Пневмония —  инфекция дистальных отделов респираторного тракта                                                      = размножение флоры+ответ хозяина.(накопление экссудата)       Одно из распространенных заболеваний органов дыхания, встречающееся у 3-15 человек на 1000 населения, смертность от внебольничных пневмоний составляет 5%, нозокомиальных - 20%, у пожилых -30%.                                                                   Ошибки в диагностике пневмоний достигают 20%, диагноз пневмонии в первые 3 дня болезни ставится у 35% заболевших. Один из возможных путей оптимизации диагностики и лечения - создание диагностических и лечебных стандартов.

Дистальный респираторный отдел = совокупность анатомических структур, дистальнее дольковых бронхов.(непосредственный газообмен), в отличии от воспалительных процессов в бронхах.

       Таким образом, пневмония = группа различных по этиологии, патогенезу и морфологии острых инфекционных (бактериальных как правило) заболеваний, это  инфекционное поражение альвеол (отличие от других инфекций ВДП-вирус и НДП-бактерии, благоприятно)                                                                                                                 = инфильтрация паренхимы воспалит.клетками и внутриальвеол. экссудацией            =  выявляется физикальными  и клиническими (Т, К.Б, О) методами                               = рентгенологически                                                                                               = возникает при внедрении микроорганизмов в стерильные отделы респираторного тракта

Расширительная трактовка термина Молчанов(1962), Розенштраух.«Острая пневмония»?-все инфекции острые, нет хронической

Исключены из рубрики (обособлены от пневмонии) МКБ-92 воспаления не инфекционные:        - физические (лучевой пульмонит),                                                                                -      химические (бензиновая пневмония),                                                                                    - аллергические (эозинофильная пневмония),                                                                            - сосудистые (ТЭЛА, Вегенер),                                                                                                 - воспалительные изменения в легких при специфических (облигатных) возбудителях – чума, брюшной тиф, корь, краснуха, грипп..

       Вирусная инфекция – не есть собственно пневмония, но пневмония может быть как осложенение вирусной инфекции.                                                                                           Интерстициальное поражение.  

Более 100 микробов бывают при пневмонии, но вызывают ее ограниченное число                  . Защита – механическая, иммунная. Доза микробов. Ассоциация с вирусами, грибами. Устойчивость.

Преодоление иммунитета хозяина:                                                                                                    заболевания (ХСН, СД, ХПН, ХОБЛ,дистрофия)                                                    анатомия (БЭ, внутрибронхиальная обструкция)                                                                 острая иммунная дисфункция (сепсис, повреждение легкого)              медикаменты (ГКС)                                                                                                 микробная агрессия (аспирация)                                                                вирулентность флоры

Попадание в организм                                                                                                                         –аспирация из носоглотки, в т.ч.микроаспирация при ОНМК, макро при рвоте нарушения кашлевого рефлекса при вирусной инфекции                                                                 - ингаляция,                                                                                                                          - гематогенная диссеминация ((эндокартиа, печеночный абсцесс и т..д)                              - реактивация латентной инфекции

* При адекватном иммуноответе на инфицирование происходит ограничение (компартментализация) воспалительного процесса .                                                              * При тяжелом воспалении процесс приобретает                                                     системный характер – «острый респираторный дистресс-синдром»                     или генерализованный –«сепсис», .(выявляются изменения противовоспалительных медиаторов. Почему – не ясно.Генетический полиморфиз

Классификация. Можно по: этиологии; иммунитету (защита организма);  клинике (типичная-атипичная), но клиника зависит от иммунитета.                                   Оптимально этиопатогенетическая. Но! Трудность выделения возбудителя.

Согласно международному консенсусу в классификацию введены дополнительные характеристики пневмоний:                                     (с учетом и анализом - условий возникновения \ - особенностей клиники \                                                                  - эпидобстановки \ - эффективности антибиотиков)

А. Пневмонии внебольничные (ВП)                                                                                             · типичные пневмонии (первичные, домашние) = ранее здоровые, сезонность,                при отсутствие диагностической альтернативы. Нормальный иммунитет, возбудители – бактерии, вирусы,грибы, микобактерии, паразиты)                                          Заболеваемость 414,3/00000, с тенденцией к росту, смертность от 1-5% до 8-10% в стационаре. Тяжелая – до 40-50%. Затраты от 10,6 тыч до 54,7 тыс руб.

Б.    · внебольничные пневмонии у больных с иммунодефицитами

       ВИЧ-инфицированные (СПИД)

       Прочие: - \онкологические \ - лучевая-химиотерапия \ - диабетики \ - пожилые                           - \ алкоголики \ - бомжи \ - тяжелая соматика (хрСН, ХНП, цирроз печени)

        · аспирационные пневмонии;

Пневмонии нозокомиальные (nosocomium больница,)

· собственно нозокомиальные (госпитальные, внутрибольничные) пневмонии                            = не ранее 2 суток в стационаре                                                                                           = при отсутствии клинико-рентгенологических признаков на момент                                                                                                                   госпитализации:

· вентилятор-ассоциированные

· нозокомиальные при нарушении иммунитета

                   = реципиенты донарских органов

                   = получающие цитостатики

· связанные с оказанием медицинской помощи

                   - \ отделение интенсивной терапии

                    - \ искусственная вентиляция

                   - \ хронический гемодиализ                                                                                                     - \ трахеостомия - \ бронхоскопия                                                                                          - \ постоперационный период у торакоабдоминальных                                             - \ предшествующавая массивная АБТ

                   - \ госпитализация в предшествующие 90 дней

                   - \ у живущих в домах престарелых боле 14 дней

       При сохраненных разделах классификации по этиологии (пневмококковая, стафилококковая и т.д.), по локализации (доля, сегмент), по осложнениям (плеврит, перикардит, инфекционно-токсический шок и т.д.).                                                                 По тяжести пневмонии делятся на легкие и тяжелые. Критерии тяжелого течения приведены в показаниях для госпитализации и проведения интенсивной терапии.

Этиология  Пневмония всегда вызывается инфекционным агентом.                               - при внебольничных пневмониях наиболее частыми возбудителями являются:                             - пневмококки (стрептококки пневмония до 30-50%) =                                                                    (долевые пневмонии в 95% случаев имеют пневмококковую                                                                           природу, ранее их обычно называли крупозными)                                                            - микоплазма и хламидия пневмонии при нетяжелых ОП (30-30%)                                          - гемофильная палочка (чаще у курильщиков с ХОБЛ).                                                             - клибсиелла пневмонии и эшерихия коли при факторе риска                                               (диабет, ЛСН,алкоголь)                                                                                           - стафилококк (у пожилых и после гриппа)                                                                     - легионелла редко, но летально.                                                                                  - респираторные вирусы – часто (30%), но не тяжело, кроме пожилых                                и легочников                                                                                                      - смешанная флора 40%                                                                           

- основными возбудителями госпитальных пневмоний считаются                                              - стафилококки, стрептококки, эшерихия, усл.пат.флора ВДП                                       - вентилятор-ассоциированная : ранняя - стаф-стрепто, инфлюэнца,                                                 поздняя устойчивые штаммы (энторобактеиа,псевдомонада,                                                                  золотистый стр.                                                                     - - у больных с ВИД и тяжелой соматической патологией в качестве                                                 возбудителей пневмоний, наряду с гемофильной палочкой и                                              микоплазмой часто встречаются стафилококки, Гр-флора                                      - и микробные ассоциации        -                                                                                          - источниками аспирационных пневмоний является                                                                 - анаэробы из ротоглотки, стафилококки и Гр - флора.

В настоящее время вирусы не рассматриваются как этиологические агенты пневмоний.

Факторы риска                                                                                                                                    - * вирусная инфекция = проводник для пневмотропов                                                                      - приводит к десквамации и некрозу эпителия БЛС,- нарушает МЦК и                              дренажную функцию бронхов.                                                                                            - угнетение клеточного и гуморального иммунитета, снижение активности                              альвеолярных макрофагов.                                                                                              Дефицитарность клеточного и гуморального иммунитета способствует                     также инфицированию стафилококком, гемофильной палочкой, Гр - флорой               и вирусом простого герпеса.                                                                      *     - * обструкция бронхиального дерева (ХОБ, БА и др.) нарушает дренажную                        функцию              бронхов и МЦК, что ведет к задержке мокроты и                       усилению размножения                         пневмококков и гемофильной                     палочки.                                                                                                                    -* алкоголики предрасположены к пневмониям вследствие

                   снижения глоточного рефлекса и

                   эпизодической аспирации ротоглоточной флоры.

       Кроме того, у них нарушен МЦК и часто встречается ВИД.                                         - * после операций на органах брюшной полости и грудной клетки                                                 - боль вызывает гиповентиляцию и снижает эффективность откашливания.                 - наркоз угнетает МЦК, снижает глоточный рефлекс,                                                                  способствует аспирации содержимого глотки и желудка.                                                У таких больных, как правило, повышен риск внутрибольничной инфекции

       - * хроническая сердечная недостаточность.

Цели диагностических визуализирующих исследований                                                  Подтверждение диагноза на РГ в двух проекциях                                                      Обнаружение предрасполагающих факторов (БЭ, Са)                                                      Контроль за динамикой                                                                                                               Обнаружение осложнений

Основной РГ-признак пневмонии = локальное понижение воздушности легочной ткани (затенение)– инфильтрация.

РГ-Исследование проводится всем

а)при наличии клиники,

б) при высокой вероятности

Две проекции, контроль через 7-10 дней(?), после окончания.

Отсутствие динамики = неадекватная антибактериальная терапия

                = формирование абсцесса

               = обструкция бронха

КТ-диагностика – применяется редко симптоматика:

- информация как на РГ

+ матовое стекло = уплотнение легочной ткани не связанное с сосудам \ утолщение интерстициия \ частичное наполнение альвеол

+ узелки в воздушной паренхиме = перибронхиальное утолщение, расположено центролобулярно дают участки пятнистого уплотнения

Скиалогический феномен матового стекла, интерстициальная инфильтрация - не признаки пневмонии, а лишь утолщение межальвеолярных перегородок (разная природа).

При ОРЗ – преходящие нарушения легочного кровообращения (отек, а не пневмония)

РГ-негативная пневмония (обезвоживание, нейтропения, ранняя стадия, при ВИД=10-20% пневмоцистной пневмоний РГ-отрицательны)

Ложноположительные, динамика процесса – требует РКТ.

Показания для РКТ                                       - - очевидная симптоматика + отсутствие РГ-картины        - РГ-находка не соответствует предполагаемой пневмонии (ателектаз, инфарктТЭЛА, абсцесс)                 - рецидив на том же месте,                               - инфильтрат дольше 4 недель.

Плевральный выпот более 1 см по латерограмме требует пункции

ФБС только при подозрении на:

ТВС, обструктивную пневмонию (опухоль, инородное тело)

при отсутствии продуктивного кашля.

Диагноз (Рекомендации Россицского респиратороного общества и Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии МАКМАХ-2010.) Критерии диагноза: == РГ-очаг (золотой стандарт) + два из симптомов                                                  -острое начало -Т более 38* -                                                                                                    -К с М.                                                                                                                                   - крепитация, - мелкие хрипы, - бронхиальное дыхание,- перкуссия)                        - лейкоцитоз более 10 и\или+палочки более 10%

Поиски флоры до начала АМТ,                                                                                  амбулаторное не целесообр., в стационаре еще и гемокультура издвух разных вен. Тесты на антигены в моче.                                                                                     Пневмококковы экспресс-тест у получающих АМП, легионелезный экспресс-тест при тяжелое течение, путешествие,диарея, печень, почки, не эффективность АБТ) но только при наличии клиники.

 Дифференцировать

+ ТЭЛА/инфаркт

+ застойная СН

+ цСА, БАР

+ ОРДС внелегочный

+ лучевой пульмонит

+ васкулиты (СКВ, Вегенр)

+ гиперчувствительный пульмонит

+ острая эозинофильная пневмония

+ облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией

+ мукоидная закупорка бронха.