Злокачественный нейролептический синдром — острая фебрильная нейролептическая энцефалопатия — наиболее тяжелое и жизнеопасное осложнение, обусловленное приемом различных психотропных препаратов. Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС) характеризуется сочетанием быстро развивающегося угнетения сознания с резкими нарушениями жизненно важных функций и неврологической симптоматикой. На этом основании ЗНС относится к неотложным состояниям неврологического профиля.

Злокачественный нейролептический синдром развивается в различные сроки с момента назначения психотропных препаратов — от 2 дней до нескольких месяцев, а иногда спустя более продолжительные промежутки времени после их отмены. Если ЗНС возникает в ближайшие сроки после назначения психотропных препаратов, то это происходит обычно в психиатрических стационарах. В случаях развития ЗНС после выписки из стационаров или если эти препараты впервые назначаются в амбулаторных условиях, то первая помощь больным оказывается врачами догоспитального этапа. Опыт показывает, что и психиатры, и врачи догоспитального этапа недостаточно ориентируются в диагностике и экстренной терапии. ЗНС наблюдается, по данным отдельных авторов, в 2—5% случаев лечения психотропными средствами. Он заканчивается смертью в 16—40% случаев.

При шизофрении и шизофреноподобных синдромах ЗНС возникает при лечении препаратами фенотиазинового ряда, при депрессии — на фоне назначения антидепрессантов. При выраженных невротических состояниях — при лечении бензодиазепинами. У подавляющего большинства больных шизофренией и при шизофреноподобных синдромах ЗНС развивается в интервале между 3-м днем и 3-м месяцем с начала приема нейролептиков. У больных депрессией ЗНС возникает, как правило, спустя 2-4 мес с момента назначения лечения; у больных с выраженными невротическими состояниями ЗНС возникает во всех случаях через 6—7 мес после начала приема бензодиазепинов.

Патогенез ЗНС остается не уточненным. Преобладающая концепция сводится к непредсказуемой, внезапно возникающей или постепенно возрастающей гиперчувствительности структур ствола мозга и лимбико-ретикулярного комплекса по отношению к психотропным препаратам, а также к нарушению импульсации в системе таламокортикальных связей. Считается, что развитие ЗНС связано не столько с величиной дозы препарата, сколько с изменением дозировок (увеличение или уменьшение). Существует точка зрения, согласно которой тяжесть течения ЗНС зависит от длительности назначения психотропных препаратов. Однако не находят объяснения случаи, когда ЗНС развивается спустя длительное время после отмены препаратов.

Клиническая картина. ЗНС характеризуется бурно развивающейся интоксикацией психотропными препаратами в условиях остро возникшей их непереносимости. Клинические проявления чрезвычайно полиморфны и вариабельны в каждом отдельном случае. Однако симптомы ЗНС могут быть объединены в 3 группы:

• резкие нарушения жизненно важных функций и изменения гомеостаза;

• нарушения сознания;

• резкое повышение мышечного тонуса.

Резкие нарушения жизненно важных функций и гомеостаза выражаются, прежде всего, резкой гипертермией (до 40° С и выше), к которой быстро присоединяются артериальная гипертензия или гипотензия (коллапс), нарушения дыхания, тахикардия, а иногда и синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром).

Резкая дегидратация и гиповолемия, вызываемые гипертермией и форсированным диурезом, достигают в конце концов степени «водного истощения». Резко нарушается водно-солевой баланс. Осмоляльность плазмы может достигать 350 мосм/кг и выше. Полиурия сменяется олигурией (суточный диурез менее 300 мл). Кожные покровы становятся сухими, снижается тургор, появляются жажда, нарушения электролитного баланса. Увеличивается СОЭ, обнаруживается лейкоцитоз, повышается активность трансаминаз, альдолазы и креатинфосфокиназы при отсутствии клинических признаков воспалительного процесса и других симптомов органных поражений.

Нарушения сознания носят различный характер. Чаще постепенно развиваются сопор или кома. Однако в отдельных случаях наблюдаются своеобразные формы изменения сознания — акинетический мутизм или синдром «изоляции», «замыкания» (Locedin syndrome). Акинетический мутизм («бодрствующая кома») — при отсутствии речи, активных движений и реакции на болевые раздражения глаза остаются открытыми, что создает ошибочное впечатление о сохранности сознания. Синдром «замыкания» или «изоляции» (состояние деафферентации) — при сохраненном сознании полностью утрачены речь и двигательная активность. Обычно сохраняются только функции отдельных глазодвигательных мышц, и путем смыкания век — ответ на инструкции врача — возможен самый элементарный контакт с больным. Иногда на начальной стадии развития ЗНС преобладает галлюцинаторно-бредовый синдром.

Повышение мышечного тонуса возникает из-за дезинтеграции моторики на уровне ядер ствола мозга и в системе лимбико-ретикулярного комплекса. Тонус меняется по экстрапирамидному типу; возникают резкое сгибание верхних конечностей, разгибание нижних конечностей, нарушение функций глазодвигательной мускулатуры. Гипертонус развивается также в мышцах гортани и мускулатуре, участвующей в акте дыхания. Появляются дискинезии в периоральной области и в мышцах гортани.

Комплекс перечисленных патологических процессов — прежде всего, нарушения дыхания — приводит к развитию гипоксии, дезорганизации микроциркуляции в артериях мозга и развитию отека. Возникновение отека, в определенной степени, обусловлено также токсическим компонентом, связанным с непосредственным действием психотропных препаратов. По первым симптомам ЗНС невозможно определить, насколько тяжелым будет его течение. Больные подлежат стационированию в отделения реанимации.

Диагностика ЗНС, если он развивается во время лечения психотропными препаратами, обычно не вызывает трудностей. Ранним и патогномичным симптомом является резкая гипертермия. Дифференциация от острой фебрильной катотонии, проявляющейся сходными соматическими симптомами, основывается на резких отличиях психопатологической картины и отсутствии при фебрильной катотонии изменений мышечного тонуса и синкинезий.

Злокачественный нейролептический синдром отличается от синдрома злокачественной гипертермии тем, что последняя развивается только непосредственно во время или сразу после хирургических операций, перед которыми вводились миорелаксанты или ингаляционные наркотики.

В некоторых случаях при возникновении ЗНС у больных, уже прекративших прием психотропных средств, возникает необходимость дифференциальной диагностики с менингоэнцефалитом, острыми экзогенными интоксикациями и метаболическими нарушениями. При менингоэнцефалите в отличие от ЗНС обнаруживаются менингеальные симптомы и изменения СМЖ, отсутствуют мышечно-дистонические симптомы и, как правило, не наблюдается экстремальной гипертермии. Дифференциация от экзогенных интоксикаций и острой неврологической патологии при метаболических нарушениях базируется на результатах токсикологического и биохимического исследований крови и мочи, а также отличиях клинической картины ЗНС от интоксикаций и острых метаболических нарушений.

Лечение:

• При выявлении на фоне лечения психотропными препаратами гипертермии, а тем более первых симптомов ЗНС эти препараты незамедлительно отменяются.

• Купирование нарушений дыхания — в зависимости от их выраженности — достигается поддержанием проходимости верхних дыхательных путей, наложением трахеостомы, переводом больного на ИВЛ. Гипербарическая оксигенация может проводиться только после ликвидации симптомов, препятствующих пребыванию больного в барокамере.

• Купирование нарушений гемодинамики осуществляется с учетом уровня АД. При резкой артериальной гипотонии (коллапсе), обусловленной выраженной дегидратацией и гиповолемией, в первую очередь, предпринимаются меры по регидратации. При резком повышении АД назначаются гипотензивные препараты.

• Купирование гипертермии проводится назначением дантролена — в/м по 2—3 мг/кг 1-3 раза в сутки, или вольтарена (диклорана, натрия диклофенака) — по 5 мл 1—3 раза в сутки — не больше 3 сут во избежание развития стресс-язв, или ацетилизина (аспизоля) — в/м по 1 мл сухого вещества в 5 мл раствора для инъекций. Кроме того, проводится физическое охлаждение тела, стимулирующее теплоотдачу — на области проекции крупных артерий (шея, пах, подмышечные области) помещают пузыри со льдом, обернутые в полотенца. Кожу туловища и конечностей 2—3 раза в сутки обтирают 20-30% раствором этилового спирта до тех пор, пока он не испарится.

• Дегидратация и гиповолемия купируются в/в введением 5% раствора глюкозы до стабилизации показателя осмоляльности плазмы на уровне 295—298 мосм/л. При необходимости назначаются натрийсодержащие препараты.

• С целью дезинтоксикации используют гемодез — вводится в/в в подогретом виде (до 35—36° С), со скоростью 40—60 кап/мин по 300—500 мл 1—2 раза в сутки в зависимости от степени интоксикации или гемодез — в/в со скоростью 40—60 кап/мин по 100—200 мл; препарат противопоказан при выраженной сердечно-сосудистой недостаточности. Оба препарата не только оказывают дезинтоксикационное действие, но и восполняют объем циркулирующей жидкости, не вызывая при этом форсированного диуреза. При неэффективности медикаментозной дезинтоксикации приходится проводить гемодиализ или экстракорпоральную гемо- или лимфосорбцию.

• Для уменьшения мышечной ригидности, пластического гипертонуса и прекращения дискинезий назначаются препараты, обладающие миорелаксирующим действием: дантролен — вводится в/м по 2—3 мг/кг 1—2 раза в сутки; баклофен в таблетках — по 5—10 мг 3 раза в день; мидокалм — по одному драже (0,05 г) 2-3 раза в день. При необходимости таблетированные препараты размельчают и вводят через назогастральный зонд.

Раннее назначение охарактеризованной комплексной терапии позволяет купировать ЗНС, а при наиболее тяжелом течении предотвратить летальный исход.

Литература

Мальберг С. А. Злокачественный нейролептический синдром. / Болезни нервной системы: Руководство для врачей. Т. 1. //Под ред. Н. Н. Яхно, Д. Р. Штульмана. 2-е изд., перераб. и дополн. М.: Медицина, 2001. С. 642.

Спивак Л. И., Райский В. А., Виленский Б. С. Осложнения психофармакологической терапии. Л. 1988.

Тиганов А. С. Злокачественный нейролептический синдром. / Руководство по психиатрии. Т. 1. // Под ред. А. С. Тиганова. М.: Медицина, 1999. С. 279.

БОТУЛИЗМ

Ботулизм (от латинского: botulus — колбаса) вызывается нейротропным токсином, вырабатываемым бактериями Clostridium botulinum. Споры бактерий находятся в почве и чрезвычайно жароустойчивы. Известны 3 типа токсина — А, В и Е. Возможны два пути заражения. Чаще всего приготовленными в домашних условиях овощными, мясными или рыбными консервами, подвергнутыми недостаточной термической обработке или укупоренными в плохо стерилизованную посуду. В связи с этим возможны групповые заболевания (члены семьи, посетители столовых .и др.). Второй путь заражения — через ожоговую или раневую поверхность.

Ботулинический токсин блокирует высвобождение ацетилхолина в нервно-мышечных синапсах, преимущественно в ядрах черепных нервов и передних рогах спинного мозга.

Клиническая картина. Спустя 12—16 ч после отравления появляются понос, тошнота и рвота. Очень быстро присоединяются нечеткость зрения, диплопия, дисфагия и дизартрия. При тяжелых формах интоксикации развиваются офтальмоплегия, вялая тетраплегия, резкие нарушения дыхания из-за паралича диафрагмы и дыхательной мускулатуры, нарушения сердечной деятельности; характерна задержка мочи. Сознание может быть сохранено, однако при резкой интоксикации и запоздалом начале лечения развиваются сопор или кома.

Диагностикаоблегчается при групповом заболевании и обнаружении токсина в крови, остатках пищи, рвотных массах или промывных водах. Кровь и СМЖ не изменены.

Дифференциация с синдромом Гийена—Барре основывается на отсутствии при последнем диспепсических расстройств и рано появляющихся бульбарных синдромов. Ботулизм отличается от отравлений этиловым и метиловым спиртами, отсутствием психических нарушений, быстрым появлением выраженных симптомов поражения спинного мозга и ствола мозга.

Лечение должно начинаться до получения результатов токсикологического исследования:

• немедленное промывание желудка; клизмы; назначение слабительных, не содержащих магнезию:

• аминопиридин — препарат, облегчающий высвобождение ацетилхолина и пресинаптических нервных терминалией, назначается в/в медленно по 20 мг; при необходимости инфузии могут повторяться в дозе 10 мг;

• антиботулиническая бивалентная (типы А и В) или тривалентная (типы А, В и Е) сыворотка вводится в/м по 20 000-40 000 ЕД 2-3 раза в сутки; перед введением сыворотки извлекается кровь из вены для токсикологического исследования;

• при необходимости проводятся ИВЛ, плазмаферез, купируются нарушения гемодинамики.

Несвоевременное начало терапии может привести к летальному исходу.

Литература:

Мальберг С. А. Ботулизм // Болезни нервной системы: Руководство для врачей. Т. 1. / Под ред. Н. Н. Яхно, Д. Р. Штульмана. 2-е изд. перераб. и доп. — М., 2001. — С. 626-627. Руководство по инфекционным болезням / Под ред. Ю. В. Лобзина. СПб. 2002.

СТОЛБНЯК

Столбняк (tetanus) вызывается токсином Clostridium tetani, проникающим в организм при повреждении кожи и слизистых оболочек вследствие ранений, загрязнения ожоговых и обмороженных поверхностей, мест внутривенных инъекций, микротравм нижних конечностей, родовых путей, укусов домашними животными.

Токсин из нейромышечных синапсов последовательно поражает пресинаптические терминали нижнего мотонейрона, а затем нейроны спинного мозга и ствола. В результате формируется специфический характер клинических проявлений.

Клиническая картина.Инкубационный период длится обычно от 5 до 10 дней. Чем он короче, тем тяжелее течение столбняка. Первым и патогномичным для столбняка симптомом является тризм — судорожный спазм мимической и жевательной мускулатуры, вызывающий специфический симптом — «сардоническую улыбку». Судорожный спазм быстро распространяется на мышцы глотки, мускулатуру, участвующую в акте дыхания, что вызывает асфиксию и непосредственную угрозу для жизни. Генерализация тонического спазма сопровождается опистотонусом, гипертермией, повышением АД, тахикардией, артимией, тахипноэ и присоединением пневмонии. Сознание сохранено. В крови и СМЖ изменений не определяется.

Диагностика обычно не вызывает затруднений и основывается на наличии «сардонической улыбки» и судорожных спазмов. Дифференциация от недостаточности функционирования паращитовидных желез — тетании — основывается на характерном для последней симптоме «руки акушера», а также гипокальциемии и рвоты.

Лечение:

• Наиболее эффективно однократное в/м введение 1000—1200 ME противостолбнячного человеческого иммуноглобулина. При его отсутствии назначается противостолбнячная лошадиная сыворотка — однократно в/м в дозе 150 000 ME. Следует иметь в виду, что эта сыворотка действенна только при максимально раннем назначении, так как в более поздние сроки она не подавляет действие токсина, уже проникшего в нейроны ствола и спинного мозга.

• При наиболее тяжело протекающих формах с нарушениями дыхания больные переводятся на ИВЛ.

• С целью подавления активности вегетирующих форм возбудителя столбняка, а также предупреждения пневмонии в/в назначаются большие дозы пенициллина — до 200 000 ЕД/кг в сутки, вводимые в течение не менее 7-10 дней. Кроме того, перорально назначается тетрациклин по 30—40 мг/кг в сутки — в 6 приемов.

• Купирование судорожных спазмов достигается медленным в/в введением диазепама (седуксена, реланиума, сибазона). Если они оказываются неэффективными, приходится прибегать к назначению нейролептиков под строгим контролем состояния дыхания и сердечной деятельности. Недопустима поздняя госпитализация, так как только рано начатая терапия позволяет снизить частоту летальных исходов с 30-40% до 10-15%. Проводится хирургическая обработка поврежденного участка кожи или слизистой оболочки, а также близлежащих тканей.

Литература:

Мельничук П. В., Штульман Д. Р. Столбняк // Болезни нервной системы: Руководство для врачей. Т. 1. / Под ред. Н. Н. Яхно, Д. Р. Штульмана. — 2-е изд. перераб. и доп. М 2001. С. 431^34.

Руководство по инфекционным болезням / Под ред. Ю. В. Лобзина. СПб., 2000.

БЕШЕНСТВО

Бешенство или гидрофобия (rabies) — острое, тяжело протекающее вирусное поражение ЦНС. Резервуаром вируса являются собаки или кошки. Инфицирование человека происходит при укусах или «ослюнении» и редко при вдыхании вирусных частиц. Особенно опасны укусы в лицо и шею.

Из поврежденных при укусе участков вирус распространяется ретроградно, проникая по периневральным ганглиям в нервный ствол, спинальные ганглии, а затем в структуры спинного и головного мозга. Формируются энцефалитические очаги в гипоталамусе, черной субстанции, вокруг сильвиева водопровода, в стволе и спинном мозге, содержащие специфические для бешенства внутриорганные включения — тельца Бабеша—Негри. Поражение ацетилхолиновых рецепторов нервно-мышечных синапсов и лимбико-ретикулярного комплекса обусловливает типичную клиническую картину генерализованного энцефаломиелита.

Клиническая картина. Характерен инкубационный период, длящийся в каждом конкретном случае от 10—12 ч до нескольких месяцев с момента укуса.

Выделяют 3 стадии: продромальную, стадию возбуждения и паралитическую (терминальную). Продромальная стадия продолжается несколько дней. Характеризуется болями, онемением в области черепа, снижением болевой чувствительности и резкой гиперестезией при тактильных раздражениях («симптом простыни»), бессоницей, двигательным возбуждением. Постепенно появляются недомогание, головная боль, депрессия, утрачивается аппетит. Заболевание переходит в стадию возбуждения, при которой ведущим симптомом является резкое повышение мышечного тонуса. Появляются глотательные судороги — болезненные спазмы глотательных мышц и выраженная водобоязнь. Спазмы глотательной мускулатуры усиливаются не только при попытке пить жидкость, но даже при ее виде, упоминании о ней. Нередко одновременно появляются неудержимые приступы агрессии, выражающиеся разрушением мебели, самоповреждением, а также половым перевозбуждением. Этому сопутствуют повышение АД, мидриаз, резкая сиалорея и потливость, синдром несахарного диабета из-за неадекватной секреции антидиуретического гормона. Часто появляются галлюцинации. В терминальной стадии к упомянутым симптомам присоединяются паралич конечностей и черепных нервов, экстрасистолия, нарастающая брадикардия, резкая гипертермия и грубые нарушения дыхания, приводящие к смерти через 3-10 дней с момента заболевания.

В отдельных случаях наблюдается паралитический вариант бешенства, выражающийся медленным развитием параличей по типу полирадикулоневрита Ландри («тихое бешенство»).

Диагностика основана на анамнезе (укус собакой или кошкой), наличии повреждения кожных покровов и охарактеризованной патогномичной для данного заболевания клинической картиной. В СМЖ — лимфоцитоз (до 100/мкл), нерезкое повышение содержания белка.

Бешенство иногда следует дифференцировать со столбняком, могущим также возникать не только из-за раневой инфекции, но и вследствие укусов домашними животными. В отличие от бешенства ранним симптомом столбняка/является тризм (судорожные сокращения жевательных и мимических мышц), проявляющийся «сардонической улыбкой». Отсутствуют характерные для бешенства резкое психомоторное возбуждение и водобоязнь.

Лечение:

• Однократное в/м введение 0,25-0,5 мл/кг антирабического человеческого иммуноглобулина или иммунной сыворотки.

• Рану на месте укуса после прижигания йодной настойкой обрабатывают антирабическим человеческим иммуноглобулином; швов не накладывают.

• На 2-е сутки начинают ежедневную вакцинацию — лошадиную иммунную сыворотку вводят в подкожную жировую клетчатку передней поверхности живота. Курс 25-30 инъекций.

• Резкое психомоторное возбуждение купируется в/в введением диазепама (седуксена, реланиума, сибазона), а если такая мера неэффективна — лечение по алгоритму купирования эпилептического статуса (см раздел 9.1).

• Коррекция нарушений дыхания и гемодинамики охарактеризована в разделах 9.6 и 9.7; коррекция гипертермии — в разделе 9.9.

Литература

Мельничук П. В., Штульман Д. Р. Бешенство// Болезни нервной системы: Руководство для врачей. Т. 1. // Под ред. Н. Н. Яхно, Д. Р. Штульмана. 2-е изд. перераб и доп. М., 2001. С. 434-436.

Руководство по инфекционным болезням / Под ред. Ю. В. Лобзина. СПб., 2000.