Заболевание обусловлено нарушением биосинтеза гемжелезосодержащего комплекса, участвующего в процессе образования порфиринов. Порфирины являются стабилизаторами активности ряда белков крови (гемоглобина, цитохрома, каталазы и др.). Различают первичные порфирии (наследуемые по аутосомно-доминантному типу) и вторичные порфирии, проявляющиеся при заболеваниях печени, заболеваниях крови (гемолитическая или перенициозная анемия), различных хронических экзогенных интоксикациях (ртуть, фосфор, мышьяк и др.), гипертиреозе, диабете, коллагенозах. Вторичные порфирии — наиболее частая форма. При ней характерно длительное латентное бессимптомное течение нарушений порфиринового обмена. Значительно чаще болеют женщины; у них порфириновые атаки чаще развиваются во время беременности или вскоре после родов. Острая интермиттирующая порфирия отличается поражением ряда жизненно важных функций. Вследствие дефицита порфобилиногена происходит повреждение аксонов ЦНС и вегетативной нервной системы. Характерны симптомы токсикоза кишечника и нарушения гемодинамики. Острейшее проявление скрытого метаболического дефекта — порфириновая атака — вызывается внезапной гиперпродукцией и кумуляцией вырабатывающихся в норме порфиринов и их «предшественников» (аминолевуленовая кислота и порфобилиноген). Такие «срывы» порфиринового обмена происходят периодически и поэтому наиболее характерной особенностью заболевания являются интермиттирующие порфириновые атаки. Декомпенсации скрытого дефекта порфиринового обмена способствуют самые различные причины: инсоляция, погрешности в диете, резкое переутомление, голодание, длительный прием барбитуратов, небарбитуровых снотворных, препаратов спорыньи, цитостатиков, сульфаниламидов, стероидных гормонов, антикоагулянтов, оральных контрацептивов, а также злоупотребление алкоголем и наркотиками. Как указано выше, порфириновые атаки провоцируются также беременностью и родами.

Клиническая картина.Иногда острому развитию порфириновой атаки предшествуют продромальные явления в форме резкой эмоциональной лабильности, истероподобных реакций и депрессии. В анамнезе нередко имеют место острые приступы резких болей в животе («абдоминальные кризы»), могущие иногда приводить к безрезультатным операциям.

Приступы острой интермиттирующей порфирии характеризуются быстрым развитием и чрезвычайным полиморфизмом симптоматики. За короткое время развиваются симптомы общеинфекционного характера (повышение температуры, озноб, резкая потливость), коликообразные боли в животе без напряжения брюшной стенки, рвота. Повышается артериальное давление, возникает тахикардия. Присоединяются боли, гипералгезия и мышечная слабость в конечностях. Начинаясь с дистальных отделов конечностей, мышечная слабость может постепенно достигать степени вялого тетрапареза или тетраплегии. При распространении патологического процесса (нейронального повреждения) на ствол и продолговатый мозг развиваются нарушения дыхания, глотания, фонации, офтальмоплегия.

С самого начала во всех случаях наблюдаются нарушения сознания. Чаще они носят характер делирия, но могут наблюдаться депрессия или яркие истероподобные реакции. У некоторых больных изменения сознания постепенно сменяются прогрессирующим угнетением — до глубокой комы (менее 7—8 баллов по шкале Глазго). На этом фоне иногда развиваются судорожные припадки.

Приступы острой интермиттирующей порфирии могут длиться от нескольких часов до нескольких недель. Они могут повторяться с различной частотой; выраженность симптомов при повторных приступах весьма вариабельна.

Исходы приступов весьма различны. Наиболее тяжелые приступы заканчиваются смертью вследствие поражения ствола и продолговатого мозга. Однако в ряде случаев резкие нарушения моторики и другие симптомы полностью регрессируют. Иногда сохраняются остаточные явления в форме вялых параличей (парезов) конечностей.

Диагностика, особенно при первой в жизни атаке, вызывает значительные трудности. Они обусловлены часто одновременным развитием соматических и неврологических симптомов, а также их весьма различной выраженностью, в каждом отдельном случае.

Определяющее диагностическое значение имеют:

• малиновая окраска мочи, быстро переходящая на свету в коричневую (из-за повышенного содержания порфобилиногена и аминолевуленовой кислоты);

• тест Шварца—Уотсена, позволяющий за несколько минут выявить наличие порфобилиногена в моче;

• повышенное содержание в крови δ-аминолевуленовой кислоты (норма — 1,2—1,8 мкмоль/л).

Помимо подтверждения диагноза порфирии эти феномены позволяют дифференцировать ее от других неотложных состояний. Порфириновые атаки отличаются от полирадикулоневрита отсутствием при последнем общеинфекционных проявлений и нарушений сознания. При сепсисе, в отличие от порфирии, не характерно быстрое развитие вялых параличей. При острых отравлениях развитие нарушений дыхания не сопровождается упомянутыми грубыми поражениями мышечной системы. Психозы протекают без очаговой неврологической патологии, характерной для порфирии.

Следует обратить специальное внимание на случаи, когда на ранних стадиях заболевания из-за преобладания абдоминальных симптомов (коликообразные боли, задержка стула) больным порфирией проводят безуспешную лапаротомию, иногда даже повторную. Такие ошибки объясняются тем, что некоторые хирурги незнакомы с клиническими особенностями порфирии.

Исходя из этого, при малейшем подозрении на приступ острой интермиттирующей порфирии следует незамедлительно определять цвет мочи.

Иногда правильному диагнозу способствуют сведения об аналогичном заболевании у родственников больного и/или о возникновении у него в прошлом подобных приступов.

Лечение:

• Специфический препарат для элиминации порфиринов — гематин вводится в/в за 10-25 мин из расчета 4 мг/кг каждые 12 ч в течение 3 дней, а затем в той же дозе 1 раз в 3 дня.

• При отсутствии гематина лечение начинают с в/в капельного введения 10% раствора глюкозы из расчета, в среднем, 600 г сухого вещества в сутки под контролем содержания глюкозы в крови и осмоляльности плазмы, которая должна стабилизироваться в пределах 295—298 мосм/л.

• Резкое повышение АД корригируется обычными приемами. « При резких нарушениях дыхания — ИВЛ.

• Сбалансированное питание должно включать не менее 11 тыс. кДж углеводов, не менее 1 г/кг белков, не более 1 г/кг жиров в сутки.

• Резкое нарушение выделительной функции почек и выраженная азотемия являются показаниями к проведению диализа.

• Упорные запоры требуют назначению прозерина, неостигмина или обычных слабительных.

• При порфирии в отличие от других неотложных состояний делирий купируется только ноотропом — натрия оксибутиратом — в/в по 50—100 мг/кг на 50—100 мл 5% раствора глюкозы. Это объясняется тем, что при порфирии абсолютно противопоказаны барбитураты, небарбитуровые снотворные, наркотики, бензодиазепины, а также анальгин, бутадион и все широко распространенные таблетки, содержащие эти препараты; производные спорыньи, противоопухолевые цитостатики, сульфаниламиды, витамины группы В, эстроген, прогестерон, дифенин.

Важнейшее значение имеет профилактика повторений приступов интермиттирующей порфирии. Она направлена на исключение факторов, вызывающих рецидивы, — инсоляции, физического перенапряжения, грубых погрешностей диеты. Абсолютно исключается прием алкоголя. Значительный риск повторения атак порфирии возникает при беременности.

Существеннейшим компонентом профилактики является исключение приема больными порфирией перечисленных выше лекарств, провоцирующих обострения. Риск развития атак повышается также при назначении пенициллина (из антибиотиков можно назначать только карбенициллин). Оральные контрацептивы могут назначаться женщинам, у которых развитие атак порфирии связано с менструациями, только при условии их отмены за 5-6 дней до менструации.

Приступы интермиттирующей порфирии — одна из наиболее тяжелых форм острых метаболических нарушений. Выбор лекарств при них, как показано выше, крайне ограничен, и поэтому профилактика повторных атак порфирии имеет определяющее значение. Больные должны быть тщательно проинструктированы о мерах, могущих предупредить рецидивы. Целесообразно в справках, выдаваемых больным при выписке, указывать на необходимые ограничения медикаментозной терапии.

Острый панкреатит

Основой заболевания является нарушение ферментативной функции поджелудочной железы. Воспалительные изменения поджелудочной железы часто провоцируются хроническим алкоголизмом, хроническими заболеваниями брюшной полости, инфекциями, воздействием различных лекарств. Развиваются резкие метаболические нарушения. Определяется повышенное содержание в крови мочевины, остаточного азота, креатина и желчных пигментов при одновременном снижении содержания общего белка, кальция, гаптоглобина. Осмоляльность плазмы резко повышена.

Клиническая картина. На фоне острых болей в животе, иррадиирующих в эпигастральную область и спину, обильной повторной рвоты, повышения температуры и тахикардии, появляются галлюцинации, делирий и мышечная гипертония. Угнетения сознания, как правило, не наблюдается.

Причина такого синдрома, именуемого «острой панкреатической энцефалопатией» не выяснена. Предположительно острое поражение ЦНС может быть обусловлено жировой эмболией или нарушениями метаболизма, вызываемыми резкой дегидратацией.

Диагностика основывается на результатах биохимического исследования крови.

Следует иметь в виду, что несмотря на обнаруживаемые резкие изменения метаболизма иногда выраженные изменения сознания (галлюцинации и выраженный делирий со спутанностью сознания, агрессией) могут резко превалировать над соматическими проявлениями. В таких случаях ошибочно диагностируется психоз и больные переводятся в психиатрические учреждения, что приводит к ряду осложнений заболевания вследствие позднего начала этиотропной терапии. Определяющее диагностическое значение имеет патогномичное для острого панкреатита снижение содержания в крови гаптоглобина (норма 0,28-1,9 г/л).

Лечение. Этиотропная терапия острого панкреатита (в/в введение пантриптина, контрикала, гордокса и др.) дополняется мерами для купирования делирия — см. «Терапевтические вмешательства при осложнениях диализа».

Литература:

Диагностика и лечение внутренних болезней. Руководство для врачей в 3 томах. Под ред. Ф. И. Комарова. 2-е изд. М. 1999.

Мейер У. Порфирии // Внутренние болезни. Книга 8. Перевод с англ. 1996. С. 202-213.

Мэпелл М. Энциклопедия первой помощи. М. 1999.

Наточин Ю. В., Немцов В. И., Эммануэль В. Л. Биохимия крови и диагностика. СПб, 1993.

Парфенов В. А. Неврологические расстройства при соматических заболеваниях и беременности. Болезни нервной системы: руководство для врачей: Т. 1 / Под ред. Н. Н. Яхно, Д. Р. Штульмана. 2-е изд., перераб. и доп. М. 2001. С. 317-350.

Справочник по неврологии. Под ред. Е. В. Шмидта и Н. В. Верещагина. М. 1989.

Шейман Дж. А. Патофизиология почки. Пер. с англ. М., СПб. 1999.

Штульман Д. Р., Левин О. С. Поражения нервной системы при соматических заболеваниях / Нервные болезни. 2000. С. 385-396.