 4).

 

Таблица 4

Клиническая классификация псевдотуберкулеза (В.С.Матковский, В.С.Антонов, 1972).

По основным клиническим проявлениям	По тяжести	По течению
Генерализованная Абдоминальная Желтушная Артралгическая Экзантемная (скарлатиноподобная) Смешанная Катаральная Стертая Латентная	Тяжелая Средней тяжести Легкая	С рецидивами Без рецидивов

 

Клинические формы разграничены на основании преобладающего синдрома поражения органов, при каждой из них могут быть симптомы любой другой формы, но они не являются ведущими. Каждая из клинических форм дает ориентацию в подходе к этиотропному и патогенетическому лечению, позволяет определить комплекс лабораторных и функциональных исследований.

Абдоминальная форма протекает с преобладанием синдрома поражения желудочно-кишечного тракта (боли в животе, тошнота, рвота, понос, признаки терминального илеита, мезаденита, аппендицита). Желтушная – боли в правом подреберье, потемнение мочи, желтушность кожи и склер, увеличение печени, билирубинемия, гипертрансаминаземия. Артралгическая – выраженные артралгии, обездвиженность больных. Экзантемная – экзантема, симптомы «капюшона», «перчаток», «носков». Катаральная – кашель, насморк, першение и боли в горле, гиперемия и отек слизистой оболочки ротоглотки. Смешанная – к ней относятся заболевания, протекающие с четко выраженными признаками двух клинических форм. Например, абдоминальной и желтушной. Генерализованная – все синдромы или по крайней мере три выражены настолько ярко, что трудно выявить преобладание одного из них. Стертая и латентная формы – выявляются лишь при целенаправленном лабораторном обследовании в очаге псевдотуберкулеза.

Осложнения. Наиболее частыми осложнениями псевдотуберкулеза являются аллергические симптомы: крапивница, отек Квинке, реактивные артриты, узловатая эритема, синдром Рейтера. Реже наблюдаются псевдотуберкулезный менингит и менингоэнцефалит, нефрит, острая почечная недостаточность, миокардит, пневмония.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Клинический диагноз основывается на сочетании характерных для псевдотуберкулеза признаков: острое начало заболевания, синдром общей интоксикации, лихорадка, поражение кожи (экзантема, симптомы «капюшона», «перчаток», «носков»), катаральное воспаление слизистой оболочки ротоглотки, признаки поражения ЖКТ, синдром гепатита, поражение суставов, аллергические симптомы, изменения крови и мочи. Вспомогательное значение имеет эпидемиологический анамнез. В установлении окончательного диагноза решающую роль имеют лабораторные методы – бактериологический и серологический. Выделение возбудителя от больного в остром периоде болезни возможно из фекалий, мочи, мазков слизи из ротоглотки, удаленных аппендиксов и мезентериальных лимфатических узлов.

В серологической диагностике используются РА и РНГА. Диагностическим титром может считаться для РА – 1:200, для РНГА – 1:100. Достоверным диагностическим критерием при использовании данных методов является четырехкратное нарастание титра специфических антител в динамике заболевания при исследовании парных сывороток. Использование данных серологических методов имеет ряд недостатков, основные из которых невысокая специфичность и поздние сроки подтверждения диагноза.

Использование в качестве диагностикума очищенной псевдотуберкулезной гипериммунной сыворотки позволило создать несколько экспресс-методов обнаружения антигенов иерсиний в организме больных: РНГА, РНИФ (реакция непрямой иммунофлюоресценции), РКА (реакция коагглютинации), латекс-агглютинация, ИФА. Эти методы позволяют обнаружить антигены иерсиний в различных биологических средах организма в первые дни заболевания.

Методы иммуноблотинга и ПЦР значительно увеличивают вероятность диагностики уже при первом обследовании больного.

Дифференциальная диагностика псевдотуберкулеза зависит от клинической формы и периода болезни. Так генерализованную форму приходится дифференцировать с тифо-паратифозным заболеванием и сепсисом; абдоминальную – с локализованными формами сальмонеллеза, острой дизентерией, острым аппендицитом, геморрагической лихорадкой, энтеровирусными заболеваниями, брюшным тифом; желтушную – с вирусным гепатитом, лептоспирозом; артралгическую – с ревматизмом; экзантемную – со скарлатиной, краснухой, лекарственной болезнью; катаральную – с гриппом и другими острыми респираторными заболеваниями.

Лечение. Комплекс терапевтических мероприятий проводится с учетом патогенеза, клинической формы и тяжести заболевания. Препаратом выбора этиотропной терапии является ципрофлоксацин, который назначают по 0,5 г 2 раза в сутки в течение 10 дней. Резервным препаратом остается хлорамфеникол — по 0,5 г 4 раза в сутки, курс лечения — 14 дней. При генерализованной форме антибиотики применяются парентерально: цефтриаксон по 1 г 2 раа в сутки, ципрофлоксацин внутривенно 0,2-0,4 г. 2 раза в сутки. Патогенетическая терапия предусматривает использование дезинтоксикационных, общеукрепляющих и десенсибилизирующих средства.

В случаях развития у больных мезаденита, терминального илеита, аппендицита, сопровождающихся развитием симптомокомплекса «острого живота», они нуждаются в наблюдении хирурга, который определяет показания к операции. До операции и после нее в полном объеме проводится этиотропная и патогенетическая терапия.

Прогноз благоприятный.

Правила выписки. Реконвалесценты выписываются после клинического выздоровления при нормальных результатах общеклинических исследований, но не ранее 20 дня от начала болезни.

Диспансеризация. Сроки диспансерного наблюдения определяются в зависимости от тяжести перенесенного заболевания. После легких форм болезни – 1 месяц, после среднетяжелых – 3 месяца, а после тяжелых – до 6 месяцев.

Профилактика и противоэпидемические мероприятия в очаге. Проводятся в соответствии с санитарно-эпидемиологическим правилам «Профилактика иерсиниоза. СП 3.1.7.2615-10» с учетом его эпидемиологических особенностей, возможных источников и факторов передачи инфекции. Первостепенное значение в профилактике псевдотуберкулеза приобретает предупреждение заражения микробами овощей, фруктов и корнеплодов, для чего необходимо оградить пищевые продукты, принимаемые в пищу без термической обработки, от доступа грызунов, птиц, домашних животных. По возможности исключить из рациона сырую воду и молоко. Существенное значение имеют дератизационные мероприятия на объектах питания, водоснабжения и животноводческих комплексах.

Военно-врачебная экспертиза. При легком и среднетяжелом течении псевдотуберкулеза реконвалесценты-военнослужащие выписываются без изменения категории годности. После тяжелых форм решением ВВК предоставляется отпуск по болезни.