Обеспечение качества и безопасности медицинской помощи является важнейшей задачей здравоохранения, одной из составляющих которой является обеспечение эпидемиологической безопасности пациентов и медицинского персонала.

Эпидемиологическая безопасность медицинской помощи предполагает обеспечение эпидемиологической безопасности медицинских технологий и обеспечение эпидемиологической безопасности больничной среды.

Эпидемиологическая безопасность реализуется через порядки и стандарты оказания медицинской помощи, что является важнейшим условием достижения качества медицинской помощи. Эпидемиологическая безопасность реализуется также через эпидемиологическое обеспечение медицинской деятельности. Эпидемиологическое обеспечение – комплекс диагностических, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, направленных на создание безопасной больничной среды, обеспечение качества медицинской помощи и предотвращение случаев инфекционных (паразитарных) заболеваний, включая инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, инфекционные болезни, которые могут привести к возникновению чрезвычайных ситуаций в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения, а также актуальных неинфекционных заболеваний среди населения, пациентов и персонала в медицинских организациях.

В условиях любого медицинского стационара, поликлиники, других медицинских подразделений при оказании медицинской помощи всегда существует риск возникновения инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, как у пациентов, так и у медицинского персонала. Исходя из этого, эпидемиологическую безопасность медицинской помощи в медицинской организации можно определить как совокупность условий, при которых устанавливается минимальный риск возникновения у пациентов и медицинского персонала инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, состояния носительства, интоксикации, сенсибилизации организма, травм, обусловленных микро- и макроорганизмами и продуктами их жизнедеятельности, а также культурами клеток и тканей.

Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, у пациентов имеют большую актуальность и наносят значительный медицинский, социальный и экономический ущерб. Вопросы эпидемиологической безопасности актуальны и в отношении медицинского персонала. Установлено, что медицинский персонал поражается внутрибольничными инфекциями в девять раз чаще, чем пациенты.

Понятие эпидемиологической безопасности тесно переплетается с понятием «инфекции, связанной с оказанием медицинской помощи». В «Национальной концепции профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи» (2011) термин «инфекция, связанная с оказанием медицинской помощи» определяется как «случаи инфекции, связанные с оказанием любых видов медицинской помощи (в медицинских стационарных и амбулаторно-поликлинических, образовательных, санаторно-оздоровительных учреждениях, учреждениях социальной защиты населения, при оказании скорой медицинской помощи, помощи на дому и др.), а также случаи инфицирования медицинских работников в результате их профессиональной деятельности».

Понятие «эпидемиологическая безопасность» очевидно шире, чем профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, так как включает в себя профилактику инфекций, не имеющих отношения к оказанию медицинской помощи, например, возникающих при авариях на объектах микробиологической промышленности, в микробиологических лабораториях и хранилищах, в результате актов биотерроризма, заноса инфекционных агентов естественными космическими телами или возвращающимися космическими аппаратами и т.д. Термин «эпидемиологическая безопасность» рассматривается в узком смысле в указанной выше формулировке как эпидемиологическая безопасность пациентов и медицинских работников в процессе оказания медицинской помощи.

На эпидемиологическую безопасность персонала и медицинских работников в медицинской организации могут влиять различные факторы. Чтобы исключить их неблагоприятное воздействие, достаточно выполнять известные стандартные (универсальные) меры предосторожности, которые направлены на снижение риска передачи инфекций между пациентами и медицинскими работниками через контакт с кровью и другими биологическими жидкостями.

Ситуации, при которых эпидемиологическая безопасность пациентов и медицинских работников может подвергаться угрозе, многообразны, а устоявшейся и общепризнанной классификации их в настоящее время нет. В общем виде ситуации, связанные с угрозой эпидемиологической безопасности, подразделяются:

- по месту оказания медицинской помощи (в стационаре, в амбулаторно-поликлиническом учреждении, на дому, на улице, при транспортировке в лечебное учреждение, в медико-социальном заведении типа хосписа, доме престарелых, приюте для бездомных и т.д.);

- по контингенту (пациент, медицинский персонал, в том числе и учащиеся образовательных учреждений медицинского профиля или, например, ухаживающие за больным лица, не относящиеся к медицинскому персоналу);

- по ведущей системе органов (органы дыхания, ЖКТ, мочевыделительная система и др.);

- по медицинской специальности (инфекционные болезни, интенсивная терапия и реанимация, хирургия, акушерство и др.);

- по процедуре и манипуляции (пункция/катетеризация кровеносного сосуда, катетеризация мочевыводящих путей, антибиотикотерапия, проведение вспомогательного/управляемого дыхания и т.д.);

- по клиническому диагнозу (пневмония, энтероколит, инфекция мочевыводящих путей, сепсис и т.д.).

В условиях медицинской организации наибольшую эпидемиологическую опасность представляют возбудители инфекций, перечисленные в порядке убывания частоты от 12 до 3 %: Clostridium difficile, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae / K. oxytoca, Escherichia coli, Enterococcus species, Pseudomonas aeruginosa, Candida species, Streptococcus species, Coagulase-negative staphylococcus species, Enterobacter species. Для идентификации микроорганизмов в целях эпидемиологического надзора вместо традиционного фенотипирования возбудителя, т. е. определения его через способность формировать колонии определенной формы, проводят различные тесты. Для этих целей применяется метод генотипирования, основанный на анализе генетического материала микроорганизма, что позволяет не только определить его вид, но и конкретный его штамм. Это дает возможность проводить мониторинг возбудителей инфекций в медицинской организации с высокой точностью. Быстро прогрессирующий метод полногеномного анализа за счет ускоренной идентификации штаммов позволяет осуществлять эпидемиологический надзор в режиме реального времени. Особенно это важно для медленно растущих микроорганизмов типа микобактерий туберкулеза.

Мероприятия по обеспечению эпидемиологической безопасности не являются частным делом только здравоохранения, а рассматриваются как задача общегосударственной важности. Федеральный Закон от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определил профилактику инфекционных заболеваний и обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения как основные мероприятия по организации охраны здоровья. При этом «профилактика инфекционных заболеваний осуществляется органами государственной власти, органами местного самоуправления, работодателями, медицинскими организациями, общественными объединениями путем разработки и реализации системы правовых, экономических и социальных мер, направленных на предупреждение возникновения, распространения и раннее выявление таких заболеваний, в том числе в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, программы иммунопрофилактики инфекционных болезней в соответствии с национальным календарем профилактических прививок и календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям».

Комплекс профилактических мероприятий по обеспечению эпидемиологической безопасности в медицинской организации подразделяется на меры общие и специальные. К общим мерам относятся обеззараживание рук, применение средств индивидуальной защиты, использование контейнеров для отработанных острых и режущих инструментов, емкостей для медицинских отходов. Специальные меры в свою очередь делятся в зависимости от вида процедуры/манипуляции (катетеризация мочевых путей, парентеральное питание, пункция/катетеризация кровеносного сосуда и т.д.).

Медицинский персонал должен мыть руки в следующих случаях: перед прикосновением к больному, перед стерильными и асептическими процедурами, после контакта с биологическими жидкостями, после непосредственного (пальпация) контакта с больным, после соприкосновения с окружающими больного предметами. Мыть руки водой с мылом следует только при их видимом на глаз загрязнении; в остальных случаях следует пользоваться алкогольсодержащими растворами или гелями, антимикробные свойства которых выше, чем мыла с водой.

Важным фактором эпидемиологической безопасности является состояние профессиональной одежды. Использованная одежда медицинского персонала должна подвергаться дезинфекции (при необходимости), стирке, глажению в банно-прачечном комбинате и доставляться в медицинскую организацию в специальной таре (мешках) «для чистого белья». Профессиональная одежда для работы в операционных блоках, чистых перевязочных дополнительно стерилизуется (автоклавируется).

Для обеспечения должного уровня эпидемиологической безопасности в медицинской организации необходима правильная организация всех профилактических мероприятий. Она должна быть комплексной и носить системный характер. Важную роль при этом играет мониторинг процесса проведения профилактических мероприятий. Применительно к обеззараживанию рук, предлагается, например, в автоматическом режиме регистрировать факт использования медицинским работником моющего средства, мониторировать его действия в зоне обязательного обеззараживания рук и т.п. Такой подход является доказанным и эффективным. В то же время, очевидно, что проблема действенности указанных методов контроля за чистотой рук персонала медицинских организаций не может считаться до конца решенной.

Содержание и значение специальных мер обеспечения эпидемиологической безопасности демонстрирует один показательный пример. В 1976 г. швейцарский нейрохирург Кристофер Бернулли сообщил о двух случаях смерти своих пациентов от болезни Крейтцфельдта-Якоба. Оба больных страдали тяжелой эпилепсией, резистентной ко всем видам обычно применяемой терапии. С целью оперативной деструкции очага, вызывавшего приступы эпилепсии, доктор К. Бернулли вводил в мозг этим больным серебряные электроды. После операции у обоих больных приступы эпилепсии полностью прекратились, но через два года у обоих развилась быстро прогрессирующая форма губчатой энцефалопатии, приведшая их к смерти. Анализ ситуации показал, что два из девяти введенных этим больным электродов за два года до операции вводились в мозг больному болезнью Крейтцфельдта-Якоба. Все электроды после этого дезинфицировались в соответствии с действующей в то время инструкцией. Известно, что болезнь Крейтцфельдта-Якоба принадлежит к группе губчатых энцефалопатий, возбудителем которых является прион, обладающий исключительной устойчивостью во внешней среде, в частности, выдерживающий стандартное автоклавирование, стерилизацию нейтронным облучением. Тогда же были разработаны обстоятельные инструкции по обеспечению прионной защиты. И вот почти сорок лет спустя, в 2013 г., было сообщено, что в больницах трех штатов США 15 пациентов могли быть зараженными прионами в результате повторного применения хирургического инструментария, до этого использованного при операции у больного болезнью Крейтцфельдта-Якоба. Данный пример показывает, что 100 % гарантию от передачи инфекции от одного больного к другому дает только применение инструментария одноразового использования, что во многих случаях невозможно по экономическим соображениям.

Охарактеризованные выше общие и специальные меры обеспечения эпидемиологической безопасности можно отнести к категории персональных. Однако существует целый ряд факторов, влияющих на уровень эпидемиологической безопасности, связанных с окружающей средой, в условиях которой осуществляется оказание медицинской помощи. К важнейшим из них относятся размещение больных, уборка помещений медицинской организации, вентиляция, питание и водоснабжение и ряд др. Так, ведущая роль уборки помещений понятна и очевидна. В то же время также очевидно и то, что на практике организацией уборки помещений медицинской организации всегда грубо пренебрегали. Об этом свидетельствует хотя бы тот факт, что повсеместно этот важнейший процесс доверен работникам, не имеющим медицинского образования и наиболее низко оплачиваемым. Показано, что даже если после уборки в помещении остается менее 1 % жизнеспособных микроорганизмов, через 8 ч их количество возвращается к доуборочному уровню.

Эпидемиологическая безопасность пациентов и медицинского персонала в современных условиях должна обеспечиваться использованием инновационных технологий профессиональной уборки и дезинфекции (клининг), контроля качества мероприятий по уборке помещений в медицинской организации. Первая предполагает замену всего технически устаревшего инвентаря на новый профессиональный, введение «безотжимной» технологии увлажнения моющих насадок на швабры (мопов), салфеток, исключающей использование ведер и ветоши. Для обработки напольных покрытий и обеззараживания помещений используются специальные швабры с моп-насадками и салфетки для обработки поверхностей, дифференцированные по цвету в зависимости от назначения. Предварительное увлажнение моп-насадок и салфеток происходит автоматически с помощью специальных электронно-механических дозирующих устройств, что исключает человеческий фактор. Подготовленные к работе материалы – насадки используются для уборки одного помещения площадью не более 20 м² и заменяются на новые в зависимости от объема и степени загрязненности убираемой площади. Дальнейшая стирка, дезинфекция, сушка использованных моп-насадок и салфеток также осуществляется автоматически в специальных стиральных машинах с автоматическим дозированием моющих и дезинфицирующих средств. Применяются только профессиональные чистящие, моющие и дезинфицирующие средства, разрешенные для использования в присутствии пациентов.

Система мониторинга оценки качества уборки помещений используется для экспресс-контроля проводимых работ в медицинской организации. Контролю подвергаются палатные помещения и прилегающие к ним санитарно-технические комнаты. Объекты повышенного риска (дверные ручки, выключатели, телефоны, ручка прикроватного столика, стол-поднос, стул, раковина, унитаз, кнопка унитаза и т.п.) до начала уборки маркируются. Для этого используется флюоресцентный маркирующий гель в тубе с аппликатором объемом два миллилитра, предназначенный для маркировки поверхностей только в одном помещении. Гель при высыхании невидим, не вызывает повреждений материалов исследуемых поверхностей (пластик, металл, керамика и т.п.). После уборки маркированных помещений с помощью детектора флуоресценции осуществляется считывание контролируемых точек на предмет отсутствия либо наличия следов маркера. Полное отсутствие следов маркера трактуется как качественное проведение уборки. Наличие следов маркера (его остатков) говорит о ненадлежащем качестве выполненных работ. Впоследствии результаты мониторинга оценки качества уборки помещений могут использоваться как критерий при распределении стимулирующей надбавки за качество выполняемых работ персоналу, осуществляющему уборку.

Заражение медицинских работников в медицинской организации может происходить от пациентов. В обычном стационаре в течение года 25 % персонала подвергается риску заражения гемоконтактными инфекциями при контакте с кровью и другими биологическими жидкостями больных в результате повреждения кожи или попадания брызг на слизистые оболочки.

Наиболее часто контактам с потенциально инфицированными материалами подвергаются медицинские сестры. Основными медицинскими процедурами, несущими опасность заражения, являются накладывание швов и акушерско-гинекологические манипуляции. Большинство опасных событий случается с персоналом моложе 40 лет. Это свидетельствует о том, что обучение рациональным методам работы и опыт играют важную роль в профилактике профессиональных заражений. Наибольшую опасность инфицирования представляют гемоконтактные вирусные гепатиты В и С, ВИЧ-инфекция и туберкулез. Согласно статистике, студенты-медики, вследствие своей неопытности, в два раза чаще подвергаются риску заражения, чем штатный персонал медицинских организаций. Каждый второй студент за время учебы укалывается иглами в процессе забора крови или выполнении других медицинских процедур. Наибольшую опасность для них представляет гепатит В. Кроме соблюдения стандартных правил техники безопасности при проведении инвазивных процедур, важной мерой профилактики заражения гепатитом В является обязательная вакцинация учащихся медицинских учебных заведений.

Отсутствие боксирования больных и многоместные палаты в отделениях интенсивной терапии и хирургии, необорудованность вентиляционных систем специальными фильтрами, обслуживание многочисленных палат с одного сестринского поста, когда смена спецодежды и обуви при входе и выходе из палаты даже не рассматривается, делегирование чрезвычайно важной с точки зрения асептики и антисептики функции уборки медицинских организаций неквалифицированному персоналу – эти и многие другие проблемы свидетельствуют о том, что деятельность по обеспечению эпидемиологической безопасности зачастую носит имитационный характер. Поэтому практическим врачам и будущим медикам по-прежнему настоятельно рекомендуется использовать надежные, проверенные временем, простые средства защиты от инфекции, такие как мытье рук, ношение марлевых повязок и защитных очков, частая смена рабочей одежды и обуви.