Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Выберите тип работыЧасть дипломаДипломная работаКурсовая работаКонтрольная работаРешение задачРефератНаучно - исследовательская работаОтчет по практикеОтветы на билетыТест/экзамен onlineМонографияЭссеДокладКомпьютерный набор текстаКомпьютерный чертежРецензияПереводРепетиторБизнес-планКонспектыПроверка качестваЭкзамен на сайтеАспирантский рефератМагистерская работаНаучная статьяНаучный трудТехническая редакция текстаЧертеж от рукиДиаграммы, таблицыПрезентация к защитеТезисный планРечь к дипломуДоработка заказа клиентаОтзыв на дипломПубликация статьи в ВАКПубликация статьи в ScopusДипломная работа MBAПовышение оригинальностиКопирайтингДругое

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

 

Иерсиниоз — острое инфекционное заболевание, характеризующееся преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта с тенденцией к генерализованному течению с вовлечением в процесс различных органов и систем.

Шифр по МКБ-10: энтероколит, вызванный Y. enterocolitica – А 04.6, экстраинтестинальный иерсиниоз – А 28.2.

Исторические сведения. Впервые возбудителей иерсиниоза под названием «неиндентифицированные микроорганизмы» описали в 1939 г. Дж. Шлейфстейн и М. Колеман. Обнако еще раньше, начиная с 1923 г. и по 1957 г. в США были выделены около 15 штаммов бактерий, классифицированных как атипичные варианты Pasterella pseudotuberculosis. В дальнейшем утвердилось окончательное наименование – Yersinia enterocolitica.

В России кишечный иерсиниоз был описан в 1968 г. М.А. Беловой и Г.В. Ющенко.

Этиология. Возбудитель иерсиниоза относится к семейству кишечных бактерий Enterobacteriaceae, роду Yersinia, виду Yersinia enterocolitica. Грамотрицательные палочки размером 1,8-2,7 × 0,7-0,9 мкм. Растут как на обычных, так и на обедненных питательных средах. Возбудитель иерсиниоза содержит О- и Н-антигены, по О-антигену насчитывается более 50 сероваров иерсинии. Наибольшее значение в патологии человека имеют серовары О1, О5, О8 и О9, хотя от больных людей выделяются и другие. При температуре +4 — +8°С микробы способны длительно сохраняться и размножаться на различных пищевых продуктах. По биохимическим и культуральным свойствам Y. enterocolitica близка к Y. pseudotuberculosis.

Эпидемиология. Механизмы сохранения и передачи возбудителя иерсиниоза и псевдотуберкулеза очень близки.

Патогенез и патологическая анатомия. Принадлежность возбудителей иерсиниоза и псевдотуберкулеза к одному роду Yersinia обусловливают сходство механизмов патогенеза и патоморфологических изменений.

Симптомы и течение. Инкубационный период продолжается от 1 до 6 дней. Иерсиниоз характеризуется полиморфизмом клинических проявлений. Заболевание начинается остро без продромы. Появляются озноб, головная боль, недомогание, слабость, боли в мышцах и суставах, бессонница, першение в горле, снижение аппетита. Температура тела субфебрильная, иногда до 38 – 40°С. Наряду с симптомами общей интоксикации часто на первый план выступают признаки поражения ЖКТ (боли в животе, тошнота, рвота, понос). Кожа сухая, иногда появляется сыпь мелкопятнистая и точечная с последующим шелушением. Нередко отмечается относительная тахикардия, наклонность к гипотонии. На протяжении болезни могут появляться новые симптомы, указывающие на поражение тех или других органов. Жалобы на боли и тяжесть в правом подреберье, темный цвет мочи. Появляется желтушное окрашивание кожи и склер. Увеличиваются размеры печени. В динамике может усилиться головная боль, выявляются менингеальные и очаговые симптомы поражения ЦНС. Боли при мочеиспускании, снижение суточного диуреза вплоть до анурии. Усиливаются боли в животе, выявляются симптомы раздражения брюшины. На второй неделе могут появиться признаки острого артрита с преимущественным поражением крупных суставов, элементы узловатой сыпи или крапивницы, отек кожи лица (Квинке), рези в глазах, гиперемия и отек конъюнктив.

Клиническая классификация иерсиниоза не разработана. По ведущему синдрому можно выделить локализованную (гастроэнтероколитическую), клиника которой ограничивается преимущественным поражением ЖКТ и генерализованные (желтушную, экзантемную, артралгическую, септическую) формы.

Гастроэнтероколитическая форма встречается чаще, чем другие (около 70% заболеваний). Начинается остро, повышается температура тела до 38-39°С. Появляются головная боль, недомогание, бессонница, анорексия, озноб. Одновременно с синдромом интоксикации возникают боль в животе, понос, иногда рвота. Стул жидкий с резким неприятным запахом, изредка с примесью слизи, крови. Частота стула варьирует от 2 до 15 раз за сутки. Тяжелое течение встречается редко. Чаще температура тела субфебрильная или нормальная, синдром общей интоксикации выражен слабо, стул 2-3 раза за сутки, боли в животе незначительные. Такие больные активно выявляются при групповых заболеваниях. Эта форма может протекать в виде энтерита, энтероколита и гастроэнтероколита. Продолжительность болезни от двух дней до двух недель.

Желтушная форма развивается либо одновременно с гастроэнтероколитической, либо спустя 2—3 дня после дисфункции кишечника. При этой форме на первый план выступают симптомы поражения печени, развивается токсический гепатит. Жалобы на тяжесть и боли в правом подреберье, иногда зуд кожи. Появляется желтушность кожи и склер. Печень увеличена, болезненна при пальпации. Отмечается потемнение мочи, обесцвечивается кал. Определяется гипербилирубинемия и гипертрансаминаземия.

Экзантемная форма характеризуется синдромом интоксикации и экзантемой. Сыпь появляется на 1-6 день болезни. Она может быть точечной, мелко- или крупнопятнистой без зуда кожи. Сыпь обычно исчезает бесследно через 2-5 дней, на месте бывшей сыпи бывает отрубевидное шелушение.

Артралгическая форма протекает с лихорадкой, интоксикацией и сильными болями в суставах. Основная жалоба на боли в суставах. Артралгии иногда вызывают обездвиживание больных и бессонницу. Суставы внешне не изменены.

Эти формы выделены по доминирующему синдрому, при них могут быть и другие симптомы, характерные для иерсиниоза, но они слабо выражены.

Септическая форма встречается редко. Для нее характерны высокая лихорадка с суточными размахами до 2°С, озноб, увеличение печени, селезенки и поражение различных органов. Могут развиться эндокардит, пневмония, нефрит с острой почечной недостаточностью, менингит, менингоэнцефалит, гепатит.

Осложнения возникают чаще на 2—3 неделе. К ним относятся аллергическая экзантема (крапивница, узловатая эритема), отек Квинке, артрит (преимущественно крупных суставов), миокардит, уретрит, конъюнктивит, аппендицит.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Иерсиниоз можно клинически диагностировать на основании острого начала, интоксикации, лихорадки, симптомов острого гастроэнтероколита в сочетании с экзантемой, желтухой, артралгиями и эпидемиологических предпосылок. Для лабораторного подтверждения диагноза производятся посевы на питательные среды крови, кала, ликвора, воспаленных мезентериальных лимфоузлов и аппендикулярных отростков. Методика посева материалов и серологические исследования аналогичны применяемым при псевдотуберкулезе. Дифференциальный диагноз проводится с инфекционными (шигеллезом, эшерихиозом, сальмонеллезом, псевдотуберкулезом, вирусным гепатитом, скарлатиной, краснухой) и кожными (токсико-аллергическая эритема) заболеваниями.

Лечение. Этиотропная терапия применяется как при псевдотуберкулезе.

Прогноз благоприятный, за исключением септической формы.

Правила выписки и диспансерного наблюдения аналогичны таковым при псевдотуберкулезе.

Профилактика и противоэпидемические мероприятия в очаге. Проводятся в соответствии с санитарно-эпидемиологическим правилам «Профилактика иерсиниоза. СП 3.1.7.2615-10» с учетом его эпидемиологических особенностей, возможных источников и факторов передачи инфекции. Специфическая профилактика иерсиниоза не разработана.

Военно-врачебная экспертиза. Реконвалесценты-военнослужащие выписываются без изменения категории годности. После тяжелого, затяжного течения и септической формы решением ВВК предоставляется отпуск по болезни.

 

Кампилобактериоз

 

Кампилобактериоз – острая инфекционная болезнь, характеризующаяся лихорадкой и поражением ЖКТ.

Исторические сведения. В 1886 г. Т. Эшерих обнаружил в кишечнике ребенка, заболевшего «холерой новорожденных», микроорганизмы, которые лишь в 1909 г. были описаны более детально и только в 1947 г. этот микроорганизм был выделен от взрослых людей. Начиная с 1972 г. стали появляться сообщения о выделении кампилобактеров из фекалий при диарейных заболеваниях людей. В дальнейшем установлена роль кампилобактеров в этиологии генерализованных (септических) форм болезни, а также в генезе хронических заболеваний ЖКТ.

Этиология. Из более чем 30 видов кампилобактеров заболевания человека в большинстве случаев обусловлены Campylobacter jejuni, C. coli и C. fetus sp. fetus. Большое внимание уделяется болезням, обусловленным C. pylori. Однако в 1989 г. этот микроб переименован в Helicobacter pylori, а связанные с ним болезни выделены в самостоятельную нозологическую форму – хеликобактериоз. Этот микроб выделен у 87% больных язвенной болезнью и у 75% больных острым гастритом, значительно реже он проявляется в виде энтерита.

C. jejuni представляет собой подвижную грамотрицательную палочку, изогнутую в виде запятой (вибриона) длиной 1,5-2 мкм, толщиной 0,3-0,5 мкм. Имеет жгутик, может образовывать и нитевидные формы. Растет на агаровых питательных средах, оптимум роста 37^°С. Имеет термостабильные O-антигены и термолабильные Н-антигены, подразделяется на серотипы (более 50). Отмечается антигенная связь с бруцеллами. Возбудители длительно (до нескольких месяцев) сохраняются во внешней среде (в воде, сене, навозе). Чувствительны к эритромицину, хлорамфениколу, стрептомицину, тетрациклинам, малочувствительны к пенициллину и нечувствительны к сульфаниламидам.

Эпидемиология. Кампилобактериоз широко распространен во всех странах. Кампилобактеры обусловливают от 5 до 10% всех острых диарейных болезней. Наблюдались эпидемические вспышки кампилобактериоза, связанные с употреблением зараженной воды и молока. При вспышках, связанных с употреблением сырого молока заболеваемость достигала 60%. Резервуаром и источником инфекции являются многие виды животных, преимущественно домашних, в частности кролики, кошки, утки, у последних кампилобактеры выделялись особенно часто (у 80%). Источниками инфекции могут быть мышевидные грызуны. В России кампилобактериоз животных выявлен во многих регионах. Человек заражается через загрязненные выделениями животных воду и продукты. Нельзя полностью исключить возможность заражения от человека. Наблюдаются профессиональные заражения лиц, постоянно контактирующих с животными. Инфицирование наступает при употреблении недостаточно прогретого мяса, зараженного прижизненно или постмортально, а также непастеризованного молока. Чаще заболевают дети, ослабленные лица. Заболеваемость повышается в летние месяцы.

Патогенез и патологическая анатомия. Воротами инфекции является слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта. Инфицирующая доза в опытах на добровольцах колебалась от 8×10² до 2×10⁹ микробов. Кампилобактеры вначале прикрепляются к поверхности энтероцита, затем при помощи жгутика повреждает клеточную мембрану и оказывается внутри клетки. Довольно быстро проникают в кровь. Бактериемия наблюдается не только при острой форме, но и при хронических заболеваниях желудка. На месте ворот инфекции развиваются воспалительные изменения. При попадании микробов в кровь высвобождаются токсины, которые обусловливают развитие лихорадки и общей интоксикации. Гематогенно обсеменяются многие органы и ткани. У беременных женщин отмечается трансплацентарная передача инфекции, что приводит к абортам и внутриутробному заражению плода. У ослабленных людей заболевание принимает септическое течение с формированием вторичных очагов в различных органах (эндокардиты, менингиты, энцефалиты, перитонит и др.). Подобное течение кампилобактериоза наблюдается на фоне цирроза печени, алкоголизма, при кахексии, а также у новорожденных и престарелых. Обильная рвота и понос могут приводить к дегидратации и развитию гиповолемического шока.

Симптомы и течение. Инкубационный период продолжается от 1 до 6 дней (чаще 1-2 дня). По клиническому течению выделяют следующие формы кампилобактериоза: 1) гастроинтестинальную; 2) генерализованную (септическую); 3) хроническую; 4) субклиническую (инаппарантную).

Гастроинтестинальная форма является наиболее частой (при диарейных заболеваниях детей на долю кампилобактериоза приходится от 3 до 30%). Чаще заболевают дети первого года жизни. Заболевание начинается остро, появляется лихорадка, симптомы общей интоксикации и синдром гастроэнтерита. Больные жалуются на тошноту, боли в эпигастральной области, нередко рвоту. Стул обильный, жидкий, пенистый, примеси слизи и крови у взрослых обычно не отмечается. Могут развиться симптомы обезвоживания (сухость кожи и слизистых оболочек, олигурия, судороги). У детей лихорадка и симптомы общей интоксикации более выражены, в испражнениях могут отмечаться примеси слизи и крови, чаще развивается обезвоживание. Гастроинтестинальная форма может протекать в виде различных вариантов: гастроэнтерит, гастроэнтероколит, энтероколит, энтерит, иногда появляются симптомы мезаденита и аппендицита.

Генерализованная (септическая) форма чаще наблюдается у детей первых месяцев жизни, реже у ослабленных взрослых. Заболевание характеризуется выраженной лихорадкой, большими суточными размахами температуры, истощением, снижением массы тела, анемией. Заболевание протекает в виде сепсиса с бактериемией, множественными органными поражениями. Часто отмечается рвота, понос; обезвоживание, увеличение печени. На этом фоне развиваются пневмония, перитонит, абсцессы печени, головного мозга. Микроабсцессы наблюдаются также в почках, миокарде.

Инаппарантные формы протекают без каких-либо клинических проявлений и проявляются нарастанием титра антител в сыворотке крови.

Хронические формы кампилобактериоза изначально принимают вялое хроническое течение (без острой фазы). Отмечается длительный, обычно волнообразный субфебрилитет. Больные жалуются на слабость, плохой аппетит, раздражительность, нарушение сна, похудание. На этом фоне у отдельных больных появляются тошнота, рвота, кратковременное послабление стула, чередующееся с запорами. Наблюдается конъюнктивит, кератит, иногда фарингит. У женщин часто развивается вагинит, вульвовагинит, эндоцервицит, может развиться бесплодие. Реже – артрит, тромбофлебит, эндокардит, перикардит, плеврит, менингит. По течению хронический кампилобактериоз может напоминать хрониосепсис.

Осложнения. ИТШ, ДВС-синдром, дегидратация, гиповолемический шок, которые могут обусловить развитие критических состояний.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Необходимо учитывать эпидемиологические предпосылки (контакт с животными, групповой характер заболеваний). Гастроинтестинальную форму необходимо дифференцировать от сальмонеллеза, шигеллеза Зонне и гастроэнтеритов другой этиологии.

Диагноз подтверждается выделением возбудителя из испражнений, крови, спинномозговой жидкости, ткани абортированного плода. Для ретроспективной диагностики используют серологические методы. Исследуют парные сыворотки, взятые с интервалом в 10-14 дней. Используют РСК, РНГА, микроагглютинацию, иммунофлюоресцентный метод. Подтверждением диагноза служит нарастание титра антител в 4 раза и более.

Лечение. Препаратом выбора является эритромицин. Препаратами резерва – гентамицин, фторхинолоны, ампициллин, хлорамфеникол, клиндамицин, доксициклин. Эритромицин назначают по 0,25-0,3 г 4-6 раз в сутки (до 2 г в сутки) в течение 7-14 дней. При генерализованной форме курс антибиотикотерапии не менее 14 дней. При хронических формах назначают повторные курсы лечения различными антибиотиками с интервалами 7-10 дней между ними. При обезвоживании проводят регидратацию. При критических состояниях соответствующие методы интенсивной терапии.

Прогноз. При гастроинтестинальных формах прогноз благоприятный. При септических формах могут быть летальные исходы (летальность 2,4 на 1000 заболевших).

Правила выписки. Реконвалесценты выписываются после полного клинического выздоровления.

Диспансеризация не проводится.

Профилактика и противоэпидемические мероприятия в очаге. Проводятся в соответствии с требованиями санитарно-эпидемиологических правил «Профилактика кампилобактериоза среди людей. СП 3.1.7.-10». Данные правила требуют ликвидации инфекции среди животных, соблюдения санитарно-гигиенических норм забоя животных, соблюдения правил личной гигиены, защиты продуктов от загрязнения, тщательной тепловой обработки мясных продуктов. Специфическая профилактика не разработана. Больные особой опасности для окружающих не представляют. Госпитализация больных проводится из организованных коллективов и по клиническим показаниям.

Военно-врачебная экспертиза. После гастроинтестинальных форм не проводится. Необходимость врачебной экспертизы может возникнуть в случаях, когда после септических форм остаются резидуальные явления, приводящие к нарушению функций отдельных органов и систем.

 

Листериоз

 

Листериоз – инфекционная болезнь, вызываемая патогенными видами листерий, протекающая в острой форме с поражением ЦНС или сепсисом. Отдельную клиническую форму представляет листериоз беременных и новорожденных. Наблюдаются также эпидемические вспышки острого гастроэнтероколита, вызванного листериями.

Листериоз относительно редко наблюдается у людей. Тем не менее в некоторых группах пациентов: у беременных, новорожденных, лиц старше 60 лет, с нарушениями клеточного иммунитета различного генеза, – листерия является одной из причин тяжело протекающих сепсиса и поражения ЦНС.

Шифр по МКБ-10: Листериоз – А32. Неонатальный (диссеминированный) листериоз – P37.2.

Исторические сведения. Возбудитель листериоза описан в 1926 г., когда Мюррей, Вэб и Сванн выделили его от кроликов и морских свинок. Род Listeria был назван в 1940 г. Пири в честь британского хирурга Джозефа Листера – основателя антисептики. Наименование вида (monocytogenes) было обусловлено тем, что экстракт из клеточных мембран данной листерии обладает выраженным стимулирующим действием на выработку моноцитов у кроликов, но собственно моноцитоз редко наблюдается при заболевании у людей.

Растущий интерес к листериозу обусловлен эпидемическими вспышками острого гастроэнтероколита с летальными исходами. Эти вспышки в странах Европы и Северной Америки были связаны с употреблением в пищу молочных и мясных продуктов, а также овощей (например, квашеная капуста). Данное обстоятельство потребовало пересмотра существующих санитарно-эпидемиологических стандартов безопасности пищевых продуктов. Кроме того, установлено, что листериозная инфекция пищевого происхождения может привести к развитию гастроэнтерита у практически здоровых лиц (без нарушений иммунитета). Последнее принципиально отлично от больных листериозным сепсисом и менингоэнцефалитом, у которых имеются угнетение иммунитета различного генеза. Все это потребовало пересмотреть существующие представления о данной инфекции.

Этиология. Возбудитель Listeria monocytogenes представляет собой короткие (0,5–0,6 мкм) палочки или коккобактерии, грамположительные, аэробы, подвижные, растут в виде гладких колоний. Капсул и спор не образуют, подразделяются на 13 сероваров и на подтипы (a, b, c, e). В мире 90% всех случаев заболеваний вызываются возбудителями подтипов 1a/b, 2 a/b и 4b.

Листерии устойчивы во внешней среде. Они длительно сохраняются в испражнениях, почве, зерне, во льду. Оптимальный рост бактерий происходит при 30–37^оС, но L. monocytogenes растет лучше при температуре холодильника (+4^о – +10^оС), что позволяет использовать холодовое обогащение для отделения данного патогена от других бактерий. Быстро погибают при нагревании, под воздействием дезинфицирующих препаратов. Чувствительны к антибиотикам тетрациклиновой группы, пенициллинам, рифампицину, стрептомицину, эритромицину.

Эпидемиология. Листериоз встречается повсеместно. Ежегодно в мире регистрируется несколько тысяч случаев заболевания. Несмотря на широкое распространение листерий, заболеваемость в России относительно невелика – 0,03–0,04 на 100 тыс. населения в год. Смертность колеблется от 5 до 38%. Среди умерших значительную долю составляют новорожденные. Количество подтвержденных случаев листериоза существенно увеличилось, что объясняется улучшением диагностики. Резервуаром инфекции в природе являются многие виды грызунов. Листерии часто выделяются и от домашних животных (кролики, свиньи, лошади, коровы, куры, утки). Листерии можно обнаружить в кормах (силос, сено, зерно), в фекалиях человека (1–5%), а также в различных продуктах. При листериозе имеет место многообразие механизмов передачи возбудителя заболевания. Основных путей заражения два: алиментарный (употребление загрязненных бактериями продуктов) и внутриутробный (трансплацентарно либо при контакте новорожденного с родовыми путями родильницы). Меньшее значение имеют контактный (от больных животных) и аспирационный пути. За исключением вертикальной передачи от матери ребенку и заражения в палатах для новорожденных, передачи от человека к человеку не наблюдается.

Патогенез и патологическая анатомия. Воротами инфекции является слизистая оболочка ЖКТ. Возможно проникновение возбудителя через кожу и миндалины. Трансплацентарная передача инфекции приводит к генерализованной форме листериоза у плода. Для развития манифестной формы болезни большое значение имеет состояние иммунной системы. Листериозом заболевают преимущественно дети первого года жизни и лица в возрасте старше 60 лет. Возникновению болезни способствуют факторы, подавляющие иммунную систему (лица, получающие длительно кортикостероиды, иммунодепрессанты, больные диабетом, ВИЧ-инфицированные и др.). Прием антацидов, Н₂-блокаторов, ингибиторов протонной помпы, операции на желудке и 12-перстной кишке или ахлоргидрия, связанная с преклонным возрастом, могут способствовать развитию заболевания. Попав в кишечник, L. monocytogenes проникают через барьер слизистой, используя активный эндоцитоз микроорганизмов эндотелиальными клетками. Последующая гематогенная диссеминация может привести к попаданию микробов во все органы и ткани. Но L. monocytogenes имеет особое пристрастие к ЦНС и плаценте. Экспериментальные данные показывают, что L. monocytogenes может использовать по меньшей мере три механизма для вторжения в ЦНС: 1) проникновение через эндотелиальные клетки гематоэнцефалического барьера при гематогенном распространении бактерий, 2) проникновение бактерий в ЦНС внутри циркулирующих лейкоцитов после их фагоцитоза (т.н. «Троянский конь»), 3) посредством нейронного маршрута, при котором бактерии инокулируются в тканях полости рта при жевании пищи, тканевые макрофаги фагоцитируют бактерии, затем следует проникновение в черепно-мозговые нервы. В этом случае бактерии движутся в ретроградном направлении через аксоны, в конечном счете достигая ЦНС, где они продолжают распространяться внутриклеточно в паренхиме головного мозга. Интрааксональное проникновение особенно важно в развитии стволового энцефалита. Способность листерий выживать внутри фагоцитов, а также механизм «перетекания» от клетки к клетке, ведут к образованию псевдоподий инфицированных клеток, что лежит в основе уклонения от действия антител, комплемента или нейтрофилов.

Во время беременности отмечено умеренное снижение клеточного иммунитета, чем объясняется повышенный в 17–100 раз риск развития листериоза. Размножение листерий происходит в плаценте, где обычные защитные механизмы макроорганизма не действуют, а распространение микробов от клетки к клетке облегчает передачу инфекции от матери плоду.

Листерии могут длительно сохраняться в почках. В пораженных органах развиваются гранулемы (листериомы), состоящие из ретикулярных, моноцитарных клеток, ядерного детрита и лейкоцитов. В центре гранулем отмечаются скопления листерий. В ЦНС отмечаются преимущественно периваскулярные инфильтраты с разрушением глиозных клеток.

Симптомы и течение. Инкубационный период точно не определен, с диапазоном от 11 до 90 суток, в среднем 30 суток. Клиническое течение листериоза отличается разнообразием. Наиболее часто встречаются листериозная септицемия (сепсис), нервная форма (листериозный менингит и менингоэнцефалит), листериоз беременных и новорожденных. Редко встречаются другие клинические формы, например кожная.

Листериозная бактериемия (сепсис)  – вторая по частоте клиническая форма после листериоза новорожденных. Начинается внезапно, с ознобом повышается температура тела, появляются симптомы общей интоксикации (головная боль, бессонница, боли в мышцах, раздражительность). В продромальном периоде возможны тошнота и диарея. Заболевание нередко протекает с экзантемой (крупнопятнистая или эритематозная сыпь, сгущающаяся в области крупных суставов; на лице иногда образуется фигура бабочки). Нередко увеличиваются печень и селезенка. Длительность лихорадки варьирует от трех дней до 2 недель. В целом данная форма листериоза протекает аналогично септическим состояниям другой этиологии.

Листериозная инфекция центральной нервной системы. Особенностью L. monocytogenes является тропизм к собственно мозгу, особенно стволу мозга, а также к мозговым оболочкам. В мире L. monocytogenes является одной из трех основных причин неонатального менингита; уступает только пневмококку как причина бактериального менингита у взрослых старше 50 лет; и является наиболее распространенной причиной бактериального менингита у пациентов с лимфомами, реципиентов органов, а также длительно получающих кортикостероиды.

Листериозный менингит проявляется клиническими признаками, свойственными бактериальным менингитам другой этиологии. Заподозрить листериозную этиологию возможно при исследовании СМЖ, для которой характерны относительно невысокий плеоцитоз (обычно от 300 до 2 тыс. клеток в мл), в клеточном составе обязательно с преобладанием нейтрофилов (но 100% нейтрофилов не бывает). В ликворе низкий уровень глюкозы и высокий – белка.

Предрасполагающими факторами для развития листериозного менингита являются онкологические заболевания (солидные опухоли или онкогематологические процессы) – 24%, трансплантация органов или тканей (21%), алкоголизм и связанные с ним заболевания печени (13%), иммуносупрессии из-за приема стероидных препаратов (11%), cахарный диабет (8%) и СПИД (7%). Но у 36% больных листериозным менингитом не было выявлено предрасполагающих причин!

Летальность при листериозном менингите составляет от 15 до 30% даже в специализированных стационарах. У пожилых людей листериозный менингит может служить маркером для онкологического заболевания.

Листериозный энцефалит. Эта редкая форма листериоза ЦНС представляет собой раннюю, локализованную инфекцию паренхимы коры головного мозга перед распространением гнойного процесса, приводящего к формированию абсцесса мозга. В этих случаях в клинической картине доминируют измененное сознание или когнитивная дисфункция. Бактериологическое исследование СМЖ и крови положительное примерно в 50% случаев.

Стволовой энцефалит ( Rhombencephalitis). Редкая форма листериозной инфекции ЦНС, поражающей ствол головного мозга. В отличие от других форм листериоза ЦНС эта форма обычно возникает у здоровых взрослых. Типичная клиническая картина двухфазная. Первая фаза состоит из продромального периода с лихорадкой, головной болью, тошнотой и рвотой, которые обычно длятся около 4 дн. Во вторую фазу остро развиваются асимметричное поражение черепно-мозговых нервов, мозжечковые симптомы, гемипарезы и/или нейросенсорный дефицит. Примерно у 40% пациентов проявляется острая дыхательная недостаточность. Менингеальные симптомы выявляются у 50%, а исследование СМЖ показывает небольшие изменения. Бактериологическое исследование СМЖ дает результат примерно у одной трети. Почти у двух третей пациентов диагностируется бактериемия. Летальность высокая, и серьезные неврологические осложнения часто сохраняются у выживших пациентов.

Абсцессы головного мозга. На абсцессы мозга, видимые макроскопически, приходится около 10% поражений ЦНС листериозной этиологии. В этих случаях бактериемия выявляется почти в 100%, а при сопутствующем менингите выделение L. monocytogenes из СМЖ – в 25–40%. В большинстве случаев абсцесс мозга развивается в группах риска для листериозной инфекции. Подкорковые абсцессы обычно локализуются в таламусе, мосте и продолговатом мозге, что чрезвычайно редко наблюдается в случаях абсцессов, вызванных другими бактериями. Летальность высокая, а выжившие пациенты имеют серьезные неврологические последствия.

На листериозный эндокардит приходится около 7,5% листериозной инфекции у взрослых. Эта клиническая форма листериоза поражает как нативные клапаны, так и протезы сердечных клапанов. Имеет высокий уровень септических осложнений и смертность почти 50%. Листериозный эндокардит, но не собственно бактериемия, может быть индикатором патологии ЖКТ, включая злокачественные опухоли. Случаи листериозного эндокардита у детей встречаются очень редко.

Редко наблюдаются очаговые инфекции, подтвержденные выделением при бактериологическом исследовании L. monocytogenes, – конъюнктивит, инфекции кожи и лимфаденит. Бактериемия может привести к гепатиту и печеночному абсцессу, холециститу, перитониту, абсцессу селезенки, плевролегочной инфекции, инфекции суставов, остеомиелиту, некротическому фасцииту, перикардиту, миокардиту, артерииту и эндофтальмиту. Хотя нет ничего клинически уникального в этих локализованных инфекциях, большинство подобных клинических форм развились у пациентов, имевших известные для листериоза факторы риска. Инфекция суставов, как правило, поражает протезированные суставы у иммунноскомпрометированных хозяев и требует обязательного удаления протеза для лечения.

Листериозный гастроэнтерит. Эта форма листериоза развивается в течение 24 ч (в диапазоне от 6 ч до 10 дней) после заглатывания большого количества бактерий и обычно длится от 1 до 3 дней (диапазон от 1 до 7 дней). Заболевает от 52 до 100% лиц, подверженных заражению. Симптомы включают лихорадку, водянистый понос, тошноту, головную боль, боли в суставах и мышцах. L. monocytogenes следует рассматривать в качестве возможной причины вспышек острых кишечных заболеваний, когда обычные методы бактериологического исследования стула не позволяют идентифицировать возбудитель.

Листериоз беременных. Бактериемия проявляется клинически лихорадкой, часто сопровождается миалгиями, артралгиями, головной болью и болями в спине. Болезнь обычно наблюдается в третьем триместре, что связано с бóльшим снижением клеточного иммунитета в период с 26 до 30 недели беременности. Выраженных проявлений листериоза у беременных обычно не наблюдается. В других случаях отмечаются легкие гриппоподобные заболевания. Поражение ЦНС, ведущая форма листериоза в других группах пациентов, крайне редко наблюдается во время беременности при отсутствии других факторов риска. Листериоз у беременных без лечения приводит к мертворождению или смерти новорожденных в 22%; доминируют также преждевременные роды и самопроизвольный аборт. Нелеченая листериозная бактериемия у беременных обычно самоограничивающаяся, хотя осложненная амнионитом лихорадка у матери может сохраняться до тех пор, пока не произошел самопроизвольный выкидыш или беременность не была прервана искусственно. Среди женщин, у которых был листериоз во время беременности, у двух третей выживших новорожденных младенцев развивается клинический листериоз. Ранняя диагностика и антимикробная терапия инфицированной женщины могут привести к рождению здорового ребенка. Прогноз для плода зависит от срока развития листериоза у беременной: только 29% выживают в случае заболевания матери во втором триместре, но выживаемость увеличивается с каждой неделей беременности и в третьем триместре 95% младенцев должны родиться живыми.

Нет убедительных доказательств того, что листериоз является причиной привычного выкидыша у женщин.

Листериоз новорожденных протекает тяжело с высокой летальностью. При внутриутробном заражении плода возможно развитие самопроизвольного выкидыша. В других случаях плод может быть мертворожденным или новорожденный погибает в течение нескольких часов. Причина этого – диссеминированная форма листериозной инфекции, известная как септический гранулематоз новорожденных (granulomatosis infantiseptica), характеризующийся распространенными микроабсцессами и гранулемами, особенно распространенными в печени и селезенке. В этих случаях обильные бактерии часто видны при окраске по Граму мекония.

Чаще листериоз новорожденных проявляется в одной из двух клинических форм. Первая – синдром раннего сепсиса, который обычно ассоциирован с недоношенностью, и эта форма листериоза приобретается при трансплацентарном заражении. Основные симптомы заболевания: высокая лихорадка, одышка, заложенность носа, цианоз. Поражаются не только верхние дыхательные пути, но и легкие. У большинства больных увеличена печень, наблюдается желтуха, увеличение селезенки встречается реже, у отдельных больных появляется экзантема. Вторая клиническая форма протекает с поздно начавшимся менингитом, развивающимся примерно через две недели после родов у доношенных младенцев. В этих случаях инфицирование происходит во время родов листериями, присутствующими в материнском влагалище. Зарегистрированы случаи листериоза у новорожденных после кесарева сечения, а также после внутрибольничного инфицирования. В случае раннего сепсиса L. monocytogenes выделяются из конъюнктивы, наружного уха, носа, горла, мекония, амниотической жидкости, плаценты, крови, а иногда СМЖ. Окраска по Граму мекония выявляет грамположительные палочки и обеспечивает раннюю диагностику. Наиболее высокие концентрации бактерий находятся у новорожденных в легких и кишечнике. Это позволяет предполагать, что инфекция была приобретена в утробе при вдыхании зараженной амниотической жидкости, а не гематогенным путем. В клинической картине, в дополнение к наблюдающимся при раннем сепсисе, появляются менингеальные симптомы, иногда судороги, неравномерность сухожильных рефлексов, параличи. Экзантема захватывает туловище и конечности. Вначале появляются темно-красные пятна, затем они превращаются в папулы, а некоторые в везикулы. Отдельные элементы сыпи могут сливаться. Мелкие гранулемы формируются во многих внутренних органах. Это своеобразно протекающий сепсис, который обычно приводит к летальному исходу. В более легких случаях сыпи может не быть, иногда наблюдаются фарингит, конъюнктивит, ринит, понос. После выздоровления у 15–20% реконвалесцентов сохраняются резидуальные явления со стороны ЦНС.

Осложнения инвазивных форм заболевания включают ДВС-синдром, синдром расстройства дыхания у взрослых, рабдомиолиз с острой почечной недостаточностью, а также гемофагоцитарный синдром.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Клиническая диагностика трудна. Необходимо лабораторное подтверждение диагноза. Бактериологически исследуют кровь, смывы зева, СМЖ, околоплодные воды, плаценту, органы мертворожденных или умерших. Серологическая диагностика с определением антител к листеризину-О показана для выявления инфицированных лиц с неинвазивными формами листериоза (бессимптомное носительство, гастроэнтерит), но неэффективна для диагностики острого инвазивного заболевания. Применяется ПЦР.

Магнитно-резонансная томография превосходит компьютерную томографию для идентификации поражения паренхимы головного мозга, особенно в стволе головного мозга (стволового энцефалита).

Дифференциальный диагноз проводят в зависимости от клинической формы листериоза. Листериозную бактериемию необходимо дифференцировать от бактериемии другой этиологии, листериоз ЦНС – от инфекционного поражения нервной системы иными бактериями и вирусами. Учитываются наличие факторов риска и эпидемиологические предпосылки (для пищевых вспышек).

Лечение. При проведении терапии необходимо учитывать, что листериоз развивается на фоне других заболеваний (онкологические заболевания, ВИЧ-инфекция, диабет и др.), поэтому нужно лечить не только листериоз, но и сопутствующие заболевания. Этиотропную терапию листериоза проводят различными антибиотиками или их сочетаниями. Препаратом выбора для терапии менингита (менингоэнцефалита) является ампициллин, который назначают внутривенно по 2 г через 4 ч. Препаратом резерва является ко-тримоксазол. При бактериемии или эндокардите в дополнение к ампициллину применяется гентамицин. Этиотропную терапию продолжают не менее 21 дн. Препаратами резерва являются ванкомицин, меропенем.

Прогноз серьезный у детей до 1 года и у взрослых старше 60 лет, а также у лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (рак, СПИД и др.). У беременных женщин даже легкие формы листериоза могут привести к тяжелым поражениям плода. После листериозных менингоэнцефалитов возможны резидуальные явления со стороны ЦНС.

Правила выписки. Реконвалесценты выписываются из инфекционного стационара после исчезновения клинических проявлений листериоза и стойкой нормализации температуры тела.

Диспансеризация. Реконвалесцент выписывается под наблюдение врачей различных специальностей, в зависимости от заболеваний, на фоне которых развился листериоз: эндокринолога (при сахарном диабете), онколога (при наличии новообразований), инфекциониста (ВИЧ-инфицированные). Эти заболевания обусловливают и длительность диспансерного наблюдения.

Профилактика и противоэпидемические мероприятия в очаге. Осуществляются в соответствии с санитарно-эпидемиологическими правилами «Профилактика листериоза у людей» (СП 3.1.7.2817-10). Это борьба с листериозом домашних животных, тщательная термическая обработка мяса, запрещение употребления сырого молока. Профилактика в окружении больного не проводится. Для профилактики врожденного листериоза большое значение имеют своевременное выявление листериоза у беременных и проведение соответствующей терапии. Специфическая профилактика не разработана.

Военно-врачебная экспертиза. Проведение экспертизы обусловлено сопутствующими заболеваниями или при формировании стойких резидуальных явлений после листериозных гнойных менингитов. В этих случаях военнослужащие освидетельствуются так же, как и после других гнойных менингитов.

 

Дифтерия

Дифтерия – острое инфекционное заболевание, характеризующееся токсическим поражением организма, преимущественно сердечно-сосудистой и нервной систем, а также местным воспалительным процессом с образованием фибринного налета.

Шифр МКБ-10 – А36.

Исторические сведения. Дифтерия известна еще с древности. Однако первое ее описание сделано Артеем Каппадокийским в I в. н. э. под названием «сирийской язвы». Обширные эпидемии болезни возникли в Европе в XVII-XVIII вв.. и охватили в основном Италию и Испанию. Классическое описание заболевания под названием «дифтерит» (diphthera – пленка) сделал в 1824 г. итальянский врач Бретонно. Труссо в 1846 г. переименовал «дифтерит» в «дифтерию». В 1883 г. открыт возбудитель заболевания, в 1888 г. – выделен в чистом виде дифтерийный экзотоксин, в 1894 г. получена противодифтерийная сыворотка, в 1912 г. предложена кожная реакция с токсином для выявления восприимчивости к дифтерии людей, а в 1923 г. – вакцинация против дифтерии дифтерийным анатоксином.

Этиология. Возбудителем дифтерии являются токсигенные штаммы дифтерийных микробов (С orynebacterium diphteriae). Они представляют собой палочки, морфологическим признаком которых являются колбовидные утолщения на концах и расположение особей микробов друг к другу под углом в виде римской цифры V.

Коринебактерии дифтерии в процессе жизнедеятельности выделяют экзотоксин, нейраминидазу, а также ряд продуктов, обладающих биохимической активностью. Ряд штаммов обладает способностью ферментировать крахмал (вариант gravis), другие в отношении его индифферентны (вариант mitis). Существует также и промежуточный вариант микроорганизмов (intermedius). В течение продолжительного времени с принадлежностью коринебактерий к определенному биохимическому варианту связывали их способность вызывать различные клинические формы заболевания: mitis – легкую, intermedius – среднетяжелую и gravis – тяжелую. Однако не всегда эта зависимость существует.

Синтез дифтерийного токсина микробными клетками детерминирован специальным геном tox⁺, локализующимся в ДНК лизогенного фага. Токсин продуцируют крупных размеров особи возбудителя, в которых отмечается спонтанная продукция фага.

Коринебактерии могут терять ген tox⁺, и, соответственно, патогенные свойства. В лабораторных условиях доказана возможность конверсии нетоксигенных штаммов коринебактерий в токсигенные с помощью бактериофага, содержащего геном токсигенности.

Наряду с коринебактериями дифтерии, существует несколько видов микроорганизмов имеющих сходные с ними морфологические и некоторые биохимические свойства. Это, так называемые, ложно-дифтерийные микробы (C. ulcerans, C. pseudodiphteriticae, C. xeroxias).

Эпидемиология. Источником инфекции при дифтерии являются люди – больные или здоровые носители токсигенных дифтерийных микробов. Наибольшую эпидемическую опасность представляют больные дифтерией зева, носа и гортани, активно выделяющие возбудителей заболевания во внешнюю среду с выдыхаемым воздухом. Незначительное значение играют больные дифтерией глаз, кожи, раны и других локализаций, способные распространять инфекцию контактным путем (через руки, предметы быта). Тем не менее, 90% заболеваний дифтерией связаны с инфицированием от здоровых носителей коринебактерий. Различают пять видов носительства возбудителей дифтерии: транзиторное (однократно выявляемое), кратковременное (продолжающееся до 2-х недель), средней продолжительности (от 15 суток до 1 месяца), затяжное (до 6 месяцев) и хроническое (более 6 месяцев).

Восприимчивость людей к дифтерии определяется наличием антитоксического дифтерийного иммунитета. Содержание в крови 0,03 А.Е./мл специфических антител обеспечивает их защиту от заболевания. Однако оно не препятствует формированию носительства патогенных микробов, а также возникновению легкой формы болезни.

Патогенез и патологическая анатомия. Входными воротами возбудителей дифтерии могут быть практически все области покровов (кожи и слизистых) макроорганизма. Однако наиболее часто ими является слизистая ротоглотки, намного реже – гортани, носа, конъюнктив, половых органов, раневая поверхность, кожа и др. Токсигенные коринебактерии фиксируются на клетках тканей, размножаются и в процессе жизнедеятельности продуцируют экзотоксин, оказывающий местное и общее воздействие, обусловливающее все проявления патологического процесса. Микробные клетки за пределы тканей, являющихся воротами инфекции, не распространяются и непосредственного участия в поражении макроорганизма не принимают.

Дифтерийный экзотоксин состоит из нескольких фракций, каждая из которых обладает самостоятельным биологическим действием.

Одна из них – гиалуронидаза: разрушает гиалуроновую кислоту капилляр и повышает их проницаемость. Это ведет к выходу за пределы сосудов жидкой части крови, пропитыванию пораженных тканей плазмой, содержащей наряду с другими компонентами, фибриноген.

Вторая – некротоксин: вызывает некроз эпителия на месте ворот инфекции, сопровождающийся выделением из эпителиальных клеток тромбокиназы. Последняя способствует превращению фибриногена в фибрин и образованию на поверхности пораженных тканей фибринной пленки. Небные миндалины, в отличие от других органов, покрыты многорядным эпителием. В результате, образующаяся при дифтерии фибринная пленка проникает глубоко внутрь эпителиального покрова и плотно спаяна с тканями.

Третья фракция дифтерийного токсина – истинный дифтерийный токсин (основной его компонент) состоит из части А (носитель ферментативной активности) и части В (носитель рецепторносвязывающей способности). В-фрагмент обеспечивает поступление А фрагмента в клетки макроогранизма. Механизм цитотоксического действия токсина связан с блокированием белкового синтеза.

Наиболее чувствительными к дифтерийному токсину являются миокард, капилляры и нервные клетки. В кардиомиоцитах развиваются явления миокардиодистрофии с последующим их некрозом, миолизом и развитием инфекционно-токсического миокардита.

Действие дифтерийного токсина на сосуды сопровождается парезом капилляр. Дифтерия, вызванная высокотоксигенным штаммом возбудителей, у людей, не имеющих актитоксического иммунитета, сопровождается быстрым поступлением в организм большого количества экзоксина с развитием глубоких дистонических и дисциркуляторных нарушений сосудистого русла и связанных с ними других нарушений, клинически проявляющихся ИТШ (гипертоксическая форма).

Дифтерийный токсин способен вызывать тромбоцитопению, подавлять синтез в печени факторов свертывания крови, снижать гемостатические свойства сосудистой стенки и активировать систему фибринолиза, обусловливающих развитие геморрагического синдрома (геморрагическая форма).

Одним из его проявлений является кровоизлияние в надпочечники, проявляющееся синдромом острой надпочечниковой недостаточности. Повреждение нейронов при дифтерии сопровождается дистрофическими изменениями шванновских клеток, демиелинизацией нервных волокон, а в ряде случаев – и фрагментацией осевого цилиндра. Общее действие дифтерийного токсина проявляется явлениями общей интоксикации.

Симптомы и течение заболевания. Классификация дифтерии основывается на локализации местного патологического процесса и клинических его проявлениях. Различают дифтерию зева, гортани, носа, глаз, половых органов, кожи, раны и др. Независимо от локализации патологического процесса она протекает в атипичной (катаральной) или в типичной (с наличием пленчатых налетов) формах. Типичная дифтерия в свою очередь бывает локализованной, распространенной и токсической. Исключением является дифтерия гортани, которая протекает только в локализованной или распространенной формах. Существует комбинированная дифтерия, для которой характерно поражение нескольких анатомически отдаленных органов.

Спорадическая заболеваемость дифтерией взрослых людей в подавляющем большинстве случаев (92%) сопровождается поражением ротоглотки (дифтерия зева), и очень редко – гортани (1%), носа (0,5%), глаз (0,3%) и кожи (0,2%). Несколько чаще (7%) чем дифтерия гортани, носа, глаза, кожи, встречается комбинированная форма заболевания (как правило, это дифтерия зева с дифтерией другой локализации).

Дифтерия зева. Катаральная форма заболевания проявляется 1-2-дневной субфебрильной температурой тела, незначительной болезненностью в горле при глотании, гиперемией миндалин, увеличением до 0,5-1,0 см в диаметре углочелюстных лимфатических узлов. Отмеченные изменения постепенно (в течение 3-4-х дней) исчезают или прогрессируют и заболевание переходит в более тяжелую форму.

Типичные формы дифтерии зева. Независимо от тяжести течения патологического процесса типичные формы дифтерии зева характеризуются рядом общих для них признаков. Они могут иметь как острое, так и постепенное начало. Продолжительность лихорадки при них сравнительно небольшая (3-6 суток). При этом нормализация температуры не является признаком наметившейся тенденции к выздоровлению. Инфекционный процесс часто продолжает прогрессировать на фоне нормальной температуры тела.

Интоксикация характеризуется в основном тяжестью в голове, вялостью, адинамией, сонливостью и бледностью кожи. Только токсическая дифтерия может сопровождаться ознобом, головной болью.

Местный воспалительный процесс сопровождается сравнительно невыраженной болью в горле при глотании, неяркой гиперемией с синюшным оттенком пораженных тканей, наличием на них пленчатого налета, а также пропорционально его площади – отека миндалин. Налет выступает над поверхностью тканей. В первые 2-3 дня заболевания он имеет белый цвет, а затем – серый или желтовато-серый, плотно спаян с тканями и снимается с трудом (его можно снять только с помощью пинцета). Часто на этом месте остается кровоточащий дефект ткани. Налет имеет вид пленки плотной консистенции (не растирается твердыми предметами), не способной растворяться в воде и тонущей при погружении в сосуд с водой. Изменения периферической крови при дифтерии сопровождаются нейтрофильным лейкоцитозом и повышением СОЭ пропорционально тяжести течения заболевания.

Локализованная дифтерия зева протекает в виде островчатой и пленчатых форм заболевания. Она характеризуется субфебрильной (при пленчатой форме – более высокой) температурой тела, умеренно выраженными явлениями интоксикации (общей слабостью, тяжестью в голове, бледностью кожи), умеренно-выраженной сухостью во рту, острым тонзиллитом, сопровождающимся сравнительно небольшой болью в горле при глотании, гиперемией (в большинстве случаев с застойно-синюшным оттенком) и отеком миндалин, наличием на их поверхности пленчатых налетов (при островчатой форме – в виде островков размером до 5 мм в диаметре, а при пленчатой – более обширных размеров). Локализованная дифтерия в течение 6 – 7 суток заканчивается исчезновением основных проявлений заболевания или переходит в более тяжелую форму.

Распространенная дифтерия зева может возникать первично или развиваться из локализованной. Она сопровождается фебрильной температурой тела, выраженными общей слабостью, вялостью, бледностью кожи, сухостью во рту, острым тонзиллитом, умеренной болью в горле при глотании с застойно-синюшной гиперемией и отеком миндалин, небных дужек, язычка, мягкого неба, наличием на их поверхности пленчатого налета, увеличением до 3,0 см в диаметре углочелюстных лимфоузлов и сравнительно небольшой их болезненностью. При благоприятном течении заболевания основные его проявления сохраняются 6 – 10 суток.

Токсическая дифтерия зева может быть первичной или развиваться из распространенной формы заболевания. В первом случае она начинается остро, а во втором – постепенно. Токсическая дифтерия всегда имеет тяжелое течение. Отмечаются выраженные головная боль, сонливость, апатия, адинамия, бледность кожи, сухость во рту (у детей – многократная рвота и боль в животе), высокая температура тела (39,5–41°C), боль в горле при глотании, застойно-синюшного цвета гиперемия и резко выраженный отек миндалин (миндалины полностью закрывают зев), покрытых грубым пленчатым налетом, распространяющимся на окружающие ткани ротоглотки. Углочелюстные лимфатические узлы увеличены до 3,5–4,0 см в диаметре и болезненны. Вокруг них отмечается отек подкожной клетчатки, распространяющийся на другие области шеи, а иногда и на грудную клетку.

Токсическая дифтерия сопровождается быстрым прогрессированием общих и местных проявлений инфекционного процесса. Отмечается распространение отека из миндалин на мягкое, твердое небо, а нередко и на ткани носоглотки. Затрудняется носовое дыхание и больные вынуждены дышать через рот. Голос часто приобретает гнусавый оттенок. В этих случаях налет на миндалинах нередко пропитывается кровью и приобретает коричневую окраску.

Классическим признаком токсической дифтерии зева является отек подкожной клетчатки шеи. При субтоксической форме заболевания он односторонний или ограничивается только околоушными областями, а при токсической – всегда двухсторонний. При токсической дифтерии I ст. отек распространяется до середины шеи, II ст. – до ключиц и III ст. – опускается на грудную клетку. В результате, шея приобретает вид короткой и толстой. Исчезают подчелюстная, при токсической II ст. – и надключичная, а при токсической III ст. – также и подключичная ямки. В результате отека подкожной клетчатки шеи кожа на ней приобретает студнеобразную консистенцию (выявляется посредством постукивания по ней пальцем).

Гипертоксическая дифтерия зева отличается острым началом с развитием местных изменений, характерных для токсической формы заболевания, очень быстрым нарастанием интоксикации, сопровождающейся прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточностью в связи с BNI и летальным исходом – при отсутствии своевременных и адекватных клинической форме болезни лечебных мероприятий.

Геморрагическая дифтерия зева протекает с симптоматикой присущей токсической дифтерии в сочетании с геморрагическим синдромом (пропитывание налетов кровью, носовые кровотечения, геморрагии на коже и слизистых и т.д.), с тромбоцитопенией и снижением показателей свертываемости крови.

Дифтерия зева у привитых. У людей, подвергавшихся прививкам, дифтерия зева протекает в легкой (локализованной) форме и в значительной мере атипично. Температура тела повышается до субфебрильного уровня. Налет на миндалинах хотя и носит пленчатый характер, снимается легко и не оставляет после себя дефекта ткани. В части случаев он расположен не на поверхности миндалин, а исходит из лакун. Однако и в этих случаях налет имеет плотную консистенцию и не растворяется в воде.

Дифтерия зева в сочетании со стрептококковой инфекцией. Имеет острое начало с ознобом, ломотой в суставах, сопровождается выраженной интоксикацией (возбуждение, головная боль, отсутствие аппетита, гиперемия лица), фебрильной лихорадкой, острым тонзиллитом со значительной (как и при ангине) болью в горле при глотании, яркой гиперемией тканей ротоглотки, отчетливой болезненностью при пальпации углочелюстных лимфатических узлов. Только пленчатый фибринозный (плотной консистенции, тонущий в воде) налет на миндалинах клинически отличает эту форму дифтерии от ангины.

Дифтерия гортани. Отсутствие клетчатки в гортани ограничивает резорбцию дифтерийного токсина и не способствует развитию лихорадки и интоксикации. В связи с этим заболевание характеризуется субфебрильной температурой тела, незначительным нарушением самочувствия, а также признаками поражения респираторного тракта, которые в течение первых двух суток проявляются кашлем с мокротой и изменением голоса (катаральный период). У части больных вскоре наступает потеря голоса, становится беззвучным кашель и затрудняется вдох. Появляется втяжение податливых мест грудной клетки на вдохе (стенотический период). Он продолжается от нескольких часов до 1-2-х суток и сменяется асфиктическим периодом, который характеризуется присоединением возбуждения, потливости, цианоза, ослабления дыхания, тахикардии, аритмии, сонливости.

У взрослых людей в связи со сравнительно большими размерами дыхательного отверстия крайне редко локализованная дифтерия гортани сопровождается острой дыхательной недостаточностью. Возникновение ее, как правило, является результатом распространения инфекционного процесса на трахею, бронхи, а нередко и на бронхиолы (распространенная дифтерия гортани).

Дифтерия носа. Заболевание протекает на фоне нормальной или субфебрильной температуры тела, при отсутствии интоксикации. Первоначально поражается лишь один из носовых ходов. Из него появляется серозно-гнойное или кровянисто-гнойное отделяемое. Вскоре поражается и второй носовой ход. На крыльях носа появляются участки мокнутья и корочки. Сухие корочки без воспалительной реакции возникают на щеках, лбу и подбородке. При катаральном характере поражения риноскопия выявляет разрыхление, эрозии и кровоточивость слизистой носа. При локализованной форме заболевания на переднем и среднем отделах нижних носовых раковин видны пленчатые налеты. При распространенной дифтерии носа в патологический процесс вовлекаются придаточные пазухи. При токсической дифтерии носа наблюдается отек подкожной клетчатки щек и шеи.

Дифтерия глаза. Катаральная форма заболевания характеризуется теми же признаками, что и банальный конъюнктивит: умеренная гиперемия и отек конъюнктивы века, небольшое количество серозно-гнойного отделяемого из конъюнктивального мешка, а также безуспешность неспецифических терапевтических мероприятий.

Пленчатая дифтерия глаза отличается от катаральной выраженным отеком век, наличием на их конъюнктиве трудно снимаемых серовато-белого цвета пленок.

Токсическая дифтерия глаза, наряду с отмеченным, сопровождается также и отеком околоорбитальной клетчатки.

Дифтерия раны. Для нее характерны длительное незаживление раневого процесса, гиперемия краев поврежденных тканей, наличие на них грязно-серого налета, плотная инфильтрация окружающей кожи.

Осложнения и критические состояния. Чаще всего осложненное течение патологического процесса наблюдается при дифтерии зева (в основном при распространенной и токсической формах) и при дифтерии гортани.

Распространенная дифтерия зева может осложняться инфекционно-токсическим миокардитом и полиневропатиями.

Токсическая дифтерия зева – также сопровождается ИТШ, геморрагическим синдромом, острой надпочечниковой недостаточностью, полиневропатиями с поражением в острый период черепномозговых нервов, а в период реконвалистенции – нервных проводников нижних и верхних конечностей и других отделов организма.

Неврологические осложнения характеризуются тем, что в первую очередь (уже на 2-й неделе с момента заболевания) поражаются те нервные стволы, которые ближе к воротам инфекции при дифтерии зева (III, VI, VII, IX и X пары черепномозговых нервов). На 4-6-й неделе в патологический процесс вовлекаются отдаленные нервные проводники. В результате развиваются вялые параличи мышц туловища и конечностей. Наибольшую опасность для жизни больных представляют парезы и параличи гортанных, дыхательных межреберных мышц и диафрагмы.

Дифтерия гортани у взрослых людей осложняется острой дыхательной недостаточностью – в основном при распространенной форме заболевания. У этих больных также может наступать внезапная остановка дыхания с летальным исходом при выполнении операции трахеостомии.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Большая продолжительность лабораторных (микробиологических) исследований на дифтерию, а также низкая их результативность обязывает проводить раннюю диагностику заболевания на основании преимущественно клинических данных. Только катаральная форма болезни, не имеющая специфических проявлений, диагностируется при выделении из материала токсигенных коринебактерий дифтерии.

Кардинальным признаком типичной дифтерии является пленчатый фибринозного характера налет на пораженных тканях (пленчатый тонзиллит – при дифтерии зева, пленчатый ларингит – при дифтерии гортани, пленчатый конъюнктивит – при дифтерии глаза и т.д.).

Локализованную дифтерию зева следует дифференцировать с ангиной (островчатую дифтерию – с фолликулярной, а пленчатую – с лакунарной формами заболевания), инфекционным мононуклеозом, токсическую дифтерию зева – с паратонзиллитом, паратонзиллярным абсцессом, эпидемическим паротитом, дифтерию гортани – с ОРЗ с ларингитом.

Лабораторное подтверждение диагноза дифтерии осуществляется с помощью бактериологического метода – выделения токсигенной культуры возбудителя заболевания. Могут использоваться для этих целей иммунохимические (окраска препаратов из материала от больного дифтерийным антитоксином, меченными флюоресцеином) и серологические (выявление нарастания титра антимикробных тел в РПГА) методы. Определенное диагностическое значение имеет определение антитоксина в крови (высокий его уровень свидетельствует не в пользу дифтерии).

Лечение больных дифтерией осуществляется в инфекционном стационаре. Терапевтические мероприятия при дифтерии должны начинаться немедленно и осуществляться по всем правилам неотложной помощи и интенсивной терапии. Их объем определяется клинической формой заболевания и техническими возможностями региональных органов здравоохранения (медицинской службы). В случаях, когда время госпитализации ограничивается коротким промежутком времени неотложная медицинская помощь оказывается только при наличии неотложных (критических) состояний. В условиях, когда эвакуация больного в стационар задерживается или занимает продолжительное время, ее следует оказывать практически всем больным дифтерией.

Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе. Она включает внутримышечное введение 2 млн ЕД бензилпенициллина. В случаях задержки эвакуации бензилпенициллин вводят повторно через 4 часа. При аллергии организма к пенициллину можно применять антибиотики группы макролидов: эритромицин 0,4 г 4 раза в сутки, азитромицин по 1,0 г один раз в сутки или кларитромицин по 1,0 г дважды в сутки. Всем больным среднетяжелой и тяжелой дифтерий зева также вводят парентерально преднизолон (при распространенной – 60 мг, при токсической – 90-120 мг) и противодифтерийную сыворотку (при распространенной – 60 000 МЕ, при субтоксической – 80 000 МЕ, при токсической I степени – 100 000 МЕ, при токсической II ст – 150 000 МЕ и при токсической III степени – 200 000 МЕ и гипертоксической – 250 000 МЕ. Половина дозы препарата вводится внутривенно, остальное количество – внутримышечно. При наличии признаков ИТШ всю дозу препарата вводят внутривенно. Противодифтерийная сыворотка является чужеродным для организма человека белком и способна вызывать анафилактический шок. С целью профилактики этого осложнения сыворотку следует вводить только после в/в введения преднизолона. Одновременно с сывороткой внутривенно вводится 10 мл 10%-ного раствора хлорида кальция. Глюкокортикоиды и хлорид кальция вводят многократно (через 4 часа). После применения сыворотки следует в течение часа вести за больным интенсивное наблюдение с готовностью к оказанию неотложной медицинской помощи при развитии анафилактического шока или острого отека Квинке (обеспечивается внутривенное капельное введение кристаллоидных растворов).

Больным дифтерией гортани вводят 90 мг преднизолона внутримышечно. При явлениях острой дыхательной недостаточности (одышка, затруднение вдоха или вдоха и выдоха) осуществляют ингаляцию гидрокортизона – 100 мг, затем – кислорода и вводят литическую смесь: 1 мл 1% раствора промедола + 1 мл 1% раствора димедрола и 2 мл 2,5% раствора аминазина. В случаях развития асфиксии показана интубация. При невозможности ее выполнения (при нисходящем крупе) осуществляют трахеостомию.

При ИТШ осуществляют комплекс противошоковых мероприятий.

Эвакуацию больных дифтерией осуществляют на носилках, при наличии признаков ИТШ – на носилках с приподнятыми ногами, а при дыхательной недостаточности – в полусидячем положении. Во время эвакуации продолжают мероприятия неотложной помощи.

Лечение и интенсивная терапия больных дифтерией в стационаре. Всем больным дифтерией назначают постельный режим (при локализованной – 10 сут, при распространенной, субтоксической и при дифтерии гортани – 15 сут, при токсической – 20-30 сут). Немедленно вводят преднизолон и применяют достаточную дозу противодифтерийной сыворотки.

Больным распространенной и токсической дифтерией зева, которым на догоспитальном этапе сыворотку не вводили, лечебная ее доза в стационаре должна быть увеличена на соответствующее количество.

При комбинированной дифтерии разовая и курсовая дозы противодифтерийной сыворотки должны определяться путем суммирования доз препарата, рекомендуемых при каждой локализации и форме патологического процесса в отдельности. При локализованной дифтерии сыворотку вводят внутримышечно одномоментно. При распространенной, токсической и комбинированной формах болезни половину лечебной дозы препарата применяют внутривенно, остальную – внутримышечно. В связи с большим объемом применяемой при токсической и комбинированной формах болезни сыворотки ее следует вводить в несколько приемов с интервалом в 3-4 ч на протяжении первых 18-24 ч с момента поступления больного в стационар.

Больным распространенной и токсической дифтерией зева следует проводить неспецифическую дезинтоксикацию организма (внутривенное введение 5% раствора глюкозы, полиионных растворов в общем объеме до 1500-2000 мл в сутки, 10% раствора альбумина 200-400 мл в сутки, а также ГКС – преднизолон по 120-500 мг/сут) с учетом суточного баланса жидкости.

Второе направление терапии при дифтерии – подавление жизнедеятельности возбудителей заболевания. С этой целью всем больным (независимо от формы болезни) назначают антибиотики с бактерицидным механизмом действия – бензилпенициллин по 2 млн. ЕД через 4 ч, гентамицин по 80 мг дважды в сутки в/м или рифампицин – по 300 мг дважды в сутки внутрь на протяжении 5 сут.

Больным распространенной и токсической дифтерией зева необходимо осуществлять гипербарическую оксигенацию (по 45-60 мин. в режиме 1,5-2 ата 1-2 раза в день на протяжении 6-10 сут).

При дифтерии гортани целесообразно применять ГКС (преднизолон – 60-120 мг/сут. внутрь, гидрокортизон – 100 мг в виде ингаляций 2-3 раза в сутки) и антигистаминные, седативные (диазепам по 2 мл 3-4 раза в сутки в/м) и спазмолитические (атропин 0,1% по 1,0 мл подкожно) препараты. При резко выраженном возбуждении дополнительно вводить литическую смесь (1 мл 1% раствора димедрола, 1 мл 1% раствора промедола и 2 мл 2,5% раствора аминазина). Обтурацию дыхательных путей фибринозными пленками устранять механическим удалением их при бронхоскопии и аспирацией с помощью электроотсоса.

При геморрагической форме дифтерии необходимо также применять свежезамороженную плазму по 200-400 мл в/в, этамзилат по 2 мл дважды в сутки в/м, аминокапроновая кислота по 100 мл дважды в сутки в/в.

Лечение носителей токсигенных коринебактерий дифтерии следует проводить в стационарных условиях: применяют те же антибиотики, что и больным дифтерией.

Прогноз и исходы заболевания. При катаральной и локализованной формах дифтерии, как правило, наступает полное выздоровление. При распространенной и токсической дифтерии зева, при дифтерии гортани, при несвоевременном начале (после 2-3-го дня болезни), а также при неадекватном клинической форме заболевания объеме лечебных мероприятий в значительной части случаев развиваются осложнения, способные обуславливать летальный исход.

Правила выписки. Реконвалесценты после дифтерии выписываются из стационара после полного клинического выздоровления и прекращения выделения возбудителей заболевания (при наличии двух отрицательных посевов слизи из ротоглотки и носа, выполненных не ранее, чем через 14 суток после исчезновения клинических проявлений болезни с интервалом в 2-3 дня). Носителей токсигенных коринебактерий выписывают также после получения 2-х отрицательных результатов бактериологических исследований, сделанных не ранее, чем через сутки после окончания лечения с перерывом в 2-3 дня.

Диспансерное наблюдение за переболевшими. Реконвалесценты после среднетяжелой и тяжелой дифтерии подлежат восстановительному лечению в реабилитационных отделениях (центрах) или в санаториях. Переболевшие осложненной формой заболевания после окончания восстановительного лечения нуждаются в диспансерном наблюдении соответствующих специалистов.

Профилактика и противоэпидемические мероприятия в очаге. Осуществляется в соответствии с санитарно-эпидемиологическими правилами «Профилактика дифтерии» (СП 3.1.2.3109-13). Основным способом профилактики дифтерии являются прививки дифтерийным анатоксином. Согласно прививочному календарю их выполняют в следующие сроки: в 3-х месячном и в 1,5-годовалом возрастах (трехкратно с интервалом в 30-40 дней), а также в 6, 11 и 16 лет, а затем через каждые 10 лет. Ревакцинацию осуществляют также по эпидемическим показаниям, а также призванным на военную службу лицам, не имеющим документального подтверждения о прививке в 16-летнем возрасте. Кроме того, ее делают всем военнослужащим, находящимся в неблагополучных по этой инфекции регионах, а также при появлении в воинских частях повторных случаев заболеваний дифтерией. При эпидемическом неблагополучии в организованных коллективах также проводят бактериологическое обследование всех членов личного состава воинских частей и подвергают санации носителей токсигенных коринебактерий.

Военно-врачебная экспертиза. Переболевших осложненной формой дифтерии со стойкими остаточными явлениями (кардиосклероз, полиневропатия и др.) направляют на врачебную комиссию для решения вопроса о степени их годности к военной службе.

Перенесшим локализованную форму заболевания предоставляется отдых при части на 15 суток, распространенную, субтоксическую, токсическую, а также дифтерию гортани – отпуск по болезни на 30 суток, токсическую II-III степени – отпуск по болезни на 30-60 суток.

 

Легионеллезы

 

Легионеллезы – группа острых инфекционных заболеваний, обусловленные микроорганизмами рода Legionella, в первую очередь L . pneumophila и характеризующихся преимущественным поражением органов дыхания.

Шифр по МКБ-10 – A48.2.

Исторические сведения. Открытие этиологии и описание клинической картины заболевания связаны с конгрессом организации «Американский легион», который проходил в Филадельфии в 1976 г. Из 4400 участников мероприятия у 221 возникло острое респираторное заболевание с тяжелой пневмонией, 34 больных погибло. После многочисленных безуспешных попыток идентифицировать этиологический агент данной патологии, Дж.Е. Макдейд и К.К. Шепард (1977) выделили из легочной ткани погибшего больного грамотрицательную палочку, роль которой была доказана наличием специфических антител к микроорганизму. Вспышка болезни легионеров во многом напоминала вспышки лихорадочных заболеваний в 1965 г. в Вашингтоне (округ Колумбия, США), в 1968 г. в городе Понтиак (Мичиган, США), в 1973 г. в курортном городе Бенидорм (Испания). Ретроспективное изучение сывороток больных, полученных во время целого ряда эпидемических вспышек конца 1940-х – средины 1970-х гг.. позволило установить легионелл в качестве возбудителями этих заболеваний.

В 1978 г. возбудитель нового заболевания был назван Legionella pneumophilia. Термин «болезнь легионеров» относится к острому воспалению легких, вызванному грамотрицательной бактерией из рода Legionella, наиболее распространенной из которых является L . pneumophila. Понтиакская лихорадка – это лихорадочное системное инфекционное заболевание, вызываемое различными штаммами легионелл, но при котором поражения легких не наблюдается. Заболевания, вызываемые другими видами легионелл, называть «легионелла‑инфекция», или «легионелла-пневмония». Термин «легионеллез» объединяет все формы заболеваний, обусловленные микроорганизмами из семейства Legionellасеае, в том числе болезнь легионеров, очаговые внелегочные инфекции и понтиакскую лихорадку.

Этиология. Возбудители легионеллеза представляют самостоятельный род и семейство микроорганизмов. Род Legionella образует генетически родственный таксономический порядок легионеллы, который включает семьи Coxiellaceae и Legionellaceae. Coxiella burnetii, возбудитель лихорадки Ку, является ближайшим родственником Legionellaceae. Семейство Legionellaceae состоит только из одного рода и принадлежит к g-подтипу протеобактерий. Более 50 различных видов легионелл были описаны, 20 из которых способны инфицировать людей. L . pneumophila содержит по крайней мере 16 различных серогрупп; семь других видов содержат две различных серогруппы, остальные виды включают только одну серогруппы каждый. L . pneumophila серогруппы 1 вызвала филадельфийскую вспышку 1976 г. и является причиной от 70% до 90% подтвержденных случаев легионеллеза. Среди других видов легионелл чаще всего заболевание вызывают (как правило, при нарушениях клеточного иммунитета, на коморбидном фоне и в случае нозокомиального инфицирования) такие виды как L. micdadei, L. longbeuchae, L. dumoffii и L. bozemanii.

Морфология. Легионеллы представляют собой мелкие грамотрицательные палочки диаметром 0,5–0,7 мкм и длиной 2–5 мкм. В ряде случаев встречаются нитевидные формы длиной до 20–25 мкм. Не образуют спор, микроцист и капсул, подвижны за счет одного, двух или большего числа жгутиков. Бактерии являются облигатными аэробами, оптимум роста при 20° – 42°С. Микроорганизмы требовательные к условиям культивирования, не растут на обычных питательных средах, что связано с потребностью возбудителя в L-цистеине и в растворимом пирофосфате железа. В качестве источника энергии микроорганизм предпочитает протеины, а не углеводы. Легионеллы являются факультативными внутриклеточными паразитами. В организме человека они размножаются преимущественно в альвеолярных макрофагах, полиморфно-ядерных нейтрофилах и моноцитах крови.

Эпидемиология. Болезнь легионеров встречается в спорадической и эпидемической формах, иногда с вовлечением многих сотен больных. Заболевание встречается относительно редко, являясь причиной от 1% до 5% внебольничных пневмоний.

В природе легионеллы широко распространены, являются сапрофитами. Обитают в пресноводных водоемах, где паразитируют в водных амебах и других простейших. Размножение легионелл хорошо идет в теплой воде при температуре 20-45°С, хотя их выделяют и из холодной воды. Условия для выживания легионелл в искусственных сооружениях более благоприятны, чем в естественных резервуарах, что приводит к накоплению в них возбудителя в высоких концентрациях. Легионеллы активно колонизуют синтетические и резиновые поверхности водопроводного, промышленного, медицинского оборудования с образованием т. н. биопленок, в которых они значительно более устойчивы к действию дезинфицирующих веществ по сравнению с планктонными формами. При колонизации легионеллами искусственных водных систем, к которым относятся системы горячего и холодного водоснабжения, централизованные системы кондиционирования воздуха с водным охлаждением, градирни, вихревые бассейны и джакузи массового пользования в аквапарках и спортивно-восстановительных центрах, увлажнители воздуха, фонтаны и т.д. концентрация легионелл значительно возрастает, что представляет эпидемическую опасность.

Механизм передачи инфекции – аспирационный (аэрогенный). Основными факторами передачи являются воздух, вода (в виде водного аэрозоля) и почва (пыль). Болезнь легионеров нередко протекает как нозокомиальная инфекция, с чем связаны вспышки заболеваний в стационарах, оборудованных центральной системой вентиляции и кондиционирования. Наиболее подвержены заболеванию легионеллезом лица пожилого возраста, курильщики, алкоголики, наркоманы, а также лица с первичными и вторичными иммунодефицитами. Нередко болезнь возникает у людей, участвующих в земляных и строительных работах. Чаще болеют мужчины. Максимальное число случаев болезни приходится на летне‑осенние месяцы. Вспышки заболеваний легионеллезом зарегистрированы в США, Великобритании, Испании, Италии, Франции. Спорадические случаи болезни выявлены во всех странах мира, в том числе и в России. Болезнь выявляют повсеместно и чаще там, где есть условия и возможность для специфической лабораторной диагностики.

Патогенез и патологическая анатомия. Входные ворота инфекции – дыхательные пути. Легионеллы могут обнаруживаться в крови и, поступая в различные органы, вовлекать их в патологический процесс. Возбудитель, вызывая воспалительно‑геморрагические и некробиотические изменения, гибнет, освобождая эндотоксин, который вызывает системные поражения, а в тяжелых случаях – развитие ИТШ с острой полиорганной и прежде всего дыхательной и почечной недостаточностью, энцефалопатией, ДВС-синдромом. ИТШ может стать непосредственной причиной смерти больных.

При патологоанатомическом исследовании выявляют очаговые и сливные участки консолидации легких, нередко с абсцессом, плевральным выпотом. Лобарные абсцедирующие пневмонии и фибринозный плеврит характерны для тяжелых форм легионеллеза. Показано присутствие легионелл в ткани легкого, медиастинальных лимфатических узлах, а также в селезенке, костном мозге, печени, почках. Гистоморфологическими исследованиями установлено наличие в органах лимфоплазмоцитарной инфильтрации. В печени обнаруживается лобулярный некроз.

Симптомы и течение заболевания. В клинической картине заболевания отсутствуют патогномоничные симптомы. Подозрение на легионеллезную этиологию инфекции возникает в случаях тяжелого течения внебольничной пневмонии при наличии следующих факторов риска: теплое время года, возраст старше 40 лет, мужской пол, путешествие (отдых, командировка) внутри страны или за рубеж, совпадающее со сроком инкубационного периода (от 2 до 10 дней до начала заболевания), курение, злоупотребление алкоголем, наличие сопутствующих заболеваний, в первую очередь таких, как сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, заболевания, сопровождаемые курсом системной гормональной или (и) интенсивной иммуносупрессивной терапии.

Клинические проявления при легионеллёзе характеризуются широким спектром – от субклинических, практически бессимптомных или нетяжёлых скоротечных заболеваний по типу острых респираторных инфекций, до тяжёлых состояний с поражением многих органов, но чаще всего проявляющихся пневмонией. Поскольку эпидемиологические данные и клиническое течение болезни в период вспышек и при спорадической заболеваемости существенно различаются, выделяют следующие клинические формы легионеллёза: острый респираторный легионеллёз – лихорадка Понтиак; легионеллёзную пневмонию или собственно болезнь легионеров; спорадический легионеллёз и нозокомиальный (внутригоспитальный, внутрибольничный) легионеллёз, лихорадка Форт ‑ Брагг. Связанный с путешествиями легионеллез может протекать как в форме болезни легионеров, так и виде лихорадки Понтиак.

Лихорадка Понтиак. По клиническим проявлениям эта форма легионеллеза неотличима от острых респираторных вирусных инфекций. Инкубационный период в среднем составляет 36 ч, с колебаниями от 6 до 66 ч. Заболевание начинается с прогрессирующего недомогания, диффузных мышечных болей. Температура тела повышается до 38-40°С, сопровождается ознобом и головной болью. Уже в первые сутки появляется сухой кашель, ощущение сухости и боль в горле. Многие больные жалуются на чувство стеснения и боль за грудиной. У 20-50% больных возникают неврологические симптомы: головокружение, светобоязнь, нарушение сознания различной степени, нарушение координации, бессонница. Большинство больных отмечают нарушения памяти и способности сосредоточиться. Возможна боль в животе и рвота. При исследовании периферической крови выявляется умеренный лейкоцитоз – 9-18×10⁹/л. Болезнь, как правило, протекает без осложнений. Лихорадочный период длится от 2 до 5 дней. В периоде реконвалесценции многие больные жалуются на быструю утомляемость, снижение памяти и способности сосредоточиться, потливость, плохой сон. У 10-15% больных возможен рецидив болезни с менее характерной симптоматикой.

Легионеллёзная пневмония (болезнь легионеров). Инкубационный период болезни легионеров составляет обычно 2-10 дней, однако на фоне иммунологических нарушений он может быть более продолжительным – до трёх недель. В коротком продромальном периоде отмечается повышенная утомляемость, анорексия, умеренная головная боль.

Симптомы поражения верхних дыхательных путей, как правило, отсутствуют. В этом периоде нередко больных беспокоит преходящая диарея. В дальнейшем, состояние больных резко ухудшается, температура тела в течение нескольких часов достигает 40°С, сопровождается ознобом, сильными головными болями, нарастающей адинамией, миалгией, иногда полиартралгией. Уже в первый день болезни появляется сухой непродуктивный кашель с последующим отделением скудной слизистой, реже слизисто-гнойной мокроты, изредка возможно кровохарканье. Характерны жалобы на колющие интенсивные боли в груди, усиливающиеся при кашле и глубоком дыхании, которые связываются с развитием фибринозного плеврита. Одышка является одним из патогномоничных и ранних симптомов и прогрессирует при неадекватном лечении, частота дыхания достигает 40-50 в 1 мин. Нарастающая ОДН диагностируется у 20-30% больных и требует респираторной поддержки. В ряде случаев развивается ИТШ.

При обследовании выявляется бронхиальное дыхание, крепитация, усиленная бронхофония, локальные мелко- и средне-пузырчатые хрипы; при долевых поражениях и плевральном выпоте – укорочение перкуторного звука.

Внелегочная симптоматика, обусловленная главным образом интоксикацией, нередко доминирует в клинической картине. У 25% больных в начальном периоде болезни наблюдается поражение ЖКТ: больных беспокоит тошнота, рвота, боли в животе, диарея. Гепатомегалия является одним из характерных признаков болезни легионеров. В тяжёлых случаях определяется симптоматика токсической энцефалопатии: нарушение сознания, дезориентация в месте и времени, дизартрия, возможны судороги, мозжечковые нарушения, имеются сообщения о развитии менингоэнцефалита. Почки при легионеллёзе поражаются вторично, ОПН является следствием ИТШ.

При рентгенографии грудной клетки визуализируются одно или двусторонние очаговые инфильтраты, которые в последующие 2-3 сут. консолидируются и распространяются с вовлечением новых сегментов. Ограниченный плевральный выпот определяется практически у каждого второго больного. Обращает на себя внимание длительное разрешение легочных и плевральных изменений, значительно отстающее от сроков клинического выздоровления.

При лабораторном исследовании крови выявляется умеренный, иногда выраженный лейкоцитоз с относительной и абсолютной лимфопенией, ускорение СОЭ (нередко до 60–80 мм/ч). Характерна диспротеинемия с уменьшенным содержанием альбуминов, увеличением уровня С-реактивного белка, гипонатриемия, гипофосфатемия. Более чем у трети больных увеличивается активность аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы, у 15% регистрируется билирубинемия. В тяжёлых случаях отмечается нарастающая гипоксемия, насыщение крови кислородом становится менее 90%, повышается уровень креатинина и азота мочевины в крови, возможно развитие ДВС синдрома.

Лихорадочный период обычно продолжается 10-15 дней и при благоприятном течении отмечается медленное выздоровление с длительным сохранением астенических симптомов. В тяжёлых случаях больные погибают от нарастающей дыхательной недостаточности, развития респираторного дистресс-синдрома, а в условиях продолжительной реанимации – полиорганной недостаточности. Летальность в различных вспышках колеблется от 8 до 40% и определяется своевременностью диагностики, сроками назначения этиотропной терапии и её эффективностью. могут вызывать тяжелые болезни и смерть, если лечение неправильно.

Поражение лёгких при болезни легионеров иногда протекает в виде острого альвеолита. Заболевание в этих случаях характеризуется острым началом, лихорадкой, головной болью, астенией, сухим кашлем с последующим нарастанием одышки. При аускультации лёгких определяется распространённая двусторонняя грубая крепитация, напоминающая влажные хрипы. Крепитация имеет свои акустические особенности и сохраняется длительно, что позволяет отличить её от типичной крепитации при острых бактериальных и вирусных пневмониях.

Л ихорадка Форт ‑ Брагг. Это острое лихорадочное заболевание с экзантемой не имеет каких‑либо характерных, специфических лишь для него проявлений. Экзантема может быть крупнопятнистой, кореподобной, петехиальной с различной локализацией. Шелушение кожи после исчезновения сыпи, как правило, не наблюдается. При этой форме возникают бронхит и общетоксические симптомы.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Клиническая диагностика легионеллеза сложна. Только при наличии эпидемиологических данных о групповых заболеваниях, чаще возникающих у лиц, отягощенных интеркуррентными заболеваниями, с иммунодефицитами различной природы, можно заподозрить эту инфекцию. Следует учитывать наличие свойственного легионеллезу симптомокомплекса: поражение дыхательных путей, нарушение функции ЦНС, печени, гематурия, диарея. Важно принимать во внимание при клинической диагностике отсутствие эффекта от лечения общепринятыми при пневмонии антибиотиками (тетрациклины, пенициллины, цефалоспорины). Дифференциальная диагностику следует проводить с бактермальными пневмониями стафилококковой и пневмококковой этиологии, орнитозом, Ку‑лихорадкой, микоплазмозом и другими заболеваниями, протекающими с поражением легких. Ведущее значение в этих случаях имеет лабораторная диагностика.

В связи со сходством клинических проявлений и симптоматики легионеллезной и пневмококковой пневмонии быстрая и эффективная лабораторная диагностика приобретает решающее значение для выбора тактики этиотропной терапии больных. В качестве диагностических критериев приняты стандарты, согласно которыми диагноз легионеллеза в случае острой инфекции нижних дыхательных путей (клинически и рентгенологически подтвержденной) считается установленным:

1. При выделении культуры легионелл из отделяемого респираторного тракта или легочной ткани.

2. При 4-кратном или более нарастании титра специфических антител к L. pneumophila серогруппа I в реакции непрямой иммунофлюоресценции.

3. При определении растворимого антигена L. pneumophila серогруппа I в моче иммуноферментным или иммунохроматографическим методом.

При отсутствии сыворотки крови, взятой в ранние сроки болезни, выявление достоверно высокого уровня антител к L. pneumophila серогруппа I (≥1:128) в одиночной сыворотке методом непрямой иммунофлюоресценции позволяет считать диагноз легионеллеза предположительно установленным. Аналогичным образом интерпретируются результаты, полученные на основании выявления антигенов возбудителя или его ДНК в респираторном секрете или легочной ткани с помощью прямой иммунофлюоресценции или ПЦР.

Пп. 2 и 3 стандартов лабораторной диагностики распространяется только на L. pneumophila серогруппы I. Для других серогрупп L. pneumophila результаты, получаемые по определению антител или выявлению антигена в моче, позволяют установить лишь предполагаемый диагноз. Выделение культуры возбудителя остается единственным методом, устанавливающим окончательный диагноз в случае инфекции, вызываемой другими серогруппами L. pneumophila или видами Legionella spp. В то же время следует отметить, что более 80% спорадических и групповых случаев легионеллеза вызваны штаммами L. pneumophila серогруппа I, а при эпидемических вспышках внебольничных пневмоний этиологическое значение штаммов L. pneumophila серогруппа I подтверждено в 96% случаев. Основным методом, позволяющим осуществлять своевременную диагностику и мониторинг легионеллезной инфекции, является определение легионеллезного антигена в моче иммунохроматографическим или ИФА методом. Метод позволяет окончательно подтвердить диагноз в течение 1-2 ч. Превосходство данного метода над другими, включенными в стандарт состоит, прежде всего, в сроках исследования и доступности клинического материала.

Бактериологический метод занимает не менее 4-5 сут., причем для получения клинического материала требуются инвазивные процедуры (бронхоскопия, биопсия), так как из мокроты, особенно после начала этиотропной терапии возбудитель удается выделить далеко не всегда. Выявление диагностического нарастания титра антител в РНИФ возможно лишь на третьей неделе заболевания, когда проведен курс антибиотикотерапии и исход заболевания обычно ясен. Необходимость исследования парных сывороток определяет ретроспективный характер диагностики легионеллеза данным методом.

Внутрибольничный легионеллез может быть вызван не только возбудителем болезни легионеров – L. pneumophila, но и другими оппортунистическими видами легионелл, прежде всего, L. micdadei, L. bozemanii, L. dumoffii, L. longbeachae. В этой связи при данной форме заболевания основным методом диагностики становится бактериологический, поскольку метод определения антигена в моче стандартизован только для L. pneumophila серогруппы I. Для нозокомиального легионеллеза помимо типичной клинической симптоматики характерны внелегочные проявления, в связи с чем возбудитель может быть выделен не только из отделяемого респираторного тракта, но и из крови.

Диагностика легионеллезной инфекции иммунохроматографическим методом. Метод выявления антигена легионелл в клиническом материале является иммунохроматографическим тестом, он используется для быстрого и достоверного подтверждения диагноза легионеллезной инфекции, вызванной L. pneumophila серогруппы I. Растворимый антиген выявляется в моче больных, начиная с третьего для болезни и может быть обнаружен в течение нескольких последующих месяцев (до 1 года). Метод основан на взаимодействии кроличьих антител к L. pneumophila серогруппа I, нанесенных на нитроцеллюлозную мембрану с растворимым антигеном возбудителя, выявляемым в достаточно высокой концентрации во время заболевания в моче больного. Кроличьи антитела связаны с красителем, обеспечивающим визуализацию реакции в течение 15-30 мин после нанесения образцов мочи на нитроцеллюлозную мембрану.

Метод входит в стандарт ВОЗ диагностики легионеллеза и является базовым. В более чем 90% случаев окончательный диагноз внебольничной легионеллезной инфекции в мире устанавливается данным методом. Положительные результаты могут быть дополнены с помощью бактериологического или серологических методов.

Указанный тест используется только для исследования образцов мочи. Для других образцов (сыворотка крови, другие биологические жидкости), которые могут содержать антиген легионелл, достоверность метода не установлена.

Лечение. Больные легионеллезной инфекцией не представляют опасности для окружающих и могут быть госпитализированы в обычный терапевтический, инфекционный или пульмонологический стационар.

Поздняя диагностика болезни легионеров и позднее начало антибактериальной терапии сопровождается увеличением числа летальных исходов. Напротив, знание об особенностях клинического течения и подходах к этиотропному лечению леогинеллезной инфекции, включение в стандарты антимикробной химиотерапии внебольничной пневмонии антибиотиков, активных в отношении легоонелл (макролиды, фторхинолоны), более широкое использование экспресс-методов определения растворимого антигена L. pneumophila серогруппа I в моче привели в последние годы к ощутимому снижению летальности при этом заболевании. Так, в период с 1980 по 1998 гг.. летальность при болезни легионеров снизилась с 26 до 10%. В случаях активного использования доступных методов экспресс-диагностики L. pneumophila-инфекции летальность снижается до 0-5,5%.

Поскольку исход болезни легионеров непосредственно зависит от сроков назначения адекватной антимикробной химиотерапии, то пациентам, особенно с тяжелой легочной недостаточностью, сопутствующими заболеваниями, сопровождающимися иммунодефицитом, антибиотики должны назначаться как можно раньше. Являясь внутриклеточным паразитом, легионеллы оказываются нечувствительными ко всем антибиотикам, способным накапливаться исключительно или главным образом в интерстициальном пространстве. Поэтому для лечения «болезни легионеров» необходимо использовать препараты, хорошо проникающие через биологические мембраны и характеризующиеся высокой внутриклеточной аккумуляцией – макролиды и фторхинолоны.

Современные макролиды (кларитромицин, азитромицин), также как и эритромицин, обладают высокой активностью против L. pneumophila, а азитромицин помимо этого демонстрирует постантибиотический и суб-МПК эффекты в отношении данного возбудителя. Более высокая, по сравнению с кларитромицином, МПК азитромицина нивелируется высокой внутриклеточной концентрацией последнего.

Антилегионеллезной активностью обладают новые или «респираторные» фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин). Так, в частности, применение левофлоксацина по сравнению с эритромицином и кларитромицином характеруется скорейшим достижением стойкой апирексии, меньшей длительностью пребывания пациентов в стационаре, и, как следствие этого, большей фармакоэкономической привлекательностью. Лечение фторхинолонами корреспондируют с более низкой летальностью по сравнению с макролидами. Фторхинолоны оказываются более эффективными при лечении тяжелых форм легионеллезной пневмонии у пациентов с иммунодефицитными состояниями. При тяжелом течении болезни легионеров предпочтение следует отдавать «респираторным» фторхинолонам, а азитромицин и классические фторхинолоны (ципрофлоксацин) рассматривать как препараты второго ряда.

Выбор пути введения антибиотика зависит от тяжести состояния больного: при нетяжелом течение заболевания рекомендуется пероральный приемом антибиотиков, при тяжелом состоянии пациента необходимо вводить препараты внутривенно. Следует учитывать, что для болезни легионеров характерна дисфункция ЖКТ, что в значительной мере может повлиять на биодоступность антибиотика при его приеме внутрь. В большинстве случаев для достижения положительного результата достаточна монотерапия, а комбинированное лечение резервируется для лечения отдельных случаев тяжелого течения заболевания, рефрактерного к стандартной терапии. Стандартные схемы антимикробной терапии: азитромицин (500 мг каждые 24 ч), кларитромицин (500 мг каждые 12 ч), доксициклин (100 мг каждые 12 ч или 200 мг каждые 24 ч), левофлоксацин (500 мг каждые 24 ч), моксифлоксацин (400 мг каждые 24 ч).

Клиническое улучшение на фоне лечения обычно наступает на 3-5 сут. На этом этапе парентеральное введение может быть заменено на прием антибиотика внутрь (ступенчатая терапия). У пациентов без выраженных иммунологических нарушений при нетяжелом течении пневмонии продолжительность применения антибиотиков обычно составляет 10-14 дней. Основные симптомы заболевания отчетливо регрессируют на фоне 5-дневной антибактериальной терапии. У пациентов же с серьезными сопутствующими заболеваниями, выраженным иммунодефицитом или тяжелой формой пневмонии для профилактики рецидива легионеллезной инфекции необходимо назначение трехнедельного курса лечения. Динамика изменений на рентгенограмме не должна учитываться при оценке эффективности терапии, поскольку разрешение рентгенологических изменений в легких «отстает» от клинического выздоровления.

Прогноз и исходы заболевания. Наиболее серьезный при собственно болезни легионеров. Во время эпидемических вспышек летальность может достигать 20%, а при наличии отягощающих факторов существенно возрастает. Так, среди лиц с иммунодепрессией летальность около 50%. Остальные формы легионеллеза протекают более благоприятно. При выздоровлении резидуальных явлений обычно не бывает.

Правила выписки. Реконвалесценты выписываются после полного клинического выздоровления и нормализации основных лабораторных показателей (крови, мочи) и рентгенологических данных.

Реабилитация. Реабилитационные мероприятия включают диету, с учетом преимущественного поражения органов (печень, почки), лечебную физкультуру, физиотерапию, фармакологическую терапию препаратами, которые способствуют восстановлению функций и работоспособности переболевших.

Диспансерное наблюдение. Диспансерное наблюдение рекомендуется в течение 3 мес, проводятся исследования крови, мочи, рентгенологическое исследование 1 раз в месяц. При наличии хронических заболеваний (на фоне которых нередко развивается легионеллез) необходимо более длительное наблюдение.

Профилактика и противоэпидемические мероприятия в очаге осуществляются в соответствии с санитарными правилами «Профилактика легионеллеза» (СП 3.1.2.2626-10, 2010). Необходимы санитарная охрана водоисточников к обеззараживание воды, используемой для душевых установок и кондиционеров, дезинфекция систем кондиционирования, душевых помещений и установок. Для профилактики внутрибольничных вспышек инфекции целесообразна тщательная стерилизация больничного оборудования, особенно приборов, используемых в терапии органов дыхания. При возникновении вспышек легионеллеза в лечебных учреждениях временно приостанавливают плановые операции, гемодиализ, пересадку органов. Больных легионеллезом размещают в отдельных палатах, боксах, полубоксах. Работу с материалом от больных проводят в перчатках, масках. Персонал лабораторий по выделению возбудителя работает в защитном костюме второго типа. Специфическая профилактика легионеллеза не разработана.

Военно-врачебная экспертиза. Необходимость экспертизы может возникнуть у реконвалесцентов после перенесения тяжелых форм болезни при наличии каких-либо резидуальных явлений. При ВВЭ руководствуются рекомендациями для реконвалесцентов после тяжелых острых пневмоний.

 

Риккетсиозы

 

Риккетсиозы – группа трансмиссивных инфекционных заболеваний, которые вызываются внутриклеточными паразитами риккетсиями и характеризуются рядом общих патогенетических, клинических и иммунологических свойств.

Риккетсиозы являются широко распространенными заболеваниями. В 1915–1922 гг. в России и Польше переболело сыпным тифом около 30 млн человек, из них 3 млн умерло. Высокой была заболеваемость сыпным тифом была и во время Великой Отечественной войны. В 1987 г. в Палермо ВОЗ проведено Консультативное совещание по диагностике риккетсиозов, где были представлены данные об обследовании больных из разных стран с неясными лихорадочными заболеваниями. У пациентов из Таиланда, Сальвадора, Пакистана, Туниса, Эфиопии и Ирана в 15–23% выявлялись антитела к сыпному тифу. Еще чаще выявлялись риккетсиозы из группы пятнистой лихорадки. Так, например, в Непале положительные результаты были получены при обследовании 21,1% больных, в Таиланде – 25%, в Иране – 27,5% и в Тунисе – 39,1%. В Китае причиной лихорадочных заболеваний в 17% был возбудитель цуцугамуши. В США ежегодно регистрируется 600–650 случаев лихорадки Скалистых гор. В России ежегодно около 1500 человек заболевает клещевым риккетсиозом (в Сибири), кроме того, в связи с увеличением туристического отдыха резко возросло число завозных случаев лихорадки Ку. В Нидерландах в 2007–2010 гг. свыше 4000 случаев лихорадки Ку было ошибочно названо «козьим гриппом».

Термин «риккетсия» предложил в 1916 г. бразильский ученый Роха Лима (da Rocha-Lima) для обозначения возбудителя лихорадки Скалистых гор, открытого американским ученым Риккетсом (Howard Taylor Ricketts), который погиб в Мехико от сыпного тифа при его изучении. Чешский микробиолог Провачек (Stanislaus von Prowazek) также пал жертвой этого возбудителя, который впоследствии был назван Rickettsia prowazekii, увековечив таким образом имена его первооткрывателей. В последующие годы было открыто большое число сходных микроорганизмов. Большинство видов риккетсий (свыше 40) непатогенны. Все эти микроорганизмы относятся к отряду Rickettsiales, семейству Rickettsiaceae и занимают промежуточное положение между вирусами и бактериями. К их общим морфологическим свойствам относится плеоморфизм: они могут быть кокковидными (до 0,1 мкм в диаметре), короткими палочковидными (1–1,5 мкм), длинными палочковидными (3–4 мкм) и нитевидными (10 мкм и более). Это неподвижные, грамотрицательные, не образующие спор микроорганизмы. Риккетсии и бактерии имеют сходное строение клетки: поверхностную структуру в виде белковой оболочки, протоплазму и ядерную субстанцию в виде хроматиновых зернышек. Эти микроорганизмы паразитируют и размножаются преимущественно в клетках эндотелия. На искусственных питательных средах не растут, их можно культивировать на куриных эмбрионах или в тканевых культурах. Большинство риккетсий чувствительны к антибиотикам тетрациклиновой группы.

Ведутся исследования по изучению генома риккетсий, на основании полученных данных выделяют новые виды и подвиды, происходит изменение названий и классификации.

Риккетсиозы человека можно разделить на три группы: I. Группа сыпного тифа; II. Группа пятнистых лихорадок; III. Прочие риккетсиозы.

В группу сыпного тифа входят:

- эпидемический сыпной тиф (возбудители – R. prowazekii);

- болезнь Брилля–Цинссера – отдаленный рецидив эпидемического сыпного тифа;

- эндемический, или блошиный, сыпной тиф (возбудитель R. typhi);

В группу пятнистых лихорадок входят:

- пятнистую лихорадку Скалистых гор (возбудитель R.rickettsii);

- марсельскую лихорадку (возбудитель R. conorii);

- австралийский клещевой риккетсиоз (возбудитель R. australis);

- клещевой сыпной тиф Северной Азии (возбудитель R. sibirica);

- везикулезный риккетсиоз (возбудитель R. ahari).

Традиционно к риккетсиозам относится Ку-лихорадка, возбудители которой (Coxiella burnetii) не входит в семейство Rickettsiaceae.

 

Эпидемический сыпной тиф

 

Эпидемический сыпной тиф – острая инфекционная болезнь, характеризуется циклическим течением, лихорадкой, розеолезно-петехиальной экзантемой, поражением нервной и сердечно-сосудистой систем, возможностью сохранения риккетсий в организме реконвалесцента в течение многих лет.

Шифр по МКБ-10 – А75.0.

Исторические сведения. Описание болезней схожих с сыпным тифом существует со времен Гиппократа (V в. до н.э.), когда описывались болезни, протекавшие с лихорадкой при наличии вшей. Заболевание было описано русскими врачами А.М. Логвиновским (1793), Я.Д. Щировским (1811), Я.И. Говоровым (1812) и И.И. Франком (1825), хотя и не имело еще своего самостоятельного названия. Благодаря работам В. Гризингера (W. Grisinger, 1856) и К. Мерчисона (C. Murchison, 1862), а также С.П. Боткина, который дал детальное описание сыпного тифа и дифференциальную диагностику от других болезней, прежде всего от брюшного тифа, сыпной тиф был выделен в самостоятельную нозологическую форму. В 1876 г. О.О. Мочутковский доказал наличие возбудителя в крови больных, произведя опыт самозаражения (в разрез кожи предплечья он ввел кровь больного сыпным тифом). На 18-й день развилась типичная клиническая картина заболевания, которое протекало в тяжелой форме. Н.Ф. Гамалея (1909) указал на роль вшей в распространении сыпного тифа, а в 1910 г. американский ученый Г.Т. Риккетс (H.T. Ricketts) в Мексике выделил возбудителя сыпного тифа, которым заразился и умер. Его исследование продолжил чешский ученый С. Провачек (S. von Prowazek, 1915) который также трагически погиб от сыпного тифа. Полное микробиологическое описание возбудителя было проведено бразильским врачом Х. да Роха Лима (Н. da Rocha Lima, 1916), который и дал ему видовое название Риккетсия Провачека – Rickettsia prowazekii.

Заболеваемость сыпным тифом резко возрастала во время войн и социальных бедствий, число заболевших исчислялось сотнями тысяч. В период после Второй мировой войны и до 1996 г. в мире сыпной тиф считался спорадическим заболеванием. С 1997 г. отмечены эпидемические вспышки среди жителей африканских нагорий, в Центральной и Южной Америке. Крупная вспышка (до 100 тыс. человек) произошла в Бурунди в 1997 г. во время гражданской войны. Небольшие эпидемические вспышки отмечались в 1997 г. в России и в 1998 г. в Перу.

Этиология. Возбудителями болезни являются грамотрицательные микроорганизмы Rickettsia prowazekii , относящиеся к роду Rickettsia, семейству Rickettsiaceae.

Морфология. Риккетсия Провачека несколько крупнее других риккетсий, размер ее составляет от 0,2 до 40 мкм. Она имеет два антигена: поверхностно расположенный видонеспецифический (общий с риккетсиями Музера – возбудителями эндемического крысиного сыпного тифа) термостабильный растворимый антиген липоидополисахаридно-протеиновой природы, под ним располагается видоспецифический нерастворимый термолабильный белково-полисахаридный антигенный комплекс.

Культуральные свойства. Риккетсии Провачека могут пребывать в двух стадиях: вегетативной (тканевой) и покоящейся. Они быстро гибнут во влажной среде, но нескольких месяцев сохраняются в фекалиях вшей и в высушенном состоянии. Хорошо переносят низкие температуры, гибнут при прогревании до 58°С за 30 мин, до 100°С – за 30 с. Наиболее благоприятной температурой для сохранения их жизнеспособности является +3–+4°С, хотя довольно длительное время они могут сохраняться от –70 до +34°С. Погибают под действием обычно применяемых дезинфекционных средств. Высоко чувствительны к тетрациклинам.

Эпидемиология. Эпидемический сыпной тиф наблюдается преимущественно на территории высокогорных стран Северной Африки, ряде стран южнее Сахары, Центральной и Южной Америки с холодным климатом. Этому способствуют различные социальные бедствия, локальные военные конфликты, сопровождающиеся неконтролируемыми массовыми миграционными процессами, бытовой неустроенностью и скученностью людей и широким распространением педикулеза. Эпидемический сыпной тиф в виде спорадической заболеваемости выявляется в странах Европы и США среди лиц без определенного места жительства. В Российской Федерации сыпной тиф не регистрируется с 1998 г.

Резервуары и источники возбудителя. Заболевание является антропонозом, где источником инфекции является больной человек, начиная с последних 2–3-х дней инкубационного периода и до 7–8-го дня с момента нормализации температуры тела. После этого временного периода реконвалесцент уже опасности для окружающих не представляет, хотя риккетсии могут длительно сохраняться в организме.

Механизм передачи возбудителя. Сыпной тиф передается трансмиссиво через вшей, преимущественно через платяных (Pediculus humanus humanus), реже через головных (Pediculus humanus capitis). После питания кровью больного вошь становится заразной через 5–6 дней и до конца жизни (инфицированная риккетсиями вошь живет 15–18 дней). Заражение человека происходит путем втирания фекалий вшей в повреждения кожи (в расчесы). Известны случаи инфицирования аэрогенным путем, при переливании крови, взятой у доноров в последние дни инкубационного периода заболевания. В 1960-х гг. установлено, что белки-летяги в США служат естественным резервуарным хозяином для R. prowazeki, однако, связь заболевания людей сыпным тифом с этими животными не установлена. Кроме того, попытки выделения штаммов риккетсий Провачека от других диких и домашних животных оказались безуспешными.

Патогенез и патологическая анатомия. Воротами инфекции являются мелкие повреждения кожи (чаще расчесы), уже через 5–15 мин. риккетсии проникают в кровь. Размножаются внутриклеточно в эндотелии сосудов. Это приводит к набуханию и десквамации эндотелиальных клеток, которые разрушаются, а высвобождающиеся при этом риккетсии поражают новые эндотелиальные клетки. Повреждения эндотелия ведет к повышенной проницаемости сосудов, проникновению жидкой части плазмы с белками плазмы и мононуклеарными клетками в окружающие ткани с последующим формированием отека и воспалительных очагов. Риккетсии способны выживать в макрофагах, что приводит к снижению эффективности фагоцитоза. Реакция клеточного иммунитета с ответной продукцией различных цитокинов и хемокинов, в частности провоспалительных цитокинов, таких как: IL-1, IL-6 и IL-8, приводит к еще большей активации различных звеньев клеточного и гуморального иммунитета.

Наиболее бурно процесс размножения риккетсий происходит в последние дни инкубационного периода и в первые дни лихорадки. Основной формой поражения сосудов является бородавчатый эндоваскулит, т.е. ограниченная деструкция эндотелиального покрова и отдельных эндотелиальных клеток на месте внедрения риккетсий с образованием на участке дефекта пристеночного коагуляционного тромба в виде круглой или конусовидной бородавки. Процесс может захватывать всю толщину сосудистой стенки с сегментарным или круговым некрозом стенки сосуда, что может привести к закупорке сосуда образующимся тромбом. Так возникают своеобразные сыпнотифозные гранулемы (узелки Попова). При тяжелом течении болезни преобладают некротические изменения, при легком – пролиферативные. Изменения сосудов особенно выражены в ЦНС, что дало основание И.В. Давыдовскому (1921) считать, что сыпной тиф является негнойным менингоэнцефалитом. С поражением сосудов связаны не только клинические изменения со стороны ЦНС, но и изменения кожи (гиперемия, экзантема), слизистых оболочек (энантема), тромбоэмболические осложнения и др. После перенесенного сыпного тифа остается довольно прочный и длительный иммунитет. У части реконвалесцентов это нестерильный иммунитет, так как риккетсии Провачека могут десятилетиями сохраняться в организме реконвалесцентов и при ослаблении защитных сил организма обусловливать отдаленные рецидивы (болезнь Брилля).

Патологическая анатомия. У погибших отмечается отечность мозговых оболочек, набухание вещества мозга, кровоизлияния в мозговые оболочки и вещество мозга. В надпочечниках отмечаются кровоизлияния, отек коркового слоя и капсулы. Селезенка увеличена. Мышца сердца на вид дряблая вследствие миокардита. В легких развиваются воспалительные изменения. Нередко причиной смерти является тромбоэмболия легочной артерии.

Симптомы и течение заболевания. Инкубационный период колеблется от 6 до 21 дня (чаще 12–14 дней). В клинической симптоматике сыпного тифа выделяют начальный период – от первых признаков до появления сыпи (4–5 дней) и период разгара – до снижения температуры тела до нормы (длится 4–8 дней с момента появления сыпи).

Для сыпного тифа характерно острое начало, лишь у некоторых больных в последние 1–2 дня инкубации могут быть продромальные проявления в виде общей разбитости, быстрой утомляемости, подавленности настроения, тяжести в голове, к вечеру возможно небольшое повышение температуры тела (37,1–37,3°С). Болезнь начинается с повышения температуры, которое иногда сопровождается познабливанием, слабостью, сильной головной болью, миалгиями, снижением аппетита. Выраженность этих признаков прогрессивно нарастает, головная боль усиливается и становится нестерпимой. Рано выявляется своеобразное возбуждение больных (бессонница, раздражительность, многословность ответов, гиперестезия органов чувств и др.). Может быть нарушение сознания.

При объективном обследовании отмечается повышение температуры тела до 39–40°С, максимального уровня температура тела достигает в первые 2–3 дня от начала болезни. В классических случаях (без применения антибиотиков) на 4-й и 8-й день у многих больных отмечались «врезы» температурной кривой, т.е. когда на короткое время температура тела снижается до субфебрильного уровня. Длительность лихорадки в таких случаях чаще колеблется в пределах 12–14 дней. При осмотре больных уже с первых дней болезни отмечается своеобразная гиперемия кожи лица, шеи, верхних отделов грудной клетки. Сосуды склер инъецированы («красные глаза на красном лице»). Рано (с 3-го дня) появляется характерный для сыпного тифа симптом – пятна Киари-Авцына. Это красные, розово-красные или оранжевые пятна, диаметром до 1,5 мм с расплывчатыми нечеткими границами, которые располагаются на переходных складках конъюнктив: конъюнктиве нижнего века, на слизистой оболочке хряща верхнего века, конъюнктивах склер. Из-за выраженной гиперемии склер они плохо визуализируются, но если в конъюнктивальный мешок закапать 1–2 капли 0,1% раствора адреналина (адреналиновая проба Авцына), то гиперемия исчезает, и пятна Киари-Авцына становятся хорошо различимыми. Они выявляются у 90% больных сыпным тифом.

К ранним признакам также относится энантема, которую описал в 1924 г. Н.К. Розенберг. Она выявляется у 90% больных и представляет собой несколько (4-6) петехий (до 0,5 мм в диаметре) на слизистой оболочке мягкого неба и язычка, обычно у его основания или на передних дужках. Энантема появляется за 1–2 дня до кожных высыпаний и сохраняется до 7–9-го дня болезни вместе с пятнами Киари-Авцына. Следует отметить, что сходные высыпания могут определяться и при других инфекционных болезнях в случае развития тромбогеморрагического синдрома.

Характерная сыпь, которая послужила названию болезни, появляется, как правило, на 4–6-й день (отчетливо заметной она становится утром 5-го дня). Появление сыпи свидетельствует о переходе начального периода болезни в период разгара. Сыпнотифозная экзантема состоит из розеол (мелкие красные пятнышки диаметром 3–5 мм с размытыми границами, не возвышающиеся над уровнем кожи, которые исчезают при надавливании и петехий – небольших кровоизлияний (диаметр около 1 мм), которые при надавливании на кожу сохраняются. Различают первичные петехии, которые появляются на фоне ранее неизмененной кожи, и вторичные петехии, которые располагаются на розеолах (при надавливании розеолезный компонент экзантемы исчезает и остается лишь точечное кровоизлияние). при растягивании кожи исчезает розеолезный компонент экзантемы и остается лишь точечное кровоизлияние). Преобладание петехиальных элементов и появление на большинстве розеол вторичных петехий свидетельствует о тяжелом течении болезни. Экзантема при сыпном тифе (в отличие от брюшного тифа) характеризуется обилием, первые элементы можно заметить на боковых поверхностях туловища, верхней половине груди, затем на спине, ягодицах, меньше сыпи на бедрах и еще меньше на голенях. Крайне редко сыпь появляется на лице, ладонях и подошвах. Розеолы быстро и бесследно исчезают с 8–9-го дня болезни, а на месте петехий (как любого кровоизлияния) отмечается смена окраски – сначала они синевато-фиолетовые, затем желтовато-зеленоватые, исчезают более медленно (в течение 3–5 дней). Течение болезни без сыпи наблюдается редко (8–15%), обычно у больных детей.

Существенных изменений органов дыхания у больных сыпным тифом обычно не выявляется, нет воспалительных изменений верхних дыхательных путей (краснота слизистой оболочки глотки обусловлена не воспалением, а инъекцией кровеносных сосудов). У некоторых больных отмечается учащение дыхания. Появление пневмонии является осложнением. Изменения органов кровообращения отмечаются у большинства больных. Это проявляется тахикардией, снижением АД, приглушением тонов сердца, изменениями на ЭКГ, может развиться картина ИТШ. Поражение эндотелия обусловливает развитие тромбофлебитов, иногда тромбы образуются и в артериях, в периоде реконвалесценции возникает угроза тромбоэмболии легочной артерии.

Почти у всех больных довольно рано (с 4–6-го дня) выявляется увеличение печени. Увеличение селезенки выявляется несколько реже (у 50–60% больных), но в более ранние сроки (с 4-го дня), чем у больных брюшным тифом. Изменения ЦНС являются характерными проявлениями сыпного тифа, на что давно обратили внимание русские врачи («нервная повальная горячка», по терминологии Я.И. Говорова). С первых дней болезни характерно появление сильной головной боли, своеобразного возбуждения больных, что проявляется в многословии, бессоннице, больных раздражает свет, звуки, прикосновение к коже (гиперестезия органов чувств), могут быть приступы буйства, попытки бежать из стационара, нарушения сознания, делирий, бред, развитие инфекционных психозов. У части больных с 7–8-го дня болезни появляются менингеальные симптомы. При исследовании цереброспинальной жидкости отмечается небольшой плеоцитоз (не более 100 лейкоцитов), умеренное повышение содержания белка. С поражением нервной системы связано появление таких признаков, как гипомимия или амимия, сглаженность носогубных складок, девиация языка, затруднение при высовывании его, дизартрия, нарушение глотания, нистагм. При тяжелых формах сыпного тифа выявляется симптом Говорова-Годелье. Впервые его описал Я.И. Говоров в 1812 г., несколько позднее это сделал и французский врач Ч.П. Годелье (Ch.P. Godelier, 1853). Симптом заключается в том, что на просьбу показать язык, больной высовывает его с трудом, толчкообразными движениями и дальше зубов или нижней губы язык высунуть не может. Этот симптом появляется довольно рано – до появления экзантемы. Иногда он выявляется и при более легком течении болезни. У части больных появляется общий тремор (дрожание языка, губ, пальцев рук). На высоте болезни выявляются патологические рефлексы, признаки нарушения орального автоматизма (рефлекс Маринеску-Радовичи, хоботковый и дистансоральный рефлексы).

Длительность течения болезни (если не применялись антибиотики) зависит от тяжести, при легких формах сыпного тифа лихорадка продолжается 7–10 дней, выздоровление наступает довольно быстро, осложнений не бывает. При среднетяжелых формах лихорадка достигает высоких цифр (до 39–40°С) и длится в течение 12–14 дней, экзантема характеризуется преобладанием петехиальных элементов. Возможно развитие осложнений, однако заболевание заканчивается выздоровлением.

Легкое течение болезни чаще всего свойственно лицам молодого возраста и детям. Синдром общей инфекционной интоксикации выражен незначительно, лихорадка не превышает 38°С. Все клинические симптомы болезни выражены слабо. Сознание не изменено или больные находятся в состоянии некоторой заторможенности, но головная боль и бессонница более выражены. Преобладает розеолезная сыпь, петехии немногочисленны. Печень и селезенка увеличиваются примерно у трети больных. Гиперемия лица и его одутловатость, гиперемия конъюнктив, симптомы Киари-Авцына, Говорова-Годелье отмечаются у большинства больных. Лихорадочный период длится обычно не более 7–10 дней и в последующем заканчивается выздоровлением.

Среднетяжелое течение болезни встречается наиболее часто и протекает с типичными клиническими проявлениями сыпного тифа. Все симптомы болезни выражены умеренно. Преобладает петехиальная сыпь. Температура тела колеблется в пределах 38–40°С. Лихорадочный период длится в среднем 12–14 дней.

При тяжелом и очень тяжелом течении сыпного тифа наблюдается высокая лихорадка (до 41–42°С), резко выраженные изменения ЦНС, тахикардия (до 140 уд/мин. и более), снижение АД до 70 мм рт. ст. и ниже. Выражен акроцианоз. Тахипноэ, вплоть до нарушения ритма дыхания по типу Биота или Чейн-Стокса. Рано появляются психические расстройства в виде резкого возбуждения, делирия, которые сменяются угнетением реакций. Отмечаются выраженные менингиальные симптомы (ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и верхний Брудзинского), наблюдается угнетение сознания вплоть до развития комы. Сыпь имеет геморрагический характер, наряду с петехиями могут появляться и более крупные кровоизлияния, и выраженные проявления тромбогеморрагического синдрома (носовые кровотечения и др.).

Наблюдаются и стертые формы сыпного тифа, но они чаще остаются нераспознанными. Приведенная симптоматика характерна для классического сыпного тифа. При назначении антибиотиков болезнь купируется в течение 1–2 сут.

Осложнения и критические состояния. Тромбофлебиты, эндартерииты, тромбоэмболия легочной артерии, миокардиты, кровоизлияния в мозг, инфекционный психоз, полирадикулоневрит. Присоединение вторичной бактериальной инфекции может обусловить развитие пневмоний, отита, паротита, гломерулонефрита и др. Критические состояния могут быть обусловлены ИТШ, тромбоэмболией легочной артерии.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Клиническая диагностика спорадических случаев в начальный период болезни (до появления типичной экзантемы) затруднена. Серологические реакции становятся положительными лишь с 4–7-го дня от начала болезни. Во время эпидемических вспышек диагноз облегчается эпидемиологическими данными (сведения о заболеваемости, наличии завшивленности, контакт с больными сыпным тифом и др.). При появлении экзантемы (т. е. с 4–6-го дня болезни) клинический диагноз уже возможен.

Для лабораторного подтверждения диагноза имеет значение клинический анализ крови, в котором определяются умеренный нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, лимфопения, тромбоцитопения, умеренное повышение СОЭ. Однако основными являются специфические методы.

Иммуногические реакции. Наиболее часто используются микроагглютинация (РНГА) и непрямая реакция иммунофлюоресценции, а также ИФА. Наличие в крови пациента специфических IgM свидетельствует об остром заболевании. Эти антитела начинают выявляться в сыворотке крови с 4–7-го дня от начала болезни, максимального титра достигают через 4–6 нед. от начала заболевания, а затем титры медленно снижаются. После перенесенного сыпного тифа риккетсии Провачека в течение многих лет сохраняются в организме реконвалесцента, что обусловливает длительную персистенцию специфических IgG, хотя и в невысоких титрах.

С диагностическими целями используется культуральный метод с использованием монослоя фибробластов (L929) и молекулярно-генетический метод (ПЦР).

Дифференциальный диагноз. В начальном периоде (до появления экзантемы) болезнь необходимо дифференцировать от гриппа, аденовирусной инфекции, пневмонии, менингококковой инфекции, вирусных геморрагических лихорадок, малярии. В период разгара заболевания дифференциальную диагностику в первую очередь следует проводить с брюшным тифом (постепенное начало, заторможенность больных, изменения со стороны органов пищеварения, более позднее появление экзантемы в виде розеоло-папулезной мономорфной сыпи, отсутствие петехий и др.), паратифом, инфекционным мононуклеозом, корью, вирусными гепатитами, лептоспирозом, с другими риккетсиозами (эндемический сыпной тиф, клещевой риккетсиоз Северной Азии и др.), а также сепсисом и различными токсическими эритемами.

Лечение. Госпитализация в инфекционный стационар обязательна для всех больных в связи с необходимостью постоянного динамического наблюдения медицинским персоналом из-за высокого риска развития осложнений и критических состояний.

Этиотропная терапия. Препаратами выбора являются антибиотики тетрациклиновой группы, при непереносимости их эффективным оказывается и хлорамфеникол (левомицетин). Доксициклин применяется по 0,1 г 2 раза в день курсом 7–10 дней. В условиях эпидемии при недостатке доксициклина возможно применение одной дозы 0,2 г, хотя при этом у небольшой части больных возможны рецидивы. Тетрациклин внутрь (25–50 мг/кг/сут. или для взрослых по 0,3–0,4 г 4 раза в день) или хлорамфеникол (60–75 мг/кг/сут. или для взрослых 0,5–0,75 г в четыре приема) также эффективны. При тяжелых формах первые 1–2 дня можно назначать левомицетина сукцинат натрия парентерально по 0,5–1 г 2–3 раза в сутки, после нормализации температуры тела переходят на пероральное применение препарата. Описано успешное применение фторхинолонов (ципрофлоксацин) и макролидов (азитромицин, кларитромицин). Такие антибиотики, как пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды и сульфаниламиды, неэффективны.

При подозрении на сыпной тиф антибиотики назначаются безотлагательно. Отсутствие эффекта эмпирического лечения в течение 48–72 ч считается клиническим доказательством отсутствия сыпного тифа.

Патогенетическая терапия. Для предупреждения развития тромбоэмболических осложнений и тромбогеморрагического синдрома, особенно в группах риска (к ним прежде всего относятся лица пожилого возраста), необходимо назначение антикоагулянтов. Наиболее эффективным препаратом для этой цели является гепарин (или антикоагулянты пролонгированного действия – фраксипарин, эноксапарин натрия). Гепарин следует назначать сразу же после установления диагноза сыпного тифа и продолжать его прием в течение 3–5 дней. Вводят в/в в первые 2 дня по 40.000–50.000 ЕД/сут. Препарат лучше вводить инфузоматом в течение суток или путем подкожного введения каждые 6 ч. С 3-го дня дозу уменьшают до 20.000 – 30.000 ЕД/сут. Препарат вводят под контролем свертывающей системы крови.

Прогноз и исходы заболевания. До введения в практику антибиотиков прогноз был серьезным, летальность при тяжелом течении заболевания достигала 60%. В настоящее время прогноз в большинстве случаев благоприятный. При использовании антибиотиков летальность не превышает 4%. Смертельные случаи наблюдаются преимущественно за счет тромбоэмболических осложнений.

Правила выписки. Реконвалесцентов выписывают после полного клинического выздоровления на 12–14-й день нормальной температуры тела.

Реабилитация. Реабилитационные мероприятия включают диету, с учетом преимущественного поражения органов, лечебную физкультуру, физиотерапию, фармакологическую терапию препаратами, которые способствуют восстановлению функций и работоспособности переболевших.

Диспансерное наблюдение. Медицинское наблюдение проводится инфекционистом в течение 3 мес., при наличии остаточных явлений – 6 мес.

Профилактика и противоэпидемические мероприятия в очаге. В основе профилактики сыпного тифа лежит борьба с педикулезом, ранняя диагностика, изоляция и госпитализация больных. Важная роль отводится тщательной санитарной обработке больных в приемном покое и дезинсекция их одежды. В прошлом веке с успехом использовалась инактивированная вакцина. Наличие высокоактивных инсектицидов и эффективных методов этиотропной терапии на фоне спорадической заболеваемости сыпным тифом резко снизили потребность в вакцинации как меры специфической профилактики.

Военно-врачебная экспертиза. Необходимость в экспертизе может возникнуть при наличии резидуальных явлений после перенесенных осложненных форм сыпного тифа (тромбофлебиты, тромбоэмболии).

 

Болезнь Брилля–Цинссера

 

Болезнь Брилля–Цинссера – рецидив эпидемического сыпного тифа, проявляющийся через многие годы после первичного заболевания, характеризуется более легким течением, но типичными для сыпного тифа клиническими проявлениями.

Шифр по МКБ-10 – А75.1.

Исторические сведения. Впервые заболевание, которое по своему клиническому течению напоминало эпидемический сыпной тиф, описал американский врач Н.Э. Брилль (N.E. Brill) в Нью-Йорке (1898, 1910). Его развитию не предшествовал контакт с сыпнотифозными больными, с завшивленностью и другими эпидемиологическими факторами, характерными для сыпного тифа. В 1934 г. Г. Цинссер (H. Zinsser) по материалам изучения 538 подобных случаев выдвинул гипотезу о том, что данное заболевание является рецидивом ранее перенесенного сыпного тифа и предложил ему название «болезнь Брилля». В 1952 г. В. Лефлер (W. Loffler) и Х. Музер (Н. Mooser) предложили рецидив эпидемического сыпного тифа называть «болезнь Брилля-Цинссера», что и вошло в международную практику. В дальнейшем (1955–1965 гг.) было доказано наличие риккетсий Провачека в лимфатических узлах двух умерших больных, перенесших за 20 лет до смерти эпидемический сыпной тиф.

Этиология. Возбудитель – Rickettsia prowazekii.

Эпидемиология. Резервуары и источники возбудителя. Болезнь Брилля-Цинссера является рецидивом эпидемического сыпного тифа, т.е. заболевание развивается в следствие активизации риккетсий, которые многие годы способны сохраняться в организме переболевшего. Частота заболеваний зависит от числа лиц, ранее перенесших сыпной тиф, она высока там, где в прошлом наблюдались эпидемические вспышки сыпного тифа. Следует учитывать, что при наличии завшивленности больные болезнью Брилля-Цинссера могут служить источником инфекции эпидемического сыпного тифа.

В Российской Федерации крайне редко регистрируются единичеые случаи болезни Брилля.

Патогенез и патологическая анатомия. Возникновение этой болезни является переходом т.н. вторично-латентной формы риккетсиоза в манифестную. В латентном состоянии риккетсии Провачека длительно сохраняются в клетках лимфатических узлов, печени, легких и не вызывают каких-либо изменений, выявляемых клиническими методами. Переход латентной формы в манифестную нередко бывает обусловлен ослабляющими организм факторами – различными заболеваниями (ОРЗ, пневмония), переохлаждением, стрессовыми состояниями и др. Повторная заболеваемость после перенесения болезни Брилля-Цинссера наблюдается очень редко.

Патогенез и патологическая анатомия такие же, как и при сыпном тифе, хотя напряженность риккетсемии менее выражена, чем при сыпном тифе.

Симптомы и течение заболевания. Инкубационный период со времени первичного инфицирования исчисляется нередко десятилетиями. От момента воздействия фактора, провоцирующего наступление рецидива, проходит чаще 5–7 дней. Клинически заболевание протекает как легкая или среднетяжелая формы сыпного тифа. Заболевание начинается остро, температура тела быстро (за 1–2 дня) достигает 38–40°С, почти у всех больных температурная кривая постоянного типа («врезов» не наблюдалось). Лихорадочный период без применения антибиотиков исчисляется 9–11 днями с колебаниями в ту или другую сторону в 2–3 дня. Больных беспокоит довольно сильная головная боль, отмечаются головокружение, бессонница, возбуждение и признаки гиперестезии органов чувств. Гиперемия лица и инъекция сосудов конъюнктив выражена несколько слабее, чем при классическом сыпном тифе. По-видимому, этим объясняется более частое обнаружение пятен Киари-Авцына без адреналиновой пробы (у 20%), у части больных с 3–4-го дня болезни выявляется энантема Розенберга. Сыпь довольно обильная, чаще розеолезно-петехиальная (у 70%), реже только розеолезная (30%), могут быть отдельные случаи болезни Брилля-Цинссера, протекающие без экзантемы, но они выявляются редко.

Осложнения и критические состояния. Осложнения при болезни Брилля-Цинссера наблюдаются более редко и связаны в первую очередь с присоединением вторичной микрофлоры и развитием пневмоний. На втором месте по частоте развития осложнений стоят тромбофлебиты и тромбозы сосудов различного калибра. Критические состояния при болезни Брилля-Цинссера как правило не наблюдаются.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Важным для диагностики является указание на перенесенный в прошлом сыпной тиф, который не всегда бывает документированным, поэтому необходимо уточнить, не было ли в годы повышенной заболеваемости сыпным тифом болезни, которая по выраженности и длительности лихорадки могла быть нераспознанным сыпным тифом. Дифференциальный диагноз и серологические реакции, используемые для диагностики, такие же, как и при сыпном тифе.

Лечение. См. эпидемический сыпной тиф.

Прогноз и исходы заболевания. Прогноз благоприятный, исходом заболевания чаще всего является выздоровление.

Правила выписки, реабилитация, диспансерное наблюдение, профилактика и противоэпидемические мероприятия в очаге такие же, как и при сыпном тифе.

Профилактика и противоэпидемические мероприятия в очаге. См. эпидемический сыпной тиф.

Военно-врачебная экспертиза не проводится.