Со времен глубокой древности человечеству знакомы инфекционные заболевания, вызываемые сальмонеллами. Из медицины Древней Греции известно описание лихорадочных заболеваний, сопровождающихся развитием «тифозного статуса» (от др.-греч. τῦφος — дым, туман, помрачнение сознания). Несомненно, что бóльшую часть этих заболеваний представляли брюшной тиф и паратифы А и В. С другой стороны, врачами древности были хорошо изучены острые заболевания, характеризующиеся развитием рвоты и диареи, которые развивались обычно после еды. В современном мире большинство подобных острых инфекционных заболеваний вызывается бактериями из рода сальмонелла, и они называются «сальмонеллезами».

Развитие на протяжении XIX – XX вв.. медицины, в первую очередь клинической диагностики, микробиологии, патологической анатомии, а во второй половине минувшего столетия молекулярной биологии, позволило установить принадлежность возбудителей этих разнообразных инфекционных заболеваний к одному роду – сальмонелл.

Исторические сведения. В качестве самостоятельного заболевания брюшной тиф был выделен из группы «тифов» П. Бретоно (P. Bretonneau, 1820), который обратил внимание на значение кишечных поражений как характерной особенности этой болезни. П. Луи (P. Louis, 1829) описал клиническую и патологоанатомическую картину заболевания и впервые использовал термин «брюшной тиф». Возбудитель брюшного тифа был открыт К. Эбертом (K. Eberth, 1880), и выделен в чистом виде Г. Гаффки (G. Gaffkey, 1884). Для диагностики заболевания Ф. Видалем (F. Widal, 1896) была предложена реакция агглютинации, получившая название по имени автора. Общепризнаны заслуги в изучении брюшного тифа отечественных ученых, в первую очередь С.П. Боткина (1888), Н.И. Рагозы (1935), Е.С. Белозерова (1978).

В XIX в. были установлены возбудители паратифа B.Х. Шоттмюлером (H. Schottmüller, 1896), холеры свиней Д. Салмоном и Т. Смитом (D. Salmon, T. Smith, 1884), мышиного тифа Ф. Лёффлер (F. Loeffler, 1891) и др. Дальнейшие бактериологические исследования привели к идентификации многочисленных типов сальмонелл, число которых возрастало с каждым годом и достигло к настоящему времени 2500.

Сальмонеллы являются высоко адаптированными комменсалами и патогенами, вызывающими широкий спектр заболеваний у человека и животных, включая домашних и диких млекопитающих, рептилий, птиц и насекомых. Некоторые серовары сальмонеллы, таких как Salmonella Typhi, Salmonella Paratyphi A и Salmonella Sendai, высоко адаптировались к человеческому организму и не имеют других известных естественных хозяев. Другие, такие как Salmonella Typhimurium, имеют широкий спектр хозяина, и способны заразить разнообразных животных и человека. Некоторые серотипы сальмонеллы адаптированы к определенным видам животных, такие как S . Dublin (крупный рогатый скот) и S . Arizonae (рептилии), и относительно редко могут инфицировать людей. Широкое распространение сальмонеллы в окружающей среде, их все более широкое распространение в мировой пищевой цепи, и их вирулентность и приспособляемости имеют огромное значение медицинское, общественное здравоохранение и экономическое влияние в мире.

Этиология. Этиологическая структура. Сальмонелла – грамм-отрицательный микроорганизм, относится к семейству Enterobacteriaceae, и образуют самостоятельный род Salmonella. Систематика сальмонелл много раз изменялась. В различных классификациях внутри рода Salmonella различали от одного до нескольких тысяч видов. Современная классификация, основанная на строении ДНК, включает только два вида – Salmonella enterica и Salmonella bongori.

У представителей рода сальмонелл вида enterica исторически сложилась ситуация, когда для обозначения сероваров использовали не антигенную формулу, как у других бактерий, а названия болезней (человека или животных), страны, города или улицы, где они были выделены, и др. Ошибочно считать эти названия видовыми, поскольку они не имеют таксономического статуса. Тем не менее, названия наиболее часто встречающихся сероваров сальмонелл настолько привычны, что заменить их антигенными формулами практически нереально. Поэтому в современной схеме Кауфмана-Уайта при обозначении сальмонелл только вида enterica подвида I вместо видового обозначения используют название серовара, но пишут его с заглавной буквы.

Таким образом, полные названия возбудителей брюшного тифа, паратифа A и сальмонеллы тифимуриум следующие: Salmonella enterica subsp. enterica serovar Typhi; Salmonella enterica subsp. enterica serovar Paratyphi A; Salmonella enterica subsp. enterica serovar Typhimurium.

В обычной практике возможно использование сокращенных вариантов названий, напр.: –Salmonella ser. Typhi или Salmonella Typhi, или S. Typhi; Salmonella ser. T yphimurium или Salmonella T yphimurium, или S. T yphimurium.

Обилие сероваров сальмонелл объясняется изменчивостью генов флагеллинов, которая обусловлена генетическими рекомбинациями, горизонтальным переносом генов, точечными мутациями, дупликациями и делециями. Все это дает сальмонеллам возможность уклоняться от воздействия иммунной системы макроорганизма.

Морфология. Сальмонеллы – грамотрицательные тонкие палочки размером 1,0 ´ 0,6 мкм. Подвижны, имеют жгутики, расположенные по периметру микробной клетки (перитрихии). Не образуют спор и цист. Факультативные анаэробы. Антигенная структура представлена соматическим О-антигеном, жгутиковым Н–антигеном, и Vi-антигеном (антиген вирулентности), входящим в состав О-антигена.

Культуральные свойства. Сальмонеллы умеренно устойчивы во внешней среде: в почве, воде могут сохраняться до 1 – 5 мес., в испражнениях – до 25 дней, на белье – до 2 нед., на пищевых продуктах — от нескольких дней до недель, особенно продолжительно – в молоке, мясном фарше, овощных салатах, где при температуре выше 18°С они способны размножаться. При нагревании быстро погибают. Дезинфицирующие средства в обычных концентрациях убивают возбудителя в течение нескольких минут.

Невзирая на полное морфологическое и значительное биохимической сходство между различными сероварами сальмонелл, они вызывают заболевания, различающиеся между собой кардинально. С одной стороны, это брюшной тиф и паратифы А и В, – зачастую тяжело протекающие инфекции, при запоздалой диагностике и лечении которых чреватые развитием жизнеугрожающих осложнений. С другой стороны, это широко распространенный сальмонеллез, – острая кишечная инфекция, обычно протекающая в легкой или среднетяжелой форме.

Брюшной тиф

Брюшной тиф – острая инфекционная болезнь, обусловленная сальмонеллой (Salmonella Typhi), характеризуется лихорадкой, симптомами общей интоксикации, бактериемией, увеличением печени и селезенки и своеобразными морфологическими изменениями лимфатического аппарата кишечника.

Шифр по МКБ-10 – А01.0.

В отечественной литературе принято объединять брюшной тиф, а также паратифы A и B в группу «тифо-паратифозные заболевания».

Этиология. Возбудитель брюшного тифа относится к семейству Enterobacteriaceae, роду Salmonella, виду Salmonella enterica, подвиду enterica, serovar Typhi (S. Typhi) и морфологически не отличается от других сальмонелл. Биохимически отличается от других сальмонелл ферментацией глюкозы без образования газа и замедленным выделением сероводорода. Антигенная структура S. Typhi характеризуется наличием соматического О (9, 12, Vi)-комплекса и жгутикового антигена Н (d). S. Typhi умеренно устойчивы во внешней среде: в почве, воде могут сохраняться до 1–5 мес., в испражнениях — до 25 дней, на белье — до 2 нед., на пищевых продуктах — от нескольких дней до недель, особенно продолжительно — в молоке, мясном фарше, овощных салатах, где при температуре выше 18°С они способны размножаться. При нагревании быстро погибают. Дезинфицирующие средства в обычных концентрациях убивают возбудителя в течение нескольких минут.

Патогенность и иммуногенность не являются постоянными свойствами S. Typhi. Под действием различных факторов сальмонеллы способны к мутации, образованию фильтрующихся форм. Так, под влиянием антибиотиков образуются L-формы, обладающие устойчивостью к антибиотикам и меньшей иммуногенностью. С последним свойством связана возможность рецидива болезни. Сальмонеллы при длительной персистенции в организме в ходе инфекционного процесса претерпевают значительные изменения. Например, в результате иммунной перестройки организма у микробов уменьшается содержание Vi-антигена. Поэтому на высоте клинических проявлений штаммы S. Typhi более вирулентны, нежели в периоде угасания болезни. Аналогично, бактерии выделенные от острых бактерионосителей, более вирулентны, чем полученные от хронических носителей. Сохраняется этот принцип и на популяционном уровне: при высоком коллективном иммунитете вирулентность штаммов сальмонелл более низкая, чем во время эпидемических вспышек.

Эпидемиология. Брюшной тиф и паратиф А относится к кишечным антропонозам. Единственным источником и резервуаром инфекции является человек. Источником инфекции могут являться хронические бактерионосители возбудителя брюшного тифа и паратифа А, которые, оставаясь практически здоровыми, выделяют сальмонеллы в течение продолжительного времени (годы и даже десятки лет). Однако в последние годы источниками заражения чаще были лица с легкими и атипичными формами болезни, продолжавшими трудиться на объектах питания. Часть больных заразилась во время поездок в эндемичные для брюшного тифа и паратифа А регионы Азии (Индийский полуостров, Средняя Азия).

Брюшной тиф встречается во всех климатических зонах и частях света. Однако в большей степени он характерен для стран с жарким климатом и низким уровнем санитарной культуры, высокой плотностью населения, отсутствием централизованного водоснабжения и канализации. Эндемичными по этому заболеванию являются регионы Средней, Южной и Юго-Восточной Азии, Африки, Южной и Центральной Америки. Ежегодно в мире регистрируется 16–21 млн. случаев заболевания брюшным тифом и 200–600 тыс. летальных исходов, связанных с этим заболеванием.

В развитых странах заболеваемость брюшным тифом практически ликвидирована, хотя регистрируются периодически возникающие небольшие вспышки. Заболевание развивается в большинстве случаев у лиц, вернувшихся из эндемичных по брюшному тифу регионов. В России заболеваемость составляет 0,1–0,2 случая на 100 тыс. населения.

Механизм передачи возбудителя фекально-оральный, т. е. заражение людей происходит при употреблении инфицированной воды или пищи. Контактно-бытовой путь передачи S. T yphi наблюдается редко, преимущественно среди детей дошкольного возраста и обитателей домов-интернатов. Водные вспышки возникают при загрязнении водоисточников сточными водами, технической неисправности водопроводной и канализационной систем, а также вследствие нарушения режима очистки воды. Опасность пищевых заражений состоит в том, что в некоторых продуктах (молоко, холодные мясные закуски) сальмонеллы брюшного тифа могут сохраняться и даже размножаться. Риск возникновения заболевания в этих случаях увеличивается вследствие большой инфицирующей дозы возбудителя.

Восприимчивость людей к брюшному тифу различна, несмотря на то, что возбудитель обладает облигатной патогенностью и эволюционно приспособился к паразитированию в организме человека. Невосприимчивость обычно обусловлена наличием специфического иммунитета в результате перенесенного заболевания, бытовой иммунизации или вакцинации. При массовом заражении в эпидемических очагах может заболеть до 40–50% людей.

Методы фенотипирования могут применяться для характеристики штаммов, связанных со вспышкой и локализации спорадических случаев с множественной лекарственной устойчивостью и включают анализ профиля антимикробной восприимчивости плазмиды и типирование биоваров. В эпидемиологических исследованиях для разграничения конкретных штаммов применяются высокоточные методы генотипирования, такие как риботипирование, анализ последовательности вставки, ПЦР-дактилоскопия, исследование последовательности мультилокусных наборов и анализ геномной ДНК на основе микрочипов.