Миастения— самостоятельная нозологическая форма. Характеризуется патологической утомляемостью мышц и мышечной слабостью, возникающими и усиливающимися при повторных движениях. Аналогичная симптоматика возникает при миастенических синдромах, обусловленных поражениями щитовидной железы, полимиозитом, некоторыми хроническими интоксикациями, злокачественными опухолями (паранеобластический синдром Ламберта—Итона).

Нарушение нервно-мышечной передачи происходит из-за уменьшения числа холинергических рецепторов концевой пластинки синапсов и/или их недостаточной чувствительности к ацетилхолину или нарушения синтеза ацетилхолина вследствие дефицита специфических ферментов — особенно при аутоиммунном дефиците. Часто обнаруживаемый высокий титр антител к белку ацетилхолиновых рецепторов коррелирует с тяжестью заболевания. Антитела формируются в тимусе, патология которого (тимома, гиперплазия) играет существенное значение в патогенезе.

Клиническая картина. Миастения и миастенические кризы в форме резкой истощаемости мышечной силы при повторных движениях, как правило, развиваются подостро или хронически. Острое развитие в форме миастенических кризов провоцируется интеркуррентными инфекциями, тяжелыми операциями, интоксикациями, беременностью, родами или климаксом.

Клинические формы миастении: локализованная; непрогрессирующая глазная; преимущественно бульбарная; тяжелая генерализованная медленно прогрессирующая; фульминантная — быстро прогрессирующая генерализованная.

Диагноз верифицируется прозериновой пробой — кратковременным уменьшением истощаемости мышечной силы после однократного введения прозерина. Кроме того, путем электромиографии обнаруживаются характерные для миастении изменения.

Лечениевключает назначение антихолинэстеразных препаратов, улучшающих синаптическую передачу (прозерин, калимин, местинон, неостигмин, простигмин). Дозировки и режим назначения перечисленных лекарств определяются индивидуально. Кроме того, назначаются иммуносупрессивная терапия и глюкокортикоидные гормоны. При недостаточной эффективности медикаментозных средств проводится плазмаферез в специализированных центрах. При обнаружении тимомы осуществляется тимектомия.

Миастенические кризы— быстрая и резкая декомпенсация миастении — жизнеопасные состояния, требующие экстренных лечебных мероприятий. Кризы характеризуются развитием генерализованной резкой мышечной слабости. Самый грозный симптом — нарушения дыхания вследствие слабости мышц грудной клетки, диафрагмы, а также нарушение проходимости дыхательных путей из-за скопления трахеобронхиального секрета. Причинами развития кризов являются интеркуррентные инфекции — бактериальные и вирусные, травмы, хирургические операции, а также прием некоторых лекарств (см. ниже). При миастении кризы возникают чаще и протекают тяжелее, чем при миастенических синдромах.

Следует строго дифференцировать миастенические и холинергические кризы.

Миастенические кризы — ухудшение состояния вследствие неэффективности назначаемых антихолинэстеразных препаратов (табл. 53).

Таблица 53Характеристика симптомов при миастеническом и холинергическом кризах

Холинергические кризы возникают из-за передозировки указанных препаратов. В табл. 53 приведены сведения относительно симптомов, характерных для миастенических и холинергических кризов.

При любом варианте миастенических кризов необходима экстренная госпитализация в отделения реанимации, однако на догоспитальном этапе необходимо проводить мероприятия для восстановления проходимости верхних дыхательных путей.

Алгоритм экстренных мероприятий при любом варианте кризов.

• Купирование нарушений дыхания:

• санация ротоглотки и трахеобронхиального дерева во избежание аспирационного трахеобронхита и пневмонии;

• интубация трахеи или перевод на ИВЛ — в зависимости от степени тяжести состояния больного.

• Назначение цефалоспоринов при первых признаках пневмонии.

• Адекватное энтеральное или — при бульбарных нарушениях — парентеральное питание.

• Назначение иммуностимулятора — иммуногаммаглобулина (в/м в течение 2—5 дней в суммарной дозе 2 г/кг).

• При наиболее тяжело протекающих кризах и неэффективности перечисленных мероприятий — плазмаферез. 2—4 л плазмы больного замещается подогретым раствором очищенных фракций человеческого белка из расчета 100—400 мл/кг 5% раствора. Раствор содержит 50% указанного белка, калий и натрий в физиологических концентрациях, 25% декстрана и 25% раствора Рингера. Плазмаферез можно при необходимости повторять 2—3 раза с интервалами в 3—4 дня. Плазмаферез может проводиться только специально обученным персоналом во избежание возможных осложнений (анафилактические реакции, гиповолемия, артериальная гипотензия, гипокалиемия, гипокальциемия).

• Для купирования гипокалиемии — в/в введение 70 мл 4% раствора кальция хлорида на 400 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 20—30 кап/мин.

Алгоритм экстренных мероприятий при миастеническом кризе:

• Прозерин в/в по 1—2 мл 0,05% раствора; при необходимости 2—3 раза в сутки.

• Иммуноглобулин в/в в суточной дозе 400 мг.

• При неэффективности перечисленных мероприятий дополнительно назначается преднизолон в суточной дозе 100 мг.

• Для профилактики пневмонии — цефалоспорины III и IV поколений (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефметазол, цефпирон и др.).

• Для купирования возбуждения — в/в или в/м 1 мл 0,5% раствора галоперидола (до 20 мг/сут).

Алгоритм экстренных мероприятий при холинергическом кризе:

•Немедленная отмена антихолинэстеразных препаратов.

• Внутримышечное или подкожное — в зависимости от тяжести состояния больного — введение 0,5-1,0 мл 0,1% раствора атропина. Инъекции могут при необходимости повторяться с интервалом в 1—2 ч до появления сухости во рту.

Возникновение кризов обоих упомянутых типов может быть, в определенной мере, предотвращено исключением из практики лечения препаратов, ухудшающих течение миастении (табл. 54). В табл. 54 упомянуты также безопасные средства [Мальберг С. А., 2001].

Таблица 54 Применение лекарств при миастении (по С. А. Мальбергу, 2001)

Таким образом, во избежание развития миастенических кризов ведение больных требует чрезвычайной осторожности при назначении медикаментозной терапии.

Миоплегия

и миоплегические кризы

Данные формы неотложных состояний характеризуются периодически возникающими кризами — приступами мышечной слабости, иногда достигающей степени вялого паралича конечностей и мышц туловища. Мышцы грудной клетки и шеи поражаются при наиболее тяжело протекающих приступах. Сознание и речь сохранены. Болей не бывает. Мышечная слабость сохраняется в течение нескольких часов или дней. В интервалах между кризами никаких жалоб и неврологической патологии нет.

Миоплегия

В зависимости от некоторых клинических особенностей и различия содержания ионов калия в крови во время кризов различают три формы миоплегии:

• гипокалиемическую — наиболее частую;

• нормокалиемическую;

• гиперкалиемическую (эпизодическую адинамию Гамсторпа).

Все формы миоплегии — наследственные заболевания, передающиеся по аутосомно-доминантному типу.

На ранней стадии заболевания во время кризов (приступов паралича) происходит растяжение сарколеммы, которое в интервалах между приступами регрессирует неполностью. Из-за этого вследствие образования вакуолей примерно в половине случаев мышечные волокна постепенно растягиваются. Роль ионов калия в патогенезе миоплегии до сих пор не выяснена, так как при каждой из трех форм миоплегии содержание калия в крови различно.

Гипокалиемическая форма.Мужчины заболевают значительно чаще, чем женщины. Впервые кризы возникают в возрасте 20-25 лет. Сначала они развиваются с интервалами в несколько месяцев; в более позднем возрасте учащаются и становятся более продолжительными, а в старости урежаются. Могут наблюдаться продромальные симптомы — чувство тяжести и неприятные ощущения в суставах, приступы резкой потливости, общая слабость. Кризы могут провоцироваться форсированной физической нагрузкой, резким эмоциональным перенапряжением, переохлаждением, употреблением пищи с избыточным содержанием углеводов.

Клиническая картина. Параличи развиваются преимущественно ночью или рано утром; могут достигать степени тетраплегии и сопровождаться атонией кишечника и мочевого пузыря. При наиболее тяжело протекающих кризах из-за паралича мышц, участвующих в акте дыхания, может потребоваться интубация или ИВЛ. Парезы (параличи) мускулатуры, иннервируемой черепными нервами, не характерны. Сознание сохранено.

Диагностика. Решающий диагностический признак — снижение содержания ионов калия в крови ниже 3 ммоль/л за счет перемещения калия в мышцы. Кроме этого характерно снижение содержания фосфора, креатинина в сыворотке крови с одновременным повышением содержания молочной кислоты и ионов натрия. При электромиографии обнаруживаются «немые зоны» в исследуемых мышцах или единичные короткие или низкие потенциалы. Диагностике способствуют указания на аналогичные состояния у родственников больного.

Лечение:

• При наиболее тяжелых и длительных кризах раствор калия хлорида вводится в/в — по 5 мл 2% раствора до получения эффекта, а панангин медленно в/в по 1-2 ампулы (10-20 мл) в 250-500 мл изотонического раствора натрия хлорида.

• При легко протекающих кризах 10% раствор калия хлорида назначается по 1—2 столовые ложки каждые 1—2 ч или панангин по 2 таблетки каждые 3—4 ч до купирования приступа. Указанная терапия должна проводиться под контролем содержания ионов калия в сыворотке крови и ЭКГ во избежание развития аритмии.

Внутривенное введение других калийсодержащих растворов противопоказано, так как это может вызывать резкие нарушения сердечного ритма, приводящие к смерти.

Введение калия постепенно нормализует соотношение экстра- и интрацеллюлярного калия, восстанавливает мембранную проницаемость и способствует элиминации калия из мышц.

Надежной медикаментозной профилактики повторных кризов при гипокалиемической форме миоплегии пока не разработано. Имеются рекомендации ограничивать калорийность пищи (не более 1000 ккал/сут) за счет уменьшения в ней углеводов (до 100 г/сут) иповаренной соли. Показано употребление продуктов с высоким содержанием калия (курага, чернослив, картофель). Суточный рацион должен содержать не менее 5—10 г калия. Профилактика миоплегических кризов возможна путем ограничения физических перегрузок, переохлаждения и перегревания.

Нормокалиемическая форма.Кризы впервые появляются в первой декаде жизни; они, как правило, длительнее, чем при гипокалиемической форме.

Клиническая картина. Мышечная слабость развивается и регрессирует медленно, не достигая обычно степени паралича. Провоцирующими факторами являются резкие физические и эмоциональные нагрузки, прием больших количеств алкоголя, избыточное содержание углеводов и соли в суточном рационе, резкое переохлаждение. При переохлаждении одновременно с мышечной слабостью часто появляются миотонические симптомы, так как основой миоплегии и миотонии является дефект одного и того же гена (SC-4a) на 17-й хромосоме. Сознание сохранено. Содержание ионов калия в сыворотке крови нормально.

Диагностика основывается преимущественно на знакомстве врачей с симптоматикой данной формы миоплегии, так как изменений содержания электролитов, в том числе калия, а также других биохимических показателей не выявляется. Электромиографические параметры не изменены. Как и при гипокалиемической форме, диагностике способствуют сведения об аналогичных патологических состояниях у родственников больного.

Лечение. Имеются рекомендации назначать диакарб (ацетазоламид) — по 0,5 г не более 2 раз в сутки. Препарат помимо диуретического действия обладает способностью стабилизировать обмен калия в организме. Иногда мышечная слабость регрессирует и спонтанно.

Профилактические меры — диета бедная белками, употребление до 8 г поваренной соли в сутки.

Гиперкалиемическая форма (эпизодическая адинамия Гамстропа).Проявляется в детском или юношеском возрасте. Миоплегические кризы провоцируются резкой физической нагрузкой, переохлаждением, приемом хлористого калия.

Клиническая картина. Обычно после короткого периода болей или чувства тяжести в суставах и резкой слабости быстро развиваются парезы (параличи). Иногда слабость распространяется на мускулатуру, иннервируемую черепными нервами. Сознание сохранено. Характерна аритмия. Приступы длятся от минут до нескольких часов. Иногда присоединяются симптомы миотонии.

Диагностика. Во время кризов резко повышается содержание ионов калия в сыворотке крови — до 5 ммоль/л. На ЭКГ удлиняются интервалы P—Q и Q—T, расширяется комплекс QRS; сегмент SТ опущен. При электромиографии обнаруживается укорочение и снижение электрических потенциалов в исследуемых мышцах. В интервалах между приступами ЭКГ и электромиография не выявляют патологии.

Лечение.10 мл 10% раствора кальция хлорида или глюконата в/в с последующей в/в инфузией 50—75 мл 8,4% раствора натрия гидрокарбоната за 5-10 мин. Определенный гипокалиемический эффект достигается в/в введением 40 мл 40% раствора глюкозы с 10-15 ЕД инсулина за 1 ч.