Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Выберите тип работыЧасть дипломаДипломная работаКурсовая работаКонтрольная работаРешение задачРефератНаучно - исследовательская работаОтчет по практикеОтветы на билетыТест/экзамен onlineМонографияЭссеДокладКомпьютерный набор текстаКомпьютерный чертежРецензияПереводРепетиторБизнес-планКонспектыПроверка качестваЭкзамен на сайтеАспирантский рефератМагистерская работаНаучная статьяНаучный трудТехническая редакция текстаЧертеж от рукиДиаграммы, таблицыПрезентация к защитеТезисный планРечь к дипломуДоработка заказа клиентаОтзыв на дипломПубликация статьи в ВАКПубликация статьи в ScopusДипломная работа MBAПовышение оригинальностиКопирайтингДругое

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

Методы РГ- диагностики патологии

Органов грудной клетки

от рентгенографии ОГК – 20 лет технологической революции - до торакальной радиологии

 Визуализация –

- возможность   сделать видимыми внутренние структуры тела в форме изображения

=Выявление ( в т.ч и скрининг скрыто протекающих) \ нозология \ стадийность развития

\ уточнение функционального состояния \ динамика течения-лечения

Лучевые методы визуализации      Рентгеновское излучение – РГ(традиционная), РКТ 

                                                      Гамма-излучение      –радионуклидная диагностика

                                                      Ультразвук                 -УЗИ – эластичность ткани

                                                      Радиоволны в магнитном поле                     -МРТ

Позиционно-эмиссионная томография (ПЭТ) в т.ч. в сочетании с КТ (ПЭТ/КТ).

Интервенционные диагностические и лечебные процедуры под лучевым наведением (РС, УЗИ,КТ).

Последние сократили значимость старых методик

 

Критерии выбора диагностических изображений

- информативность при решении конкретных задач (а не вообще)

- доступность

- потенциальная вредность – радиационная вредность 

                                          -- инвазивность

- экономические затраты

 

Достоинства рентгеновских методов для ОГК

Воздушность легочной ткани. РГ - метод первичный, часто окончательный!

Отображение пространства - суммационное (РГ)

                                          - послойное (ТГ,РКТ) 

                                          - трехмерное (РКТ, 3D)

Высокое пространственное разрешение (=мин.деталь)

Временные характеристики       - неподвижность пациента короткая

                                          - быстродействие визуализации (реальное время)

Контрастность=разница яркости детали и фона по плотности

Функциональные изменения (РС)

Доступность \ стоимость

Ограничения

Суммационная природа изображения

Низкий контраст многих тканей (но! возможности искусственного контрастирования

Вредность – оправдано интересами пациента

 

Эффективность визуализации и рентабельность(1тыс долларов на больного).

 

Рациональность – свести к минимуму ошибки в выборе методом

                              - исключить необязательные (формалистика)

                              - рациональное использование дорогих высокоинформативных

Рентабельность - не использовать там, где это не эффективно (МРТ в скрининге)

                              - не обязательно от дешевых к дорогим

 

Показания –РГ- медицинские (0,02-0,05 Зв)

- РКТ –строгие (6-10 Зв) + контраст.

Задачи клинициста

1. Нужна ли визуализация для тактики лечения

2. Какой метод первичный - стереотипность от простого к сложному

                                          - неоправданность дорогих методов

3. Нужны ли дополнительные методы диагностики и какие

                                                                  (визуализация, биопсия, динамика)

4. Категории заболеваний в дифф диагностика Сосудистые

          Воспалительные

Опухолевые

Аспирационные (микробы, инородные)

Мальформации

 

Чувствительность метода = степень достоверности, с которой отрицательные результаты                                                     позволяют отвергнуть предполагаемый диагноз.

Специфичность= насколько можно доверять диагнозу, полученному данным методом

Точность =               доля правильных заключений от общего количества заключений. 

 

Опасность визуализации – лучевая нагрузка   

1. Устранение не необходимых исследований. Вопрос морали и клинического мышления.

       Грядущие поколения \ стохастический эффект \ кумуляции дозы \ возраст

       Соотношение пользы – вреда

                   корреляция предполагаемых симптомов с клиникой

                   боязнь пропустить метастазы

                   желание визуализировать (призывники-плоскостопие)

                   необоснованность проф. динамических наблюдений (язва желудка

                   отказ от метода, если не влияет на лечение (перелом ребер)

                   профилактические ФГ в Европе

2. Замена другими методами, как минимум цифровые (исключают ошибки экспонирования)

 

Опасность визуализации – инвазивность

       - вытеснение контрастных  на УЗИ, РКТ, МРТ

       - сужение сферы артериографии

       - малоинвазивная хирургия

 

 

              Визуализация легких и средостения

Первичные методы (основные)                    Дополнительные

1.рентгенография                                                            Методы второй очереди

Аб.флюорография                                                               3.обычная томография

Выбор срезов

3 стандартных среза – примитивная форма Ж-18-22 М-20-24

западная система срезы через 2 см с дополнительным подбором –для нас не приемлемо Стремиться к минимуму, 4-5 срезов

Что получить? –корень, крупные бронхи, сосуды, трахею, ЛУ (ЛУ в норме не видны) Прямая проекция - на высоте глубокого вдоха на уровне 5-грудного

                        переход рукоятки в тело грудины\ с помощью тазомера делим пополам и опускаем 0,5-1-1,5 см

 

 Корень расположен на глубине 8-11 см,

                   у астеников 8-9-10, гиперстенки 9-10-11 глубина от спины

При маленьких образованиях - назначаются 2 среза

– по одному оценивается положение больного и пленки технические условия

по второму можно решить, куда идти кзади ли кпереди

 

Симультанная томография кассеты 24х30 18х24

           на одном срезе два корня не получаются

            пока снимки не проявлены больного со стола не убирать

 

Картина по срезам

передние срезы -ключицы и передние отрезки ребер

                   –только мелкие сосудистые разветвления на легочных полях 

срединный слой –ключиц нет

                   -ребра в периферических отделах в сечении

                   - видна трахея,\бифуркация\ крупные бронхи\ сосуды \непарная вена задние срезы –задние ребра позвонки

                   –сердце и сосуды почти не видны

                   – по полям мелкие сосудистые разветвления

 

Жесткость снимка – для легочных полей уменьшена –для средостения увеличена

 

4. РКТ  (послойное цифровое изображение внутренних органов) Метод второго выбора

 

        

Показания к выполнению РКТ.

 

1. Дифференциашльная диагностика патологических изменений в легких и средостении, природа которых не определяема на РГ.

2. Уточнение данных РГ с установленным диагнозом

       распростаненность и локализация патпроцесса

       выявление полостей деструкции, лимфоузлов и проч не видимых на РГ

3. Выявление изменений при клинических признаках (кровохаркание, прогрессирующая        одышка, хронический кашель, ВК+) при отсутсвии изменений на РГ.

4. Замена инвазавных методов (БГ, ангиоПГ, ИПМ, ИПП).

5. Выявление патологии сосудов малого и большого круга

6. Динамика и оценка лечения, выявление осложнений

7. Патология грудины, ребер, мягких таканей груди, пристеночные изменения

8. Заболевания плевры и плевриты не ясной этиологии.

 

Методика РКТ

- изучение результатом клиничсекого обследования

- анализ предшествующий РГ-обследований

- определение целей и задач

- укладка, сканирование, реконструкция

- протокол

- заключение.

Методики:

--сканирование с получением прицельных тонких изображений

--                     после в\венного контрастирования

--                     после болюсного контрастирования (КТ-ангиография)

-- исследвоание на выдохе

-- полипозиционное исследование 

НО! затраты времени, средств лучеваня нагрузка. При скрининге – низкодозная КТ.

Стандартное исследование- обязательное при любой патологии

       срезы от задних синусов до верхушки,. за одну задержку дыхания

Прицельное исследование при повторных (динамических) РКТ

 

 

Толщина РГ-пучка регулируется коллиматором (1-10мм) ширина охватывает объект

Пять поколений установок. 3-цикл сканирования 5-8 сек

                                          4- 0,75-3 сек \ неподвижность детектора

Гентри (Gantry –остов, станина.). Окно гентри

Детектор в 100 чувствительнее РГ-пленки

Контрастность возможность отличия разных областей: (до 0,5%)

                   -одинаковая толщина и разные      коэффициенты ослабления или

                   -разная толщина     и одинаковые коэффициенты ослабления 

РГ и ТГ -- излучение однонаправленное

КТ     -- лишено суммационного эффекта

                   ( не влияют число, форма, объем, расположение тканей)

 

На электронной матрице цифровая таблица, которую переводят в серую шкалу

(Кормак, числа Хаунсфильда: 0=плотность воды, -1000 воздух

Мяг.ткани, кровь =+30…+70 , легочная ткань= -700…-120, жир= -100…-120, кость=+120 -

Прямая денситометрия

 

Технологии сканирования

       -- традиционная-пошаговая =10-20 мин (4-8срезов/сек = 20-30 сек)

                   Процесс дискретный, фрагментарный, возможность попуска патологии

       -- спиральная-объемная (1990) = 15-20 сек

       --мультидетекторная (2-64 срезов)

(продолжительность-тонкость среза-доза=артефакты,контраст)

в основе та же плотность, но есть аксиальная проекция, возможность реформации

адаптированность по средам (мягкотканый, легочной, плевральный, костный режимы).

 

До 6000 значений коэффициента ослабления

Глаз воспринимает 16-20 градаций серого.

Электронное окно –часть шкалы, которой соответствует перепад от белого до черного

Ширина окна (WW) величина разности наибольшего и наименьшего коэффициентов ослабления, отображаемых данным перепадом яркости (легкие-1500)(эмфизема 800)

Ее уменьшение увеличивает контрастность

Уровень окна (WL) величина коэффициента ослабления, соответствующая середине окна (легкие -650) (эмфизема -800)

Смещение уровня делает изображение более ярким или темным

 

 

Регистрация излучения - Data acquisition (сбор данных) на матрице - proektion data

Ячейка матрицы – воксель voxsel (volume element – элемент объема)

                          грань вокселя - pixsel (picture element – элемент картины)

Электронное окно (регулирует соотношение коэфф.ослабления и оттенков серой шкалы)

Ширина –величина разности макс и мин коэффициентов ослабления (перепад яркости от белого до черного

Уровень- величина коэффициента ослабления, соотвествующий середине окна

Поле изображения - FOV (Field Of View)

Мягкотканое окно (Soft window), ширина =350…500 HU, уровень +35…+45 HU:

           коэффициент ослабления кожа, мышцы, сухожилия, паренхиматозные органы, ЛУ,        кровеносные сосуды =+30…+70 HU, жировая клетчатка= -30…-120 HU.

Легочное окно (lung window) ширина =1000 HU, уровень +35…+45 HU

коэффициент ослабления легочной ткани -700…-900 HU

           избыточная контрастность на границе с легочной тканью может дать ошибочно утолщение     мягкотканых структур (бронхов и плевры).

Плевральное окно (pleural window) ), ширина =1500…2000 HU, уровень -250…-500 HU, но контрастность            уменьшается (лучше оцениваются контуры сосудов, бронхов, грудной стенки и плевры.

Костное окно (bone window ) ширина =1000…2000 HU, уровень +150…+350 HU, коэффициент ослабления         костной ткани более +100, до +2000…4000 HU

 

       Преимущества – решена проблема суперпозиции структур

                              аксиальная плоскость (Пирогов)

                              улучшение тканевого контраста (средостение)

       Ограничения –   пространственное разрешение

                                          реальное время

                                          только аксиальная плоскость

                                     вредность 1,5-2 мЗв -6-10 мЗв до 20 мЗв  

                                          (РГ прям 0,15 боков 0,3-0,6)

Динамическое наблюдение           

 

 

Коллимация в режиме МДКТ = 1,5-3 мм КТВР=1-2 мм с интервалом 10-15 мм (1,5-2 мЗв)

Спиральная МДКТ доза 6-10 мЗв.

Видимость стриктур зависит от расположения (0,1 мм –толи перпендикулярно)

 

В норме:

Бронхососудистый пучок = бронх+артерия+соединительная ткань

- мягкотканое уплотнение прилежащее к кольцу воздуха

-ветвящиеся тени в сопровождении трубчатых

-овал (эллипс) 

- толщина стенки бронха=1/6-1/10 просвета Б - виден до 8 генерации\ А - до 16-ой

Легочные вены – ветвящиеся структурны без бронхов

                                          - наружные вены не отличимы от артерий

Междольковая перегородка - сеть хорошо развита в периферических отделах, переднелатеральных, диафрагмальных

           В прикорневых отелах не видна (кроме патологии)

           Нодулярные уплотнения в ней = вены по периферии дольки

Вторичная долька видна на периферии по соединительнотканным перегородкам

           Дольковая артерии в виде точки (запятой)в центре

Щели - размер не менее 0,4 мм если под прямым углом

                                                          при косом = обедненная ткань

Крупные щели = тонкие линии мягкотканой плотности либо отсутствие сосудов

Плевра - (0,2-0,4 мм) отграничена мягкотк.структурами (легкое-стенки) трудно различима, плевра у ребра видна при патологиии

Граница между легким и межреберьем при косом ходе ребер = полоса

Паравертебральная линия (т.к. есть клетчатка).

 

МРТ

Используется редко, ограниченное значение и в онкологии

Преимущества

        высокая контрастная (тканевая) чувствительность

       возможность визуализации движения крови

       отсутствие ионизации

       одинакова с болюсным РКТ,

       преимущества при инвазии в грудную стенку, оценке ЛУ средостения

       разграничение опухоли и пульмонита

Трудности

       Оценка ретикулярных и мелкоочаговых изменений

       Невидимости обызвествлений

       Сложность обследования разных анатомических зон одновременно

Используется вместо РКТ

       – непереностимость контраста 

       невозможность спиральной РКТ-ангиографии

       опухоли верхней борозды

       опухоли паравертебральной локализации с угрозой прорастания в спинной мозг        кортикоплевральные опухоли при затруднении УЗИ и РКТ

       дифф.д-з тканевых и кистозных образований в легком и средостении

 

6. УЗИ. Задачи:

1. распространенность опухоли, поиск метастазов (шея, грудь, живот, таз)-рутина.

2. оценка внутригрудного опухолевого роста чрезкожно

                        в т.ч.через акустическое окно (средостение, плевра, ателектаз)

 3.эндосонография Стадирование рака, глубина врастания, для пункций

 

7. Радионуклидная диагностика и   позитронно-эмиссионная томография – изучение физиологических процессов, а не установление диагноза (альвеолярная вентиляция, альвеолярно-капилярная перфузия, капиллярный кровоток) Регистрация позитронного излучения при распаде изотопов.

 

РН= легочный кровоток (перфузионн.СГ) и альвеолярная  вентиляция (вентиляцион.СГ)

 

ПерфизионнСГ = лежа кубитально технеций до 10-40 мкм

Вентиляционная СГ = вдыхание аэрозоль технеция

ВПС Г= сравнение – шкала вероятности ТЭЛА

 

       Медистианальный зоб, ЛУ-средостения

 

Преимущества - разграничение ДО и ЗО любой локализации от 5-7 мм,

                              оценка эффекта лечения

Недостаток трудность топической диагностики и

       уточнения взаимоотношения с окружающими тканями (сочетание РКТ)

 

8. ПЭГ ПЭГ+ТГ

Визуализация физиологических и патологических процессов

Аналог глюкозы (РФП) транспортируются через мембраны 

злокачественные поглощают быстрее - фтор из него деградирует до кислорода с образование позитрона и нейрона. –аннигиляция

сочетание с РКТ дает локализацию.

Подготовка в уменьшении глюкозы в пище.

Глотки, пищевода, желудка.

  

14. Проч. Флебография, азиго,кава, (мтс ЛУ средостения – блок вен).

 

 

  Интервенционные процедуры под лучевым наведением.

а) Пункции - чрезкожные –легкие плевра средостение

ЧК – (под лучевым наведением - РС, УЗИ,КТ)

       одиночный очаг, \ стадирование рака, \ образования средостения, \ грудная стенка, плевра, \ образование в корне при отрицательной БС \ у иммунодефицитных

 

Противопоказания –невозможность положения тела, задержки дыхания, согласия больног, коагулопатия (менее 50 тыс тромбоцитов) контрлатеральный ПТ, ХОБЛ

 

б) Эндоскопические процедуры под наведением (РС, УЗИ,

Внутрилегочная (чрезбронхиальная) биопсия

Пункция транстрахеальная и пункция образования при эндосонографии

 

Бронхологическое обследование\ БС\ БГ= бронхоэктазы, пороки, хр.пневмония

                    Выбор метода обследования – задача рентгенолога.

 

Роль БС в верификации диагноза.

 

 

Боковая проекция

Правая – установка по грудине

       -жесткость определяется = позвонки должны быть видны от 3 до 9

       -четко видны межпозвонковые щели

       –структура грудины полупрозрачна

       –прилежащий купол диафрагмы в норме располагается выше противоположного

       -на правограмме не видна нисходящая часть аорты, а только восходящая и дуга

       –тень сердца пробита (не видна четко)

       -виден позвоночник с тенями лопаток,

       -нижний угол у 7 грудного позвонка при поднятых руках 

       -аорта

       – ретростернальное пространство

                   = чувствуется восходящая аорта и верхняя пола вена

       - в его нижнем отделе  -тень сердца

       – корни легких ниже буфуркации,   

       причем корень правый всегда кпереди, а левый кзади и выше в обоих проекциях

 

Левая боковая – по жесткости т.ж.

       -отличия –газовый пузырь желудка

                   –аорта развернута, причем нисходящая видна больше, чем на правограмме               -более отчетливо виден левый главный бронх.

 

Вступительная часть

-ФИО, дата рождения -\ - вид исследования-\ - технические  данные

- сжатая клиническая информация,

       от клинициста - контекст, интерпретация (не фотография, а обследование)

       «законы приличия» в изложении текста, всем должно быть понятно

- анамнез

-обоснование

-диагностическая задача

-данные предыдущего исследования

 

Описание

 - структурирование построение текста:                                                                        

       - в виде списка, блока информации, по анатомическим     областям

       - или релевантное (построение текста по важности обнаруженных изменений)

       - учше синтезировать оба построения и т.п,

       - использование абзацев, выделений

- отказ от избыточности в тексте ( вежливость \ стандартные формулировки \

       пропуск нормальной картины и изменений, \ работа на результат, \                                       ответственность на себя.

 - сокращение стандартных формулировок

- отказ от сложносочиненных терминов и речевых конструкций

- использование точной анатомической и клинической терминологии понятной любому                          клиницисту

- измерение (особенно при патологии, но не избыточные, осмысленные =

                   опухоль по длиннику, ЛУ по поперечнику)

- сигнальные и плотностные характеристики ( в единицах = «веселая шутка» для                                      клинициста, нормальные значения не нужны, важен вывод, не типичность,           значимость)

- негативные находки (факторы заболевания, которые отсутствуют, но важны, их ждут)

- случайные находки (релевантные-относящиеся к делу, имеющие значение)

- правильная расстановка приоритетов

- использование одной терминологии

- ориентация на клиницистов своего ЛПУ\

 

Заключение

- ответ на вопрос клинициста

- корреляция с клинической картиной

                   («согласовать с клиникой» - вынужденная фраза, надо до того.)

- рекомендации по дальнейшему обследованию

       (оптимальность, целесообразность, в т.ч. экономическая)

 

Сомнение?

Дифференциальный диагноз, но не более трех нозологий

                   «данных не получено»            менее 10%

                   «маловероятно»                                  25%

                   «может соответствовать»                  50%

                    «вероятнее всего»                              75% 

                   «соответствует»                         более 90%

 

Контакт с коллегами

 – уважение,

- искренность (извинения, просьба помочь)

- уверенность, когда знаешь

 - шоколадка.

 

Обнаружение

Описание

Обсуждение

Сегментология

Сегмент   это часть доли легкого, которая отличается самостоятельностью, (участок легкого более или менее полно отделенный от подобных участков соединительнотканными прослойками), в пределах которых разветвляются сегментарный бронх, соответствующая ветвь легочной артерии, вены.

 

 

1. Самостоятельность в анатомическом смысле имеет

- верхушку направленную к корню

- основание у плевры

- между сегментами есть перегородка - прослойка             соединительной ткани различной степень выраженности    рыхлости 

сегменты нижних долей более слитные

- имеет бронх третей генерации,

- ветвь легочной артерии,            

  которая делится менее близко к бронху,

  входит через верхушку

- бронхопульмональные лимфоузлы

- легочные вены в зоне перегородки

  вены сливаются из 2х соседних сегментов

- имеет свою периферическую нервную систему

- лимфатическую системы и 

- межсегментарные коммуникации

  (альвеолярные ходы, поры Кона)

                          +нет ателектаза при раке!

2.Самостоятельность в физиологическом смысле 

- газообмен может продолжаться при выключении соседних

- при раздражении плевры над сегментом происходит его       сокращение в пределах одного сегмента

 

3. Самостоятельность в клиническом и патанатомическом смысле - разные условия воздухо- и кровоснабжения

(нижние сегменты хуже кровоснабжаются)  

- отсюда зависимость между характером и топографией процесса

  хорошо вентилируемые сегменты С3,С10,С9 – острый угол аспирационные поражения

       аэрогенные поражения (легочный аффект при               первичном туберкулезе (Струков, но не все)

       периферический рак(С3)= экзогенность канцерогенеза плохо вентилируемые С1,С2,С6 – воспалительные поражения      (вторичный туберкулез, острые пневмонии,                                затяжные пневмонии)

   С7,С4,С5 промежуточное положение.   

 

4. Самостоятельность в хирургическом смысле

- сегментарные резекции

 

 

В нормальных условиях сегменты не видны, их границы выявляются при понижении прозрачности и повышении ее. Причем размеры сегментов изменяются в ту или другую сторону.        

- увеличение больше в 3-4 раза

  (сегментарная эмфизема, диффузное воспаление,

  опухоль с воспалением)

- уменьшение м.б. до 1/10 его первоначального объема - лентовидная тень

  (ателектазы, в т.ч.! и при раке легкого)

- уменьшение объема сегмента сопровождается его перемещением которое зависит от степени апневматоза и наличия спаек.

Например, формирование ателектаза С3 справа.

С3 – концентрическое уменьшение при отсутствии спаек \ смещение в каудальном направлении \ часто при синдроме средней доли, когда имеются спайки у основания

- деформация сегмента (конусовидного образования)                 - неправильная форма

    - лентовидная форма

    - форма резко уменьшенного втянутого треугольника

 

Верхняя доля

 

С1 ключица место пересечения с грудной стенкой или 2 ребром верхний полюс - корень

основание отграничивается дугой второго ребра апикально

С3 кпереди, С2 кзади

в области основания С1 ничего не наслаивается (оголено)

на и над ключицей - тень

боковой снимок не нужен

Значение С1

- ТВС (очаговый, инфильтративный, кавернозный, фиброзно-                    кавернозный 2-ое местно по частоте)

- концентрация высыпаний при диссеминации

- сегментарная пневмония здесь редка

- рак легкого реже, чем в С2 и С3,

  но верхняя доля чаще чем другие

- здесь часто метатуберкулезные изменения и бронх 

ТГ прямая - 7-8 см (срединная плоскость)

ТГ боковые - мало что дают при наслоении мягких тканей.

 

С2 основание от средостения по средней подмышечной линии сзади внизу выходит на главную борозду

Опознавательные точки 2-4 ребро

треугольник с вершиной к корню

верхний полюс корня на уровне 5 позвонка

Субсегменты: 

задний субсегмент сохраняет название всего С2

  (каверны редко, опухоли чаще)

наружный (аксилярный)

Значение С2

- ТВС = болезнь С2 (75-80% инфильтратов, мягкоочаговых,           хотя фиброзныеочаговые чаще в С1)

- пневмонии чаще, чем С1

- часто метатуберкулезные изменения

- рак легкого центральный и периферический

 

С3 передний пекторальный сегмент

передне-нижние отделы верхней доли легкого,

его размеры 30-40% доли

хирурги стараются сохранить, трудно удалить изолированно на прямом снимке он почти полностью перекрывается

но он опускается ниже и наслаивается на корень

сегмент выходит на средостение и грудную стенку

Значение С3 хорошая вентилируемость

- ТВС1 - первичный аффект

- рак чаще, особенно периферический

- не редкость врожденная аномалия

  сегментарный поликистоз, бронхоэктазы

- синдром С3 – фибросклеротические изменения на почве нарушения бронхиальной проходимости, там чаще кальцинаты (Муромцев не признает особенностей сегмента)

ТГ прямая 12-14 см

 

Средняя доля

- медиально выходит на средостение наружная граница – дуга от подмышчной области до 6 ребра.

 

С4 сосковый маммарный, он давольно мал, изолированно поражается редко, как и С5.

С5 основание на передней грудной стенке от 4- 6 ребер, но! В нижнем отделе выходит на диафрагму.

ТГ – 12-14 см, реже 16 см

Значение С4-5

- бронхоэктазы приобретенные и врожденные – главная болезнь. Мнение: начинаются всегда в С-4-5 с обеих сторон и идут на низ

- синдром средней доли = бронхоэктазы, хр.пневмония и проч

- ТВС редко, у молодых почти нет, у стариков бывает

- рак редко (3-5%).

 

Нижняя доля

 

С6 верхушечный сегмент нижней доли

у него 30-40% объема всей доли (его следует сохранять) основание у задней поверхности от 4 до 6-7 ребер сзади наружная граница дугообразная линия по главной междолевой         борозде (Ковач-Жебек С6 сидит на основании нижней доли) субсегменты С6

-медиальный проецируются на корень на прямом снимке

  -верхушечный выше корня

  -наружный в среднем легочном поле 

Значение С6

– пневмонии, часто они затяжные, нагноения, деструкция

- ТВС на втором месте (3 место в организме С2-С1-С6)

- рак (С3 С2 С6 -так же на 3 месте в организме)

ТГ прямая 5-6 см

 

Основание (пирамида) нижней доли

С7 основание на внутреннею 1/3 купола диафрагмы

верхушка в корне

здесь наслаиваются С7-5-10 френикомеадиастинальный синус треугольник С7 на некотором расстоянии от главной борозды

в самой верхней части купола диафрагмы

С7 от С8 точно дифференцируется только на бронхографии

С8 самые передние и нижние отделы нижней доли

в области передних отделов 6-7 ребра и

выходит за пределы купола

не доходит до наружных контуров грудной клетки с обеих                                             сторон

на боковом снимке – по главной борозде

С9 его верхние отделы наслаиваются на С10

располагаются книзу

С10 занимает задние и нижние отделы нижней доли

начинается у средостения до задней подмышечной линии

от 7 ребра до диафрагмы

Т10=5-6-6,5см \ Т9,7=8-10 \ Т8=10-12-14см

Значение пирамиды

- неспецифические воспаления 60-70% всех пневмоний

- Но! В последнее время участилось поражение верхней доли          особенно по материалам тубучреждений

- бронхоэктазы чаще С7,8,10,9

- С4,5,7 самые слабые для бронхоэктазии

- рак =верхняя доля=С6=затем нижняя доля

 

Отличие левого легкого

- часто слияние С1 и С2

- С4и С5 располагаются один над другим

  в паракардиальной области и перекрываются тенью сердца нужны боковые ТГ 

- отсутствие С7 в большинстве случаев (80%)

 

 

Процессы

- сегментарные поражения (моно) - ТВС-каверна рак

- бисегментарные гриппозные пневмонии крупозные 

- полисегментарные

есть диффузные процессы, когда роль сегментов не причем гематогенные аэрогенные милиарные и подострые диссеминации пневмокониоз саркоидоз канцероматоз

 

 

РГ-анатомия сосудов легких.

Система легочной артерии:= правый желудочек (30-66мм)= ствол отходит на уровне

3-грудного, несколько справа, идет вверх влево, переходит в горизонтальное положение= делится на артерии правую и левую на уровне 6-7-грудного (2 м.р спереди) несколько ниже дуги аорты

 

Правая легочная артерия

- идет позади восходящей аорты и верхней полой вены и не видна на прямом снимке –

- пересекает спереди правый главный бронх

- затем образует дугу и входит в правый корень

- и располагается параллельно промежуточному бронху и кнаружи от него (лентовидная тень – промежуточная артерия) от 9 до 15-20 мм. Долина ее до 27-50 мм.

До вхождения в корень отдает ветви к верхней доле (верхнедолевая артерия)= (подартериальные бронхи-единственная артерия,  проходящая над бронхом).

 Левая легочная артерия

- после отхождение от ствола идет влево и несколько кзади

-перекидываясь через левый главный бронх  (она короче правой, поперечник такой же)

- у корня располагается над ЛГБ  в виде тангенциального среза и

-  входит в контур тени средостения располагаясь во 2-м межреберьи.

 

Стволовые артерии 1-ого порядка делятся дихотомически на артерии

долевые-сегментарные--субсегментарные-субдольковы-ацинозные вплоть до капилляров. РГ- это тяжевидные тени веерообразно расходящиеся от корня к периферии до самых латеральных отделов – это легочной рисунок.

Периферические отделы не получаются на снимке за счет подвижности легких

 

Легочные вены – участвуют в образовании легочного рисунка

система вен состоит их 2-х стволов с каждой стороны (верхний и нижний)

-сливаются в один

- впадает в левое предсердие

Крупные вены по калибру больше артерий, часто скрываются за тень сердца 

легочных вен меньше, чем артерии, они располагаются по краям сегментов

и питают по два сегмента и не имеют сегментарного деления.

 

В норме четко не дифференцируются на ТГ:

  – артерии – делятся дихотомически

- вены имеют более прямой ход \ дают меньше веток \ не имеют конического сужения.

- вены в верхних отделах легочного поля идут вертикально,

располагаются кнаружи от артерии

- в среднем отделе более горизонтальное направление

- в нижних отдела вены пересекают артерии почти под прямым углом.

 

Функция артерий и вен – газообмен и депонирование крови до 2-х литров в норме проходят через легкие 800 мл за счет резервных капилляров и вены

В норме приток крови в легочные капилляры = оттоку в вены

Емкость левого легкого больше правого, кровенаполнение верхушечных отделов меньше чем средних и базальных..

 

Система бронхиальных артерии – роль питания легкого \ не участвуют в газообмене

\ не участвуют в легочном рисунке \ по 2-е с каждой стороны \ отходят от грудной аорты или межреберных артерий \ они источник легочных кровотечений

 

Лимфатические сосуды

       а) поверхностная сеть

       б) глубокорасположенные есть в норме, они не участвуют в легочном рисунке Сосуды

 а) на медиастинальной, диафрагмальной, междолевой поверхности висцеральной плевры б) вокруг артерий, бронхов, в междольковых и межацинарных перегородках

Эти сети связаны анастомозами несут лимфу к корню и его ЛУ затем в грудной проток и венозный угол ток лимфы - от периферии к центру

Есть и ток лимфы от корня к плевре (Равич-Щербо) по междолевым щелям (занос после первичного отсева, МТС центрального рака легкого).

 

 

 Корень – располагается от 2 до 4 ребра: головка-тело-хвост (н.полюс)

 ширина на уровне тела в норме от 2-2,5 см (от внутренней стенки бронха  до наружного края артерии)

Корень в норме должен быть структурным (негомогенная тень): выявляются лентовидные тени сосудов, продольные воздушные полоски бронхов, округлые кольцевидные сечения сосудов, контуры всех элементов четкие.

 

Лимфатические узлы (Классификация ЛУ-Жданов)

На РГ не видны, только обызвествленные, даже на КТ до 3 мм..

 

1.Передние медиастинальные ЛУ  (в переднем средостении)

       -  стернальные (маммарные) –параллельно грудине

       - преваскулярные  (в жировой клетчатке) правая и левая цепочки   

              – располагаются по ходу сосудов, кпереди от вос.аорта и ВПВ)

               –поперечная цепочка ( РГ не видна) на уровне бифуркации трахеи

       – паракардиальная (нижняя) цепочка по ходу перикарда

       при увеличении видны из-за талии сердца

Эта группа поражается злокачественным процессом как правило (лимфома лимфосаркома) – первичный процесс и при заболеваниях крови

В отличие от задних ЛУ, которые первично, как правило, на поражаются

 

2.Задняя медиастинальняа группа ЛУ между нисход.аортой и пищеводом, в стенках пищевода цепочками

       – чаще поражаются воспалительным процессом

       – МТС (опухоли торакальные пищевода, мол.железы) дают сужение пищевода

 

3.Перитрахеобронхиальная группа ЛУ -  в переднем средостении

а) паратрахеальная подгруппа - по обеим сторонам трахеи

б) трахеобронхиальная подгруппа – в углу отхождения главных бронхов от трахеи поражаются часто воспалением специфическим и неспецифическим

в) бифуркационная подгруппа - под ней, в бифуркационном углу

г) бронхопульмональная подгруппа - в корне легкого.

 

Классификация ATS (американское торакальное общество)

Выявляются на КТ, МРТ, УЗИ, при значительном увеличении ТГ..\ Границы нормы нет, возможно более 10 мм в поперечнике. \ Видны на фоне жира без болюса.

 

Вилочковая железа.

Две доли, левая больше, у новорожденных от 20-30.0

Не должна быть более 18-13 мм. Выявляется КТ, УЗИ-томографии.

 

Пищевод Оценивается с барием, нередко на КТ с воздухом.

 

Средостение  - на КТ.

       - Видно по контрасту с клетчаткой,

       -анализировать на серии, при вторичной реконструкции

       -При болюсе можно оценить камеры сердца, толщину миокарда, коронары.

       - При ЭКГ-синхронизации точность КТ (при внутриполостных образованиях) может превышать ЭХО-каротидографию.   

              - на МРТ

       - возможность получить изображение в любой плоскости,

       - уточнить взаимное расположение структур

       - разграничить мягкие структуры, между собой, и от крови.

Замедление тока крови в патологических участках затрудняет диагностику.

 

Диафрагма две ножки от поясничных позвонков, к ребрам и грудине. На РГ не видна. Пневвмо. КТ- видны только ножки, в окружении жира, не отличима от печени.

II. Ограниченное затенение

       - грудная стенка=новообразования ребер, мягких тканей, аномалии ребер

       -диафрагма=опухоли, кисты, релаксация, опухоли печени, грыжи

       -средостение=смещаемость, правило Ленка (ИПМ,ИПТ)

       -легкие=инфильтрация,

       -плевра

инфильтративный туберкулез \ саркоидоз,  \ пневмокониозы(узловой тип),

гранулематоз Вегенера, \ синдром Черджа-Стросса, \ пневмомикозы.

I II. Круглая тень

       туберкулема, \ гранулематоз Вегенера

V I. Воздушная полость

       деструктивные формы туберкулеза, \пневмомикозы(аспергиллема),

       гранулематоз Вегенера, \ гистиоцитоз Х.

 

VII. Обширное просветление.

 

Обеднение легочного рисунка

- пороки развития сосудов

       – сужение основного ствола легочной артерии – диффузное симметричное                                      обеднение \ корни мало заметны \ промежуточная артерия не выражена

       –сужение одного ствола – одностороннее обеднение

       - сужение долевых и сегментарных артерий – локальное обеднение

– состояние после операции – расширение легкого разрежение рисунка

 –ателектазы (разрежение рисунка)

 

       Деформация склерозирование (уплотнение) лег.рисунка

– хр.воспаление в перибронхиальных или межуточной ткани (изменение хода линий рисунка контуры же четкие сетчатость ячеистость (сосудисто-интерстициальный рисунок).

ДЛЯ РКТ

На  КТВР в норме видны: 

бронхи до 8 генерации, легочные артерии, легочные вены, редко междольковые перегородки, висцеральная междолевая плевра, редко внутрилегочные ЛУ.

не видны:

бронхи менее 3 мм, капилляры, лимфатические сосуды, висцеральная плевра вне шелей.

 

РКТ структуры

+ Бронхососудистый пучок –

Артерии + бронхи + соединительная ткань \ параллельны \ с одинаковым диаметром

форма круглая, овальная, продольная уменьшающаяся

толщина стенки бронха =1/6-1/10 диаметра \ бронх виден до 8 генерации

толщина сосуда видна до 16 генерации (до 1 см от плевры)                     +Легочные вены -  ветвящиеся структуры,   кнаружи доли, не сопровождают  бронхи,          не отличимы от артерий на периферии легких

+Легочный интерстиций – непрерывная сеть волокон соединительной ткани, состоящая из трех компонентов

       - аксиальный (центральный) перибронховаскулярный

       - межальвеолярный

       - септальный (периферически) перегородки =септы

+Долька  

       А. первичная (23 млн) – возникает из последней респираторной бронхиолы, содержит        альвеолы (16-40 шт): альв-ходы, преддверие, альв-мешочки, сосуды

       Ацинус = все, что дистальнее терминальной бронхиолы (10-20 первичных долек), включает респираторные бронхиолы.

       Б. вторичная –состоит из нескольких ацинусов (3-12)  и ограничена междольковой перегородкой \ лучше видна на периферии с точкой (игрек) от артерии в центре  

Она наименьшая анатомическая структура в легком, ограниченная соединительно-тканной перегородкой                                                                                                               +Междолевая перегородка - сеть вокруг вторичных долек.(и показывают их)

хороша на периферии \ невидима в прикорневых отделах без патологии

нодулярные усиления = вены, идущие через периферии  дольки                                                                              +Щели не менее 0,4 мм на тонких срезах если идут под прямым углом

крупные = тонкие линии большие на нескольких срезах 

 \ косвенно крупные щели=по зоне обеднения сосуов,

     малые параллельно срезу – в виде уменьшения сосудистых элементов                                                                                 

+Плевра оттеняется мягкой тканью 0,2-0,4 мм

можно увидеть граница между легким и межреберным пространством

+ Лимфатические узлы

       - увеличены (саркоидоз, пневмокониозы, ТВС1, метастазы, лимфомы)

        – не увеличены (альволиты, гистиоциотоз, БАР, лейомиоматоз, ТВС2, васкулит)

+ Плевральный выпот

       – часто (ЛСН, МТС, лимфомы, ТВС)

       – редко (альвеолиты, саркоидоз, пневокониозы, гистиоцитоз,БАР, лейомиоматоз).

 

 

Патология легочной ткани

(Проявления заболеваний легких при КТВР - тонкие срезы).

 

Исходим из того, что КТ более чувствительна, чем РГ

 – возможности специфической симптоматики (центрилобулярная эмфизема)

 – чаще ответ легких на различные влияния стереотипен.

 

А. Повышение плотности,

1. Затенения (уплотнения) типа                                                                                                                                      а) «матового стекла» - интерстициальный тип

              картина: умеренное повышение плотности легочной ткани,                                - не  перекрывающее   легочной рисунок ( видимость сосудов и бронхов в зоне уплотнения,) 

       - которые выявляются на КТВР, при исследовании на вдохе!!! Окно более 1500HU

                   иначе-на толстом срезе =объемный эффект, на выдохе=физиология.

       -  контраст плотности паренхимы и воздуха бронхов при КТВР дают симптом «черного бронха».

              морфология (изменения анатом.структур за пределами разрешения КТВР)                          = частичное заполнение альвеол

                   =  утолщение межальволярных перегородок

                   = множественные очаги от 1 мм

       -экссудат-клеточная инфильтрация-трансудат-лимфа-кровь-фиброз.

           

Патология (МС-матовое стекло) оценка активности воспаления \ диффдиагноз

       ИФА-

       ФА при системных заболеваниях соед.ткани

       Десквамативная интерстиц.пневмония

       Гиперчувствит пневмонит

       Саркоидоз

       Острые инфекции

                   – пневмония  =

                   - пневмоцистная пневмония (при СПИД) =

                           = двустороннее МС (равномерн-неравномерно с прогрессированием )                      + черный бронх + сохранение субплеврального участка легкого

                   - пневмония лимоцитарная интерстициальная = МС+уплотнение+кисты

       Острое легочное кровотечение (вегенер, гудпасчер, гематология, лейкоз)

       Отек легких = сочетание интерстициального и ранних стадий альвеолярного отека,                                  распределение по законам гравитации,

                                                      по межальвеолярным перегородкам

       Альвеолит аллергический = затенение

       однородное-неоднородное МС  + с участками задержки воздуха

       Бронхиолит респираторный

                              = центрилобулярные узелки захватывающие вторичную дольку

       Альвеолярный протеиноз

                               = заполнение альвеол+ уплотнения перегородок-булыжная мостовая

       Периферическая аденокарцинома (медленный рост)

 

б) консолидация (альвеолярная инфильтрация )–безвоздушный участок, в толще видны просветы крупных бронхов

       морфология

-экссудат-клеточная инфильтрация-трансудат-лимфа-кровь-фиброз.как и при МС

 Патология

       бактериальные и грибковые пневмонии

       туберкулез

       альвеолярный отек

       респираторный дистресс синдром

       острая интерстициальная пневмния  криптогенная организующаяся пневмония

Картина, как и на РГ ОГК, но лучше из-за ликвидации суммационного эффекта (топография, связь с перегородками)

2. Очаговые изменения. Легочные узелки                                                                           О чагом принято называть выявленное рентгенологически небольшое округлое, полигональное или неправильной формы образование в легочной ткани размером до 1-1,5 см, анатомическая основа долька легкого.

           Одиночный очаг в легких (ООЛ) определяются как локальный участок уплотнения легочной ткани округлой или близкой к ней формы диаметром до 3 см.

           Это международное определение несколько отличается от традиционного отечественного представления о легочных очагах, источником которого является фтизиатрическая практика. В классификации туберкулеза размеры очагов не превышают 1 см, а все уплотнения большего размера определяются как инфильтраты, туберкулемы и другие виды изменений.

           Максимальный размер одиночного очага равный 3 см соответствует принятой в настоящее время схеме стадирования немелкоклеточного рака легкого, в которой очаги такой величины относят к Т1 стадии опухолевого роста.Тюрин.

= размеры: мелкие \ средние \ крупные

= контуры: четкие \ нечеткие

= интенсивность тени (плотность)

       высокая плотность+ровные четкие контура = в легочном интерстиции 

       низкая плостность+нечеткие контуры = в респираторных отделах

                   но! небольшое дифф.значение 

= распределение в легком  (большое значение).

       1. Перилимфатическое (Узелки с перилимфатическим распределением, 2-3 мм)

                   в стенках бронхов, сосудов, перегородок, плевра                                                                                                          = четкокобразное утолщение этих структур

                              Патология

                              саркоидоз, лимфогенный туберкулез, силикоз, метастазы

  

       2. Центрилобулярное (Центрилобулярные узелки)

        а) в или вокруг внутридольковых артерий и бронхов  (1-3 мм)

                   (расширение от заполнения секретом или гранулемой)

                                          = «дерево в почках» субплеврально –Y-образные структуры.                                       субплевральные узелки \ бусины бронхососудистого пучка  

                           Патология

                              болезнь мелких дыхтельных путей (бронхиолиты инфекционные),                            гиперчувствительный пневмонит,

                              эндобронхиальный туберкулез,

       б)   плохоразличимые узелки а ля МС или накладываются на него

                                          = клеточная инфильтрация перибронхиальной легочной ткани                      Патология

                              гиперчувствительный пневмонит, бронхиолит.

       в) хаотическое (гематогенное) (Узелки со случайным распределением )

                              Патология

                              милиарный и гематогенный туберкулез, грибки, гематогенные                                 хаотические метастазы ангиоцентричность

 

 3.  Внутри- междольковые утолщения перегородок и сетчатый рисунок (ретиткулярные изменения) отек, воспаление, неоплазма, фиброз

- септальные линии 

(изображение – тонкие кольцевид. или полигональные фигуры диаметром 1-2 см, контуры ровные неровные четкообразные при наличии очагов)                               

Морфология –трансудат экссудат, лимфостаз, клеточная инфильтрация, фиброз)

- другие короткие линии

 

могут сочетаться с МС и тракционными бронхоэтазами

* интерстциальный отек = утолшение перезгороднок + МЗ + брусчатка

* подостое легочной кровотечение   через 5-10 дней (просачивание) после острого     в сочетании альвеолрянх и интенстициальных = брусчатка

* легочный канцероматоз лимфангоит = локальное утолщение междольковых перегородок + центрилобулярное утолщение + МС при этом редко

 *альвеолярный протеиноз (брусчатка)

* идиопатические интерстициальные пневмонии

* асбестоз бляшки на плевре субплевральное утолщение перегородок

 

Б. Понижение плотности,

В РГ- отображении.

Дольковые ателектазы

(нарушение проходимости мелких бронхов – бронхопневмония очаговая)

 РГ-средней величины очаговые тени без четких контуров не имеют патогномоничных симптомов не отличаются от очагового инфильтрата Все поясняет динамика на коротких сроках

 

Дисковидные ателектазы

чаше встречаются при операциях и травмах брюшной полости и грудной клетки

носят первично-рефлекторный характер (спазм мелких и мельчайших бронхов)

РГ- в нижних отделах над куполом диафрагмы выявляются линейные тени

в поперечном направлении, 2-3 мм толщиной

не связаны со средостением и грудной стенкой

Не путать с плевральными тенями (эти связаны с грудной стенкой)

 

Ателектазы легкого

       – тотальное затенение

       – рисунок бронхов и сосудов не виден (матовое стекло)

       - купол поднимается вверх слева, справа не виден совсем

       –средостение смещено в больную сторону (при отсутствии спаек)

       –медиастинальная грыжа (1-3 ребро) при ателектазе левого легкого

(пролабирование через клетчатку переднего средостения)

 в области грыжи сосудистых рисунок выражен плохо

грыжа изменяется при дыхании

 

  Ателектазы верхних долей  (каждая доля имеет точки фиксации )

 

ВДП -смещается вверх медиально в прямой проекции

       -корень смещается вверх

       -контуры тени четкие

       -легрисунок в прилежащих отделах разрежен

       -купол диафрагмы поднимается вверх

       -трахея смещается вправо

       -интенсивность тени больше в средостенной части (верх-мед отдел)

       –дифф с пневмонией

 

ВДЛ   прямая проекция

       –малая интенсивность тени даже виден легрисунок

                   (рисунок С-6 за счет его более высокого расположения слева)

       -большая интенсивность тени у корня

       -отсутствует четкая нижняя граница

       -более резкое смещение средостения и подъем купола диафрагмы

       -тень медиастинальной грыжи

в боковой проекции

        –т.ж.средняя интенсивность (на фоне более воздушного правого легкого)

       -четкий задний контур

       -междолевая борозда смещена –y/rkyneh

       -нижний контур нечеток (без язычка)

 

СД 2 варианта .

                              1. умеренное уменьшение размеров

        –средней интенсивности затенение

       - четкий верхний контур, смещение его вниз

       –наружно-нижние контуры не четкие

       -сливается с сердцем медиально

 в боковой проекции

       -лентовидная или треугольная форма с вершиной на корне,

        а широкое основание на диафрагме

       - нижние и верхние контуры четкие

 

                    2. со значительным уменьшением

(ателектаз на почве хронического воспаления)- синдром СД, термин 1948 (Грех)

1966 Ленинград на РГ-съезде вопрос поднимался –ошибочная интерпретация как междолевой плеврит – Винер, Розенштраух, Коробов внесли разъяснение в этот термин

 

Синдром СД

1–бронхоэктазы СД –доля уменьшена меньше

                   -РГ-структура не однородная

2-цирроз или пневмосклероз СД –доля резко уменьшена

                   -РГ-структура гномогенна

3–обструктивная пневмония-доля уменьшена

                   -структура гомогенна

                   -при лечении наступает рассасывание,

                            но размеры не увеличиваются (не расправляется)

                   -м.б.включения кальция (твс,ЛУ)

4-фиброателектаз-уменьшение СД

                   -прорастание соединительной тканью, альвеолы

                    явление необратимо

5-гнойно-деструктивный процесс.

 

Разбор в проекциях (1-прямая 2-гиперлордоз 3-боковая )

1. прямая. - тень неправильной формы, средней инетнсивности, б.четких контуров    примыкает к контуру сердца, без светлой полоски

        контур сердца нечеткая (тень перед сердцем)

2. гиперлордоз - тень треугольной формы с широким основанием на сердце,

        а верхушка на грудной стенке

3. боковая - форма ленты разной ширины (до1,5) см

       с широким основанием к переднему отделу грудины и диафрагмы

       диафрагма подтянута кверху

 

Ателектаз язычка

прямая проекция – у тени сердца, тень средней интенсивности,

       неправильной формы, без четких контуров

       - легрисунок вокруг разрежен

       - тень сердца смещена влево

       -купол диафрагмы поднимается вверх(если нет спаек)

боковая проекция – тень в нижне-переднем отделе имеет четкий задний контур

       смещена кпереди,

       верхний контур нечеток

       нижний контур сливается с тенью диафрагмы

Ателектазы нижних долей

 

НДП - зависит от степени спадения

 

а) умеренное уменьшение размеров доли в прямой проекции

       – тень треугольной формы в нижне- медиальнм отделе

       с вершиной к корню и основанием к куполу

       медиальный контур сливается со средостением

       наружный контур четок чаще втянут

       – корень смещен книзу

       -легрисунок значительно разрежен вокруг

       -купол в латерально заднем отделе не контурируется

       -сердце смещено вправо

- в боковой проекции – тень в нижне-заднем отделе

       четкие передний контур смещен кзади

       верхний контур четок смещен вниз

       нижний контур сливается с печенью в ее заднем и среднем отделе

 

особенность для НДЛ – боковая проекция т.ж.

- в прямой проекции  –часть доли скрывается за сердцем

       - но зато разрежен легочной рисунок

       - поднимается купол

       - смещена тень сердца

 

б) значительное уменьшение размеров доли - прямая проекция

       – тень около сердца несколько выпуклый наружный контур

       - форма неправильная

       - резко разрежен легочной рисунок

       - смещен корень книзу

       - поднят купол

- в боковой проекции – тень наслаивается на позвоночник

       передний контур нечеток

       нижний сливается с печенью

 

 

Дифф.диагноз  – осумкованный задний парамедиастинальный диафрагмальный плеврит

       - опухоли заднего средостения

       - долевые пневмонии

 

 Осложненные ателектазы

нарушение стерильности острого ателектаза приводит:

       –ателектатическая пневмония (возможно обратное развитие)

       -при длительном течении пневмония карнинфицируется с прогрессированием                               фиброза (необратимые процессы)

       -абсцедирование карнифицированых участков

       -образование бронхоэктазов

РГ-картина осложненных ателектазов

       –тень негомогенна, с участками просветлений (бронхоэктазы)

       -полости с горизонтальными уровнями (абсцессы)

       доля уменьшена в размерах со всем признаками ателектаза.

 

Дифф.диагноз сложнее, чем острый абсцесс

       –хроническое воспаление,

       пневмонии(цирротическая форма, бронхоэктатическая форма)

Диагноз комплексный клинический с применением ТГ, БС, БГ, динамика

 

 Перемежающийся (интермитирующий) ателектаз выявляется в динамике

       – удаление инородного тела

       - после БС по поводу рака бронха (бужирование при биопсии)

       - лучевая терапия рака легкого

 

Сегментарные ателектазы причина чаще эндобронхиальный рак

       семиотика сложнее долевых

Дифф. –с пневмониями, четкий пограничный контур сегмента

       (прилежит к висцеральной плевре)

        –динамика на коротких сроках (10-14 дн).

       -типичные сегменты для данной патологии.

 

 

Цель визуализации

– классифицирование эмфиземы вместе с регистрацией локализации и тяжести

- выявление сопутствующего заболевания, осложняющего эмфизему.

- оценка нарушений перфузии (РН-пвентиляционная \\ перфузионная сцинтиграфия

 

 

Б. Хронический бронхит.(мокрота)

 

ХБ- хроническое прогрессирующее заболевание с дегенеративно-воспалительным неаллергичестим поражением слизистой от длительного раздражения вредными агентами. ( диффузные неаллергические воспалительные поражения бронхов).            

     - диффузность отличает их от  регионарных  (при восп.инфильтратах и опухолях)       - хроничность   - это сборная группа заболеваний.                                      Различают поражения крупных, средних и мелких бронхов. 

Простой хронический катаральный (необструктивный)= благоприятный исход, продуктивный кашель 3мес  в году 2года, без обструкции и ЛСН                                   Хронический гнойный, присоединение гноеродной флоры, помогает иммунодефицит.

Хронические обструктивные бронхиты (ХОБ) и разнообразные варианты бронхиолитов (респираторные, констриктивные, облитерирующие) -- опасные и тяжелые поражения респираторного тракта с особыми иммунологическими и, может быть, генетическими характеристиками. Переходят в XXI век как трудноизлечимые болезни.                                                    

Многорядный мерцательный призматический эпителий имеет  четыре основных типа клеток:                реснитчатые, = около 200 ресничек, синхронно колеблющихся 15-18 раз в секунду.                                бокаловидные = выделяют слизистый секрет               промежуточные и                           базальные.                                              Кроме того, в слизистой оболочке находятся трубчато-ацинозные смешанные железы, выводящие свой секрет в просвет бронха.

Патогенез:                                           - нарушение функции мукоцилиарного аппарата.           - возраст, курение                                        - нарушение  местной защитной системы легких:          - - играют роль реологические свойства слизи, иммуноглобулины, особенно класса А, оказывающие противовирусное и противомикробное действие, лизоцим, выделяемый альвеолярными макрофагами, моноцитами, нейтрофилами и серозными клетками бронхиальных желез, а также лактоферин и интерферон.

довоспалительная стадия                                 = перестройка эпителия,                                 = гиперплазия бокаловидных клеток и бронхиальных желез, = дискоординации секреции и мукоцилиарного транспорта,    = секреция вязкой мокроты, отек стенки бронха.                                         воспалительная стадия                                  = инфильтрацией стенки бронха лимфоцитами, макрофагами и другими клеточными элементами.                          = развитие грануляционной ткани, гипертрофия мышечных          пучков, периваскулярный склероз, а в дальнейшем фиброз мышечной оболочки бронха.

В целом можно выделить пять стадий в развитии ХОБ [6]:         1) нарушение мукоцилиарного клиренса (очищения бронхов);             2) колонизация микроорганизмами и развитие хронического      воспаления;                                                                  3) обратимая обструкция бронхов;                                 4) необратимая обструкция;                                   5) формирование осложнений (прежде всего легочно-сердечного синдрома).

      Клиника зависит:                               от фазы течения болезни (обратимая, необратимая),     степени тяжести (легкая, средняя, тяжелая).            Это: одышка, ДН, снижение толерантность к нагрузке    Уменьшение объема форсированного выдоха за первую секунду - ниже 1,5 л (30% и менее от должной величины).

При этом - лучевое исследование дает                    = отсутствие локальных поражений легких, вызванных аномалиями развития, хроническими инфильтративными процессами (в том числе туберкулезом), новообразованиями и т.д.,            = обеспечивает детальную оценку морфологических и функциональных изменений бронхолегочной системы.

Лучевое распознавание довоспалительной стадии  в радионуклидной оценке мукоцилиарного клиренса посредством выполнения аэрозольного сканирования легких.

Метод выбора - РКТ как на вдохе, так и на выдохе (инспираторно-экспираторная КТ). Но в повседневной практике в ближайшее время главная роль все еще остается за обзорной рентгенографией легких.

 Картина ХОБ на обзорных рентгенограммах легких не слишком выразительна в начальной стадии болезни, но достаточно богата симптомами в последующем.                          Сужение просвета мелких бронхов — ведет к увеличению объема легких. До  центрилобулярной эмфиземы и вздутия вторичных долек.  

Диффузная эмфизема                                  = бочкообразная грудная клетка (сагиттальный размер, горизонтальные задние ребра, межреберья расширены)         = низкое положение диафрагмы                                = уплощение диафрагмы, особенно заднего ската, выпуклость      книзу в БП.                                                                           = реберно-диафрагмальные углы увеличены            = подвижность диафрагмы ослаблена.                      = зубцы в местах прикрепления диафрагмы к ребрам.         = уменьшена разница легочных полей между вдохом и выдохом, = прозрачность их при дыхании меняется мало               = выстояние кпереди грудины,                              = расширение более 3-4 см позадигрудинного пространства = увеличение межреберных промежутков                      = уменьшение и вертикальное положение сердца              = буллы.

Таким образом, особенности                         а) диффузная эмфизема может быть врожденной (дефицит протеаз);                                            б) наличие диффузного вздутия легких не исключает возникновения булл, а также крупных эмфизематозных пузырей, преимущественно в нижних отделах легких;.                в) атипичная картина пневмонии и отека легких при эмфиземе – поражаются здоровые участки паренхимы.

Картина на РКТ соотвествует классификации  

   Легочная гипертензия:    (гиповентиляция=гипоксемия=спазм артериол и мелких артерий)  = несоответствие между расширением крупных ветвей легочной артерии и малым диаметром периф.сосудов ("скачок калибра").    = быстрое коническое сужение сосудов, «ампутация корня» = обеднение рисунка на периферии              = увеличение диаметра лег.артерии более 26-27 мм и правой легочной артерии более 16-17 мм.                           = (эмфизема) крупные и средние артерии выпрямлены, и углы ветвления периферических сосудов увеличены.                  = тень средостения   уменьшена - симптом "малого сердца" = иначе патология сердечно-сосудистой системы           = зона  прилегания правого желудочка к передней грудной стенке увеличена (что видно по боковой рентгенограмме), а сокращения усилены (в норме их амплитуда равна 3-3,5 мм).

Бронхи.                                               = усиление легочного рисунка «грязные легочные поля» это перибронхиальный и периваскулярный фиброз                       = симптом утолщения стенок субсегментарных бронхов.   "трамвайные рельсы", "тубулярные тени,  лучше выявляются при КТ. = тень бронха в виде кольца имеет неровные наружные контуры. Особенно показательно наличие группы мелких кольцевидных теней вне прикорневой зоны.                                   = кратковременное функциональное сужение трахеи (РС при кашле и форсированном дыхании)

   Прогрессирование -  усиления и деформации легочного рисунка в  сетчатый характер (возрастания объема ретикулярной ткани в стенках мелких бронхов и бронхиол)   = сеть неравномерных по ширине элементов рисунка с неровными очертаниями.                                                   В финальной стадии  дезорганизация   до  крупной ячеистости ("сотовости").   При фиброзе интерстициальной ткани прослеживаются.

Бронхография при ХОБ.                                  = выпрямление и удлинение крупных и средних бронхов,      = увеличение углов их расхождения,                        = обеднение бронхиального дерева,                         = задержка контраста от потери эластичности легочной ткани, = неравномерность просвета бронхов и                        = плохое заполнение мелких ветвей.                   при виртуальной КТ-бронхоскопии можно визуализировать более мелкие бронхи, чем при фибробронхоскопии, в том числе бронхи 5-7-го порядка.

Инспираторно-зкспираторная КТ                         В норме плотность паренхимы легкого варьирует от –650 до –850 Н. При вздутии легкого она понижается. Не менее важно, что КТ позволяет судить о степени вздутия любого участка легкого.  Изменения между вдохом и выдохом служат индексом региональной вентиляции.                                       = перибронхиальные инфильтраты, наличие бронхо— и бронхиолоэктазов, сужение сосудов в участках олигемии.  = При патологических изменениях мелких бронхов и переходе процесса на бронхиолы здесь обнаруживаются мелкие, идущие к плевре полоски и ветвящиеся структуры, тубулярные тени, мелкие очажки.

                                          Сцинтиграфия с макроагрегатом альбумина или микросферами альбумина, меченными 99mТс. = состояние капиллярного русла легких и безопасно. Но есть корреляция между данными КТ высокого разрешения и сцинтиграфией легких, что делает последнюю, по-видимому, излишней. 

Возможности определения функции легких при хронических обструктивных заболеваниях с помощью магнитно-резонансного исследования с гиперполяризованными ядрами гелия.

Лечение ХОБ.                                                 Консервативное: муколитики, бронхолитики, небулайзер с беродуалом, бетаагонисты, противоинфекционные средства при обострении процесса.             Хирургическое: буллэктомия, редукция легочных объемов, трансплантация легкого. Динамический лучевой контроль.

Обструктивный бронхит - развивается медленно. Хранить материалы повторных исследований для ретроспективного анализа развития заболевания и своевременного выявления возможных осложнений (пневмонических вспышек, абсцедирования, тромбоэмболии ветвей легочной артерии, прободного пневмоторакса и пр.).

 Дифф.диагноз с пневмонией в динамике на коротких срока (2 недели)

     – рисунок нормализуется, контуры становятся четкими

 

БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ  БОЛЕЗНЬ

 

Бронхоэктазии (БЭ) =  Расширение бронхов в 2 раза, (деструкция, \\ нарушение нервно-мышечного тонуса = воспаление- склероз- дистрофия- гипоплазия структур) их инфицирование ведет к БЭБ

 

Цель визуализации - установление диагноза (КТВР вместо БГ

                                   -идентификация сопутствующих изменений бронхиол

 

Бронхоэктатическая болезнь — хроническое приобретенное, а в ряде случаев врожденное  заболевание с локальным нагноительным процессом     в необратимо измененных (расширенных и деформированных) бронхах.

 

РГ- семиотика:

- грубые линейные тяжи (перибронхиальный фиброз)

- уплотнение легочного рисунка (субсегментарный ателектаз)

- параллельные тени (толстостенные цилиндрические БЭ)

- кистозные полости (1-3 см- кистозные БЭ)

- участки узелковых затемнений (целлюлярный бронхиолит

     -инфекционная инфильтрация  стенки и эксудация просвета

       - На КТВР= узелковые тени и линейные центрибулярные структуры = «дереово с                                                                                                                    почками»)

- участки увеличен. прозрачности (задержка воздуха при констриктивном бронхолите

      - облитерирующий бронхолит –сужение бронха за счет подслизистого и перибронхиального фиброза (детские инфекции, токсич.газы, иммунный конфликт)

     - На КТВР= мозаичное ослабление легочного сигнала на вдохе

                 =задержка воздуха на выдохе

                 =центральное расширение бронхов.

 

При наличии клиники БЭ обязательно делать ТГ и в необходимых случаях БГ

Легочная ткань вокруг БЭ м.б. не изменена \ эмфизематозна \ фиброзна \ ателектазиров

 

РГ На   обзорных рентгенограммах нерезко выраженные изменения бронхоэктатической болезни могут не выявляться.                                                                          В РГ+ случаях на РГ и ТГ

-Пораженный сегмент или доля уменьшаются в размерах, происходят сгущение сосудисто-бронхиального рисунка, сближение бронхов и сосудов в области поражения.   -На фоне пневмосклероза теряется типичная картина сосудистого рисунка.                    -Вследствие сморщивания пораженной части легкого наблюдаются смещение средостения в пораженную сторону и высокое стояние диафрагмы.
1) мешотчатые (в виде слепого мешка, оканчивающегося почти под плеврой; дистальные бронхи при этом не определяются).                                                                                       -деформация сосудисто-интерстициального рисунка сетчатого характера                    –на этом фоне – более крупные участки просветлений                                            относительно очерченные (БЭ-полости),                                                                                        - часть из них (в нижних отделах) может содержать мениски или уровни,                                которые хорошо выявляются при изменении положения тела                         –корни уплотнены расширены, структура сохранена

2) цилиндрические (равномерное расширение бронха вплоть до места закупорки слизью дистальных мелких бронхов),                                                                                        

      -расширение и уплотнение бронхо-сосудистого рисунка

     -лентовидные тени от корня  вниз без конического сужения «пальца перчатки»

   -расширенные бронхи заполненные мокротой ?

Окончательный диагноз при 2-сторонней бронхографии в оперирующем стационаре.

БГ- факт наличия БЭ – распространенность – заполнять обе стороны

 - секрет, заполняющий бронхи, препятствует контрастированию периферических отделов бронхиального дерева, возникает картина "мертвого дерева", когда концевые и боковые ветви бронхов отсутствуют. Просвет бронхов неравномерно расширяется, стенки становятся неровными, местами видны перетяжки и поперечная исчерченность.

 

РКТ (преимущества)

– без контраста, обе стороны, окружающая ткань

     - выявлять все структурные изменения легочной паренхимы,                                                -перестройку сосудисто-бронхиальной архитектоники,                                                     -уплотнение интралобулярных и перилобулярных перегородок,                                     -перибронхиальный и периваскулярный фиброз, буллезные вздутия и эмфизему.                    -перестройки ткани по типу сотового легкого, в субплевральных отделах.                 -отчетливое изобpажение участков повышенной и пониженной пневматизации,                                         видны их pазмеpы, форма и стpуктуpа.                                                        -выявляются бpонхи с утолщенными стенками.   до самой пеpифеpии легкого.               -Бронх считается расширенным, если его внутренний просвет значительно                                      превышает диаметр сопутствующей ему парной ветви легочной артерии.       - Бpонхоэктазы выявляются в виде полостей, заполненных воздухом или секpетом.

 

По денситометрической характеристике бронхоэктазы могут быть трех типов:      1) полости, содержащие воздух, выглядят в виде кольцевидных или щелевидных теней мягкотканной плотности, окружающих просветления высокой прозрачности; 2) полости, содержащие мокроту, могут иметь вид кольцевидных или щелевидных образований мягкотканной плотности, содержимое которых приближается к плотности воды;                                                                                                                             3) заполняющая бронхоэктазы густая, вязкая мокрота по плотности может давать очаговые тени, близкие по плотности к окружающей фиброзной ткани.                                  Общая структура участка легкого и архитектонику бронхиального дерева. бронхи заканчиваются гроздевидными образованиями мягкотканной плотности, иногда выявляются горизонтальные уровни жидкости, на фоне грубой перестройки   рисунка, ячеисто-линейного характера и неоднородного уплотнения легочной ткани за счет воспалительной инфильтрации и фиброза.                                                                           

     Не все полости,   являются отображением бронхоэктазов, часть из них - дистрофические кисты, мелкие абсцессы и буллезные вздутия ацинусов.
     В некотоpых случаях КТ отпадает необходимость в БГ. В целом же обычная РКТ позволяет выявлять бронхоэктазы не более чем у 2/3 больных, в связи с чем она не может быть использован в качестве скрининг-метода. С появлением КТВР выявляемость бронхоэктазов возросла до 82-97%.

Ретенционные кисты (мукоцелле) - рубцовая стриктура после ТВС                          -форма округлая (как рак, киста, туберкулома)                                                                    - локализация в передних и аксилярных сегментах

РГ-картина - определяется калибром бронха                                                                                     - и количеством дистальных ветвей                                                                                      - обращено к висцеральной плевре                                                                                        - учитывать наложение теней (скиалогия)                                                                        - обызвествления, мелкие вкрапления

РКТ        -форма = группа расширенных бронхов                                                                         -связь с бронхом                                                                                                                       - плотность соответствует жидкости, реже мягким тканям                                                 - динамика накопления при контрастном усилении

                 - более мелкие бронхи (5-7) округлые и овальные, с четкими контурами                                                                (как ТВС-очаги, мелкие туберкуломы)    

Закупорка сегментарного бронха (ИНО-тело, рак) –длительность небольшая                           по типу цилиндрических, ветвящееся дерево.

Если окружающая ткань воздушна, то нет проблем, в зона ателектаза –только на РКТ

Болюс повышает плотность ткани до +80..+120 ед, а плотность секреты не меняется – картина обратная бронхографии.

 

 

ВД-пневмония

       -чаще поражаются 1-2 , 2-3 сегменты, тотальное бывает реже

       -всегда четкие нижние контуры, иногда выпуклостью вниз

       -слева поражаются 1-2 и 2-3 сегменты, но не будет четкости нижнего контура

В СД  - чаще поражаются оба сегмента

       - четки верхний контур и нечеткий нижне-наружный

       - верхний контур может быть выпуклым кверху

       - в боковой проекции по типу междолевого плеврита (двояко-выпуклая линза) язычок - тень в нижнемедиальном отделе,  средней интенсивности

       -неправильной формы (по типу ателектаза)

       -но легрисунок вокруг усилен, купол и средостение не изменены

       в боковой проекции верхний контур нечеток

НД - тотально редко, часто выпот, интенсивность нарастает сверху вниз

       - верхний контур нечеток, на уровне 2-3 ребра

       - поражаются чаще С6, С9 и С10

       - купол при не осложненных пневмониях виден четко

       - при выпоте над диафрагмой - купол сливается с печенью

       - слева лучше виден купол диафрагмы.

Дифференциальный диагноз - с ателектазами (см выше)

                   -с туберкулезом    –наличие туберкулеза в других отделах

                                                 - динамика на коротких сроках

                                                 - исследование на ВК и тубпробы

                   - инфаркт легкого

Очаговые пневмонии (бронхопневмония,дольковая пневмония,катаральная)

–в начале поражается стенка бронха \  затем легочная паренхима \ инфицированная     мокрота при кашле доходит до отдельных долек\ как правило в оба легких

Морфология по типу крупозной (4 стадии) но

           они не одновременно в разных очагах

           – отсюда пестрота РГ-картины 

           -клиническая картина мало выраженная

           - разрешение начинается без критического перелома

РГ-картина  - процесс 2-сторонний в средних нижних отделах преимущественно                              - верхушки поражаются редко (отличие от туберкулеза)

                   - величина очагов разная  ( долька 1-1,5 см,     ацинус 2-3-4 мм)

                   - контуры очагов нечеткие расплывчатые

                   - очаги выявляются на фоне усиления легрисунка 

                              интерстициального ячеистого рисунка

                   - корни больше реагируют, чем при долевых широкие бесструктурные                                     наружные контуры неровные (гиперплазия ЛУ)

                   - реакция плевры имеет место, но выпота как правило нет

                   - очаги (средние мелкие) могут быть и сливные, до 2-3 см фокусы

 

Дифференциальный диагноз  

крупные фокусы  - с множественными МТС злокачественных опухолей

          очаговая пневмония -  динамика на коротких сроках (на 4-6 день)

среднефокусные  - от отека легких

                              клиника, динамика

                              от МТС (т.ж)

милиарная бронхопневмония  - от ТВС  - клиника

                              локализация преимущественно в средних и нижних отделах

                              динамика на коротких сроках

(у детей могут быть очаги апневматоза ,поражение бронхов (вздутие доли ателектаз и тп)

 

 Фридлендеровская пневмония

протекает тяжело\ острое начало\температура\ боли чаще у детей и пожилых

 РГ - вначале без особенностей

       –ухудшение при лечении

       - в динамике выявляется увеличение интенсивности и размеров тени

       - с появлением просветлений (начинающийся распад)

       -доли и сегменты увеличены

       -малая междолевая борозда выпуклая 

       -очаговые инфильтраты в соседних участках, в противоположном легком

       -смещение средостения

даже в настоящее время смертность до 15-20% особенно у пожилых устойчивость к АБ

 

РГ-картина

1. усиление и деформация легрисунка с обеих сторон в средних и нижних отделах ячеистого характера, в медиальных зонах (инфильтрация межуточной ткани вокруг бронхов сосудов и межацинозных-дольковых-сегментарных перегородках

2. корни легких реагирую меньше, чем паренхима структурны,

       но более широкие за счет межуточной ткани

3. реакция плевры, но без выпота – утолщение

       уменьшение подвижности куполов, но синусы свободны

4. присоединение паренхиматозных изменений

       на фоне легрисунка выявляются мелкие очаговые тени 2-3 мм

 

Обратное развитие

- вначале рассасывание паренхиматозных изменений от периферии к корню

       обычно через 3-6-8 недель

-уменьшение сетчатости,. более отчетлив легрисунок 

 (измененный за счет инфильтрации перибронхальной и периваскулярной)

- корню долго расширены, хотя и структурны

- уплотнение плевры держиться долго

 

Исходы --- благоприятные - полное рассасывание -    нередко переходит в хроническое течение

 

Дифф.диагноз - с ХНП в стадии обострения

                   -нет смещения корня и междолевых борозд

                   -сетчатый рисунок нечеткий

                   - клиника - анамнез

       - с коллагенозами – клиника на первом месте

       - с ТВС  - динамика на коротких сроках

                   - верхушки не поражаются

                   - лабораторные исследования.

 

 

Лучевая диагностика инфекционных деструкций легких.

 

    ИДЛ - Группа неспецифических воспалительных процессов, проявляющихся морфологически гнойным расплавлением легочной ткани (не учитываются специфические и гранулематозные)

Определяются степенью некроза и характером отграничения –абсцесс и гангрена.

 

Патогенетические механизмы –

-парапневмоническая и постпневмоническая деструкция легкого

-аспирация пищевых масс, желудочного содержимого, инородных тел

-обтурация опухолью

-заброс гноя в контрлатеральное легкое

-обострение хронического нагноения

-сепсис

-интраоперационая перевязка легочной артерии

-поддиафрагмальный абсцесс, прорыв альвеококка печени.

Цели диагностических визуализирующих исследований                                                  Подтверждение диагноза на РГ в двух проекциях, но на РКТ раньше,                                                                               отличие абсцесса от эмпиемы                                                                                       Выявление предрасполагающих факторов (ИНО, стеноз, обструкция)                                                      Контроль за динамикой                                                                                                               Обнаружение осложнений

ИДЛ – острые (бронхогенные-гематогенные-контактные) лимфогенные редко

 

Вызываются стафилококками,кибсиеллами

 

 Клинико-морфологические формы

       1. Абсцесс: пиогенная капсула-ограничение-гнойное расплавление

       2. Гангрена: некроз без отграничения-прогрессирование секвестры

       3. Гангренозный абсцесс: частичное отграничение-секвестры-воспалительный вал

 

ИДЛ – бронхогенные, самые частые: ингаляция, аспирация инфекции, травма

-суперинфекция при ОП,  первичные неадекватное лечение  нередко при гриппозной пневмонии

-самостоятельно (без ОП) при обструкции слизь, аспир.массы, ИНО,опухоль)

-нарушение кровообращения в очаге (пиогенная флора)

           Чаще справа в С2, С6 может быть в С10

           Отграничение в образовании пиогенной мембраны в отличие от гангрены

ИДЛ – гематогенные:

-сепсис (бактериальные-эмболы)---гнойники, вены таза, ног,

                   правосторонний бактериальный эндокардит (трехстворка у наркоманов)

                   венозные катетеры

                   бактериальные фарингиты, тонзиллиты

правый камеры сердца(эндокрдит) 

       -в/в манипуляции)

Множественные септический эмболии в легкие (не надо – септическая, метастатическая пневмония)

ИДЛ – контактные

  

           острый абсцесс не более 3-х месяцев

            если плохой дренаж --- задержка некротических масс—поддержка воспаления в            окружающей ткани—пневмосклероз вокруг полости—переход в хронический абсцесс)

 

Распространенность

- односторонн  - абсцессы: одиночные, \ множественные,

          - гангрена: лобарная, \ субтотальная, \ тотальная

- двусторонние – множественные абсцессы, \ абсцесс одного+гангрена другого

 

Осложнения

–плевра: плеврит : \ эмпиема \ СП \ пиопневмоторакс

-грудная стенка : эмпиема \ торакальные свищи \ флегмона

-перикардит (серозный, гнойный)

-легкие : кровохарк \ кровотеч \ аспирация \ пневмония \ ОРДС

-сепсис : гнойные метастазы \ шок \ полиорганная недостаточ.

-ДВС-синдром (асептический, септический)

 

Тяжесть течения

 

1.Легкая    – бронхолегочная симптоматика (БЛС) без признаков ДН, сепсиса

2. Средняя - бронхолегочная симптоматика (БЛС) с ДН,

               - бронхолегочная симптоматика (БЛС) + ДН, + сепсис                                                     (системный ответ на воспаление инфекционного генеза)

   - протеолиз легочной ткани на фоне невыраженной БЛС

3. Тяжелая – БЛС + ДН + сепсис + дисфункция органов.\ Гипоперфузия\гипотензия

4. Крайне тяжалая –септический шок\  Гипоперфузия\гипотензия \ полиорганная недостаточность

 

Клиника

М\Ж=8:1,\ 1-сторонн=95%, \ справа больше \ ВДП и НДЛ.\  М2 М-разная КХ О Т3-4 Пх

 

Варианты течения

1. 1-я фаза – нарастающая клиника пневмонии и интоксикация

2-я фаза - прорыв –усиление кашля и мокроты

3-я фаза - уменьшение интоксикации

2. Стабильно тяжелое течение 2-3 нед с постепенным прогрессированием

3. Постепенное уменьшение пневмонии с рецидивами кашля мокроты, интоксикации

4. Уменьшение пневмонии, кашля, интоксикации + появление полостей с уровнями

5. Быстро прогрессирующее течение с осложнениями

 

РГ-РКТ-симптоматика   = ОИДЛ

=тип воспаления(ОА-ГА-ГЛ)+стадия+дренир-бронх

РГ-исследован= РГ в 2-х проекциях,

                   РС для разграничения с плеврой (жидкость, воздух, инфильтрат)

                   ТГ-РКТ = структура инфильтрата, размеры и локализация полостей

                   Большинство ОА в толще пневмонического уплтнения

 

                   Некротизирующая пневмония – множественные полости в толще

 

       Отличие эмпиемы от абсцесса , лучше видно на РКТ –

                              –Ленк 2 тупой угол1.

                              - симптом расщепления плевры ,

                              - утолщение плевры двояковыпуклое

                              - гладкий контур

                              - сдавление прилежащей легочной ткани, сосуды смещены

                               - при абсцессе ее разрушение.

                      На поздних этапах БГ фистуло-,плеврография

 

1. Начальная стадия у всех типов (клинические данные за гнойный процесс):

       – патогномоничных симптомов нет, отрицательная динамика                                           - плевропневмонический инфильтрат имеет

            - особо интенсивная гомогенная тень,  часто округлой, овальной формы,                - без четких контуров, кроме плевры

                   - разной величины (по форме до долевых, сегментарных пневмоний)                        - без воздушных бронхов, но просвет долевого не меняется

       - увеличение объема доли (провисание борозд), плевральная реакция

 

+На жестких снимках или т.г.в вертикальном положении - участки просветлений                 (через коллатеральные или мелкие бронхи) в центре или верхних отделах

 

+РКТ (аксиальная проекция)-лучше видно прилегание к плевре, обрыв сегментарного бронха-форма приближается к сегменту-плевральная реакция

       Некроз=25-40 HU расплавление 5-25 HU, затем пузырьки воздуха, бронхи в перифокале, плотность которого повышается , отличается от ОП,ТВС,Са.

 

2. После прорыва (при дренировании) в бронхиальное дерево – объем уменьшается

ОА = - округлая полость с горизонтальным уровнем

     - меняется при изменении положения больного

     - верхняя стенка нечеткая, постепенно переходит в усиленный легочной рисунок            

     - боковые стенки внутри четче (пиогенная мембрана)

     - нижняя стенка не видна

     – по мере формирования полости внутренние стенки становятся четче       

     - горизонтальный уровень уменьшается и исчезает

     - тогда - полость с четкими, но неровными контурами (пристеночный некроз)

       - уход перифокального воспаления

 

Судьба полости - рубец

                 - ложная киста (тонкостенная полость) на 3-4 мес

     при нарушении дренирования –переход в хроническую форму

   Дорожки к корню как правило нет,

   ЛУ не заинтересованы, но они могут быть (по данным воен-мед академии), что                                 снижает диагностическую ценность этих симптомов.

ГА = - слияние пузырей

       -множественные .уровни

       -секвестры

       -полости с бугристыми контурами

ГЛ = - полисегментарность

       -переход через борозды

       -секвестры

       -пиоПТ

 

Осложнения:

       - пиоПТ (отличать пульмональные полости-РКТ

                   БГ-плеврография=место сообщения (свищ)

       -медиастинит (расширение сред-уплотнение медиа- клетчатки-пузырьки)

 

Исходы

полное выздоровление после перенесенной абсцедирующей пневмонии наступает у 25-40% больных, клиническое выздоровление - у 35-50%, переход в хроническую форму - у 15%, летальный исход - у 5-10% .

 

Опорожнение - остаточная полость (15-20%) - рубец

                              -РКТ=стенки и просветы дрен.бронха

                              -Ложная киста имеет бронх.

Хронический абсцесс = недостаточность проходимости

Блокированный абсцесс-инкапсуляция (контрРКТ=немая зона,пузырьки

                   - капсура накапливает болюсный контраст

                   -уменьшение объема-локальная эмфизема-тракционные бронхоэктазы

                                     Д-з=пункция абсцесса-анамнез-РГ-архив.- я=СБГ.

 

ИДЛ-хронические (ХА)

длительно текущий нагноительный процесс, исход ОА ГА

                   -ХА после 3 мес.адекватного лечения (Путов:2мес)

                   -Повторное инфицирование санированной полости

Морфологически ХА = полость с фиброзной стенкой, выстланную изнутри грануляциями, сообщающуюся с бронхиальным деревом одним или несколькими свищами. Иногда наблюдается многокамерная полость абсцесса.

Заболевание протекает с обострениями и ремиссиями. Во время обострений больные жалуются на кашель с небольшим количеством мокроты, иногда наблюдаются кровохарканье, субфебрилитет, ознобы, потливость.

Хронический абсцесс легких

 в РГ-изображении отличается от острого.  

РГ-картина определяется = проходимость бронхов - перифокал!

 а) проходимость бронхов:

       -1-множ.полости

       - форма гнойника неправильная, щелевидная.          

       - горизонтальный уровень,

       - часто отсутствует(замазкообразность)

     -основанием к плевре с неравномерными стенками

    -уровни карманы

       -рубцы в окруж.ткани, картификаты, субателектазы, буллы

      -БЭ, утолщение плевры

б)-непроходимость бронхов -

       -полости заполнены (немного воздуха округло-серповидно)

       -плотность гноя в толще уплотнения

       -болюс повышает плотность стенок полости в 2-3 раза  (отличие от рака)

       -уменьшение объема

       -БЭ в прилежащих отделах и эмфизематозные полости

       -просветы бронхов в толще отсутствуют, крупные бронхи проходимы, деформированы

       Отличие от ателектаза и обтурационного пульмонита.

 

       Перифокальные изменения

       -более четким отграничением от окружающих тканей,                                                             - стенки его более тонкие                                                                                                               - Перифокальное воспаление в фазе ремиссии обычно отсутствует..                                - В окружающих тканях выражены пневмосклеротические изменения

 

Одним из вариантов неполного pазвития ОА   и сравнительно благополучного его исхода является так называемая шаровидная пневмония.                                                                                - фокус -  диаметром 5-7 см округлой или неправильно округлой формы      

                   - с довольно четкими неровными, "лохматыми" контурами,                                         - иногда со спикулообразными тяжами по периферии.                                                        - конвергенция окружающих фиброзных тяжей и сосудистого рисунка в                                сторону фокуса.                                                                                         

                   - в отличие от ОП создают затемнение более высокой интенсивности.

              -структура таких образований неоднородна.

На ТГ (РКТ) в области инфильтрата часто выявляются полости деструкции неправильной, иногда щелевидной формы, разного размера, ноздреватость (швейцарский сыр)        сходство с периферическим раком. ( диагноз по трансторакальной пункции).
           

       Шаровидная пневмония постепенно рассасывается, однако для этого требуется длительное время, (месяцы). В конечном счете на месте пневмонического фокуса остается звездчатый рубец. В литературе подобные постпневмонические образования описываются под различными названиями - инфекционная гранулема, локальная организующаяся пневмония, узловой фиброз, воспалительная псевдоопухоль.

Дифференциальный диагноз

=ОА –ТВС-инфильтративный

     –клиника

     –динамика на коротких сроках

     –горизонтальный уровень, его выраженность (?)

     –очаги туб-отсева

     -дренирующий туб-бронхи видны   на РГ

     -гнойная мокрота

     -бактериология

=ХП-ТВС-каверна

     –локализация в С3-анамнез-клиника

     -форма=повторение внутренних и наружных стенок

     -пневмосклероз

     -очаги отсева вокруг ТВС

 

Осложнение - кисты:

= кисты - бронхогенные – закрытые - округлые тени с четкими ровными контурами

                                                   - с неизмененным легрисунком вокруг

                               - открытые – кольцевидная тень с четкими контурами

Отличие = правильность формы

                 – четкость и тонкость контуров наружных и внутренних

                 - неизмененный легрисунок вокруг

                 –клиника (нет гнойной мокроты)

                 - анамнез

= кисты паразитарные ретенционные

=  кавернозный рак

 

Заключение = деструкция имеет типичную РГ и РКТ картину

       Помогает анамнез

       На ранних этапах дифференцировать

                             с ОП и деструктивным Са-пульмонитом

       После прорыва с пСа (суСа), ТВС, микозы и проч

       Помогает динамики и контрастное РКТ

 

Сочетание персистирующего воспаления с бронхоэктазами, на наш взгляд, делает бессмысленным разделение хронической пневмонии с бронхоэктатической болезнью, ибо патоморфология и клиника в этих случаях сходны. Одинаковой является и лечебная тактика.

 РГ-диагностика плевритов

Висцеральная плевра

       - предохраняется легкое от перерастяжения

       - продукция жидкости (3-5 мл)

Париетальная – резорбция жидкости

В норме плевра не отражается РГ, кроме физиологической сопроводительной полоски, содержит жидкости 0,3мл\кг, белок 10,0/литр.

Факторы- гидростатические, онкотическое давление, дыхательные движения, гравитация.

Париетальный лист в 5 раз толще висцерального, содержит лимфатические стоматы (поры, люки).

 

 Иннервация –висцеральная -периадвентицальное сплетение легочной артерии                                                    перибронхиальные сплетения

                                          мало чувствительна

       медиастинальный листок –шоковая зона из 10-нерва и диафрагмального

                   -париетальная – резкие болевые ощущения, чувствительные окончания из                межреберных нервов, их передние ветви идут непосредственно под                                      париетальным листком.

Накопление жидкости – увеличение поступления (капилляры малого круга)

-уменьшение резорбции (обструкция стомата, лимфососудов,лимфоузлов)

Транссудат – через неповрежденный плевральный барьер, гидростатика легкого, ЛСН, давление в легочный капилярах) – удаление=разгрузке.

Экссудат = проникновение белка через поврежденный барьер

 

Классификация плевритов

1.сухие

2.выпотные – свободные –типичное расположение жидкости

                                  -атипичное

                   -осумкованные: пристеночные\ верхушечные\ диафрагмальные \                                                        \междолевые \ парамедиастинальные

В норме плевральная щель свободно сообщается со щелями и заворотами

 

Плеврит - вторичный процесс в ответ на заболевание (чаще всего)

       А так же собственно в плевре (первичные заболевания)

       –доброкачественные и злокачественные опухоли и  кисты

Этиология

        – рак легкого \ мтс в легкое (яичко,мол.железа,пищевод, желудок

       - опухоль средостения 

       - пневмония \ нагноение \ пневмокониоз

       - сердечная патология \ патология почки печени

       - системные заболевая крови

       - травматические повреждения.

Определение причины обычно затруднительно, нет патогномоничных признаков в плевре Реакция на первичный процесс

О характере выпота РГ- судить не возможно (пункция и цитология)

плевриты острые и хронические

серозные \ серозно-фибринозные \ гнойные \ гнилостные \ геморрагические   

Давление в плевральной полости условно отрицательное - горизонтальный уровень только при наличии воздуха (свищ., микробное газообразование,  пункция)

 

 

 Полипозиционное исследование при плеврите

самое достоверное латеропозиция

 

УЗИ выявляет до 5 мл, значимо клинически от 10 мл.

КТ – лучшее для визуализации

и дифференциации легочной (абсцесс) и плевральной (эмпиема) патологии,

доброкачеств-злокач, для пункции и биопсии.

МРТ- менее удобно

ПЭТ – дифференцировать злокачественность, стадию, рецидивы.

Другие методы визуализации

при ТЭЛА  -доплер УЗИ ног вентиляционно-перфузионное сканирование

Эмболы – спиральная РКТ

 

Пункционная биопсия, торакоскопия - прогрессирование симптоматики

- повышение ЛДГ в выпоте

- тревожность больного

 Торакоцентез

Должен быть у всех, если более 10 мм, у ЛСН можно отсрочить, но не при повышении температуры.. Не более1 литра за раз.

 

Критерии Лайта : отношение белка в выпоте к белку плазмы 0,5

0тношение ЛДГ (лактатдегидрогеназа) к плазме 0,6

ЛДГ в выпоте более чем 2/3 от верхней границы нормы в крови

Разница по белку более 31,0/л = транссудат

Формирование выпота

 

Обратное развитие выпота

       –уменьшение интенсивности тени выпота

       - передние отделы ребер больше видны

       - верхние границы выпота спускаются вниз и становятся менее четкими    

       - усиление легрисунка исчезает на противоположенной стороне

       - средостение возвращается или смещается больную сторону при спайках 

       - диафрагма еще долго сохраняет жидкость по типу наддиафрагмальной фазы

Так же необходимо исследовать на латероскопе (осумкование над диафргамой) для исключения жидкости применяется пневмоперитонеум? Или ПТ

 

 Атипичное расположение свободной жидкости

       - отвесное расположение при наличии спаек между долями 

       - расположение обратное классическому – дифференцировать с осумкованными выпотами на латероскопе. Это при стенозе бронха (ателектаз СД или НД)

 

Осумкованные плевриты  –(частота по снижению)

- гнойные

- туберкулезные

- при инфаркте

- травматические геморрагические

- при опухолях и системных заболеваниях и редко транссудат

Спайки могут образовываться на 3-сутки и на 7-е как правило

гнойные плевриты часто прорываются через бронх или наружу

Серозная и серозно-фибринозная жидкость могла длительно оставаться без изменений Осумкование может быть полное и частичное

       при полном  -- выпот окружен швартами со всех сторон

       и сохраняет локализацию и форму при любом положении больного

       частичное осумкование – шварты ограничивают в одном-двух направлениях

       и при изменении положения тела могут перетекать

Осумкование - первичное если до появления жидкости были спайки предшествующи                   - вторичное  возникает  при рассасывании выпота.

 

Пять видов осумкований

1. паракостальные  - одиночные \ множественные\ передние \ задние \ боковые

       форма чаще полуовальная   или полукруглая

       четкие выпуклые внутренние контуры

       верхние и нижние концы плавно переходят в утолщенную костальную плевру тупые углы

       наружные контуры не выявляются (грудная стенка)

в боковой проекции (БП)

       при переднем  осумковнии  задний контур четкий передний переходит на грудную   может быть в прямой проекции как плотная тень

       интенсивность тени максимальная в стадии фибринозных наложений

       контуры становятся неправильными,  деформированными швартами

Дифференцировать

 легочные образования вблизи грудной стенки

        –острые углы

       - нет реакции прилежавшей костальной плевры

       - симптом Ленка

от мезотелиомы

       – клиника

       - деструкция прилежашищх отделов ребер

       - биопсия

2.верхушечные  - затенение верхушечной области

       - занимает весь поперечник легочного поля

       - с четкими нижними выпуклыми контурами

       - тень интенсивная гомогенная 

       - латеральный контур образует тупой угол с грудной стенкой

Дифференцировать

 верхушечный раком (Пенкост)

       – клиника

       - пункция

ателектаз верхней доли (при плеврите)

       - сгущение легрисунка  

       - корень на месте

Междолевые осумкования

а) малая междолевая борозда

       – ПП -  тень овальная с четкими выпуклыми верхними и нижними контурами

       - БП - т.ж ,  может быть ограниченной

       - помогает реакция плевры в других отделах

Дифференцировать

с ретенционными кистами - т.ж. не имеют четкой связи с междолевой щелью                                                             неоднородна на ТГ.

б) в главной междолевой щели   - и чаще в нижнем отделе

       –ПП - тень в нижнем отделе средней интенсивности, без определенных контуров                     - воздушная полоска у средостения (силуэт)

                   - контур сердца четок

                   - реакция малой борозды

       - в гиперлордозе   - тень становится треугольной

                              с широким основанием к реберно-диафрагмаольному синусу

       -БП - двояковыпуклая линза

                   - узкая вершиной обращена в диафрагме

                   - другим концом к корню легкого (стадия напряженного выпота)

                   - в стадии фибринозных наложений тень как лента

                   (дифференцировать  со средней долей)

       - в левом легком  не может быть синдрома средней доли

4. парамедастинальные осумкования - между париетальной и висцеральной плеврой у средостения \ передний и задний завороты\  верхний и нижний завороты

а) верхний парамедиастинальный плеврит

       – полуовальной формы тень в верхнем отделе парамедистанально

       - интенсивность равна  тени средостения

       - контуры наружные четки выпуклые (стадия напряженного выпота)

       - и неправильные выпрямленные в стадии шварты

       - верхний и нижний концы ее остро заканчиваются у срединной тени

       - длинные угол поперечный занимает 3-4 позвонка

       -только в БП при переднем парамедиаст. плеврите тень появляется у грудины

       - имеет полуовальную формы с четким задними контуром 

       - а передний контур сливается с тенью грудины

       в стадии шварты она может не определяться в БП

       - только ретростернальное понижение прозрачности

       - реакция плевры в других отделах 

полулинзу можно в стадии шварты получить в косом положении или полукосом

б) при заднем парамедиастинальном плеврите

       - тень в БП отходит к позвоночнику и имеет четкий передний контур.

Дифференцировать

1. с увеличенными ЛУ – они имеют неровные полицикличные контуры

                - ЛУ расположены по ходу верхней полой вены, аорты, трахеи (боковой )                       - не связаны с грудиной и позвоночником

2. аневризма аорты - тень ее полукруглой формы

                - не будет острых концов

                - а острый угол ее со средостением

                - тень более короткая

                - при полипозиционном исследовании тень аневризмы следует за аортой              своего отдела

3. кисты и опухоли средостения - форма округлая овальная по типу аневризмы                                   - закруглены концы

                - в БП должно быть очерченное теневое образование (медиастинография)

в) нижнее парамедиастинальное осумкование

                -все как в верхних

                - особенность –слева задний плеврит скрывается за тенью сердца

                (полипозиционное исследование, жесткий снимок)

Диафргамальные плевриты

а) диффузные осумкования (диафрагмальная фаза выпота) см выше.

б) ограниченные осумкования 

       - паракостально-дафрагмальные \ передние- задние

       - парамедиастинально-диафргамальные \ передние –задние

       - интерлобарно-диафрагмальные

 

 

Сухие плевриты.

(Абрикосов за сухие в чистом виде в отличие от Равич-Щерб)

а) висцеральные – протекают с малым болевым синдромом

б) париетальные сопровождаются болями в груди могут быть

       костальными \ верхушечными \ диафрагмальными \ медиастинальными минимальное количество жидкости на латероскопе 50-100 мл

РГ-картина  

       - ограничение (уменьшение) объема движения диафргамы на больной стороне (спайки или болевая реакция)

       - синусы наружный и задний нечеткие завуалированные

без клинической нацеленности обнаружить ничего невозможно

РГ-симптоматика выявляется в процессе образования спаек (деформация купола диафргамы, облитерация синусов). В детском возрасте может быть плащевидный плеврит (не стекает жидкость) – умеренное снижение прозрачности легочной ткани \ более отчетливо видна сопроводительная плевральная полоска.

 

Паранеопластический синдром

                              –клинико-лабораторное проявление опухоли,

       =не связанное с ее локальным воздействием и ее метастазами, 

       = обусловленное неспецифическими реакция органное или эктопической                                      продукцией БАВ опухоли (до 30 паранеоплаостических антигенов).

 

При раке легкого:

Эндокринология

  С-м Кушинга (эктопическая продукция АКТГ)= мелкоклеточный рак

       Генез: эктопическая продукция антидиуретичечного гормона

Гиперкальцемия = паратогормоноподобный протеин и цитокинины ИЛ-1, фароры роста

Д\ерматология

Эритемы, черный акантоз, паранеоплостический дерматомиозит =      не известен

Неврология

Мозжечковая дегенерация, генез - антитела (анти-Yo)

Энцефаломиопатия,                     выявляются анти-Hu-антитела

Миастенический синдром Ламберта-Итона = ПС-антитела, препятствующие                               высвобождению ацетитлхолина в нервномышечных синапсах

Нейропатии мелкоклеточный рак выявляются анти-Hu-антитела

Гематология

Анемия - воздействие ИЛ-1, фактора некроза опухоли,фактора роста образуемых                                         опухолью на эритропоэз

Небактериальный тромботический эндокардит - образование стерильных наложений                                       фибрина и тромбоцитов на клапаны левых отделов серда

Прочие

Гипертрофическая узелковая остеоарторопатитя – не ясен

Центральный рак легкого

опухоль из слизистой бронхов 2-3 порядка  чаще из сегментарных бронхов?  

На секции 80%, по клиническим формам 62%, среди оперированных 50%.

 

Семиотика= патология корня+нарушение бронхиальной проходимости+ЛУ

 

Локализация в корне

а) эндобронхиальный- в просвет бронха-нарушение проходимости

б) перибронхиальный – узловой

в) перибронхиальный разветвленный – стелется по стенкам

 

Этапы (тактика) диагностики  рака легкого

1.этап Общеклиническое исследование, 5-6 цитологий мокроты

2 этап Рентгенологическое исследование ОГК

- РГ в 2х проекциях  ( суперэкспонированные снимки, РС-полипозиционнная

-ТГ- получение просветов стволовых бронхов, и бифуркации, картина лимфоузлов (прямая , боквоая\ косая проекции) или РКТ

3.этап  Бронхология  БС со взятием материала ( БГ при отрицательной БС –не ведущее значение)\

4 этап-  определение операбильности =РКТ, медиастинография

\ контрастное исследование вен (кава и азигорафия)

 

Лучевая диагностика см по Дарьяловой..

 

Кисты легкого

- закрытого типа (бронхогенные)

       - форма правильно округлая 

       - интенсивность гомогенная

       - рисунок не изменен вокруг

 

эхинококк эндемичность из округлых образований 95% у рака

                   в Ростове его даже больше чем рака

       - мужчины равны женщинам

       - локализация в нижних долях

       - обычно возраст до 40 лет может быть и позже

       - рост медленный, но иногда бывает бурный в определенном периоде

       - клиника скудна = тяжесть в груди, сухой кашель

       3 стадии течения (фазы)

1.фаза закрытой кисты –

       - тени интенсивная гомогенная

       - форма часто неправильная за счет деформации кисты около бронхов сосудов и т.п    - арактерно наличие отдельных выступов (карточное сердца)

       - контуры четкие, при осложнении воспалением четкость теряется

       - размеры разнообразные (2-3 см до 10-15 см)

       - но нет лимфангоитной дорожки к корню

       - медленный рост

2.фаза переходная капсула

       - прекистозная щель с отдельными перемычками

       - попадание в нее воздуха из бронха т.н полуовальное просветление  

       это предвестник разрыва = показания для операции

2. фаза открытой кисты

    - полость с горизонтальным уровнем

    - стенки ее неровные за счет остатков хитиновых оболочек

    при изменении положения тела - симптом погремушки (калейдоскоп) 

 

Дифференцировать кавернозный рак  - с эхинококком в 3-фазе

    -  контуры могут быть нечеткими

    - но лимфангоита не должно быть т.ж ЛУ и дорожка к корню

                       - хронический абсцесс

    - наличие острого абсцесса в анамнезе

    - внутренняя стенка гладкая одинаковая на всем протяжении

    - вокруг пневмосклероз

    - нет дорожки к корню

    - и как правило не увеличены ЛУ корня

 

4. Одиночные МТС (семинома, хорионэпителиома, гипернефрома)

       - форма правильная округлая при любом размере

       - контуры ровные четкие нет бугристости

       - нет дорожки к корню

       - сроки удвоения

 

 

РГ-симптомы мтс в ЛУ

       – начало метастазирования   - в регионарные ЛУ

       – отдаленные метастазы    – кости \ мозг \ печень

ВД - в паратрахеальные–трахеобронхиальны-бронхопульмональные

СД - в бронхопульмональные-трахеобронхиальные-бифуркационные

НД - в бифуркационные-паракардиальные

       все остальное может быть, вплоть до перекрытия.

 

РГ-картина увеличения ЛУ

1. расширение корня за счет дополнительных неправильных округлых теней

    на фоне корня, справа на фоне промежуточной артерии

2. трахеобронхиальные ЛУ

    на ТГ исчезает тень непарной вены за счет наслоение ЛУ

3. паратрахеальные ЛУ

    - увеличение расстояния от правой стенки трахеи до поврхности легкого

    (медиастинальный плеврит) Н=0,5-0,8 см

    симптом выпрямленной тени верхней полой вены

    - иногда видны тени узлов

4. паравазальные ЛУ

    - видны в БП проецируются по ходу аорты и верхней полой вены --

    снижение прозрачности в ретростернальном отделе

    - в левом легком промежуток между аортой и легочной артерией в норме

5. парааортальные ЛУ

    - полицикличность тени аорты

    - исчезает промежуток и четкость тени легочной артерии

 

 

Атипичные формы рака

 \ медиастинальная  ( мозговая \ печеночная \ костная формы)

 

Медиастинальная по особенностям клинико-рентгенологичсеких проявлений, а не по месту возникновения, хотя может   развивается из трахеи или главного бронха . Высокая биологическая активность основной опухоли с ранним метастазированием

       - длительно не проявляется (широкие просветы бронхов)

       - в клинике преобладает компрессионный синдром, кава-синдром

       - рано дают мтс в ЛУ средостения и симулируют его опухоль

Дифференцировать с лимфобластомами

       рак односторонний, они двусторонние

       рано прорастает в нервы (осиплость голоса, парез диафргамы )

       парадоксальное ее движение

       на противоположную сторону переходит очень редко

РГ  - расширение срединной тени в верхне-среднем отделе с одной стороны

       - наружные контуры ее неровные полицикличные

       - в легочной ткани без изменений

 

Мозговая форма опухоль в легком небольшая периферическая не четка, но мтс в мозг прежде всего, что определяет диагноз

 

Печеночная – мтс в печень, желудок и т.т

 

Костная форма – деструкция в трубчатых костях, позвонках и т.п а основной очаг не выявляется.

 

Карциноматоз легких  в 6 раз реже солитарных метастазов

РГ- мелкоочаговая милиарная диссеминация

       Интерпретация затруднена без нахождения первичной опухоли.

       Цитология, биопися. Внутрилегночная трансбронхиальная биопсия.

 

 

Классификация

 Карциноидные опухоли   различаются по отделу первичной кишки, из которой возникла неоплазия.

Проксимальный тип опухолей   легкого, бронхов, желудка, поджелудочной железы. (низкая секреторная активность) 

Медио-кишечный тип   в области тонкой и проксимальных отделов толстой кишки, включая аппендикс.

Дистально-кишечный тип характеризуется локализацией в дистальных отделах сигмовид кишки и в прямой кишке.  

    

Эпидемиологические данные

  частота   от 1 до 6 человек на 100 тысяч населения.  Превалирует карциноид аппендикса, с последующим снижением частоты в порядке убывания: прямая кишка, тонкая кишка, легкие, бронхиальное дерево, желудок и т.д.  

 

Карциноидные опухоли легких

Первичный карциноид легкого составляет приблизительно 2% от всех первичных опухолей легкого

Типичные, = клетки Кульчицкого, локализованные в слизистой оболочке бронхиального дерева - не имеют ворсинок, характеризуются эозинофильной окраской).

- доброкачественный типичный карциноид тип 1 (локализованные   узлы),   

- атипичный карциноид (АК) тип 2 – инфильтративную опухоль  (митозы,  плеоморфизм и гиперхромное состояние ядер,  очаги некроза).  - крупноклеточный нейроэндокринный рак (крупные, плеоморфные клетки)

- мелкоклеточный рак легкого (МКРЛ).тип 3

МТС= 15% типичных и 50% атипичных

 

Клиническое течение карциноидных опухолей

- от 10 до 83 лет (в среднем 45–55 лет). 52%- женщины           - отсутствует связь заболевания с известными факторами  

- 60% опухолей  центральные, 30% в паренхиме легких  

 

Манифестации заболевания

= рецидивирующая пневмония, непродуктивный кашель, кровохарканья, боли в грудной клетке.                    =  нейроэндокринный синдром.  (синдром Кушинга -  1%)   Карциноидный синдром   5%,   метастазы 10–15% (медиастинальные лимфатические узлы, печень, кости, а иногда и мягкие ткани).      

 

Прогноз

Типичный карциноид  5- и 10-летняя выживаемость  превышает 90%, а причиной смерти являются, как правило, интеркуррентные заболевания, наличие лимфогенных метастазов,  является неблагоприятным прогностическим фактором. 

Атипичный карциноид,   5- и 10-летняя выживаемость составили соответственно 92% и 76%.

  5- и 10-летняя выживаемость при наличии лимфогенных метастазов составляет соответственно 60% и 24%.

 

Заключение

Адекватный характер хирургического лечения при условии хорошего локального контроля способен максимально улучшить прогноз течения заболевания и удлинить ремиссию.  

Злокачественная форма нейроэндокринной опухоли легкого – мелкоклеточный рак a priori определяет неблагоприятный прогноз течения заболевания.

     

Методом выбора в лечении – хирургический

в случае системой распространенности   консервативно с применением широкого спектра препаратов.

     

Отдельную группу представляют карциноидные опухоли тимуса, характеризующиеся неблагоприятным прогнозом течения заболевания, даже в случае хирургического лечения.

Доброкачественные опухоли 2% нео

 

Центральные –кашель, КХ, дистальное уплотнение легочной ткани стридор одышка

       На РГ – дефекты наполнения в бронхах ветвящиеся затенения мукоцеле РКТ

Периферические  - бессимптомны

 

Гамартома  (55%ДО и 8% нео легких)

 В 80% периферичские

       РГ- четкие контуры кальцификация (хлопьевидна или попкорн)

РКТ жир в 5-50%

Аденома  группа заболеваний

Гистиоцитоз из клеток Лангерганса молодые взрослые курильщики

Многооаговые перибронхиальные скопления клеток смещаются к центры переходят в звездоподобные образования (узелки 1-10 мм\ симметрично\ верхн-средние отделы, позже возникает сотовость

В 25% возникает СП

Саркоидоз органов дыхания

Саркоидоз – болезнь не известной природы, характеризующаяся образованием в пораженных органах неказеинофицирующихся эпителиоидно-клеточный гранулем. Причина не известна, природа всех проявлений одна. 

 

• это мультисистемное хроническое доброкачественное заболевание,

- неясной этиологии,

- с преимущественно волнообразным течением,

- характеризующееся развитием в органах и тканях продуктивного

воспаления

- с формированием эпителиоидноклеточных гранулем без казеоза и

- исходом в рассасывание или фиброз.

Морфологической единицей саркоидоза является неказеифицированная

Патологическая анатомия

 Гранулематозные болезни  (ГБ) – гетерогенная группа 69 нозологий с разной этиологией, клиникой, терапией, гистологией, но с общим признаком = образованием гранулем.

 А так же - нарушение иммунологического гомеостаза, хроническое рецидивирующее течение, системное поражение сосудов (васкулиты

 

Гранулемы=основа не местные клетки, а макрофаги, мононуклеары, фагоциты – потомки стволовой клетки костного мозга.

Эти клетки-резиденты фиксируются в тканях:

\ соединительная ткань  – гистиоциты

\ в печени - купферовские 

\ в легких - альвеолярные макрофаги

\ в селезенке и ЛУ -свободные и фиксированные макрофаги 

\ в костном мозге - фиксированные макрофаги

\ в костях - остеокласты

\ в ЦНС - микроглия 

\ в синовиальных – синовиоицты типа А

\ в серозных полостях - перитонеальные и плевральные макрофаги

 

В очаге они трансформируются в эпителиоидные (МБТ, БЦЖ, лепра и проч) и сливаются в Пирогова-Лангханса

 

Таким образом Саркоидоз хроническое мультисистемное заболевание с неустановленной этиологией

 = самостоятельная нозология или отражение иммунного ответа

В 90% поражает легкие, смертность 4-10%.(ДН,ЛСН,ХПН, ССС)

 

Стадии развития гранулемы

1.-ранняя макрофагальная (с добавлением гистиоцитов, лимфоцитов, нейтрофилов

2.-скопление эпителиоидных клеток в  центре

3.-эпителиоидно-лимфоцитарная гранулема

4.-появление многоядерных клеток

5.-ранний клеточный некроз в центре, апоптоз

6.-центральный фибриноидный, гранулярный, коагуляционный

7.-гранулема с парциальным фиброзом (по типу амилоида)

8.-гиалинизирующая гранулема

 

В отличие от ТВС – они меньше, не сливаются, некроз-точечный, свидетельствует об активности (лихорадка, артралгия, эритремия)

Некроз заживляется концентрическим фиброзом или гиалиновыми телами

(ТВС-линейно-зведчатыми рубцами, лимфигистицитарными скоплениями).

Клиника Великий имитатор

Клинические проявления саркоидоза многообразны, но ни один из симптомов

не может считаться патогномоничным для  этого заболевания.

Для саркоидоза более характерно несоответствие между вполне удовлетворительным состоянием больного и обширностью поражения легочной ткани  и внутригрудных лимфатических узлов. 

 

От доклинического (только РГ) – до фатального кардио-церабрального.

С-м Лефгрена (отрая лихорадка-узловая эритема-артрит голеностопа-РГкартина)

Слабость, усталость ; утренняя-мышцы,суставы \интермиттирующая \вечерняя \хроническая-нейромиастиническая,миалгия.

Одышка легочная,центральная.метаболическая,сердечная (рестриктивная)

Кашель –сдавление ЛУ

Лихорадка Лефгрен\ увеопаротидная \увеит \ лицевой паралич Белла

Суставной синдром голеностопы пальцы позвоночник\острый-хронический=артроз

Лучевая диагностика

Основу рентгенологического симптомокомплекса при саркоидозе

органов дыхания составляют

грудная аденопатия,

диссеминация и

интерстициальные изменения в легочной ткани,

    обусловленные альвеолитом и пневмосклерозом. 

 ФГ раньше выявляла до 35%      

 РГ – основной (90% саркоидоза)

          Утрата значения РГ при окончательном уточнении диагноза.

КТ – замена биопсии.

--Пошаговая КТ «+» любой аппарат, мельчайшие детали

                   «-» избирательность легочной паренхимы

                       невозможность реформации

                       трудность оценки мягких тканей и сосудов средостения

--КТВР                «-» функциональная гиповентиляция

                   \ низкодозная КТ при повторном исследовании

«+» выявляет перилимфатическую локализацию очагов (критерий диагноза)

мелкие необратимые изменения (БЭ, тяжи, междольковые перегородки, соты

--МСКТ               «+»минимальный слой,

                   болюсное исследование-распространенность процесса в легочной ткани

                                      дифференциация сосудистых изменений и увеличения ЛУ

                   «-» лучевая нагрузка

Низкодозная КТ м.дать пропуск при мин.изменениях

МРТ возможости как РКТ при ЛУ, для паренхимы хуже.

РН не нозологическое, а функциональное

Эндоскопическое УЗИ для чрезпищеводной пункции.

 

 

Семиотика (5 стадий) всего заболевания

 При точном исследовании  при 1 ст бывают изменения в легких, при 4- сочетания ранних

 

0. нет изменений на РГ ОГК 5%

1. лимфаденопатия ВГЛУ, без паренхимы 50%

2. лимфаденопатия ВГЛУ + изменения в легких 30%

3. патология паренхимы без лимфаденопатии ВГЛУ 15%

4. необратимый фиброз легких 20%

          Лучше говорить о лучевых типах (особенно при использовании РКТ)

 

Дифференцировать

          ТВС-бронхоаденит = двусторонность \ бронхопоульмональность \ тубпробы \                     \ гемограмма \ клиника

           ЛГМ (4 вариант) =– не первичен, генерализован, след диагноз уже ясен

 

2 Поражение легочной ткани ( легочно-медиастинальная форма)

           - полиморфизм = альвеолит, гранулематоз, бронхиолит, васкулит,фиброз

РГ     - ЛУ   увеличены или нормальны (уменьшаются) 

           - диссеминации очагово-интерстициального характера  

                                          (лимфо-гистицитарная инфильтрация и гранулематоз

            - фон: выраженная сетчатость преимущественно на всем протяжении,

                           кроме верхушек, максимально в средних отделах 

                                                                             в проекции корней (С-2-3-4-5-6)

                   - перибронхиальные уплотнения, утолщения стенок сегментарных бронхов

          - очаги   множественные, как правило, мелкие

                   относительно очерченные размером от 2-3 мм до 3-5 см (конгломераты)

                   - тяготеют к плевре и межсегментарным перегородкам

                   - вдоль бронхососудистых пучков, междолевых щелей, плевры                                     (перилимфатический тип)

          Типично - сочетаются с перибронхиальными и периваскулярыми муфтами

          Редко - утолщение междольковых перегородок (отличие от канцероматоза) Крупные очаги (10-13%) – четкие контуры, субплевральн – дифф с гематогенными МТС

          Инволюция сопровождается тяжистой деформация лег.рисунка

          и обструкцией – вздутие кортикальных отделов и уплощение диафрагмы            -  «Матовое стекло»  РГ-слабое разрешение

           КТВР-мельчайшие очаги или утолщения межальвеолярных перегородок

(дифф: ТВС, гиперсенситивный пульмонит, десквамационная интерстиц. пневмония)

           - «Альвеолярный саркоид» - крупные участки консолидации

               (слияние очагов, альвеолит, зона отека и клеточной инфильтрации)

                   - располагаются кортикально

                   - воздушные просветы бронхов

клиника – (2-3 стадия) слабость \ одышка \ субфебрилитет иногда

          - гемограмма = ускорение СОЭ     умеренное

          - сухой кашель, иногда прожилки крови в мокроте

Обратимость и эффективность лечения до 60%

 

Дифференцировать  

          ТБС (и прочие диссеминации) = клиника \ РГ-локализация (верхушки) \

                   \ внутригрудные ЛУ = не при ТВС \ биопсия

 

3. интерстициальный вариант (склеротическая форма)

          - мелкосетчатая ситовидная деформация лег.рисунка

                              (инфильтрация внутридольковых структур)

          - КР- диффузные линейные ретикулярные уплотнения

                                                                  перекрывают очаги и матовое стекло                    - полиморфизм очагов – увеличение размеров, деформация контуров

                   появляются крупные конгломераты

                   вокруг ВДБ формируются конгломераты, сливающиеся с корнями (ателектатические участки с прорастанием соединительной ткани – карнификаты)

          корни могут иметь увеличенные ЛУ, могут не иметь 

          обычно деформированы и склерозированы

 

4.фиброзная трансформация легочной ткани

          -  нарастание фиброза и склероза в легких паренхиматозного и                                            интерстициального (грубая сетчатость рисунка) плевропневмоцирроз        - дистрофия, смешанная чаще буллезная эмфизема

          - расширение и деформация бронхов в зоне уплотнения (чаще ВД)

          - уменьшение 2ВД= вздутие кортикальных и наддиафрагмальных отделов легких

          - буллезная эмфизема (сотовое легкое)

 Обратному развитию не поддается, развитие ЛСН за счет легочного сердца   

Лечение паллиативное

 

Дифференцировать множество пневмосклерозов

Диагноз по клинике \ динамике \ морфологии

 

Разделение идет по: 1.лимфоаденопатия = 2.диссеминированный процесс

 

Пневмокониозы

профзаболевания от вдыхания пыли: силикоз \ антракоз \ сидероз \ асбестоз \ халинозы РГ-картина не имеет патогенных симптомов,  

          хотя клиническая картина у них развивается в разные сроки

          в зависимости от характера пыли.

Диагноз основан 1. учет клиники,  всех, лабораторных и функциональных данных

                   2. учет проф.стажа, условий работы, охраны труда

                       исходную ФГ перед устройством на работу

                      в наше время в исходные РГ надо написать технические данные                                 условия снимка

 

Формы пневмокониоза   (течение по стадиям)\

1. интерстициальная  - встречается редко \ наблюдается у лиц контуктирующих с:

      льном \ шерстью \ мукомольные ( органическая пыль)

           протекает в одной стадии,  без прогрессирования

 РГ-картина 

- усиление и деформация сосудисто-интерстициального рисунка сетчатого характера       -наиболее выраженные в средних и нижних отделах легких вплоть до периферии -корни расширены тяжистые структурные

          -реакция плевры по междолевой борозде,  диафрагмальной плевры с деформация     купола диафргамы, медиастинальной плевры - уплотняется

2. узелковая форма имеет три стадии

       1 -по типу первой формы  

          - усилен и деформирован сосудисто-бронхиальный рисунок

                   мелкоячеистая сетчатость характерна вплоть до периферии

                   и умеренная завуалированность легочных полей

          - расширение уплотненных и деформированных корней легких

          - может быть умеренная гиперпоазия бронхзопульмональных ЛУ

          - реакция плевры (междолевая, диафрагма, медиастинальная поверхность)

  нужна РГ хорошего качества и исходное состояние для оценки легрисунка

Сроки развития 1-ой стадии  через 5 лет от начала работы но все очень индивидуально (хр.бронхит и т.п.)

          2 -первая стадия + узелковые уплотнения в легких

          - более выраженная деформация легрисунка  

          - преимущественно в средних-нижних отделах,  разной величины                                           преимущественно мелкие узелковые уплотнения (2-3 до 5-8 мм)

          - более отчетливо выявляются помутнения легочных полей

          - эмфизема базальных [ отделов и

                   очаговые буллезные вздутия (облитерация мелких бронхов)

          -корни бесструктурны,  обрубленные, симптом бабочки за счет склероза и                           перекрытия рисунка сетчатостью

          - реакция плевры выраженная (облитерация синусов междолевые щели                                         парамедиастинальны завороты)

сроки формирование до 11 лет

1. склеротическая стадия

          - формирование легочного сердца и   ЛСН

РГ-картина = изменения 2-ой стадии + крупные неправильной формы участки уплотнения расположенные симметрично в верхне-латеральных отделах субплеврально с четкими очерченными и значительной плотностью

          – это ателектаз прорастание соединительной тканью + плевральные наложения           индурата т.к страдает в первую очередь лимфатическая сеть в висцеральном отделе

          - в корнях нередко оттягиваются ЛУ корни обрублены

          - в ЛУ могут быть узелковые образования как влегких

 (Пневмокониоз - заболевание всего организма через грудной проток

          - эмфизема по типу буллезных вздутий в базальных и других отделах легких     

          - буллы могут давать пневмотораксы, которые как правильно локальные           ограниченные за счет облитерации плевры

          - изменения сердца (гипертрофия левого желудочка)

 

Пневмокониозы нередко сопровождается или осложняются туберкулезом по типу силикотуберкулеза

Эмфизема легких

изменения грудной стенки + диафргамы + легких = эмфизема легких

 

Грудная клетка - форма - куполобразно (бочкообразная) по типу песочных часов          

          - увеличение объема

                   увеличение вертикального и поперечного размера

                   вертикальный размер - низкое стояние купола диафрагмы

                   поперечной   выстояние грудины кпереди

                   увеличение ретростернального пространства в БП.

        - изменение ребер

                   - поперечный горизонтальных ход, особенно задних отрезков

                   но! конституционные особенности, могут быть признаки не абсолютные                   - расширение межреберных промежутков

                              особенно в задних и нижних отделах

Диафргама

          - низкое расположение

                   - в норме справа = 9-10 ребро (5-6 передние) слева на 1 ребро ниже

                   - эмфизема  до 10-11 задних ребер

          - уплощение (постоянный признак)

                   - в норме купол выпуклый (дуга высотой до 3-4 см)

                   - при эмфиземе до 2 см 

                   - палаткообразная форма

                   - увеличение глубины боковых и задних синусов

          - зубчатость купола

                   неравномерное сокращение мышц

          - изменение подвижности

                   - в норме, при глубоком дыхание экскурсия 5-6 см эмфизема до 1-3 см                         - определять лучше в БП ( норма = высота одного позвонка, эмфизем =1/2)

          - объективизация функции диафрагмы

                   -би- или полиграмма (2 снимка на одной пленке)

Легкие

          – симптом повышенной прозрачности

                   - субъективизм – особенности зрительной памяти

                              (эмфизематоз, мастэктомия, гипермаскулизация)

                   - зависит от уменьшения кровенаполнения,

                              а не от увеличения воздушности (сдавленность сосудов)

          – изменение прозрачности в зависимости от фазы дыхания (важный симптом)                    - проба Соколова объективизирует изменения прозрачности

                              правое легочное поле вблизи диафрагмы (где мак. Подвижность)                          (18х24 делают 3 снимка:  глубокий вдох – интервал - дыхательная пауза 

                       изучают разницу в почернения пленки  на всех трех снимках

                   чем больше разница особенно между крайними снимками

                   тем  больше  жизненная  емкость легких 

                   это можно приблизительно сделать при рентгеноскопии

                                                      При эмфиземе прозрачность легких не меняется.

          - изменения легрисунка

                   - расширение усиление элементов корней за счет крупных сосудов

                              стволов и в прикорневых зонах

                   - обеднение легрисунка в периферических отделах легких

          - при возрастной эмфиземе еще и признаки пневмосклероза.

 

 

РГ-диагностика отека легких

Механизм отека --- нарушение водно-электролитного баланса – транссудация не уравновешивается резорбцией -- избыточная жидкость скапливается в интерстиции и альвеолярной части легких (иногда только в интерстиции и бронхиальной системе с быстрым распространением до верхних дыхательных путей и пенистая жидкость розоватая появляется во рту, в ряде случаев присоединяется альвеолярный отек)

 

Заболевания ССС

          – коронарная болезнь, острая закупорка венечной артерии (инфаркт)       

          - ревматические поражения сердца   (не срабатывает феномен Китаева)

          - гипертония

          - острое и хроническое легочное сердца  (эмболия легочной артерии   0

          - врожденные пороки сердца при выраженных нарушениях гемодинамики

 2. заболевания ЦНС

          - травма черепа

          - кровоизлияние и эмболии в мозг

          - абсцессы и опухоли мозга

          - энцефалит, полиомиелит 

Аллергии

5. хирургические вмешательства, акушерство токсикоз беременных

6. заболевания почек правда с подострым течением

 

Интерстициальный отек

          –жидкость скапливается в интерстиции легких, альвеолы воздушна    (перегородки между дольками, субсегментами, сегментами и

          субплевральное ткани)

          перибронхаильные, периваскулярныей ткани, интерлобарные перегородки

РГ-картина - усиление легрисунка, особенно в прикорневых зонах

          - расширение, бесструктурность корней

          - слегка снижена прозрачность легочных полей (вуаль)

          - уплотнена плевра по щелям, костально, медиастинально

          - над куполами – линии Керли (ллимфостаз)

          - т.ж могут быть и у корней легких

          - без клиники не ставится

2 альвеолярный отек – жидкость далее перетекает в альвеолы

          -изменения по типу интерстициального, симметрично

          - верхушки и наружные отделы легких и над куполами остаются свободными

          по типу бабочки

          - отделы гомогенно затенены

          - на уровне 5 ребра могут быть втяжения (по борозде)

          - впечатление пневмоторакса кажущееся.

 

РГ-картина

          - затемнение средней или малой вначале интенсивности

          - треугольной формы с вершиной к корню (реже)

          - чаще ромбовидной или неправильной округло-овальной

          - на БП форма чаще овальна-округлая 

          - размеры - чаще мелкие 1-2-3 см иногда до целого сегмента

          - легрисунок вокруг усилен (застой)

          - по мере течения инфаркта интенсивность тени увеличивается

          - контуры довольно четкие, ровные иногда волнистые

          - сохраняется усиление легрисунка вокруг

          - при возникновении воспаления - вокруг контуры становятся нечеткими                           интенсивность нарастает

                   при появлении распада –участок просветления на (10-14 день)

          -через 2-3 недели обратное развитие

В благоприятных случаях .образуется рубец пневмосклероза.

          - тень становиться негомогенной, 

          - участки просветления от восстановления воздушности легочной ткани

          - линейные и очаговые тени остаточные

          - в итоге остается ограниченный пневмосклероз

          - в некоторых случая прорастание соединительной ткань (организация) –                                        неоднородная неправильно округлая тени по типу рака 

Локализация справа чаще, чем слева

                   чаще ВДП С3 С2 , может быть в средней доле

                   инфаркты в нижней доле нередко осложняются геморрагическими                               плевритами,      чаще чем при ВД. 

 

Клиника инфаркта легких – внезапная одышка - боль в груди - кровохаркание на 2-3 сутки - субфебрилитет

 

Тактика РГ-лога:  1 снимок в палате на переносном аппарате (при подозрении)\

 повторно через 3-4 дня если не ухудшения \ при ухудшении снимок раньше

через 2-3 недели можно доставить в РГ-кабинет на каталке

можно поднимать с трохоскопом на аппарате.

 

Методы лучевой диагностики

1.РГ 

2.РС +пищевод   

3.ТГ – КТ!- КТ-ангоГР,   -на фоне жира\ видна внутрен. структура \ вовлеч.сосудов

             – показана: при подозрении по ФГ! \ симптомы компрессии \ миастения

4.МРТ  – предпочтение реберно-позвоночная борозда,

             - прорастание в грудную стенку,

             - при доказательстве кистозности, сосудистая патология

Недостаток =длительность, стоимость, оценка легких и бронхов, не видит кальцинаты

5.УЗ – только жидкость в перикарде, сердца, пристеночные кисты

6.РН – зоб, лимфома

7..Инвазивные (ИПМ,ПТ,ПМ,аортГр): только для решения конкретных вопросов эндоскопия ЛУ , ТТП 6.пищевод

 

Общая семиотика

Клиника зависит

       от размера, локализации

       - б\симптомность

       – компрессия (верхняя полая вена, трахея, пищевод, нервы, легкие, сердце, аорта)

       характера : тимома-миастения

 

РГ-картина

1.  расширение срединной тени в 1-2 стороны на разных уровнях

2.  форма - полуовальная .\ округлая \ треугольная,

        но более широким основанием прилежит в средостению (Ленк1)

       длинник больше поперечника (Фанарджан)

       симптом выпрямленности (верхняя полая вена, тимус, увеличенные ЛУ) выпрямление за счет аорты    

3. наружные контуры четкие \ ровные \ неровные \ бугристые \ полицикличные         (увеличение ЛУ)

       контур нечеткий (воспаление, опухоль с подрастанием в плевру)

4.   а) тень не отделяется от срединной (нет светлой полоски)

       б) средостенное образование в БП может располагаться в двух долях

                   (легкое не переходит за борозду) тень на несколько долей (Подольская)

       в) плавный переход плевральных патол. образований с образованием тупых углов            (отделение медиастин. плеврой) радиус в проекции средостения (Ленк2)

                              Все эти симптомы не постоянные

       г) РС – функциональные симптомы - тень в средостении не смещается

                    а в легком смещается, но не всегда.

       Положи? при локализации в передне-нижних отделах (подвижна).

              При локализации в задних – верхних малоподвижны

при экспансивном росте сдавление трахеи пищевода аорты

 

В трудных случаях – пневмомедиастинотомография. 

Симптом Ленка (1929) газ отделяет тень средостения светлой полоской от легкого

В БП светлая полоска воздуха охватывает тень вокруг

           -если в легком, то отходим вместе с ним

           - если не на всем протяжении – имеется инфильтрация ткани

(отличие доброкачественности от злокачественности)

 

 

 Вопросы при исследовании к рентгенологу

       1. локализация в средостении? (отделы и этажи)

       2. добро-злокачественность

       3. морфология

 

Злокачественные

       - внутригрудные \ загрудинные струмы

       - тимомы

       - из ЛУ - ЛГМ   

                              - лимфосаркомы

                              - ретикулосаркомы

       - из сосудов - ангиосаркомы

                              - ангиолимосаркомы

       - из кости - остебластосаркома

                              - хондросаркома

       - нейробластные

 

Заднее средостение

       - нейрогенная опухоль в любом отделе

       - гастробронхоэнтерогенные кисты

                   бронхогенная \ гастрогенная \ пищеводная

       - липома чаще в переднем (медиастиноабдоминальная \ частичная релаксация \

                                                      парастарнальная грыжа \ осумкованный плеврит

 

Классификация Лукьянченко (1955), группы

1.Опухоли и опухолевидные поражения ЛУ

           лимфогранулематоз \ лимфосаркома \ медиастинальный рак \ МТС в ЛУ средостения

           \ поражение ЛУ при лейкозах и лейкемии \ (саркоидоз 1) 

2. Нейрогенные опухоли = ДО \ЗЛ - невринома \ шваннома и т.д.

3 Опухоли вилочковой железы (тимомы) = ЗЛ \ ДО \ можно добавить гиперплазию

4.Соединительнотканные опухоли = ЗЛ \ ДО -фиброма \ липома \ фибросаркома \           саркома

5.Сосудистые опухоли = ЗЛ \ ДО

6. Внутригрудной зоб = ЗЛ \ ДО

7.Кисты  дермоидные \ тератомы \ перикардиальные \ паразитарные \ прочие- энтеральные

 

классификация образований в средостении Винера-Худякова

Опухоли и кисты средостения

 

 РГ-диагностика внутригрудного зоба

 

Струмы внутригрудные

          - загрудинная                                       полная                  доброкачественная

          - загрудинно-ныряющая                    частичная             злокачественная 

          - внутригрудная

 

Полный внтуригрудной зоб - не имеет связи с местной частью щитовидной железы

                                          - как правило развивается из добавочных щитовидных желез,                                                   которые расположены на разном уровне верхнего отдела                                                                                                                          средостения

Частичный как правило связь имеет

                                          - развивается в результате опущения и роста зоба из железы                                                                                               в сторону средостения

Доброкачественная струма

          - клиника мало выражена

          - затрудненное дыхание, особенно при повороте головы

          - иногда явления тиреотоксикоза

          - чаще выявляется при РГ-осмотре

Тимомы

 

Тимус после 15 лет обратно развивается. У взрослых остается до 6.0 жира

Грудная часть тимуса в переднем средостении за грудиной

Может быть птоз до купола диафрагмы, около перикарда

 

Функция если она сохраняется у взрослых может быть миастения 

          прогрессирующая мышечная дистрофия – удаление приводит к излечению

          - задача РГ-лога при наличии клиники ТГ в прямой и боковой проекции

          - медиастинография 

Из элементов тимуса развиваются кистозные и опухолевые заболевания доброкачественные (ДО)                                           злокачественные (ЗЛ)

                   тимоцитома                                                        рак

                   липома \ ангиома                                              саркома

                   фиброма \ тератома                                      тимоэпителиома                                    киста                                                                            лимфоангиосаркома

              

Клиника     ДО - нередко отсутствует                        

          – небольшое увеличение тимуса не выявляется ,

 а у половины:

 – компрессия - (трахея-рекуренс) = кашель, одышка, боли, синдром ВПВ

- миастения (на 35% связана с тимусом)

- общераковые симптомы, высокий индекс малигнизации

(ЗЛ - сдавление кровеносных сосудов (одутловатость лица,                                                                                         увеличение объема шеи)                                                                                                                   прорастает в соседние органы                                                                                                                (трахея, грудина) 

Встречается в любом возрасте от 4,% мес до старости

 

РГ-картина

          ДО - локализация односторонняя

                   - парамедиастинальная полуокруглая форма

                   - тень однородная структура гомогенна

                   - четкий наружный ровный контур

                   - медиальный сливается с тенью средостения

                   - в БП  эта тень локализуется  за грудиной в верхне-среднем отделе

          ЗЛ - как правило двусторонняя асимметричная локализация

                   - контуры наружные бугристые

                   и соотвествующая клиника

Диагноз  ставится биоптически (пункция)

          Можно сделать медиастиностомографию

                   ДО- воздух окутывает ткань со всех сторон

  может быть на небольшом участке спаечная связь с окружением тимомы                ЗЛ - тень не отходит от грудины, не отделяется от окружающей                                                                                                                      соединительной ткани

 

Тимусные кисты (ДО)

          - тонкостенные заполненные как правило жидкостью

          с клеточными ‘элементами крови

          - форма овально-грушевидная,

          - меняется при изменении положения тела

                   (тонкостенность) особенно в условиях медиастинотомографии

          - может иметь передаточную пульсацию

Дифференцировать  клинически со злокачественно образованием

          ЗЛ –опухоли ЛУ - лимфоретикулосаркома клинически

                   локализация в верхнем отделе средостения

                   в БП четко не определяется как объемное образование

                   тень ЛУ имеет более полициклический контур 

          ДО – тератоид тератодермоиды.

 

Терато-дермоидные образования

эмбриональный порок. Дермоиды образуются из одного зародышевого листка, тератомы из всех трех. Наблюдаются в любом возрасте, но чаще проявляются в 15-30 лет

Нередко (до 27%) малигнизируются

 

Клиника как правило отсутствует,

           но иногда могут быть при давлении на окружающие органы

                   – боли \ приступы удушья

 

РГ-картина –локализация средний отдел переднего средостения,

          - но редко могут быть и сзади (не характерно и трудно определяемо)       

          - односторонние

          - форма полуовальная полукруглая гомогенные

          - четкиме ровные наружные контуры

          - медиальный контур сливается со средостением

          - в БП прилежит передним контуром к грудине

          - задний контур четкий ровный слегка волнистый (дольчатый)

у дермоидов могут быть обызвествление капсулы (патогномонично)

       на всем протяжении или участками

тератоиды - могут быть известковые включения (зубы) или просветления (жир)

При РС - может быть передаточная пульсация, но меньше чем тимусной кисты

          терато-дермоид может осложняться нагноением \ прорывается в бронх или                       перикард \ малигизация (особенно тератоиды)

 

Признаки малигнизации –

          - обычно очень медленный рост заменятся быстрым

          - появляются боли в груди

          - иногда при прорастании в легкое - кашель \ кровохаркание

          - РГ- увеличение размеров

          - появление бугристости на фоне имевшейся волнистости

 

Дифференцировать от тимомы

          - патогномоничные симптомы если есть – обызвествления включения пульсация    - локализация

 

Нижнее средостение

 

Целомические кисты

Парастернальная грыжа

образуется от пролабирования брюшной полости (толсткая кишка) через щель Лорея

          - в нижне-медиальном отделе над диафрагмой чаще негомогенного характера тень с участками просветлений (газ). Может быть и гомогенным

          - четкий наружный контур

          - диафрагма не видна на этом фоне

          - характерно в динамике на коротких сроках изменчивость

          в БП можно увидеть подходящую к диафргаме петлю толстой кишки

См с барием через 24 часа

 

Заднее средостение

Нейрогенные опухоли

развиваются из различных элементов нервных стволов и оболочек

в основном доброкачественные                                            злокачественные

          ганглионевромы                                                                  редко,                                симпатоганглиомы                                                         медуллобластомы

          невриномы  

          неврофибромы

          (иногда все называются невриномами)

 

Злокачественные опухоли

          –выраженная клиника

РГ-картина - быстрый рост

          - прорастание (не узурация) в прилежащие ребра и позвонки

Иногда невринома может расти по типу песочных часов в сторону спинного мозга и давать параличи хотя это и не закон.

 

Методы диагностики

           РС-функция подвижность

          РГ-кимография электрорентенография РГ-полиграфия

          ТГ в прямой и боковой проекции

          диагностически ПТ отношение процесса к легким-диафрагме

          диагностически ПП.

 

Пневмоторакс

патологическое состояние с наличием газа в плевральной полости

       повреждение париетального или висцерального листков

                   травма \ гнойное расплавление

       газообразующая инфекция без повреждения плевральных листков

 

Механизм 1. травматический  2. хирургический 3. искусственный 4. спонтанный

 РГ-картина

1. травматический смещение органов средостения в здоровую сторону                                                 диафргама опускается вниз

                                          диагноз не труден

2. хирургический - сразу же после операции на палатном аппарате делать на выдохе                              хорошо на латерограмме на здоровом боку 

                          диагноз не труден

3 искусственный - для дифференцирования процесса   нижнедолевых и верхушечных                                       процессов

4. спонтанный

Диагностическая задача - причины

       - убплевральные полости (абсцесс \ стафилококковая деструкция)

       - кавернозный ТВС

       - воздушные кисты \ буллы

       - распадающаяся опухоль

       - нагноившиеся бронхоэктазы

       - бронхиальная астма на высоте приступа

Виды СП

1 открытый - сквозное сообщение плевральной полости и бронхиального дерева

                              «+»  давление в полости

                   - коллапс легкого, оно не меняется при дыхании

                   - органы средостения смещаются в здоровую сторону на вдохе

                                          и к исходному положению на выдохе

2 вентильный - как правило прорываются поверхностно расположенные буллы или кисты        - с небольшим надрывом висцеральной плевры

                   - с небольшим отверстием

                   - при вдохе воздух входит,  при выдохе не выходит

                   - коллапс легкого – максимальное,  давление высокое, напряженное

                   - легкое при дыхании не меняется

                   - средостении смещено в здоровую сторону на выдохе

                   - диафргама расположена ниже,  уплощается

3. закрытый - отсутсвут сообщение с атмосферным воздухом

                   - спадение легкого не большое

                   - легкое меняется при дыхании

                   - средостении смещено немного в больную сторону т.к. там давление может                                   быть меньше атмосферного

                   - диафрагма несколько опущена

                   - течение благоприятное (ранее пункционной иглой)

 

Литература.

Л.Д.Линденбратен Л.Б.Наумов Рентгенологические синдромы и диагностика болезней легких.1972.

С. Ланге, Д.Уолш Лучевая диагностика заболеваний органной грудной клетки. Руководство. Атлас. 2010.

Б.И.Ищенко, Л.Н.Бисенков. Лучевая диагностика для торакальных хирургов. 2001.

Г.Е Труфанов,Г.М Митусова, А.С.Грищенко Путеводитель по лучевой диагностике органов грудной клетки. 2013.

Л.С.Розенштраух, М.Г.Виннер. Дифференциальная диагностика заболеваний органов дыхания. 1991.

П.В.Власов Лучевая диагностика заболеваний органов грудной полости. 2008.

Ш.Ш.Шотемор Путеводитель по диагностическим изображениям 2001.

 

 

Методы РГ- диагностики патологии

Органов грудной клетки

от рентгенографии ОГК – 20 лет технологической революции - до торакальной радиологии

 Визуализация –

- возможность   сделать видимыми внутренние структуры тела в форме изображения

=Выявление ( в т.ч и скрининг скрыто протекающих) \ нозология \ стадийность развития

\ уточнение функционального состояния \ динамика течения-лечения

Лучевые методы визуализации      Рентгеновское излучение – РГ(традиционная), РКТ 

                                                      Гамма-излучение      –радионуклидная диагностика

                                                      Ультразвук                 -УЗИ – эластичность ткани

                                                      Радиоволны в магнитном поле                     -МРТ

Позиционно-эмиссионная томография (ПЭТ) в т.ч. в сочетании с КТ (ПЭТ/КТ).

Интервенционные диагностические и лечебные процедуры под лучевым наведением (РС, УЗИ,КТ).

Последние сократили значимость старых методик

 

Критерии выбора диагностических изображений

- информативность при решении конкретных задач (а не вообще)

- доступность

- потенциальная вредность – радиационная вредность 

                                          -- инвазивность

- экономические затраты