Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
Режим для пациентов устанавливается в зависимости от тяжести их состояния и периода заболевания, с соблюдением противоэпидемических мероприятий. При локализованных формах менингококковой инфекции назначается диета 15. При генерализованных формах назначается диета 2, но с дополнительным питанием как энтеральным, так и, при необходимости, парентеральным.
Этиотропная терапия. При лечении ГФМИ в качестве препаратов как эмпирической стартовой антибактериальной терапии, так и в случае выделения культуры возбудителя, используются следующие антибиотики (далее дозы препаратов указаны для взрослых пациентов):
– бензилпенициллин – суточная доза для взрослых 24 млн. ЕД, в 8 введений, преимущественно в/в;
– цефтриаксон – суточная доза для взрослых 4 г, в два введения, в/в;
– меропенем – суточная доза для взрослых 6 г, в три введения, в/в;
– хлорамфеникол – суточная доза для взрослых 4–6 г, в четыре введения, в/в.
Из перечисленных антибиотиков к препаратам стартовой терапии относятся бензилпенициллин и цефтриаксон. При этом бензилпенициллин может быть назначен только при наличии явной клинической картины менингококковой инфекции и выявлении менингококка при микроскопии СМЖ. При невозможности исключить вторичную природу гнойного бактериального менингита, сомнительных результатах микроскопии ликвора и лабораторно-инструментальных исследований, подтверждающих менингококковую инфекцию, начинать антибиотикотерапию следует с цефтриаксона, а в ряде случаев (жизнеугрожающих) – с меропенема.
Что касается хлорамфеникола (левомицетина сукцинат), то данный антибиотик используется в качестве стартовой терапии только при развитии ИТШ, преобладании менингококкемии или аллергии на бензилпенициллин при неосложненных формах менингококковой инфекции. Длительное использование хлорамфеникола в качестве основного этиотропного препарата нежелательно из-за его токсичности.
При «гладком» клиническом течении заболевания контрольное исследование СМЖ (повторная люмбальная пункция) проводится на 6–7 сутки терапии. При отсутствии положительной динамики клинических проявлений болезни повторное исследование ликвора выполняется на 2–3 сутки лечения или по показаниям для решения вопроса о коррекции этиотропной терапии.
Показания для завершения антибиотикотерапии:
– санация ЦСЖ – цитоз не более 100 клеток в 1 мкл, лимфоцитарный, содержание нейтрофилов не более 5%, содержание белка не более 0,66 г/л;
– отсутствие иных показаний для антибиотикотерапии.
Патогенетическая терапия. Основные направления патогенетической терапии:
– интенсивное наблюдение;
– инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ);
– коррекция ДВС-синдрома;
– респираторная терапия;
– терапия синдрома внутричерепной гипертензии;
– нутритивно-метаболическая терапия;
– профилактика и лечение стресс-поражений ЖКТ;
– симптоматическое лечение.
Патогенетическая терапия больных менингитом в среднетяжелом состоянии.
Налаживается ингаляция увлажненного кислорода (катетер или маска). С целью дезинтоксикации назначается внутривенное капельное вливание изотонических растворов (квартасоль, ацесоль, 5% глюкоза, 0,9% раствор хлорида натрия, и др.) по 1 л через каждые 8 ч – до 35–40 мл на 1 кг массы тела в сутки.
Для купирования расстройств микроциркуляции, улучшения агрегативных свойств крови показаны следующие препараты: дипиридамол (курантил) в/м или в/в медленно, по 5-10 мг, или пентоксифиллин в/в капельно вводится медленно в дозе 100 мг в 250-500 мл изотонического раствора натрия хлорида или в 5% растворе глюкозы.
Для профилактики развития тромбогеморрагического синдрома в первые сутки рекомендуется подкожное введение малых доз гепарина – 2500 - 5000 ЕД 4 раза в сутки либо низкомолекулярных гепаринов (эноксапарин натрия, надропарин кальция) с индивидуальным подбором дозы.
При сильной головной боли применяются анальгетики. Назначаются противогистаминные препараты, НПВС, антипиретики. Количество вводимой жидкости не должно превышать суточной потери воды организмом больного (моча, рвота, испражнении, перспирация). В первый день болезни общий объем вводимой жидкости должен быть равен суточному диурезу. При задержке жидкости вводится фуросемид 2 мл 1% раствора с интервалом 8 ч. В более поздние сроки количество вводимой жидкости должно превышать суточный диурез с учетом потери жидкости с рвотой, потоотделением и дыханием в предыдущие дни (до 800 – 1000 мл за сутки).
При менингококкемии средней тяжести (без признаков ИТШ и ДВС-синдрома) дезинтоксикационная терапия проводится в том же объеме, что и при среднетяжелой форме менингита: внутривенно вливаются изотонические глюкозо-солевые и полиионные растворы с добавлением коллоидных растворов до трех литров в сутки. Для устранения тромбогеморрагического синдрома, профилактики ДВС-синдрома и лечения I его стадии назначаются среднемолекулярные гидроксиэтилкрахмалы (волювен, венофундин) по 450–900 мл в сутки в/в с одновременным назначением дезагрегантов (пентоксифиллин 100 мг в 250-500 мл 0,9% раствора NaCl или дипиридамол (курантил) 0,5% раствора 2,0 мл. Также применяется управляемая гипокоагуляция в виде постоянного (около 1000 ЕД/ч внутривенно) или болюсного (по 5000 ЕД 4–6 раз в сутки подкожно) введения гепарина под контролем времени свертывания крови (ВСК) на уровне 15–20 мин. по Ли–Уайту, Широко используемые низкомолекулярные гепарины, имеющие бóльшую биологическую совместимость и более длительный период полувыведения, обладают эффектом кумуляции, что необходимо учитывать при угрозе дальнейшего развития ДВС-синдрома.
Интенсивная терапия больных с тяжелыми и осложненными формами ГФМИ осуществляется в ОРИТ, при этом инфекционист является консультантом. Интенсивная терапия (ИТ) проводится на фоне обязательного интенсивного наблюдения за больным (круглосуточный клинический, и лабораторный и инструментальный мониторинг состояния жизненных функций). Целью ИТ являются метаболическая и нейровегетативная защита головного мозга, восстановление кровоснабжения и оксигенации тканей, купирование дыхательной недостаточности, нормализация перфузионных и обменных процессов в головном мозге и во всех системах органов, прежде всего «шоковых» (легкие, почки), профилактика и лечение ДВС-синдрома, детоксикация. При неэффективности самостоятельного дыхания (SaO2< 90 %, ЧДД ≥ 30 в 1 мин., Ра О2< 60 мм рт. ст. – в течение 2 ч наблюдения) или при наличии патологического типа дыхания, признаков дислокации головного мозга, состояния комы показан перевод на ИВЛ.
При развившемся отеке ГМ назначаются диуретики. Фуросемид является препаратом для стартовой дегидратационной терапии (разовая доза 1–2 мг/кг). Длительное и неконтролируемое применение приводит к потере натрия, гиповолемии, потере калия и хлора (из-за метаболического ацидоза на фоне массивной дегидратации). Маннитол – препарат экстренной осмотерипии, 10–15% раствор которого вводят в/в из расчета 0,5–1,0 г/кг, первая доза вводится быстро капельно (200 капель в 1 мин) и составляет около половины суточной, затем скорость введения уменьшают до 30 капель в 1 мин. Маннитол снижает ВЧД на 50–90%, но длительность его эффекта не превышает 2 ч. Используется маннитол только при угрозе или развившейся дислокации головного мозга, желательно подтвержденной с помощью КТ, допплрерогарфии или при использовании мониторинга ВЧД! При назначении осмодиуретиков (маннитол) следует помнить о «феномене рикошета» – при осмолярности плазмы ≥ 310 мосм/л осмодиуретики используют через 2 ч после введения фуросемида (разовая доза 1–2 мг/кг). Следует помнить, что дофамин в дозе до 2 мкг/кг/мин. увеличивает почечный кровоток и используется для стимуляции диуреза.
Обязательно назначение дексазона в суточной дозе не менее 24 мг с интервалом между введениями в 6–8 ч. Дексазон целесообразно назначать при отеке и набухании головного мозга (синдром внутричерепной гипертензии) без признаков шока (менингит, менингоэнцефалит), а преднизолон – для лечения шока (менингококкемия).
Обязательным направлением ИТ является адекватная седация (при психомоторном возбуждении) достигается производными бензодиазепина (реланиум, седуксен – 0,1–0,2 мг/кг), барбитуратами (тиопентал натрия – 3–5 мг/кг).
Тактика комплексной инфузионно-трансфузионной терапии при ГФМИ определяется выраженностью проявлений ИТШ при менингококкемии или отека и набухания ГМ при менингите. В первые сутки интенсивной терапии при тяжелых, в т. ч. фулминантных, формах менингококкемии объем суточной инфузии должен составлять не менее 4–5 л. При угрозе развития или развившемся отеке и набухании ГМ минимальный объем инфузий составляет 2,5–3,5 л в сутки с соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов 1:3.
Эффективность противошоковой терапии при ГФМИ (нормализация гемодинамических параметров и восстановление адекватного кровотока в органах, прежде всего в головном мозге, почках и легких) достигается адекватной инфузионной терапией, а также обязательным введением кортикостероидов, при угрозе развития синдрома Уотерхауза–Фридериксена, в дозах 300–1000 мг в сутки и более (в преднизолоновом эквиваленте) с учетом тяжести состояния и глубины шока, а также минералокортикоидов – 2 мл 0,5% раствора дезоксикортикостерона ацетата (ДОКСА). Назначением дофaмина в дозе 3–8 мкг/кг/мин. и выше под контролем показателей гемодинамики и почасового диуреза. При признаках ОПН следует прибегать к возможно более раннему гемодиализу.
Лечебная тактика при ДВС-синдроме, зависящая от его стадии, предусматривает постоянный мониторинг коагулограммы и показателей КОС и является стандартной. В I стадии ДВС-синдрома (компенсированная – гиперкоагуляция) назначаются препараты улучшающие реологические свойства крови, дезагреганты, также применяется направленная гипокоагуляция. В III и IV стадии ДВС-синдрома назначаются: свежезамороженная плазма, эритроцитарная масса, тромбоконцентрат, ингибиторы протеаз.
При тяжелом и осложненном течении ГФМИ показано проведение терапии, направленной на уменьшение стресс-поражений слизистой желудка и 12–перстной кишки. С этой целью парентерально назначаются фамотидин или эзомепразол. Внутрь (или в зонд) назначаются: блокаторы гистаминовых H2-рецепторов (циметедин), или блокаторы протонной помпы (омепразол), в сочетании с обволакивающим средствами (сукральфат, альмагель и др.).
Больные ГФМИ нуждаются в адекватной ранней нутритивно-метаболической терапии, дополнительном энтеральном (зондовом) питании с использованием специальных сбалансированные смесей.
Показано назначение про- и пребиотиков с целью профилактики дисбиотических осложнений антибактериальной терапии.
Симптоматическое лечение предусматривает введение анальгетиков (в том числе наркотических), НПВС (индометацин, диклофенак и др. – парентерально или в ректальных свечах), при обострении (декомпенсации) сопутствующих соматических заболеваний – их своевременная медикаментозная коррекция.
Прогноз и исходы заболевания. Фулминантные формы менингококкемии обуславливают более 95% летальных исходов ГФМИ. Летальность при изолированном менингококковом менингите в среднем не превышает 5% от числа больных менингококковыми менингитами и обусловлена поздней госпитализацией, а также возрастом больных (≤ 5 лет и ≥ 55 лет).
Правила выписки. Правилами выписки больных ГФМИ являются: при менингите (менингоэнцефалите) – окончательная санация спинномозговой жидкости (цитоз не более 15 клеток в 1 мкл, лимфоциты – 100%, белок не более 0,33 г/л), отсутствие признаков органных поражений, требующих стационарного лечения; компенсированный неврологический статус (отсутствие грубого неврологического дефицита); в случае высева менингококка из носоглоточной слизи при поступлении – отрицательный результат контрольного бактериологического исследования (посев выполняется через 5 суток после отмены антибиотика). При наличии показаний больные, перенесшие ГФМИ, могут быть переведены в другие специализированные стационары (неврологические, терапевтические, психиатрические и иные), но при обязательном отрицательном результате бактериологического обследования носоглоточной слизи больного.
Правилами выписки больных локализованными формами МИ являются: отсутствие жалоб; окончание курса антибиотикотерапии; отрицательный результат однократного контрольного бактериологического исследования (посев выполняется через 5 суток после отмены антибиотика).
Реабилитация. На госпитальном этапе реабилитационные мероприятия начинаются в периоде ранней реконвалесценции, сразу же после отмены интенсивной этиотропной и патогенетической терапии, и для всех больных включают: режим, диету, лечебную физкультуру с элементами физической подготовки, витаминотерапию, психотерапевтические воздействия.
В восстановительном медикаментозном лечении нуждаются реконвалесценты с синдромом астении (соматогенной и цереброгенной).
Назначаются препараты, улучшающие микроциркуляцию головного мозга (пентоксифиллин по 2 драже три раза в день в течение трех недель), препараты «ноотропного» действия, нормализующие процессы тканевого метаболизма головного мозга (пантогам по 1 таблетке три раза, пирацетам по 2 капсулы три раза, ноотропил по 2 капсулы три раза, аминалон по 2 таблетке три раза в день в течение шести недель).
После завершения курса терапии препаратами, улучшающими микроциркуляцию головного мозга, назначаются (с четвертой недели восстановительного лечения) средства адаптогенного действия, такими как пантокрин по 30–40 капель два раза в день или настойка элеутерококка по 30 – 40 капель два раза в день в течение трех недель.
Диспансерное наблюдение. Реконвалесцентов ГФМИ или менингококкового назофарингита допускают в дошкольные образовательные организации, школы, школы-интернаты, детские оздоровительные организации, стационары, средние и высшие учебные заведения после однократного бактериологического обследования с отрицательным результатом, проведенного не ранее чем через 5 дней после законченного курса лечения. При сохранении носительства менингококка проводится санация антибактериальным препаратом, рекомендованным санитарно-эпидемиологическими правилами «Профилактика менингококковой инфекции» (СП 3.1.2.2512-09) и другими руководящими документами. Все больные, перенесшие менингит, должны находиться под наблюдением невропатолога и участкового врача не менее двух лет. При благоприятном исходе болезни обследование проводится в течение первого года один раз в 3 месяца, в течение второго года – 1 раз в 6 месяцев. При наличии остаточных явлений назначается соответствующее лечение.
Длительность диспансерного динамического наблюдения устанавливается: для военнослужащих по призыву – 12 месяцев, для военнослужащих, проходящих службу по контракту, – два года. Частота обязательных контрольных обследований врачом части (поликлиники) составляет: один раз в месяц в течение первых трех месяцев после выписки из стационара, в последующем – один раз в три месяца в течение одного года, в дальнейшем (для военнослужащих по контракту) – один раз в 6 месяцев. Периодичность консультаций специалистов определяется: для невролога, терапевта, офтальмолога через 1 мес. после выписки, далее невролог – 1 раз в 3 мес. в течение первого года, затем 1 раз в 6 мес. Терапевт, офтальмолог – по показаниям. Общие анализы крови, мочи, ЭКГ – через 1 мес. после выписки. ЭЭГ, МРТ – по назначению невролога. Освобождение от физической подготовки, спортивных соревнований, внутренней, караульной служб, наружных работ и занятий в холодное время года в течение 3 мес. При выраженной постинфекционной астении – амбулаторная медикаментозная терапия общеукрепляющими, адаптогенными и витаминными препаратами. При появлении и нарастании неврологической симптоматики – госпитализация в неврологическое отделение госпиталя.
Профилактика и противоэпидемические мероприятия в очаге осуществляются в соответствии с руководящими медицинскими нормативными документами, регламентирующими оказание медицинской помощи больным МИ, в том числе санитарно-эпидемиологическими правилами «Профилактика менингококковой инфекции» (СП 3.1.2.2512-09) и другими руководящими документами.
Экстренной профилактической вакцинации в очаге подлежат взрослые, подростки и дети старше 1 года. Курс вакцинации состоит из одной инъекции.
Согласно вышеуказанным санитарно-эпидемиологическим правилам в межэпидемический период в очагах с вторичными заболеваниями ГФМИ в течение одного месяца (т.е. второго случая ГФМИ после выявленного в течение предшествующего 1 месяца первого случая ГФМИ) проводится экстренная вакцинация менингококковой вакциной, в составе которой присутствует антиген, соответствующий серогруппе, выявленной у больных. Вакцинации подлежат дети, начиная с 1 года, и взрослые: в детском дошкольном образовательном учреждении, доме ребенка, детском доме, школе, школе-интернате, семье, квартире – все лица, общавшиеся с больным ГФМИ; в средних и высших учебных заведений – студенты первого курса того факультета, на котором возникло заболевание ГФМИ, студенты старшего курса, общавшиеся с больным ГФМИ в группе и (или) комнате общежития; в коллективах иностранных рабочих – лица, общавшиеся с больным ГФМИ в общежитиях. Наличие у вакцинируемого заболевания назофарингитом без температурной реакции не является противопоказанием для вакцинации. При вакцинации детей младше 18 мес. рекомендуется двукратное введение вакцины с интервалом 3 мес.
Препаратами для экстренной химиопрофилактики в очаге являются: рифампицин (по 0,6 г внутрь, через 12 ч в течение двух суток; 2,4 г на курс; не рекомендуется беременным); ципрофлоксацин (0,5 г внутрь, однократно; не рекомендуется для лиц младше 18 лет, беременным и кормящим матерям), ампициллин (взрослым по 0,5 г 4 раза в день 4 дня). В очаге экстренная профилактика антибиотиками проводится всем контактировавшим с больным МИ (бактерионосителем); часто болеющим ОРЗ, лицам, имеющим хроническую патологию дыхательных путей и ЛОР-органов.
Военно-врачебная экспертиза. Военнослужащие, перенесшие локализованные формы менингококковой инфекции (назофарингит, менингококконосительство), на ВВК не представляются. Реконвалесцентам после назофарингита предоставляется освобождение от строевой подготовки, нарядов на 3 дня и от физподготовки – на две недели. Военнослужащие перенесшие ГФМИ представляются на ВВК. Им предоставляется отпуск по болезни на 30 – 60 сут. В дальнейшем степень их годности к военной службе определяется, исходя из наличия и выраженности остаточных изменений и характера военного труда в соответствии с Положением о военно-врачебной экспертизе, утвержденным постановлением Правительства РФ.
Спирохетозы
Тиф возвратный вшивый
Тиф возвратный вшивый – острая инфекционная болезнь, вызываемая боррелиями; характеризуется острым началом, повторными приступами лихорадки, общей интоксикацией, миалгией, увеличением печени и селезенки.
Исторические сведения. Древним очагом инфекции считается Африка, из которой она распространилась на страны всех континентов (исключая Австралию, Новую Зеландию и Океанию). Эпидемии возвратного тифа наблюдались в Ирландии, Англии, Германии и других европейских странах. Особенно крупные эпидемии наблюдались в Африке. Они сопровождались высокой летальностью. Так, в Судане только за 1926-1927 гг. умерло около 200 000 человек (летальность у нелеченных больных достигала 60% и более). Эпидемии возвратного тифа наблюдались в Москве, Петербурге и других городах. Высокая заболеваемость была во время Гражданской войны в России, во время Великой Отечественной войны. В СССР болезнь удалось ликвидировать лишь в 1983 г. Отдельные очаги инфекции сохранились в некоторых странах Африки, Азии и Южной Америки. Возбудитель в крови был впервые обнаружен в 1868 г. В изучении возвратного тифа большие заслуги принадлежат русским ученых (О.О.Мочутковскому, И.И.Мечникову, В.М.Аристовскому, Е.Н.Павловскому).
Этиология. Возбудителем является крупная спирохета Borrelia recurrentis Obermeieri. Известны другие возвратные лихорадки, передаваемые вшами (индийский, манчжурский возвратные тифы, возвратный тиф США и др.), которые вызываются другими видами боррелий (B. berbera, B. carteri и др.). Возбудитель европейского возвратного типа имеет 4-6 завитков, длина спирохеты 10-20 мкм, подвижна, хорошо окрашивается по Романовскому-Гимзе, растет на питательных средах и на развивающихся куриных эмбрионах, патогенна для обезьян, белых мышей и крыс. Чувствительна к пенициллину, левомицетину, антибиотикам тетрациклиновой группы и к макролидам.
Эпидемиология. Единственный источник и резервуар инфекции – больной человек. Переносчиками служат платяные вши, которые могут передавать инфекцию через 5 дней после заражения. Головные и лобковые вши большого эпидемиологического значения не имеют. Заражение вшей от больных тифом людей происходит только в лихорадочный период заболевания.
Патогенез и патологическая анатомия. После проникновения в организм (путем попадания гемолимфы раздавленных инфицированных вшей на мелкие повреждения кожи) боррелии размножаются в эндотелии сосудов и в клетках ретикулоэндотелиальной системы. Появление большого числа боррелий в крови совпадает с наступлением приступа заболевания. Тяжесть лихорадочного состояния и повреждения органов и тканей зависят от количества циркулирующих спирохет, число которых при тяжелых формах болезни может достигать более 104/л, возможно появление признаков тромбогеморрагического синдрома, достигающего иногда развернутой стадии ДВС. Под воздействием образующихся в организме антител основная масса боррелий погибает, наступает период апирексии. Однако небольшое количество боррелий нового антигенного варианта сохраняется в крови или в тканях. Новый антигенный вариант образуется спонтанно при генетических мутациях с частотой одной особи на 103-105 боррелий и несет поверхностные протеины, отличные от таковых, вызвавших инфекцию или предыдущий рецидив. Боррелии нового антигенного варианта размножаются и примерно через 7 дней количество их достигает уровня, достаточного для развития нового приступа. В итоге формируется иммунитет против нескольких рас боррелий и наступает клиническое выздоровление.
Патологоанатомические изменения при вшивом возвратном тифе обусловлены поражением сосудов с последующими кровоизлияниями в кожу, мозг, мозговые оболочки. В увеличенной селезенке возникают множественные мелкие некрозы или инфаркты, обусловленные здесь оседанием спирохет. Инфекционные гранулемы обнаруживаются в печени, может развиться геморрагический отек легких.
Симптомы и течение. Инкубационный период продолжается от 5 до 15 дней (чаще около 7 дней). У некоторых больных могут наблюдаться продромальные явления: общая разбитость, боли в суставах, головная боль, адинамия, диспептические явления. Чаще приступ заболевания начинается остро, обычно в первую половину дня. Появляется озноб, иногда потрясающий, сменяющийся затем чувством жара, головная боль. Температура тела уже в 1-й день болезни достигает 39°С и выше. Максимальная температура тела наблюдается на 2-3-й дни болезни. Больные отмечают боли в мышцах, особенно нижних конечностей, нередко появляется рвота. Иногда возникают боли в области левого подреберья, обусловленные увеличением селезенки. Кожа лица гиперемирована. Отмечается инъекция сосудов склер. В дальнейшем гиперемия лица сменяется его бледностью (в результате развития анемии). Наблюдается выраженная тахикардия, понижение АД, глухость сердечных тонов, увеличивается печень. В результате тромбоцитопении, поражения печени и эндотелия сосудов нередко развивается тромбогеморрагический синдром. Появляются упорные носовые кровотечения, кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, кровохарканье, эритроциты в моче. У 10-15% больных на высоте приступа появляются менингеальные симптомы (симптомы Кернига, Брудзинского и др.).
В конце приступа с профузным потом температура тела падает критически до субнормальных цифр. Иногда падение температуры тела сопровождается коллапсом (резкое снижение АД, бледность кожи, холодные конечности, потеря сознания). С нормализацией температуры тела состояние больного быстро улучшается, хотя печень и селезенка остаются увеличенными. Через 6-8 дней приступ может повториться. При европейском возвратном тифе число приступов колеблется от 2 до 5 (при отсутствии антибиотикотерапии). Длительность первого приступа 4-5 дней, последующих 1-3 дня. Период апирексии длится обычно 6-9 суток. Иногда во время приступа появляется сыпь (розеолезная, петехиальная, коре- или скарлатиноподобная). Экзантема может развиться и во время апирексии, но в это время она имеет уртикарный характер. Селезенка начинает увеличиваться в первые дни заболевания, в дальнейшем размеры ее быстро нарастают, иногда край ее опускается в малый таз. Резкие боли в области селезенки могут быть обусловлены ее инфарктом или периспленитом.
Осложнения. При отсутствии этиотропной терапии болезнь может осложняться менингитом, иритом, иридоциклитом, увеитом, инфарктом и разрывом селезенки. Критическое состояние может быть обусловлено разрывом селезенки, а также наслоением сальмонеллезной инфекции, протекающей по типу тяжелого сепсиса (так называемый желчный тифоид). Осложнения наблюдаются редко, могут развиться отиты, бронхиты, пневмонии.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Распознавание основывается на эпидемиологических данных и характерной клинической картине болезни (острое начало, критическое падение температуры с обильным потоотделением в конце приступа, раннее и значительное увеличение селезенки, чередование приступов лихорадки и апирексии). Лабораторно диагноз подтверждается обнаружением боррелий Обермейера в крови (окраска по Романовскому-Гимзе) и характерными изменениями периферической крови (лейкоцитоз, анэозинофилия, нарастающая анемия, тромбоцитопения, повышенная СОЭ).
Дифференцируют от клещевого возвратного тифа, лептоспироза, малярии, содоку, сепсиса.
Лечение. Назначают один из антибиотиков: пенициллин по 500 000 ЕД через 4 ч в течение 5-7 дней, ампициллин по 1 г через 6 ч в течение 7 дней, тетрациклин по 0,3-0,4 г через 6 ч в течение 5-7 дней. При назначении любого из антибиотиков через 1-2 ч может возникнуть реакция Яриш-Герксгеймера, иногда довольно тяжелая.
Прогноз. Исход болезни благоприятный. Во время эпидемий (до введения в практику антибиотиков) летальность достигала 30% и выше, в настоящее время она менее 1%.
Правила выписки. Реконвалесценты выписываются после полного клинического выздоровления, не ранее 14 дней после окончания последнего приступа. Диспансеризация не проводится.
Профилактика и противоэпидемические мероприятия в очаге. Раннее выявление, изоляция и госпитализация больных, борьба с вшивостью. Специфическая профилактика не разработана.
Военно-врачебная экспертиза. Может потребоваться при развитии резидуальных явлений (поражение глаз и др.).
Лептоспироз
Лептоспироз (болезнь Васильева–Вейля) — острая инфекционная болезнь, вызываемая различными серотипами лептоспир, характеризуется лихорадкой, симптомами общей интоксикации, поражением почек, печени, нервной системы. При тяжелых случаях наблюдается желтуха, геморрагический синдром, острое повреждение почек, полиорганная недостаточность и менингит.
Шифр по МКБ-10 – А27.
Исторические сведения. В XIX в. ряд врачей Франции, Германии и России описали заболевания, при которых желтушный синдром сочетался с лихорадочной реакцией, мышечно-суставными явлениями, поражением почек. В России заболевание, которое современные исследователи рассматривают как лептоспироз, под именем febris billosaardens, описано К. Зейдлиц (1841). Впервые лептоспироз был описан как самостоятельная нозологическая форма в Германии А. Вейлем (1886) и русским ученым Н.П. Васильевым в 1888 г. под названием «инфекционная желтуха». В США Стимсон (1907) в почках больных, погибших якобы от желтой лихорадки, обнаружил ранее неизвестные микроорганизмы и назвал их Spirochaeta interrogans. Японские микробиологи Р. Инада и У. Идо в 1914 г. из крови больных инфекционной желтухой выделили спирохету, получившую название Spirochaeta icterohaemorrhagiae. Название Leptospira для обозначения вновь открытых микроорганизмов как самостоятельного рода семейства спирохет предложил микробиолог Н. Ногучи (1918). Оно составлено из сочетания двух слов: leptos – нежная и spira – спираль.
Этиология. Этиологическая структура. Лептоспира — грамотрицательная палочка, возбудитель относится к роду Leptospira, который включает в себя только один вид Leptospira interrogans. Вид состоит из двух комплексов — паразитический (Interrogans) и сапрофитный (Biflexa). В каждый комплекс по антигенным свойствам входят серотипы (серологические варианты). В настоящее время известно около 200 патогенных серотипов и около 60 — сапрофитных. Патогенные серотипы объединены в 23 серогруппы. В этиологической структуре лептоспирозов человека преобладают возбудители серогрупп P omona , Hebdomadis, Grippotyphosa, Canicola, Sejroe , Icterohaemorrhagiae . На территории Российской Федерации возбудителями лептоспирозов сельскохозяйственных животных и собак являются лептоспиры серогрупп Р omona , Hebdomadis, Grippotyphosa, Canicola, Tarasovi, Sejroe , Icterohaemorrhagiae .
Морфология. Все серовары, серогруппы и виды лептоспир морфологически неотличимы. Лептоспиры имеют спиралевидную форму, обладают прямолинейной и ротационной подвижностью. Концы лептоспир изогнуты в виде крючков, но могут быть и бескрючковые варианты. Длина лептоспир в среднем составляет 6–20 мкм, а поперечник равен 0,1–0,16 мкм. Количество завитков зависит от длины (в среднем около 20). Лептоспиры не окрашиваются обычными анилиновыми красителями, хорошо видны при темнопольной микроскопии и при специальных методах окраски.
Культуральные свойства. Лептоспиры относятся к гидрофилам. Важным условием для их выживания во внешней среде является повышенная влажность и рН 7,0–7,4, оптимальный рост лептоспир наблюдается при температуре 28–30°С. Температура выше 40°С угнетающе действует на лептоспиры, а при 56°С они погибают. Они также быстро погибают при высушивании, под воздействием прямого солнечного света, при использовании любых дезинфектантов и антисептиков, многих антибиотиков. К низким температурам лептоспиры весьма устойчивы и остаются жизнеспособными после длительного замораживания. В воде открытых водоемов патогенные лептоспиры сохраняют жизнеспособность от 7 до 30 дней и более, а во влажной почве – до 270 дней. На пищевых продуктах – от нескольких часов до нескольких дней. Лептоспиры культивируются на средах, содержащих сыворотку крови. Растут лептоспиры медленно, рост их обнаруживается на 5–7-й день.
Эпидемиология. Лептоспироз встречается на всех континентах, кроме Антарктиды, особенно широко распространен в тропических странах. В Российской Федерации лептоспироз относится к числу наиболее распространенных природно-очаговых инфекций. Заболеваемость оценивается в 0,22 на 100 тыс. населения в год.
Восприимчивость к лептоспирозу у людей высокая, а инфицирующая доза ничтожна. После перенесенного заболевания остается стойкий серовароспецифический иммунитет.
Резервуары и источники возбудителя. Более ста видов диких и домашних животных могут быть носителями лептоспир. Основными хозяевами (резервуарами) и источниками инфекции среди диких млекопитающих в природе являются грызуны (серые полевки, мыши, крысы) и насекомоядные (ежи, землеройки). В хозяйственных (антропургических) очагах эту роль играют домашние животные — собаки, свиньи, крупный рогатый скот, овцы, реже козы и лошади, а также пушные звери клеточного содержания — лисицы, песцы, нутрии. Наибольшее число видов-лептоспироносителей зарегистрировано среди крыс рода Rattus.
Больной человек является «тупиком» инфекции и не имеет практического значения как ее источник.
Механизм передачи возбудителя. Животные – носители выделяют лептоспир во внешнюю среду с мочой, инфицируя воду, пищевые продукты, корм, почву и другие объекты внешней среды. Лептоспироз передается контактным (менее 1%), водно-контактным (98%) и пищевым (1%) путями.
Основной фактор передачи инфекции – вода, загрязненная мочой инфицированных животных. Заражение человека лептоспирозом происходит через наружные кожные покровы и слизистые оболочки при купании в открытых пресноводных водоемах, рыбной ловле, охоте, различных сельскохозяйственных работах, прямом контакте с больными животными. Возможно заражение при питье воды из открытых водоемов и колодцев, употреблении инфицированных продуктов.
В России лептоспирозу свойственна летне-осенняя сезонность, однако заболевания, связанные с профессиональным заражением или в домашних очагах (например, от собак), возможны в любое время года.
Патогенез и патологическая анатомия. Патогенез лептоспироза состоит из пяти фаз (В.И. Покровский, П.М. Барышев, 1983).
Первая фаза по времени совпадает с инкубационным периодом. Воротами инфекции чаще является кожа. Для проникновения лептоспир достаточно малейших нарушений целостности кожи. В связи с этим заражение наступает даже при кратковременном контакте с водой, содержащей лептоспиры. Возбудитель может проникать также через слизистые оболочки органов пищеварения и конъюнктиву глаз. На месте ворот инфекции никаких воспалительных изменений («первичного аффекта») при этом не возникает. Дальнейшее продвижение лептоспир происходит по лимфатическим путям. Ни в лимфатических сосудах, ни в регионарных лимфатических узлах воспалительных явлений также не развивается. Барьерная роль лимфатических узлов выражена слабо. Лептоспиры легко их преодолевают и заносятся в различные органы и ткани (преимущественно в поперечнополосатые мышцы, печень, селезёнку, легкие, почки, центральную нервную систему), в которых происходит размножение и накопление лептоспир. По времени это совпадает с инкубационным периодом. Эта фаза патогенеза, по времени, равняется длительности инкубационного периода (от 7 до 20 дней).
Вторая фаза связана с повторным выходом лептоспир в кровь с последующим накоплением продуктов их метаболизма и распада – ведущее значение имеет эндотоксин и гемолизин прямого действия. Из крови лептоспиры вновь проникают в ткани, проявляя тропизм к паренхиматозным органам: почкам, печени, а также надпочечникам и оболочкам мозга. Длительность второй фазы — 3-7 дней, клинически она соответствует начальному периоду заболевания и проявляется выраженным синдромом интоксикации.
Третья фаза патогенеза характеризуется максимальным развитием токсемии и поражением внутренних органов. При этом, особое значение имеет повреждение продуктами распада и метаболизма лептоспир сосудов почек и печени, центральной нервной системы, капилляров, с развитием генерализованного капилляротоксикоза, шока, ДВС-синдрома, кровоизлияний в органы и кровотечений.
Поражение сердечно-сосудистой системы. Одним из ключевых моментов в патогенезе лептоспироза является воздействие лептоспир на эндотелий капилляров, что приводит к нарушению микроциркуляции и развитию геморрагического синдрома. В просвете капилляров определяются рассеянные фибриновые тромбы.
Поражение почек. Изменения в почках рассматриваются как интерстициальный нефрит, протекающий с некрозом клубочковых эпителиальных клеток и основной мембраны с последующим вовлечением в процесс почечных канальцев, что клинически проявляется острой почечной недостаточностью. Возможное отложение миоглобина в клубочках почек усугубляет нарушение фильтрации. Кровоизлияния в надпочечники могут привести к развитию острой недостаточности коры надпочечников.
Поражение печени. Колонизация лептоспирами поверхности гепатоцитов ведет к их дистрофии, диссоциации печеночных балок и желтухе. Цитолитический синдром, характерный для паренхиматозных гепатитов, не выражен при лептоспирозном поражении печени. В разгар заболевания наблюдается умеренное повышение активности лактатдегидрогеназы, трансаминаз, сывороточной креатинфосфокиназы. В отличие от вирусного гепатита, несмотря на резко выраженную желтуху, острая печеночная недостаточность развивается редко.
Поражение легких. Острая дыхательная недостаточность при лептоспирозе, связанная с развитием отека легких, в большинстве случаев определяется как респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ). Иногда в результате гематогенного заноса развивается специфическое лептоспирозное поражение легких (пневмония).
Поражение мышц. Своеобразным и патогномоничным проявлением лептоспироза является поражение скелетных мышц (рабдомиолиз), особенно выраженное в икроножных мышцах. В мышцах обнаруживаются типичные для лептоспироза фокальные некротические и некробиотические изменения
Поражение нервной системы. Наиболее частым проявлением поражения нервной системы (у 30% больных) является менингит, который связан с проникновение лептоспир через гематоэнцефалический барьер. В периоде угасания симптомов заболевания нередко развиваются осложнения со стороны периферической нервной системы в виде мононевритов и полирадикулоневритов с пара- или гемипарезом, параплегией.
Поражение кроветворной системы. Развитие анемии при лептоспирозе связанос прямым действием гемолитических токсинов лептоспир на костный мозг, а также с гемолитическим процессом.
Поражение глаз. В период разгара отмечаются кровоизлияния в склеры. В позднем периоде – от 1,5 мес. до 2 лет и позже развиваются панувеит, рецидивирующий иридоциклит, кератоиридоциклит, неврит зрительного нерва, ретробульбарный неврит.
Четвертая фаза патогенеза – нестерильная стадия иммунитета. По времени эта фаза соответствует 3–4 нед. болезни. Количество специфических антител в крови нарастает, но лептоспиры еще сохраняются в органах, чаще всего в почках. В этот период возможны рецидивы заболевания, осложнения со стороны глаз, сердца, почек, нервной системы. В тоже время перечисленные осложнения могут манифестироваться или же сохраняться в течение нескольких лет после перенесенного острого заболевания.
Пятая фаза соответствует 5-6 нед. с начала заболевания, определяется формированием стерильного серовароспецифического иммунитета, клинически определяет период реконвалесценции. До введения в практику антибиотиков у больных лептоспирозом антитела появлялись рано и достигали высоких титров (1:1000–1:100 000), однако при раннем назначении антибиотиков антитела появляются поздно (иногда лишь в периоде реконвалесценции и титры их невысокие).
Симптомы и течение заболевания. Клинико-патогенетическая классификация лептоспироза, предложенная В.И. Покровским с соавт. (1979), включает три формы заболевания по степени тяжести: легкую, средней степени тяжести и тяжелую; две основные формы течения — желтушную и безжелтушную; с выделением ведущих синдромов — ренального, гепаторенального, менингеального, геморрагического; течение болезни без рецидивов и с рецидивами, без осложнений и с осложнениями.
Инкубационный период продолжается от 4 до 14 дней (чаще 7–9 дней). Болезнь начинается остро, среди полного здоровья без каких-либо предвестников (продромальных явлений). Появляется озноб, нередко сильный, температура тела быстро достигает высоких цифр (39–40°С). Больные жалуются на сильную головную боль, бессонницу, отсутствие аппетита, жажду. Очень характерным признаком являются сильные боли в мышцах, особенно в икроножных. Боли в икроножных мышцах типичны и являются патогномоничным симптомом заболевания. В процесс могут вовлекаться мышцы передней брюшной стенки, бедра и поясничной области, пальпация их очень болезненна. У части больных миалгия сопровождается резко выраженной гиперестезией кожи (сильная жгучая боль). Мышечные боли настолько сильные, что больные с трудом передвигаются или не могут двигаться вовсе (при тяжелых формах).
Лихорадка обычно постоянного типа, продолжается в течение 5–10 дней, затем снижается коротким лизисом. Нормализация температуры при лептоспирозе не всегда является благоприятным симптомом. При тяжелом течении заболевания снижение температуры, как правило, к 4–5 дню совпадает со значительным ухудшением состояния, связанным с появлением органной патологии. У части больных, особенно если не назначались антибиотики, через 3–12 дней наблюдается вторая волна лихорадки, которая обычно короче первой. Очень редко наблюдается 2–3 рецидива. У некоторых больных после снижения температуры тела длительно наблюдается субфебрилитет.
При объективном обследовании можно обнаружить гиперемию и одутловатость лица, гиперемирована кожа шеи и верхних отделов грудной клетки («симптом капюшона»), также может наблюдаться розеолезная и розеолезно-папулезная быстро исчезающая сыпьна туловище и конечностях. Отмечается инъекция сосудов склер.
Первые признаки геморрагического синдрома в виде кровоизлияний в склеры, геморрагической сыпи, носовых кровотечений появляются на 3–4 день болезни. Геморрагический синдром достигает максимума на 2-й неделе болезни. Могут наблюдаться кровохарканье, легочное и желудочно-кишечное кровотечения, макрогематурия, кровоизлияния на местах инъекций и во внутренние органы. В тяжелых случаях заболевания ДВС-синдром может стать причиной смерти больного.
У части больных развиваются умеренно выраженные изменения слизистой оболочки верхних дыхательных путей, чаще в виде ринофарингита. Могут развиться острый бронхит, мелкоочаговая, либо крупноочаговая пневмония. При лептоспирозе в период разгара заболевания может развиться геморрагический отек легких.
У большинства больных выявляются признаки поражения почек. Резко снижается количество мочи (до анурии). В моче появляется белок (1 г/л и более), при микроскопии можно обнаружить гиалиновые и зернистые цилиндры, клетки почечного эпителия. В крови увеличивается содержание мочевины, креатинина. При тяжелом течении болезни нарастает токсикоз, могут появиться признаки уремии (язвенное поражение толстой кишки, шум трения перикарда, судороги, расстройства сознания вплоть до развития уремической комы). Особенностью острого повреждения почек (ОПП) при лептоспирозе является отсутствие отеков и артериальной гипертонии. Характерная для олигоанурической стадии ОПП гиперкалиемия выявляется в единичных случаях. При благоприятном течении лептоспироза по мере выздоровления больных олигоанурия сменяется полиурией с гипостенурией и постепенным восстановлением в течение 2-4 недель концентрационной функции почек.
Почти у всех больных к 4–5-му дню болезни отмечается увеличение печени, у половины больных увеличивается селезёнка. Печень умеренно болезненна при пальпации.
При более тяжелом течении лептоспироза с 3–5-го дня болезни появляется иктеричность склер, а затем и желтушное окрашивание кожи, выраженность которого изменяется в широких пределах (билирубин сыворотки крови может достигать 200 мкмоль/л и более). Гипербилирубинемия связана с повышением как прямого (связанного), так и непрямого (свободного) билирубина, но прямой билирубин повышается в большей степени. Возможен зуд кожи. Моча у больных становится темной. Полная обесцвеченность кала наблюдается редко, но гипохолия имеет место у большинства больных. Интенсивность желтухи в большинстве случаев соответствует тяжести лептоспироза и имеет определенное прогностическое значение.
Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдается брадикардия, гипотензия, приглушение тонов сердца, на ЭКГ — признаки диффузного поражения миокарда, при более тяжелых формах может отмечаться развернутая клиническая картина специфического лептоспирозного миокардита.
С развитием менингеального синдрома состояние больных значительно ухудшается, усиливается головная боль, появляется светобоязнь, рвота. У больных выявляется ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского и др. При исследовании цереброспинальной жидкости отмечается цитоз от небольших цифр до 3–4 тыс./мкл, носящий либо лимфоцитарный, либо смешанный или нейтрофильный характер. Изменения в спинномозговой жидкости у больных лептоспирозом могут отмечаться и при отсутствии менингеальной симптоматики. При развитии энцефалита прогноз заболевания ухудшается.
При исследовании периферической крови в острый период заболевания наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз (12–40×109/л) со сдвигом влево, повышение СОЭ (до 40–100 мм/ч).
Легкая форма лептоспироза протекает без желтухи и проявляется острым началом, лихорадкой, умеренно выраженным синдромом интоксикации, миалгиями, артралгиями, диспептическим синдромом, гиперемией лица, инъекцией сосудов склер, экзантемой. Длительность лихорадки — в среднем 4–5 дней, всего заболевания — около 10 дней. В анализах крови и мочи на первой неделе заболевания наблюдается кратковременные изменения в виде умеренного лейкоцитоза со сдвигом влево, ускорения СОЭ, протеинурии. Отсутствуют сдвиги биохимических показателей. Такая форма редко диагностируется, так как заболевание быстро заканчивается выздоровлением без лечения.
Среднетяжелая форма лептоспироза характеризуется более выраженным синдромом общей инфекционной интоксикации. В периоде разгара заболевания возможны кратковременные гемодинамические нарушения, геморрагическая сыпь, носовые кровотечения, проявления почечно-печеночной недостаточности с уровнем билирубина до 150–180 мкмоль/л, умеренным и недлительным повышением уровня азотистых шлаков. При этом отсутствуют угрожающие жизни осложнения. Среднетяжелое течение также более характерно для безжелтушной формы лептоспироза. В этом случае, кроме интоксикационного синдрома, часто наблюдается клиника менингита.
Тяжелая форма лептоспироза проявляется острым началом, выраженным синдромом интоксикации с интенсивной головной болью, разбитостью, мышечными болями, нередко распространяющимися на поясничную область, плечевой пояс; ранним появлением носовых кровотечений, кровохарканья, геморрагического герпеса. Отмечается длительная лихорадка (39–40°С) с повторными температурными волнами. В то же время с развитием осложнений температура может снижаться до нормальных цифр и существенно не влиять на тяжесть заболевания. С 5–6-го дня болезни присоединяются проявления ИТШ, острой почечно-печеночной недостаточности, ДВС-синдрома, миокардита, менингита, респираторных расстройств. При этом наблюдается сочетание не более 2–3-х осложнений, выраженность которых не достигает крайних степеней. При желтушной форме тяжесть течения лептоспироза определяется, преимущественно, выраженностью почечно-печеночной недостаточности. При безжелтушной форме лептоспироза основным критерием тяжести заболевания становится ИТШ.
Лабораторно тяжелое течение характеризуется выраженными изменениями в общих анализах крови и мочи в виде анемии, тромбоцитопении, нейтрофильного лейкоцитоза с ядерным сдвигом влево и лимфопении, а также изогипостенурией, протеинурией, микро- или макрогематурией, пиурией, цилиндрурией, сохраняющимися до третьей недели болезни. Но более достоверными критериями тяжести течения желтушной формы лептоспироза служит повышение содержания билирубина до 200–300 мкмоль/л (может быть и до 500–600 мкмоль/л), повышение уровня азотистых шлаков (мочевины до 30 ммоль/л и выше, креатинина — свыше 500 мкмоль/л). На фоне высоких значений билирубина появляются умеренные изменения печеночных проб в виде повышения тимоловой и снижения сулемовой пробы, снижение протромбинового индекса. Для тяжелого течения лептоспироза характерно увеличение активности АлАТ и AсАT, превышающее норму не более чем в 2–2,5 раза, умеренное повышение содержания триглицеридов и активности щелочной фосфатазы сыворотки крови. Характерна диспротеинемия за счет понижения общей и эффективной концентрации альбуминов, повышения содержания γ-глобулинов.
Крайне тяжелая форма лептоспироза характеризуется коротким и бурным начальным периодом заболевания, в котором, помимо симптомов общей интоксикации, могут быть выражены боли в животе, повторная рвота, анорексия. К этим проявлениям быстро, на 3–5 день болезни, присоединяются осложнения и, прежде всего, ИТШ, острая почечно-печеночная недостаточность, ДВС-синдром с развитием внутренних и внешних кровотечений, РДСВ, токсическая энцефалопатия, отек-набухание головного мозга. Развитие двух–трех осложнений составляет синдром полиорганной недостаточности и определяет исход заболевания. Частота летальных исходов при развитии тяжелой и крайне тяжелой формах болезни находится в диапазоне от 5% до 40%.
Острое течение лептоспироза является его характерной формой проявления и продолжается при тяжелом течении до 8 нед. (2 мес.). Во время этого периода возможно, как развитие рецидивов заболевания (острое течение с рецидивами), так и непрерывное течение процесса (острое течение без рецидивов) с длительным сохранением патологических изменений со стороны вовлеченных в процесс органов и систем, прежде всего печени, почек, нервной системы.
Затяжное течение лептоспироза продолжается свыше двух месяцев и характеризуется сохранением патологии печени, почек, сердца, глаз, нервной системы; имеет волнообразный характер с периодами обострений и ремиссий. Возможно обострение хронического холецистита и панкреатита, формирование хронического гепатита, развитие нефропатии, миокардиодистрофии, астеновегетативного синдрома, арахноидита, полирадикулоневритов, иридоциклита, кератита, хориоидита.
Резидуальные проявления наблюдаются после перенесенного лептоспироза и характеризуются развитием стойкой патологии со стороны различных органов и систем без тенденции к прогрессированию в периоде свыше 6 мес., например, снижение зрения после перенесенного лептоспирозного иридоциклита.
Осложнения и критические состояния. Могут быть специфическими, обусловлены самими лептоспирами, (ИТШ, ДВС–синдром, РДСВ, острая почечно-печеночная недостаточность, уремическая кома, СПОН, кровотечения (внутренние и наружные), миокардит, отек мозга, менингит, энцефалит, ирит, иридоциклит, помутнение стекловидного тела и др.) и неспецифическими (вторичными), связанными с наслоением вторичной инфекции, – гнойный паротит, отит, пиелит, гипостатическая пневмония и др.
Диагноз и дифференциальный диагноз. При распознавании лептоспироза необходимо учитывать эпидемиологические предпосылки (профессия, сезонность, питье воды из открытых водоемов, колодцев и др.) и характерную симптоматику. Основными критериями диагностики является острое начало, высокая лихорадка, поражение икроножных мышц, почечная недостаточность. Дополнительными критериями является появление желтухи, геморрагического синдрома, менингеальный синдром.
Для лабораторного подтверждения диагноза имеют значение данные обычных лабораторных исследований (нейтрофильный лейкоцитоз, значительное повышение СОЭ, анемия, тромбоцитопения, повышение количества билирубина, остаточного азота, изменения мочи). Однако основными являются специфические методы.
Бактериоскопический метод. Лептоспиры в первые дни болезни можно обнаружить в крови с помощью прямой микроскопии в темном поле, с 7–8 дня можно микроскопировать осадок мочи, а при появлении менингеальных симптомов и цереброспинальную жидкость. Недостатком этого метода являются возможные ошибочные результаты, а при поздней госпитализации или после приема антибиотиков - отрицательные.
Бактериологический метод. Лучшие результаты получают при посеве крови. Кровь в количестве 0,2–0,5 мл, желательно у постели больного, засевают в 5–10 пробирок с одной из питательных сред, в состав которых входит инактивированная сыворотка крови. Рост лептоспир в лабораторных условиях происходит очень медленно, поэтому посевы выдерживают в термостате в течение месяца и проверяют каждые 5 дней. Наличие роста выявляют микроскопией в темном поле.
Иммунологическая диагностика: реакция агглютинации-лизиса (РАЛ), считающаяся «золотым стандартом» в серологической диагностике лептоспироза, реакция микроагглютинации лептоспир (МРА), макроагглютинации на стекле (РМА). Для исследования методом микроагглютинации берут парные сыворотки (первая до 5–7-го дня болезни, вторая — через 7–10 дней). Положительными считаются титры 1:10–1:20 и выше. Более достоверным является нарастание титров антител в 4 раза и выше. При интенсивной антибиотикотерапии положительные результаты серологических реакций иногда появляются поздно (через 30 и более дней от начала заболевания), а иногда не появляются вовсе.
Возможно использование ИФА и ПЦР, однако они менее информативны по сравнению с РАЛ.
Дифференциальный диагноз следует проводить в зависимости от клинической формы болезни и выраженности (преобладания) органных поражений. В начальном периоде лептоспироза его дифференцируют с гриппом, Ку-лихорадкой, тифо-паратифозными заболеваниями, геморрагической лихорадкой с почечным синдромом.
От гриппа лептоспироз отличается отсутствием катаральных проявлений со стороны верхних дыхательных путей, ранним увеличением печени и селезенки, признаками нарушения функции почек, нейтрофильным лейкоцитозом, ускоренным СОЭ.
При Ку-лихорадке слабо выраженные признаки поражения почек и геморрагический синдром, нехарактерные интенсивная миалгия, желтуха, склерит, менингеальный синдром, в крови обнаруживается лейкопения с нейтропенией.
От тифо-паратифозных заболеваний лептоспироз отличается острым развитием синдрома общей инфекционной интоксикации, выраженной миалгией, синдромом поражения почек, изменениями периферической крови.
При появлении геморрагического синдрома лептоспироз необходимо дифференцировать от геморрагической лихорадки с почечным синдромом, при которой нет характерных для лептоспироза поражений мышц, желтухи, изменений периферической крови, присутствуют боли в поясничной области, положительный симптомом поколачивания по пояснице.
Тяжелые желтушные формы лептоспироза дифференцируют с вирусными гепатитами и желтушными формами других инфекционных болезней (псевдотуберкулез, инфекционный мононуклеоз, сальмонеллез, малярия, сепсис), реже с токсическими гепатитами. В отличие от гепатитов лептоспироз начинается остро (больные нередко указывают не только день, но и час начала заболевания), температура с ознобом повышается до 38-40°С и не снижается при появлении желтухи. Существенным отличием является гиперемия лица, поражение икроножных мышц и почек, а также высокий нейтрофильный лейкоцитоз и повышенная СОЭ.
При появлении менингеального синдрома нужно дифференцировать лептоспироз от менингитов различной этиологии (паротитный, энтеровирусный, туберкулезный, орнитозный и др.).
Лептоспирозы приходится дифференцировать с целым рядом неинфекционных заболеваний: острым лейкозом, острой хирургической патологией в брюшной полости – острым животом, острыми заболеваниями почек, острыми отравлениями нефротоксическими ядами.
Лечение. Учитывая полисистемность поражения организма при лептоспирозе, любая его клиническая форма является тяжелым инфекционным заболеванием с возможными осложнениями. Исход во многом зависит от своевременности распознавания и ранней госпитализации больных. Лечение больных лептоспирозом проводится в ОРИТ (палате интенсивной терапии) инфекционного стационара. В связи с тем, что больные опасности для окружающих не представляют, при необходимости интенсивную терапию можно проводить в любых реанимационных отделениях. В период первой лихорадочной волны (7–10 день болезни) назначается постельный режим. Питание должно быть богатым белками, углеводами, жирами растительного происхождения и витаминами.
Этиотропная терапия включает антибиотики и противолептоспирозный γ-глобулин. На протяжении всего лихорадочного периода и в течение 2–3 дней нормальной температуры тела назначают антибиотики. Если больной лептоспирозом поступает в отделение уже с нормальной температурой тела, то курс антибиотикотерапии составляет 5–7 дней. Наиболее эффективным антибиотиком является пенициллин, при непереносимости его можно использовать хлорамфеникол. Применяются также цефалоспорины (в частности, цефтриаксон у больных лептоспирозным менингитом по 2 г дважды в день парентерально). Назначают пенициллин в дозе 6–12 млн. ЕД/сут, при тяжелых формах, протекающих с менингеальным синдромом, дозу увеличивают до 16 – 24 млн. ЕД/сут. При начале лечения пенициллином в течение первых 4–6 ч может развиться реакция Яриш-Гексгеймера, поэтому перед первым введением пенициллина рекомендуется ввести 90 мг преднизолона. Из тетрациклинов наиболее эффективным и применяемым исключительно при легких формах лептоспироза является доксициклин (по 0,1 г × 2 раза в день внутрь в течение 7 дней). Левомицетина сукцинат назначают по 1 г трижды в день в/м. При развитии ОПП необходима коррекция дозы антибиотиков. В комплексной терапии в начальной стадии заболевания могут быть использованы специфические противолептоспирозные иммуноглобулины. Гетерогенный воловий иммуноглобулин используется после десенсибилизации в дозе 10 мл в/м. На 2-й и 3-й дни лечения вводят по 5 мл в/м. Возможно использовании аллогенного (донорского) иммуноглобулина.
В лечении тяжелых форм лептоспироза первостепенное значение имеет патогенетическая терапия. Инфузионная терапия назначается с учетом суточного баланса жидкости, КОС, белкового и электролитного обменов. Применяются 5% раствор глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида и другие кристаллоидные растворы. Показаны также свежезамороженная плазма, альбумин. Следует подчеркнуть, что в отличие от кристаллоидов, коллоидные растворы, включая гидроксиэтилкрахмалы, декстраны (полиглюкин, реополиглюкин), желатины использовать не рекомендуется. Нарастание интоксикации обуславливает применение ГКС. Гормоны назначаются короткими курсами, доза определяется тяжестью состояния и клиническим эффектом. При лечении геморрагического синдрома, в частности ДВС, назначаются дезагреганты, антикоагулянты. Наиболее активным антикоагулянтом является гепарин. Он применяется в начальный период ДВС по 2500–5000 ЕД каждые 6 ч подкожно, или внутривенно постоянно (около 1000 ЕД/ч) под контролем свертывания крови. Больным с прогрессирующим геморрагическим синдромом, при начавшихся кровотечениях, применяют трансфузии одногруппной свежезамороженной плазмы, эритроцитарной и тромбоцитарной массы, этамзилат. Для профилактики «острых» язв, кровотечений из верхних отделов ЖКТ – блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, например, фамотидин, или ингибиторы протонного насоса внутривенно.
Особого внимания требует профилактика и лечение ОПП. В фазе олигоанурии больные подвергаются опасности при избыточном лечении, чем от умеренной терапии, так как часть лекарств и метаболитов выделяются почками. Цель мероприятий в этой стадии предотвратить летальный исход, наступающий от гипергидратации, возможной гиперкалиемии, тяжелого метаболического ацидоза. При развитии ОПП назначаются большие дозы салуретиков (фуросемид до 800–1000 мг/сут.). Форсирование диуреза можно достичь сочетанием петлевых диуретиков и дофамина в дозе 0,5-2 мкг/кг/мин. Дофамин улучшает доставку фуросемида в толстую восходящую часть петли Генле, поэтому его инфузию целесообразно сочетать с постоянным введением фуросемида 40 мг/ч. Введение дофамина более трех суток бессмысленно. Осмотические диуретики (маннитол) применять не рекомендуется, т.к. это может привести к возникновению и прогрессированию отека легких (с учетом механизма его развития при лептоспирозе), гиперосмолярной коме.
Для устранения метаболического ацидоза необходимо введение 200 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия (под обязательным контролем pH крови).
Если ОПП продолжает нарастать (мочевина более 33,3 ммоль/л, калий более 6,5 ммоль/л) абсолютно показана экстракорпоральная детоксикация. Применяют гемодиализ, гемодиафильтрацию, гемофильтрацию.
При тяжелых, в том числе желтушных, формах лептоспироза на додиализной стадии применяется также плазмообмен. Показана оксигенобаротерапия. ГБО осуществляется при парциальном давлении кислорода 2 ата с экспозицией по 45 мин 1-2 раза в сутки в течение 5 – 7 дней.
Прогноз и исходы заболевания. Выздоровление с обратимыми изменениями (длительная астения, некронефроз, ириты, иридоциклиты, помутнение стекловидного тела и др.) и необратимыми (потеря остроты зрения). Исход заболевания зависит от тяжести клинической формы. Летальность колеблется от 2-3% до 25-50%. Причины смертельного исхода: ИТШ (развивается на 1–2-й нед. болезни) и острая почечно-печеночная недостаточность или полиорганная недостаточность в сочетании с ДВС-синдромом (развивается на 1–3-й нед. болезни).
Правила выписки. Больные выписываются после полного клинического выздоровления (нормализация температуры тела, размеров печени, восстановление нормального диуреза и др.) и нормализации лабораторных показателей (лейкоцитоз, СОЭ, билирубин, креатинин и др.).
Реабилитация. Реабилитационные мероприятия включают диету, с учетом преимущественного поражения органов (печень, почки), лечебную физкультуру, физиотерапию, фармакологическую терапию препаратами, которые способствуют восстановлению функций и работоспособности переболевших.
Диспансерное наблюдение. Лица, переболевшие лептоспирозом, подлежат диспансерному наблюдению в течение 6 мес. с обязательным клиническим обследованием окулистом, невропатологом и терапевтом в первый месяц после перенесенного заболевания. В последующие месяцы диспансерные наблюдения осуществляются ежемесячно участковыми врачами с привлечением специалистов по профилю клинических проявлений. Проводятся также контрольные общие анализы крови и мочи, а лицам, перенесшим желтушную форму, – и биохимический анализ крови. Анализы проводят первые два месяца ежемесячно, а в дальнейшем – в зависимости от результатов обследования.
Снятие с учета по истечении срока диспансерного наблюдения проводится при полном клиническом выздоровлении (нормализация лабораторных и клинических показателей). В противном случае сроки наблюдения удлиняются до полного выздоровления. При наличии стойких остаточных явлений переболевшие передаются под наблюдение специалистам по профилю клинических проявлений (окулистам, невропатологам, нефрологам и др.) не менее чем на два года.
Профилактика и противоэпидемические мероприятия в очаге осуществляется в соответствии с санитарно-эпидемиологическими правилами «Профилактика лептоспирозной инфекции у людей» (СП 3.1.7.2835-11).
Профилактика лептоспироза осуществляется путем проведения комплекса мероприятий по охране открытых водоемов от загрязнений, защите пищевых и сельскохозяйственных объектов от грызунов, по гигиеническому обучению лиц, профессионально связанных с животными (в том числе владельцами собак), по информированию и образованию потребителей.
Профилактическая иммунизация против лептоспирозов населению проводится по эпидемическим показаниям в соответствии с требованиями нормативных документов. Плановой иммунизации подлежат лица, относящиеся к группам профессионального риска заражения (в любое время года), а также лица, направляемые на строительные и сельскохозяйственные работы в места активно действующих природных и хозяйственных очагов лептоспирозов (не позднее, чем за месяц до начала работ). Контингенты риска и время иммунизации определяются территориальными органами, уполномоченными осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор.
Экстренная профилактика проводится доксициклином по 0,2 г 1 раз в неделю.
Больные опасности для окружающих не представляют.
Военно-врачебная экспертиза проводится при тяжелом или осложенном течении заболевания и/или наличии резидуальных явлений.
Боррелиозы
Дата: 2018-11-18, просмотров: 269.