Бактериальные менингиты и менингоэнцефалиты – инфекционные заболевания, обусловленные различными возбудителями бактериальной природы, характеризующиеся воспалением оболочек головного мозга (менингит) и его ткани (энцефалит), проявляющиеся тяжелой интоксикацией, соответственно менингеальным синдромом и синдромом энцефалита, а также «гнойными» (нейтрофильными) или «серозными» (лимфоцитарными) воспалительными изменениями цереброспинальной жидкости.

Шифр по МКБ-10 : G00-G09.

Бактериальные менингиты и менингоэнцефалиты составляют не менее 80% всех бактериальных поражений ЦНС. Их актуальность определяется тяжелым течением с нередкими летальными исходами и остаточными (резидуальными) органическими изменениями нервной системы, приводящими к нарушениям трудоспособности и инвалидизации выживших больных. Летальность при пневмококковых менингитах может достигать 60% и более у пожилых пациентов, удельный вес летальности от гнойных менингитов у лиц молодого возраста на протяжении последних 30 лет составляет 25% от смертельных исходов при всей инфекционной патологии, а последствия менингитов и менингоэнцефалитов достигают 30% от всех органических заболеваний нервной системы.

Этиология. Возбудители заболевания — бактерии, видовая принадлежность которых зависит от возраста больного, клинического начала и географического региона. Ведущими по частоте и тяжести являются менингококковый, пневмококковый менингиты и менингит вызванный гемофильной палочкой (Haemophilus influenzae, палочка Афанасьева – Пфейфера). Они составляют 70% от всех бактериальных менингитов. Редкими возбудителями гнойного менингита являются стрептококки, кишечная палочка, грибы, криптококки, микоплазмы, риккетсии, амебы и др.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Все бактериальные менингиты и менингоэнцефалиты дифференцируются на первичные и вторичные. Бактериальные менингиты (менингоэнцефалиты), возникшие как самостоятельные заболевания, возбудитель непосредственно проникает в оболочки, принято относить к первичным. В эту группу входят менингококковый, вызванный гемофильной палочкой и туберкулезный менингит (менингоэнцефалит). К первичным менингитам (менингоэнцефалитам) также относят случаи с неустановленными экстраневральными очагами, патогенетически предшествовавшими инфицированию субарахноидального пространства.

К вторичным относят менингиты (менингоэнцефалиты), развившиеся как осложнение основного экстраневрального заболевания или гнойно-воспалительного процесса в других органах и тканях. При этом наиболее частой патологией, предшествующей развитию вторичного менингита (менингоэнцефалита) являются пневмония и острая (обострение хронической) патология ЛОР-органов, реже – сепсис. В этих случаях этиологической природой менингита (менингоэнцефалита) могут являться пневмококковая, стрептококковая, стафилококковая, колибациллярная, протейная, клебсиеллезная, моракселлезная, синегнойная и другие инфекции, при которых поражения ЦНС наиболее тяжелые, и в случаях поздних диагностики и лечения заканчиваются летальным исходом. В группу вторичных также входят менингиты, осложняющие ряд бактериозов, являющихся самостоятельными нозологическими формами: сибиреязвенный, брюшнотифозный, лептоспирозный, боррелиозный, сифилитический, бруцеллезный, орнитозный, микоплазмозный и др.

Пути инфицирования субарахноидального пространства различны. В случае гематогенного пути инфицирования (при бактериемии, сепсисе) наиболее вероятными локусами прорыва возбудителя в субарахноидальное пространство являются сосуды lamina cribrosa решетчатой кости, сосудистые сплетения желудочков мозга, а также синусы твердой мозговой оболочки. Кроме того, возможны контактный (при гнойно-воспалительных заболеваниях околоносовых синусов и костей черепа, при нарушении анатомической целостности гематоэнцефалического барьера у больных с фоновой нейрохирургической патологией, ликвореей и др.) и лимфогенный пути инфицирования, а также различные варианты их сочетания (смешанный путь).

Традиционно в клинической практике все бактериальные менингиты и менингоэнцефалиты, с учетом прежде всего ликворологических данных, делятся на гнойные и серозные. При наличии клиники менингита (менингоэнцефалита), а также нейтрофильного плеоцитоза (в клеточном составе СМЖ нейтрофилы составляют 60% клеток и более) диагностируют гнойный менингит (менингоэнцефалит). При лимфоцитарном (лимфомоноцитарном) плеоцитозе (в клеточном составе ликвора лимфоциты и моноциты составляют 60% клеток и более) ставят диагноз серозного менингита (менингоэнцефалита).

Синдромальный или этиологически недифференцированный диагноз менингита устанавливается на основании сочетания следующих клинико-патогенетических синдромов: менингеального (оболочечного); синдромов инфекционного заболевания; изменений спинномозговой жидкости.

Менингеальный синдром складывается из общемозговых и собственно менингеальных симптомов. К общемозговым симптомам относятся очень интенсивная, мучительная головная боль распирающего, диффузного характера, рвота, нередко без предшествующей тошноты, не приносящая больному облегчения; при тяжелом течении – психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации, судороги, периодически сменяющиеся вялостью и нарушением сознания (оглушенность, сопор, кома).

Собственно менингеальные симптомы можно разделить на четыре группы.

К 1-й группе относится общая гиперестезия – повышенная чувствительность к раздражителям органов чувств – световым (светобоязнь), звуковым (гиперакузия), тактильным.

Ко 2-й группе менингеальных симптомов относятся мышечные тонические напряжения. Наиболее важные из них: ригидность затылочных мышц (затруднение при попытке наклонить голову больного к груди), симптом Кернига (затруднение и болевая реакция при попытке распрямить согнутую в коленном и тазобедренном суставах ногу), симптомы Брудзинского – верхний (попытка наклонить голову больного к груди приводит к сгибанию нижних конечностей в коленных и тазобедренных суставах), средний (надавливание на лобок приводит к такой же реакции) и нижний (максимальное пригибание согнутой в коленном суставе одной ноги к животу сопровождается автоматическим сгибанием другой ноги в коленном и тазобедренном суставах. Ригидность длинных мышц спины приводит к тому, что больной изогнут кзади и не может согнуться вперед.

При тяжелом течении менингита очень характерна поза больного: голова запрокинута назад, туловище максимально разогнуто, ноги приведены к животу, живот втянут, у новорожденных и грудных детей выявляется симптом Лессажа («подвешивания»), при котором приподнимание ребенка за подмышечные впадины приводит к сгибанию ног в тазобедренных и коленных суставах, подтягиванию их к животу и длительной фиксации в таком положении (у здорового ребенка ножки свободно двигаются). У детей отмечаются также напряжение и выпячивание большого родничка как проявление внутричерепной гипертензии.

К 3-й группе менингеальных симптомов относятся реактивные болевые феномены: болезненность при надавливании на глазные яблоки, в местах выхода на лице ветвей тройничного нерва, в местах выхода больших затылочных нервов (точка Керера); на переднюю стенку наружного слухового прохода (симптом Менделя); усиление головной боли и болевая гримаса при перкуссии скуловых дуг (симптом Бехтерева) и черепа (симптом Пулатова).

К 4-й группе менингеальных симптомов можно отнести изменения брюшных, периостальных и сухожильных рефлексов: вначале их оживление, а затем неравномерное снижение (анизорефлексия).

При тяжелом и крайне тяжелом течении менингита нередко развивается психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации, судорожный синдром и прогрессирующее нарушение сознания (оглушенность, сопор, кома), что в сочетании с парезами, сухожильной и периостальной анизорефлексией, признаками поражения черепных нервов свидетельствует о поражении ткани головного мозга, т.е. об менингоэцефалите, а наличие признаков проводниковых нарушений, корешкового синдрома, парастезий может свидетельствовать о воспалении спинного мозга (миелите).

Для подтверждения диагноза менингита необходимо и обязательно исследование СМЖ. Показанием для выполнения люмбальной пункции служит наличие менингеальных симптомов, даже если они слабо выражены.

В норме СМЖ прозрачна и бесцветна, при поясничном проколе в положении больного лежа на боку вытекает под давлением от 100 до 200 мм вод. ст., содержит 2-10×10⁶/л лимфоцитов или до 10 клеток в 1 мкл, 0,23 – 0,33 г/л белка, хлоридов 120 – 130 ммоль/л, сахара от 0,42 до 0,6 г/л (т.е. не ниже 50% уровня в сыворотке крови, что соответствует коэффициенту «глюкоза СМЖ/глюкоза крови» ≥0,4).

При бактериальных гнойных менингитах (менингоэнцефалитах) в периоде разгара заболевания воспалительные изменения СМЖ характеризуются изменением ее прозрачности от опалесценции до мутного или гнойного вида, нейтрофильным плеоцитозом с числом клеток от нескольких сотен до нескольких тысяч в 1 мкл, высоким содержанием белка, клеточно-белковой диссоциацией (при воспалении оболочек мозга 1 г белка соответствует 1000 клеток в мкл; в случае явного преобладания содержания белка в этом соотношении говорят о белково-клеточной диссоциации, а при обратном соотношении – о клеточно-белковой диссоциации в ликворе); низким, менее 0,2 значением коэффициента «глюкоза СМЖ/глюкоза крови», при этом давление СМЖ как правило повышено. В ряде случаев (например, в раннем периоде менингококкового менингита, при лептоспирозе, иерсиниозах, орнитозе, клещевом боррелиозе и др.) изменения СМЖ могут характеризоваться низким или умеренным (десятки – сотни клеток в 1 мкл СМЖ) лимфоцитарным или смешанным плеоцитозом (соотношение лимфоцитов и нейтрофилов в плеоцитозе 40-60% каждых) с незначительным повышением белка и нормальным содержанием глюкоза в СМЖ, что свидетельствует о «серозном» характере воспалительных изменений СМЖ.

Белково-клеточная диссоциация, свидетельствующая о преобладании деструктивных процессов над воспалительными, характерна для опухолевых заболеваний ЦНС, абсцесса головного мозга. Клеточно-белковая диссоциация свойственна для воспалительных заболеваний ЦНС, в частности, для бактериальных менингитов.

В группе серозных бактериальных менингитов воспалительный процесс в оболочках мозга протекает более доброкачественно, однако при запоздалой диагностике и/или не адекватном лечении могут развиваться остаточные изменения ЦНС.

У больных с признаками интоксикации и общемозговыми менингеальными симптомами исследование СМЖ может выявить только ликворную гипертензию при нормальном содержании в СМЖ клеток, белка, хлоридов и сахара. В этих случаях диагностируется «менингизм», обусловленный не воспалением мозговых оболочек, а их токсическим раздражением и повышением внутричерепного давления при гриппе и других ОРЗ, менингококковом назофарингите, ангине, брюшном тифе и другой инфекционной патологии, что, как правило является проявлением генерализованного, в т.ч. церебрального, васкулита. «Менингизм» характеризует период разгара заболевания, проявляется не более 1 – 3 дней и разрешается одновременно с купирование интоксикационных проявлений.

Ранняя диагностика и дифференциальная диагностика бактериальных менингитов (менингоэнцефалитов) предполагает:

· дифференциацию с неинфекционными заболеваниями и поражениями ЦНС;

· дифференциальный диагноз между бактериальным менингитом (менингоэнцефалитом) и менингитом (менингоэнцефалитом) другой этиологии (вирусным, протозойным, микозным);

· в случае «вторичного» генеза заболевания – диагностику первичного очага (источника инфицирования оболочек и ткани мозга).

В связи с этим обязательным, если состояние больного позволяет, максимально раннее выполнение следующего алгоритма обследования в случае ожидаемого или подтвержденного диагноза «Менингит или менингоэнцефалит», включающий в себя:

· рентгенографию органов грудной полости, костей черепа и околоносовых пазух;

· консультацию ЛОР-врача, окулиста и невролога с выполнением их диагностических назначений;

· МРТ- и/или КТ головного мозга;

· ЭКГ, УЗИ сердца;

· ЭХО-графия черепа;

· общеклиническое и биохимическое исследование крови с обязательной оценкой «острофазовых» тестов, коагулограммы и показателей кислотно-основного состояния;

· исследование спинномозговой жидкости (СМЖ);

• специфическая этиологическая диагностика, предусматривающая последовательное выполнение всего объема диагностических тестов (табл. 3).

Диагностика при менингитах (менингоэнцефалитах) ряда клинических синдромов и симптомов, в том числе т.н. патогномоничных, характерных для определенных нозологических форм, с оценкой выраженности и особенностей общей интоксикации, характера лихорадки, экзантемы и энантемы, поражения лимфоидной ткани, поражения ЖКТ, печени и селезенки, опорно-двигательного аппарата, изменение функций других органов и систем позволяет не только осуществить дифференциальную диагностику между инфекционной патологией, но и дифференцировать менингит и неинфекционную патологию ЦНС. Основные дифференциально-диагностические критерии бактериальных, а также протозойых и микотических менингитов (менингоэнцефалитов) представлены в Главе Вирусные менингиты и менингоэнцефалиты.

Таблица 3

Стандарты этиологической диагностики бактериальных гнойных менингитов

Также используются: ИФА с качественным или количественным определением специфических антител класса IgM, IgG и IgA (реже), а также имеющие ретроспективное значение серологические реакции (РСК, РНГА, и др.) с исследованием парных сывороток крови больного.

Лечение. Успех и прогноз при лечении бактериальных менингитов (менингоэнцефалитов) определяется своевременностью диагностики самого заболевания и его осложнений, а также максимально ранним назначением комплексной терапии, адекватной состоянию больного. Комплексная терапия больных менингитами (менингоэнцефалитами), проводимая при госпитализации больных в объеме интенсивной, наряду с интенсивным наблюдением, предусматривает следующие направления:

– этиотропная терапия (эмпирическая стартовая терапия с последующим переводом больного на лечение препаратами выбора);

– патогенетическая (синдромальная) терапия, включающая в себя:

• антигипоксическую терапию, в т.ч. респираторную;

• метаболическую и нейровегетативную защиту головного мозга;

• противошоковую терапию;

• противоотечную терапию и коррекцию вводно-электролитного балланса;

• противовоспалительную и дезинтоксикационную терапию;

• терапию ДВС- и геморрагического синдромов;

• профилактику и терапию острых стресс-поражений ЖКТ;

• восполнение энерготрат организма.

– иммунокорригирующая терапия (заместительную);

– восстановительная терапия;

– мероприятия по уходу за больным и профилактика нозокомиальных осложнений.

Выбор антибактериальных препаратов для эмпирической стартовой терапии основывается на анализе конкретной клинической ситуации (возраст больного, ближайший и отдаленный анамнез, фоновые состояние и заболевания, непосредственно предшествовавшие развитию менингита, наиболее вероятный спектр возбудителей и др.):

– пенициллины – бензилпенициллин (в качестве стартовой терапии – только при генерализованных формах менингококковой инфекции);

– цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефтазидим, цефотаксим);

– карбапенемы (меропенем);

– препараты других групп (рифампицин, пефлоксацин, ванкомицин, метронидазол, линезолид, хлорамфеникол и ряд других препаратов, в том числе специфической (противотуберкулезной, противопротозойной и противомикотической) терапии.

Эффективность антибактериальной терапии вторичных гнойных бактериальных менингитов (менингоэнцефалитов) зависит от скорости выявления и полноты санации первичного очага, предшествовавшего инфицированию оболочек и ткани мозга.

Варианты комбинирования препаратов, дозы, пути введения и длительность курса антибактериальной терапии зависят от этиологии возбудителя.

Менингококковая инфекция

Менингококковая инфекция — преимущественно острое инфекционное заболевание, вызываемое различными серотипами менингококков, клинически проявляющееся в виде генерализованных форм (менингококкемия, менингит, реже – менингоэнцефалит, смешанная форма – менингококкемия и менингит) и локализованных форм (назофарингит, бессимптомное носительство менингококка).

Шифр по МКБ-10 – А 39.

Исторические сведения. Клиническая картина менингита была описана в трудах Аретея (II в. до н.э.), Цельса (I в. до н.э.), Павла Эгинского (VII в.). Первое описание эпидемического цереброспинального менингита как самостоятельной нозологической формы дал Дж. Вьессе (1805) во время вспышки этой болезни в Женеве. Впервые эпидемический менингит в России отмечен в Калужской губернии в 1863 г. и в Москве в 1886 г. В Италии в 1884 г. Е. Маркиафава и А. Челли обнаружили внутриклеточно расположенных овальных микрококков в ликворе больных. Окончательное выделение в качестве самостоятельной болезни было сделано после описания А. Вейксельбаумом (1887) ее возбудителя, названного им Diplococcus intracellularis meningitidis. В конце XIX в. описана менингококкемия как особая форма данной инфекции, а в начале XX столетия — менингококковый назофарингит. С 1965 г. принято новое название болезни — «менингококковая инфекция» (МИ).

Этиология. Возбудитель (Neisseria meningitidis), вид диплококков рода Neisseria. При микроскопии это грамотрицательные диплококки диаметром 0,6-0,8 мкм, неподвижные, спор не образуют, расположены внутри- и внеклеточно. Возбудитель культивируется на средах, содержащих человеческий или животный белок. Оптимум температуры для роста 35-37°С, является аэробом. Устойчивость менингококка к различным физическим и химическим факторам низкая. Менингококки гибнут в течении 5 мин. и даже быстрее при температуре 55°С. Прямой солнечный свет убивает их за 2-8 ч, под действием УФО возбудитель погибает практически мгновенно. Менингококки очень чувствительны ко всем дезинфектантам.

В реакции агглютинации различают серогруппы менингококков — А, В, С… X, Y, Z, W135, 29-Е и др., а также неагглютинабельные и полиагглютинабельные штаммы, обозначаемые как НАГ- и ПАГ-штаммы. Ряд серогрупп менигококка имеют несколько сероваров (серогруппа В имеет 15 сероваров, серогруппа С – 7) и т.д.

Эпидемиология. Эпидемиологическая значимость МИ определяется показателями заболеваемости этой инфекцией, прежде всего ее генерализованными формами (ГФМИ), составляющими не менее 80% от числа всех зарегистрированных случаев МИ. Наиболее высокая заболеваемость МИ регистрируется в странах Африки южнее Сахары, особенно в Центральной и Западной, так называемый «менингитный пояс».

В России заболеваемость менингококковой инфекцией за последние 5 лет снизилась с 1,67 на 100 тыс. до 0,9 на 100 тыс. Наиболее неблагополучными в отношении МИ регионами РФ являются Приморский край, Амурская и Еврейская автономная области, и ряд других регионов. ГФМИ чаще болеют дети в возрасте до 14 лет (65,5% от общего числа заболевших), при этом на детей до 5 лет приходится более половины всех случаев заболеваний.

Важным параметром является серогрупповая характеристика менингококков. В структуре менингококков на территории Россиийской Федерации преобладают менингококки серогруппы А (34,2%), серогруппы В (28,4%) и серогруппы С (20%). Фактором риска развития вспышек МИ является появление носителей минингококка в организованных коллективах (детские дошкольные учреждения, школы, колледжи, воинские коллективы, стационары для инвалидов, учреждения пенитенциарной системы, лагеря беженцев и т. д.). В таких коллективах при 20% носительстве менингококка возникает вспышка МИ с появлением ГФМИ.

Патогенез и патологическая анатомия. Входные ворота МИ – слизистая оболочка носоглотки. Возбудитель продуцирует анти-IgA₁-протеазы, разрушающие взаимосвязь между Fc-фрагментами и Fab-молекулами секреторных и сывороточных IgA, что способствует колонизации и последующему преодолению назофарингеального мукозо-эпителиального барьера. Менее чем в 1/5 случаев инфицирование заканчивается развитием местного воспаления – назофарингита. Следующая фаза – гематогенное распространение возбудителя. Напряженная длительная бактериемия обуславливает развитие менингококкемии. Выраженность бактериемии коррелирует с тяжестью заболевания – от < 1 бактерии/мл крови (при менингите или менингококкемии средней тяжести) до 10³-10⁶ бактерий/мл при фулминантной менингококкемии. Патогенез менингококкемии обусловлен действием эндотоксина (эндотоксины - интегральные компоненты клеточной стенки грамотрицателъных бактерий, в частности менингококка, большая часть которых высвобождается только после гибели бактериальной клетки). Эндотоксинемия инициирует высвобождение провоспалительных медиаторов и цитокинов (лавинообразный «цитокиновый взрыв»), прежде всего в «шоковых» органах, развитие синдрома системного воспалительного ответа (ССВО). Это приводит к тяжелым метаболическим нарушениям и ишемии тканей всех систем органов, как результат – к тяжелой полиорганной недостаточности, проявляющейся вазогенным ИТШ, ДВС–синдромом, несостоятельностью системной гемодинамики и микроциркуляции в органах, обусловленной, в том числе, фатальными нарушениями микроциркуляции и некрозами в надпочечниках – синдромом Уотерхауса – Фридериксена (1911 – 1918 гг.), сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью, что в итоге обуславливает гибель больных при фулминантных формах менингококкемии.

Развитие менингита обусловлено преимущественно гематогенным инфицированием менингококком оболочек мозга, преодолением гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) и развитием собственно субарахноидального воспаления. Наиболее вероятными локусами прорыва ГЭБ являются венулы системы венозного синуса твердой мозговой оболочки, в пределах участка, находящегося над lamina cribrosa решетчатой кости, хориоидное сплетение, – по причине исключительно высокой интенсивности кровотока в этих участках (до 200 мл/г/мин), а также сосудистые сплетения боковых и IV желудочков мозга. В частности, показана роль церебральных эндотелиоцитов в транспорте менингококка через ГЭБ. Размножению возбудителя в субарахноидальном пространстве способствует отсутствие в интактной СМЖ гранулоцитов, а также минимальная представленность в ЦНС макрофагальных клеток. С другой стороны, эти особенности препятствуют развитию воспаления по фулминантному типу (концентрация ЛОС больных с менингококковым менингитом и менингококкемией достигает в ЦСЖ 100 нг/мл, что в сотни раз превышает уровень ЛОС, обнаруживающийся в крови этих больных. Дальнейшее развитие бактериального субарахноидального воспаления обуславливает нарушения ликвородинамики, церебрального кровотока, в том числе в периоболочечных участках ткани головного мозга и более глубоких отделах коры и подкорковых структур (менингоэнцефалит), что в сочетании с метаболическими и ионными нарушениями приводит к несостоятельности церебрального кровотока, очаговым инфарктам головного мозга, дислокационным осложнениям, в том числе к терминальной дислокации – сдавлению ствола мозга миндалинами мозжечка в большом затылочном отверстии. В более поздние периоды менингококкового менингита (после 5-7 суток) возможно развитие таких церебральных осложнений как вентрикулит, эпендиматит, которые все же более характерны для гнойных менингитов иной этиологии (пневмококковой, стафилококковой и др.).

Симптомы и течение заболевания. Инкубационный период колеблется от 2 до 10 дней (чаще 4–6 дней). Согласно клинической классификации менингококковой инфекции В.И. Покровского (1965), выделяют:

- локализованные формы (носительство менингококка и острый назофарингит);

- генерализованные формы (менингококкемия, менингит, менингоэнцефалит и смешанная);

- редкие формы (эндокардит, полиартрит, пневмония, иридоциклит).

В абсолютном большинстве зарегистрированных случаев локализованные формы МИ диагностируются при обследовании в очагах лиц, контактировавших с больными ГФМИ или, реже, при плановых обследованиях декретированных лиц.

У лиц старше 17 лет чаще всего генерализация МИ проявляется менингитом и смешанной ГФМИ – менингитом в сочетании с менингококкемией, гораздо реже встречаются менингококкемия без менингита, что более характерно для детей.

Острый назофарингит может быть самостоятельным клиническим проявлением локализованной формы менингококковой инфекции, а в ¼ случаев – продромальной стадией генерализованной формы МИ. Менингококковый назофарингит не имеет патогномоничных признаков и характеризуется умеренным повышением температуры тела (до 38,5°С), которая сохраняется до 5 дней, слабо выраженными симптомами общей интоксикации (разбитость, головная боль, иногда – головокружение) и проявлениями собственно назофарингита (заложенность носа, умеренная ринорея, гиперемия, сухость, отечность стенки глотки с гиперплазией лимфоидных фолликулов) с общей длительностью заболевания до 7–10 дней.

Менингококкемия начинается остро, с выраженного озноба и повышения температуры тела до фебрильных и высоких цифр, менее чем в 1/5 случаев развитию менингококкемии предшествует картина назофарингита. Признаками менингококкемии в периоде разгара являются стремительно нарастающая интоксикация (общая слабость, адинамия, апатия, снижение аппетита), умеренная головная боль, нередко – умеренные проявления гиперестезии, преимущественно звуковой и световой. Патогномоничным признаком менингококкемии является синдром геморрагической экзантемы – с первых часов болезни, сначала на коже голеней, бедер, в паховых и подмышечных областях, затем на животе, груди и лице, появляются геморрагические высыпания от точечных (петехии) до крупных пятен (экхимозы), неправильной «звездчатой» формы, нередко возвышающиеся над поверхностью кожи, с зоной некроза в центре крупных элементов сыпи. С первых часов менингококкемии развивается ИТШ, в силу чего элементы сыпи приобретают «вишневую» окраску на фоне бледной кожи с усиленным венозным рисунком («мраморная кожа»). Обильная геморрагическая сыпь с выраженным некротическим компонентом и/или крупными зонами некроза в сочетании с выраженными проявлениями ИТШ II – III ст. и полиорганной недостаточностью характеризуют фулминантную (молниеносную) форму менингококкемии, обуславливающую не менее 90% летальных исходов при ГФМИ. Признаком фулминантной менингококкемии является синдром Уотерхауса-Фридериксена, (гипоадреналовый шок вследствие массивного кровоизлияния в один или в оба (чаще) надпочечники и снижения продукции кортикостероидов). Клиническим проявлением синдрома Уотерхауса-Фридериксена является резкое падение АД вплоть до коллапса. менингококкемия с проявлениями шока и сосудодвигательного коллапса, вследствие резкого снижения продукции кортикостероидов, обусловленный некрозом надпочечников. При исследовании крови – гипогликемия с гипонатриемией и гиперкалиемией. Проба с АКТГ позволяет подтвердить острую надпочечниковую недостаточность.

Тяжесть менингококкемии может быть различной. Для типичной легкой и среднетяжелой менингококкемии в периоде разгара характерны умеренная интоксикация, фебрильная лихорадка, умеренные геморрагические высыпания на коже дистальных отделов конечностей, преимущественно петехиальные и мелкопятнистые (до 5 мм в диаметре), элементы сыпи с некрозом не характерны. Тяжелая и крайне тяжелая (фулминантная) менингококкемия характеризуется выраженной интоксикацией, обильной геморрагической сыпью с появлением крупнопятнистых элементов и зонами некроза кожи, тяжелыми шоковыми нарушениями и полиорганной недостаточностью. Появление геморрагической экзантемы на лице является неблагоприятным прогностическим признаком.

В анализах крови отмечается гиперлейкоцитоз, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы «влево» до юных форм, прогрессирующая тромбоцитопения, значительное повышение СОЭ. Изменения коагулограммы отражают стадийность ДВС-синдрома, III–IV стадии которого обуславливают и проявляются массивными внутренними кровотечениями. При исследовании ЦСЖ больных выявляется умеренную ликворную гипертензию без признаков воспалительных изменений. Однако тяжелая и крайне тяжелая (фулминантная) формы менингококкемии крайне редко протекают без менингита.

Менингит. Менингит начинается, остро, с выраженного озноба и повышения температуры тела до 38–40°С. Лишь у части (менее 1/5 случаев) больных за 1–5 дней появляются продромальные симптомы в виде назофарингита. Заболевание характеризуется выраженной общей слабостью, болью в глазных яблоках, особенно при движении, затем появляется головная боль в лобно-височных, реже — затылочной областях. Головная боль быстро нарастает, становится разлитой, мучительной, давящего или распирающего характера. Исчезает аппетит, на высоте головной боли отмечается рвота «полным ртом», без предвестников (т. н. «мозговая рвота»), нередко – повторная, с умеренно выраженной тошнотой, не приносящая больному облегчения. Наблюдаются повышенная чувствительность (гиперстезия) ко всем видам внешних раздражителей (световая, звуковая, тактильная), вялость, заторможенность, нарушения сна. При тяжелых формах характерны нарушения сознания (сомноленция, сопор, кома). В случаях смешанных ГФМИ (менингит в сочетании с менингококкемией) с первых часов болезни на коже и слизистых определяются признаки геморрагической экзантемы. Очень быстро, уже через 12–14 ч от начала болезни появляются объективные симптомы раздражения мозговых оболочек (ригидность мышц затылка, симптом Кернига, симптомы Брудзинского, Гийена), вплоть до менингиальной позы больного («взведенного курка»). У большинства больных отмечаются снижение брюшных, периостальных и сухожильных рефлексов, а также их неравномерность (анизорефлексия). В ряде случаев диагностируются признаки поражения вещества головного мозга в виде симптомов пирамидной недостаточности – «очаговые» неврологические симптомы (Бабинского, Бехтерева, Гордона и др.). При распространении воспаления на основание головного мозга с первых дней болезни диагностируются поражения черепных нервов, обратимые при нетяжелом течении менингита. Чаще всего поражаются лицевой нерв (VII пара), а также глазодвигательные нервы (III, IV и VI пары), реже – подъязычный и тройничный нервы (XII и V пары). В анализах крови – высокий лейкоцитоз, нейтрофилез, умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы «влево», повышение СОЭ. При спинномозговой пункции ликвор мутный, истекает под повышенным давлением (более 250 мм вод. ст.), в зависимости от срока заболевания характер плеоцитоза может быть смешанным (первые сутки болезни) или нейтрофильным (вторые сутки болезни и позднее), с числом клеток до нескольких тысяч и десятков тысяч в мкл, характерно умеренное повышение содержания белка, а также умеренное (до 0,3) снижение глюкозного коэффициента (отношение содержания глюкозы в ликворе к содержанию глюкозы в сыворотке крови).

Менингоэнцефалит характеризует тяжелое и осложненное течение менингококкового поражения ЦНС. Динамика нарастания синдрома интоксикации и неврологических нарушений свидетельствует о тяжелом менингококковом менингите. При этом признаками вовлечения в воспалительный процесс вещества головного мозга, т.е. менингоэнцефалита, являются развитие судорожного синдрома с эпизодами генерализованных клонико-тонических судорог или локальных клонусов, стойкое выраженное нарушение сознания, галлюцинаторный бред, дизартрия и/или афазия, а также симптомы, свидетельствующие о выраженной пирамидной недостаточности: парез мимической мускулатуры по центральному типу, выраженная анизорефлексия сухожильных и периостальных рефлексов, резкие патологические «очаговые» симптомы, спастические геми- и парапарезы, реже — параличи, нарушения координации. Очаговые поражения вещества головного мозга выявляются также в виде стойких поражений черепных нервов (III – VII, XII пары). Сохранение перечисленных проявлений собственно энцефалита на фоне разрешающихся признаков менингеального синдрома и интоксикационных симптомов также является основанием для диагностики менингоэнцефалита.

Особенности смешанной ГФМИ ─ менингококкового менингита, протекающего с менингококкемией, в каждом конкретном случае определяются выраженностью признаков собственно менингококкемии и менингита, соответственно обуславливающих тяжесть экстрацеребральных и/или церебральных осложнений.

Осложнения и критические состояния. Различают ранние и поздние осложнения ГФМИ. Наиболее грозным церебральным осложнением острого периода менингококкового менингита (менингоэнцефалита) является острый отек и набухание головного мозга, обусловленный, прежде всего, нарастающей внутричерепной ликворной гипертензией.

Гораздо реже в качестве церебральных осложнений острого периода менингококкового менингита (менингоэнцефалита) регистрируются инфаркт мозга, субдуральный выпот с исходом в эмпиему мозговых оболочек, окклюзия веток a . carotis interna , синдром нарушения синтеза антидиуретического гормона, вентрикулит, эпендиматит.

При менингококкемии наиболее частым осложнением острого периода является ИТШ.

Острый отек и набухание головного мозга развиваются к исходу вторых суток менингита и обусловлен нарастающей внутричерепной гипертензией. На фоне выраженных интоксикационных симптомов, общемозговых расстройств и ярких проявлений менингеального синдрома отмечается прогрессирующее угнетение сознания до глубокого сопора и комы (≤ 8 баллов по шкале комы Глазго). При этом отмечается постепенное угасание неврологических проявлений менингеального синдрома, угасание корнеальных рефлексов, зрачковой реакции на свет (содружественной, затем прямой), сужение зрачков. Быстро нарастает одышка до 50–60 дыханий в 1 мин, при этом дыхание становится шумным, поверхностным, с участием вспомогательной мускулатуры. В дальнейшем АД, в начале лабильное и, нередко, пониженное, сменяется наклонностью к повышению показателей с уменьшением пульсовой разницы и частоты дыхательных движений (ЧДД); тахикардия сменяется брадикардией, что свидетельствует о вовлечении в патологический процесс ствола мозга (триада Кушинга). Кожа лица больного становиться одутловатой, «сальной», умеренно гиперемированной. В дальнейшем, на фоне угасания менингеальных симптомов и других патологических рефлексов, отмечаются непроизвольные дефекации и мочеиспускание. Прогрессирование отека и набухания головного мозга приводит к развитию дислокационных осложнений ─ вклинений головного мозга (височно-тенториальное, транстенториальное и среднемозговое), а также терминальным вклинением, обуславливающим смерть больного при остановке дыхания в результате паралича дыхательного центра. Сердечная деятельность при этом может продолжаться еще 5–10 мин.

Инфекционно-токсический шок осложняет тяжелое и крайне тяжелое (фулминантное) течение менингококкемии. У больных с высокой лихорадкой и выраженными проявлениями синдрома геморрагической экзантемы температура тела быстро снижается до нормальных или субнормальных цифр. Характерны жалобы на умеренную мышечную боль без четкой локализации, боль в животе, нередко послабление стула, что обусловлено патологическим перераспределением системного кровотока в ранние фазы ИТШ. Сознание больных в этом периоде остается сохранным или незначительно угнетенным, отмечается гиперестезия, общее возбуждение. На ранних стадиях ИТШ кожа бледнеет, окраска элементов геморрагической сыпи становиться «вишневой», кожа бледнеет, приобретает «мраморную» окраску, нарастают цианоз и акроцианоз. Пульс учащается, отмечается прогрессирование артериальной гипотонии. Возбуждение сменяется прострацией, возникают судороги. В дальнейшем нарастает тахикардия, артериальное давление стремительно снижается, самостоятельное дыхание становится неэффективным, тахипное с частотой дыхательных движений 40 в 1 мин. сменяется прерывистым дыханием с периодами апноэ и патологическими типами дыхания. Прогрессирует нарушение сознания, угасание рефлексии. Угнетается мочеотделение (олигурия). Становятся выраженными проявления ДВС–синдрома, в том числе продолженными внутренними кровотечениями. Прогрессируют проявления сердечно-сосудистой, дыхательной недостаточности, развивается анурия. Бледность и похолодание кожи, резкое снижение содержания в сыворотке крови Na⁺ и торпидная к вазопрессорным аминам артериальная гипотония свидетельствуют о развитии синдрома Уотерхауса-Фридериксена. Без интенсивного лечения смерть может наступить через 12–24 ч с момента появления первых признаков ИТШ на фоне прогрессирования полиорганной недостаточности.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагностика локализованных форм и ГФМИ основывается на эпидемиологических, клинических и лабораторных данных. Основанием для диагноза «Менингококковая инфекция, локализованная форма. Назофарингит» является выделение культуры менигококка в посевах носоглоточной слизи и наличие признаков назофарингита на момент исследования или в ближайшем анамнезе (до 1 месяца). Выделение культуры менингококка при посевах носоглоточной слизи при отсутствии катаральных признаков и динамики нарастания титра специфических антител к менингококкам в парных сыворотках крови являются основанием для диагноза «Менингококковая инфекция. Локализованная форма. Носительство менингококка». При ГФМИ эпидемиологическими данными, указывающими на возможную менингококковую природу заболевания, в том числе менингита, является установленный контакт с больным ГФМИ или носителем менингококка в очаге.

К числу наиболее важных клинических признаков относятся: острое начало болезни, выраженные симптомы общей интоксикации, быстро нарастающие проявления менингеального синдрома и общемозговые симптомы. Патогномоничным для ГФМИ является синдром геморрагической экзантемы, особенно в сочетании с ИТШ. Для ГФМИ характерны изменения гемограммы – гиперлейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы «влево» до юных форм гранулоцитов, ускорение СОЭ, при менингококкемии – прогрессирующее снижение числа тромбоцитов. При спинномозговой пункции отмечается повышенное давление ликвора (струйное истечение, пункцию следует выполнять под прикрытием мандрена), ликвор мутный, чаще белесоватый, реже – с желто-серым оттенком, с нейтрофильным плеоцитозом, число клеток до нескольких тысяч в 1 мкл, умеренное повышение содержания белка и снижение содержания глюкозы. Этиологическое подтверждение диагноза основывается на выделении культуры менингококка из посевов носоглоточной слизи, ликвора и венозной крови на питательные среды, а также с использованием методов иммунологической диагностики, в том числе экспресс-диагностики – реакция агглютинации латекса (РАЛ) и ИФА. «Золотой стандарт» этиологической диагностики предусматривает обязательное выполнение бактериоскопии ликвора с окраской мазков по Граму, а также использование метода ПЦР для исследования ликвора и крови больного на наличие фрагментов генома менингококка. Окончательный диагноз ГФМИ может быть выставлен без выделения возбудителя в случае типичных проявлений смешанной ГФМИ – менингита и менингококкемии, а также при госпитализации больных с менингитом из установленного очага МИ.

Дифференциальная диагностика менингококкового менингита (менингоэнцефалита) без менингококкемии проводится с бактериальными гнойными менингитами, вызванными различной бактериальной флорой: пневмококками, гемофильной палочкой, листериями, стафилококками, стрептококками, менингитами другой этиологии (энтеровирусной, грибковой и др.), а также с острой нейрохирургической патологией (субарахнодальное кровоизлияние, внутричерепная гематома, абсцесс головного мозга, эпидурит и др.).

При смешанных ГФМИ проводится дифференциальная диагностика с сепсисом и септическим эндокардитом. Менингококкемию необходимо дифференцировать от кори, краснухи, энтеровирусной инфекции, а также болезни Шенлейна–Геноха, токсикодермий и других заболеваний, протекающих с синдромом экзантемы.

Лечение. Рано начатая и адекватная терапия ГФМИ позволяет спасти жизнь больного и определяет благоприятный прогноз. Поэтому при МИ существенное значение имеет адекватность лечебных мероприятий на догоспитальном этапе с обязательным выполнением требований указанных выше соответствующих нормативных руководящих документов, регламентирующих оказание медицинской помощи больным МИ.