Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
трудность
опухоль инфильтративно (муфтообразно) распространяется по стенке бронха и сосудов (стелется) от головки корня к верхушке легкого.
1 фаза немая, м.б. повторная пневмония на одном месте
Клинка минимальная
2 фаза 1 стадия нарушения бронхопроходимости (на макс выдох)-минимальная
Клинка минимальная
3 фаза 1 стадия нарушения бронхопроходимости (на макс выдох)-выраженная
Клинка кашель мокрота
4 фаза 2 стадия нарушения бронхопроходимости (на макс выдох)
Клинка кашель мокрота
5 фаза муфта вокруг бронха,
параканкрозный пульмонит
Клинка выраженная
РГ - расширение головки корня за счет выраженной тяжистости
идущей от головки вверх
- контуры ее нечетким расплывчатые (в отличие от рубцовых изменений)
Локальное усиление лег-рисунка в прикорневой зоне, вплоть до веерообразной тяжистости (утолщение мелких бронхов и междольковых перегородок –
линии Керли А.
ТГ – узла не видно, выявляется тяжистость и иногда очаговость
(ацинозные ателектазы) по типу ТВС
БС - умеренное сужение бронха, слизистая гиперемирована, все очень не отчетливо
Таким образом эндобронхиальная опухоль не видна, но раньше приходит клиника.
Перибронхиальная чаще видна на РГ.
Как правило при обнаружении рака уже имеется сочетанное проявление всех трех видов роста.
При осложненном течении центрального рака помогает РКТ
Вторичная обтурационная пневмония или абсцесс
Плевральная жидкость без поражения плевры
Распад узла полость деструкции
Процесс как правило смешанный!
РКТ показана в дифф.диагностике, при отрицательной цитологии,:
Нетипичная картина
Несоответствие РГ-картины бронхологической
Сегментарное поражение
Точная оценка перибронхиальных изменений в зоне стеноза
Состояние бронха и легочной ткани дистальнее стеноза
Дифференцировать нераковые стенозы:
туберкулез,
рубцовые стриктуры,
инородные тела,
бронхолиты.
Периферический рак легкого
эпителий мелких бронхов,
диагностическое-прогностическое значения времени удвоения (110-140 дн). Ретроспектива. Стабильность от 6 мес в пользу доброкачественности.
Чаще поражаются С3 С2 С6, чаще у мужчин, более старший возраст
а) опухоль Пенкоста (верхушечный) рак
б) пневмониоподобный рак.
в) круглый (шаровидный) рак
г) распадающийся рак
а) опухоль Пенкоста развивается из эпителия мелких и мельчайших бронхов
растет в сторону верхушки, рано прорастает плевру и нервное сплетение
- симптомы неврологические - боль в грудной клетке, руке, кисти. с-ом Горнера
-симпатические – потливость половины лица,
атрофия мышц верхней конечности
РГ- - затемнение верхнего отдела легкого
- интенсивное, гомогенное, иногда неоднородное (по типу узла)
- с четкими нижними контурами \ неровными иногда выпуклыми и несколько бугристыми \ в ряде случаев нижний контур вогнут
- нередко на жестких РГ - деструкция прилежащих ребер
Дифференцировать – верхушечный плеврит (стадия выпота, стадия шварты )
пункция \ биопсия
б) пневмонио-подобный рак встречается реже, развивается из бронхов мелкого и мельчайшего калибра, имеет интенсивный особенно инфильтративный рост
РГ - затенение неправильной округлой формы
- без четких контуров, по типу пневмонии или твс
- в дальнейшем прорастает бронхи вплоть до сегментарных – ателектаз
и не будет отличаться от центрального рака
Дифференцировать с острыми воспалениями и инфильтратами разной этиологии основное отличие - инфильтрация раковая локальная
без реакции легрисунка окружающих участков
–клиники не бывает до ателектаза
- динамика на коротких сроках
Синдром Мари-Бамбенгера (легочная остеоуропатия , оссифицирующий периостоз) – боли в костях чаще в длинных трубчатых
реакция надкостницы – периостоз
утолщение коркового слоя длинных трубчатых костей
в) шаровидный рак легкого оставляет 50-55%% всех периферических раков
- локализация С3, С6, С2.
Развивается 1-фаза маленький рак, 2 фаза развитой рак
РГ-картина 1 фазы
РГ - размеры 2-2,5 редко 3 см, но не более
- форма неправильно округлая, чаще полигональная (из отдельных узелков)
- интенсивность небольшая
- контуры нечеткие, по периферии лучистый рисунок
- чем крупнее опухоль, тем четче контуры
БП - она почти не видна, что отличает от мтс, туберкуломы, ДО
- к корню от нее может идти нежная дорожка
- структура неоднородная, иногда ячеистая с узелками на этом фоне
ТГ - ПП и БП выявляется отчетливей структура и характерн. лучистость
(лимфангоит, рапространение по междольковым перегородкам)
- лучше видна дорожка к корню, но она не обязательна
БС - обязательная, но как правило отрицательная
- пункционная биопсия субплевральных
- катетербиопсия трансбронхиальная затруднительна
Открытая биопсия.
Дифференцировать с твс
– наличие ТВС в других отделах (очаги вокруг)
- время удвоение от 19 до 100 дней и от 250 до 490 (злокачественность)
для ДО от 800 до 2000 дней
для одиночных мтс от 45 до 200 дней
РГ-картина 2 фазы
РГ - размеры более 3 см до 10-15 см
- форма довольно правильная, округлая или овальная
- структура неоднородная, из отдельных узлов (мультицентрический рост)
- контуры бугристые, но относительно четкие за счет увеличения объема опухоли
- четкие ровные контуры может иметь низкодифференцированная опухоль ТГ - лучистость выявляется лучше на ТГ
- на обращенной к корню контуре может быть зарубина (симптом Риглера)
- выявляется более грубая дорожка к корню (рост опухоли, лимфангоит)
- дорожка к плевре присубплавральном расположении (блокированный лимфостаз)
- при локализации в более периферических отделах выявляется линия Керли А (тяжи к плевре т.ж лимфангоитные)
- видна в БП - на ТГ все видно отчетливо
Осложнения –деструкция
-обтурационный пульмонит
Централизация – рост к корню+нарушение бронхопроходимости
Верификация –ТТБ через кожная пункция , особенно в кортикальном слое
- при опухоли менее 2 см ТТБ без учета локализации
- экзобронхиальное расположение к мелким бронхам
БС - обязательная, но не результативна
ТББ трансбронхиальная биопсия
- прикорневое расположение,
- дренирующий бронх до 0,5-1,5 мм обрывается в опухоли
-часть стенки бронха разрушена
БГ - обычно не применяется, мой опыт
РКТ-диагностика
-соотношение опухоли – бронха-плевры
- включения обызвествлений - Са=5-7%, эксцентрично, мелкие нечеткие
- болюсное усиление – опухоль на 89-100 мл контраста усиливается в 1,5-2 раза
- ДО меньше, казеин не накапливает
МРТ – повышение интенсивности сигнала, в отличие от ДО
г) РГ-диагностика кавернозного рака до 30% периферических раков
несоответствие роста стромы и паренхимы опухоли,
особенно при плоскоклеточном, колликвационный некроз, дренах
распад во второй фазе
реже в первой
может быть первично полостной
Фазы распада
(различные рентгенологические формы распада отражают стадии единого процесса и знание их скиалогической картины во многом способствует дифференциации распадающегося рака от распадающейся туберкуломы, хронического абсцесса и круглых фокусов хронической неспецифической пневмонии).
1.множественный мелкофокусный распад – лучше на ТГ.
В разных местах, размягчение
- участки неопределенных просветлений в толще узла и на периферии
- бронх чаще входит и обрывается, реже ампутация около узла,
- мелкие бронхи не изменены
- сужены, но не утолщены стенки бронха (нет двойной полоски)
- БГ полость не заполняется
2.крупнофокусный распад
Слияние мелких полостей расплавление - узел сохраняет шаровидность
А - фестончатые контуры более крупных полостей
Б-образование единой полости, краевой распад, окаймление ядра узла
БГ- редко заполняется ( у меня 50%)
- бронх проходим, утолщен
3.центральный распад –
Толсто-тонкостенная полость, полужидные некро-массы
- внутренние контуры - ампутация бронха - дорожка к корню - ЛУ,
- БГ- как правило не заполняется
Состояние дренирующего бронха все определяет – периодическая закупорка.
РГ - полость неправильно округлой формы
а) сухая
б) с горизонтальными уровнем
- внутренние стенки неровные бахромчатые нависающие в просвет
– толщина стенок разная на разных участках
- наружный контур полости относительно четкий бугристый с лучами к периферии - дорожка к корню за счет тех же причин
- увеличении ЛУ в корне (мтс)
при б) - клинически мокроты все же нет
- кровохаркание незначительное (прорастание дренирующего бронха)
- периферичсеский рак как правило не переходит междолевой борозды
- но может быть втяжение плевры в сторону рака
- переход возможен при неравномерном развитии плевры
Дифференцировать с 72 нозологиями
1.твс - см
2.ДО - крупные глыбки, слоистость,
- Жир \ жидкость кровь
- четкость контуров
- наличие правильной округлой формы
–однородная структура
- с четкими, слегка волнистыми контурами
- нет лимфангоита
- рисунок вокруг не изменен
- нет дорожки к корню
- размеры до 5 см максимальное время удвоения опухоли
гамартома (гамартохондрома) выявляется чаще в 18-30 лет до 40 лет обычно находят - растут медленно, правильно округлая форма
- с волнистыми контурами
- структура гомогенная
- при размере боле 3 см в центре могут быть известковые включения
Кисты легкого
- закрытого типа (бронхогенные)
- форма правильно округлая
- интенсивность гомогенная
- рисунок не изменен вокруг
эхинококк эндемичность из округлых образований 95% у рака
в Ростове его даже больше чем рака
- мужчины равны женщинам
- локализация в нижних долях
- обычно возраст до 40 лет может быть и позже
- рост медленный, но иногда бывает бурный в определенном периоде
- клиника скудна = тяжесть в груди, сухой кашель
3 стадии течения (фазы)
1.фаза закрытой кисты –
- тени интенсивная гомогенная
- форма часто неправильная за счет деформации кисты около бронхов сосудов и т.п - арактерно наличие отдельных выступов (карточное сердца)
- контуры четкие, при осложнении воспалением четкость теряется
- размеры разнообразные (2-3 см до 10-15 см)
- но нет лимфангоитной дорожки к корню
- медленный рост
2.фаза переходная капсула
- прекистозная щель с отдельными перемычками
- попадание в нее воздуха из бронха т.н полуовальное просветление
это предвестник разрыва = показания для операции
2. фаза открытой кисты
- полость с горизонтальным уровнем
- стенки ее неровные за счет остатков хитиновых оболочек
при изменении положения тела - симптом погремушки (калейдоскоп)
Дифференцировать кавернозный рак - с эхинококком в 3-фазе
- контуры могут быть нечеткими
- но лимфангоита не должно быть т.ж ЛУ и дорожка к корню
- хронический абсцесс
- наличие острого абсцесса в анамнезе
- внутренняя стенка гладкая одинаковая на всем протяжении
- вокруг пневмосклероз
- нет дорожки к корню
- и как правило не увеличены ЛУ корня
4. Одиночные МТС (семинома, хорионэпителиома, гипернефрома)
- форма правильная округлая при любом размере
- контуры ровные четкие нет бугристости
- нет дорожки к корню
- сроки удвоения
РГ-симптомы мтс в ЛУ
– начало метастазирования - в регионарные ЛУ
– отдаленные метастазы – кости \ мозг \ печень
ВД - в паратрахеальные–трахеобронхиальны-бронхопульмональные
СД - в бронхопульмональные-трахеобронхиальные-бифуркационные
НД - в бифуркационные-паракардиальные
все остальное может быть, вплоть до перекрытия.
РГ-картина увеличения ЛУ
1. расширение корня за счет дополнительных неправильных округлых теней
на фоне корня, справа на фоне промежуточной артерии
2. трахеобронхиальные ЛУ
на ТГ исчезает тень непарной вены за счет наслоение ЛУ
3. паратрахеальные ЛУ
- увеличение расстояния от правой стенки трахеи до поврхности легкого
(медиастинальный плеврит) Н=0,5-0,8 см
симптом выпрямленной тени верхней полой вены
- иногда видны тени узлов
4. паравазальные ЛУ
- видны в БП проецируются по ходу аорты и верхней полой вены --
снижение прозрачности в ретростернальном отделе
- в левом легком промежуток между аортой и легочной артерией в норме
5. парааортальные ЛУ
- полицикличность тени аорты
- исчезает промежуток и четкость тени легочной артерии
Дата: 2019-12-10, просмотров: 268.