Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
Травматический шок следует классифицировать по времени развития и тяжести течения.
По времени развития различают первичный шок и вторичный шок.
Первичный шок развивается как осложнение вскоре после травмы и может пройти или привести к смерти пострадавшего.
Вторичный шок обычно возникает через несколько часов после выхода больного из первичного шока и причиной его развития, чаще всего, бывает дополнительная травма из-за плохой иммобилизации, тяжелой транспортировки, преждевременной операции и т. д. Вторичный шок протекает существенно тяжелее первичного, так как он развивается на фоне очень низких адаптационных механизмов организма, которые были исчерпаны в борьбе с первичным шоком, поэтому смертность при вторичном шоке существенно выше.
По тяжести клинического течения различают легкий шок, средней тяжести и тяжелый шок.
Наряду с этим шок подразделяют на 4 степени и в основу такого подразделения положен уровень систолического артериального давления.
I-я степень шока наблюдается при максимальном артериальном давлении выше 90 мм рт. ст., II-я - 90-70 мм рт.ст., III-я - 70-50 мм рт.ст. и IV-я - ниже 50 мм рт.ст. Безусловно, эти цифры приобретают реальное значение, если они коррелируют с клиникой, так как понятно, что для лиц с исходной гипер-, нормо- и гипотонией они будут играть разную роль.
В течении шока общепризнанным является выделение 2 фаз: эректильной и торпидной.
Эректильная фаза характеризуется выраженным возбуждением нервной системы, возникает вскоре после травмы и имеет различную продолжительность.
Торпидная фаза характеризуется выраженными явлениями торможения функций центральной нервной системы и снижением всех жизненных функций организма.
Необходимо подчеркнуть, что обе фазы являются проявлением единого процесса, причем отмечено, что чем выраженнее и короче эректильная фаза шока, тем тяжелее и трагичнее протекает торпидная фаза.
Клиническая картина.
В основе клинической картины лежит ряд симптомокомплексов, сочетание которых и определяет клинические проявления шока. Среди них в первую очередь необходимо выделить снижение АД (гипотонию) и ЦВД, учащение пульса (тахикардия) с аритмией и малым наполнением, снижение ОЦК (гиповолемия), повышение вязкости крови и нарушение реологических свойств крови, снижение содержания углекислоты (акопния) и развитие кислородного голода (гипоксия), развитие ацидоза, ацетонурии и уменьшение щелочного резерва крови, повышение остаточного азота, мочевины (азотемия) и высокий лейкоцитоз, развитие гипотермии с понижением температуры тела до 32-350С, снижение и прекращение диуреза (олиго- или анурия) и ряд других.
На клиническую картину шока определенный отпечаток накладывает тип нервной системы, пол, возраст пострадавшего, сопутствующая патология, инфекционные заболевания, травмы в анамнезе, сопровождавшиеся шоком. Важную роль играет кровопотеря, дегидратирующие заболевания и состояния, влияющие на ОЦК и закладывающие базис гемодинамических расстройств. О степени снижения ОЦК и глубине гиповолемических нарушений определенное представление позволяет получить шоковый индекс. Его можно рассчитать по следующей формуле:
Шоковый индекс - частота пульса
систолическое АД
В норме этот показатель составляет 0,5. В случае повышения индекса до 1 (пульс и АД=100) ориентировочно снижение ОЦК равно 30% от должного, при повышении его до 1,5 (пульс 120, АД - 80) ОЦК составляет 50% от должного, а при значениях шокового индекса 2,0 (PS - 140, АД - 70) объем циркулирующей крови, находящейся в активном кровообращении составляет всего 30% от должного, что, безусловно, не может обеспечить адекватную перфузию организма и ведет к высокому риску гибели пострадавшего.
Клиническая картина эректильной фазы шока характеризуется двигательным и речевым возбуждением. Больные громко жалуются на боль, недооценивают тяжесть травмы. Голос глуховат, фразы отрывисты, повышенная потливость, ширина зрачков обычная, их реакция на свет быстрая. Пульс частый, напряжен. Артериальное давление повышено или нормальное. Венозное давление также нормальное или снижено.
При легком шоке общее состояние средней тяжести. Пульс в пределах 90-100 в минуту, снижение АД до 100/60 мм рт.ст. Кожа и видимые слизистые бледные, сознание ясное, хотя имеется легкая заторможенность, дыхание несколько учащено, рефлексы умеренно снижены, дермографизм ослаблен, скелетная мускулатура расслаблена, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Механическое повреждение средней тяжести.
Шок средней тяжести характеризуется тяжелым общим состоянием, учащением пульса до 120-130 в минуту, снижением АД до 85/60 - 80/50 мм рт.ст., резкой бледностью кожи и видимых слизистых, сохранностью сознания при явной заторможенности. Пострадавший говорит медленно, с промежутками, тихим голосом. Дыхание частое, поверхностное. Кожа холодная вследствие гипотермии до 350С, покрыта холодным потом. Механическая травма тяжелая, с кровопотерей.
Тяжелый шок проявляется крайне тяжелым общим состоянием, падением максимального АД до критического уровня ниже 70 мм рт.ст., учащением пульса свыше 140 в минуту, когда он нередко определяется лишь на центральных сосудах. Кожа резко бледная с серым или цианотичным оттенком, сознание сохранено, но больной на вопросы еле отвечает шепотом или не отвечает вовсе. Тело и конечности холодные, покрыты липким холодным потом, температура снижается менее 350С. Сухожильные и зрачковые рефлексы вялые или отсутствуют. При прогрессировании шока может наступить утрата сознания, дальнейшее падение АД и пульса, наступает расстройство дыхания (оно становится редким и поверхностным), что ведет к смерти пострадавшего. Механическая травма у этой категории больных, как правило, тяжелая, сочетанная с повреждением внутренних органов, отрывом или размозжением конечностей, крово- и плазмопотерей, интоксикацией.
Лечение.При лечении травматического шока возникает необходимость в решении 4 задач: прерывание шокогенной импульсации, нормализация реологических свойств крови и ОЦК, коррекция метаболических нарушений и лечение органных расстройств.
Прерывание шокогенной импульсации достигается введением наркотических и ненаркотических анальгетиков. Следует с определенной осторожностью вводить раствор морфия, особенно при расстройстве дыхания, так как он угнетает центр дыхания. Важное значение играет местная и центральная блокада. Местная достигается путем введения в область перелома раствора новокаина или других местных анестетиков, центральная - нейролептоанальгезией с помощью введения дроперидола и фентанила, что обеспечивает мощную анальгезию с нейростабилизацией. Наряду с этим показана адекватная транспортная, а затем лечебная иммобилизация зоны травмы. Обезболивание должно сочетаться с согреванием организма.
Нормализация реологических свойств крови и ОЦК являются одним из ведущих звеньев патогенетического лечения.
Это достигается в первую очередь тщательно подобранной инфузионной терапией, и в первую очередь внутривенно вводят макромолекулярные кровозаменители (реополиглюкин, полиглюкин, рондокс, желатиноль), кристаллоиды и глюкозу, которые целесообразно сочетать в соотношении 1:1, 2:1. Если после введения 800-1000 мл кровозаменителя АД не повысилось, что свидетельствует о депонировании крови, необходимо применять вазопрессоры, в частности допамин из расчета 5 мкг/кг/мин и глюкокортикоиды (преднизолон, гидрокортизон и др.). На первом этапе оказания медицинской помощи основной задачей является поднятие АД до субкритического уровня (80-90 мм рт.ст.), не стремясь обязательно довести его до нормы. Его следует поддерживать таким, пока не наступит спонтанная стабилизация при минимальной скорости инфузии в течение 2-3 часов. В случае сочетания травматического шока с геморрагическим синдромом и кровопотерей более 500 мл прибегают к трансфузии эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы. Своевременное введение последней, по некоторым данным, сокращает потребность эритроцитарной массы на 30%. Объем переливаемой жидкости должен контролироваться по изменению АД и ЦВД. Быстрый рост ЦВД при низком АД указывает на то, что инфузия проводится быстрее, чем с нею может справиться пораженный миокард. В таких случаях целесообразно снизить темп инфузионной терапии, обратить внимание на нормализацию метаболизма и силы сердечных сокращений.
Коррекция метаболизма должна начинаться с нормализации окислительно-восстановительных процессов, для чего надо, прежде всего, устранить гипоксию и респираторный ацидоз. Если шок не слишком тяжел, может оказаться достаточной ингаляция кислорода при спонтанном дыхании, но нередко приходится прибегать к ИВЛ, причем давление вдоха при ИВЛ должно быть как можно меньше, чтобы избежать снижения венозного возврата крови к сердцу, что может случиться в силу повышения внутригрудного давления при ИВЛ в случае невозмещенного ОЦК. Наряду с этим показана витаминотерапия, антигистаминные средства, ганглиоблокаторы в случае применения адреналина или норадреналина для снятия периферического спазма, гормонотерапия, введение минералов. Наряду с этим показано введение гепарина 5-10 тыс. ед., ингибиторов протеаз (контрикал 40-60 тыс. ед. и др.).
Ни в коем случае нельзя забывать об антибактериальной и иммуннокомпетентной терапии, так как неучет этих факторов может привести к трансформации травматического шока в септический.
Профилактика травматического шока является приоритетной и должна проводиться при каждой тяжелой травме. Этой же цели служит также лечение легких степеней травматического шока с целью предупреждения перехода его в более тяжелые.
Задачами профилактики травматического шока являются устранение потока афферентной импульсации с места травмы, нормализация и предупреждение нарушений кровообращения, предупреждение нарушения равновесия между возбудительными и тормозными процессами в нервной системе, предупреждение инфекции.
Синдром длительного сдавливания.
Синдром длительного сдавливания (СДС) представляет собой своеобразную тяжелую травму, обусловленную длительной компрессией мягких тканей и отличающуюся сложностью патогенеза, трудностью лечения и высокой летальностью. Синонимом СДС является “травматический токсикоз”, а в зарубежной литературе “сrush-syndrome”.
Классификация синдрома длительного сдавливания(Э.А.Нечаев и соавт., 1993г.).
По виду компрессии:
1. Сдавление: а) различными предметами, грунтом и др.
б) позиционное.
2. Раздавливание.
По локализации
Сдавление:
1) головы;
2) груди;
3) живота;
4) таза;
5) конечностей (сегментов конечностей).
По сочетанию
СДС с повреждением:
1) внутренних органов;
2) костей и суставов;
3) магистральных сосудов и нервов.
По степени тяжести:
1) синдром легкой степени;
2) средней тяжести;
3) тяжелой степени.
По периодам клинического течения:
1. Период компрессии.
2. Посткомпрессионный период:
а) ранний (1-3-и сутки);
б) промежуточный (4-18-е сутки);
в) поздний (свыше 18 сут.).
Комбинированные поражения :
1) СДС + ожог;
2) СДС + отморожение;
3) СДС + радиационные поражения;
4) СДС + отравление и другие возможные сочетания.
По развившимся осложнениям
СДС осложненный:
1) заболеваниями органов и систем организма (инфаркт миокарда, пневмония, отек легких, жировая эмболия, перитонит, невриты, психические нарушения и др.);
2) острой ишемией поврежденной конечности;
3) гнойно-септическими осложнениями.
Данная классификация позволяет сформулировать диагноз с учетом многообразия форм проявления СДС и тем самым обеспечить преемственность в диагностике и лечении этой травмы.
Клиника.Клинические проявления СДС зависят от периода клинического течения заболевания.
В периоде компрессии у большинства пострадавших сохраняется сознание, но нередко развивается депрессия, которая выражается в заторможенности, апатии или сонливости. Реже бывает возбуждение.
Первый или ранний посткомпрессионный период (до 72 часов после освобождения пострадавшего от сдавления) характеризуется как период локальных изменений и эндогенной интоксикации. В это время в клинике заболевания преобладают проявления травматического шока: выраженный болевой синдром, психоэмоциональный стресс, нестабильность гемодинамики, гемоконцентрация, креатининемия, протеинурия и цилиндурия. Затем в состоянии больного в результате терапевтического и хирургического лечения наступает короткий светлый промежуток, после которого состояние больного ухудшается и развивается II период СДС.
II-й или промежуточный период длится с 4 до 18 суток. Его еще называют период острой почечной недостаточности. В этом периоде нарастает отек конечностей, освобожденных от сдавления, на поврежденной коже образуются пузыри, кровоизлияния. Гемоконцентрация сменяется гемодилюцией, нарастает анемия, резко снижается диурез вплоть до анурии. Гиперкалиемия и гиперкреатининемия достигают наиболее высоких цифр. Летальность в этом периоде может достигать 35%, несмотря на интенсивную терапию.
III-й поздний или восстановительный период начинается с 3-ей недели и характеризуется нормализацией функции почек, содержания белков и электролитов крови. На первый план выходят инфекционные осложнения. Высок риск развития сепсиса.
Важное значение в выборе хирургической тактики играет характер местных изменений, в зависимости от чего различают 4 степени местных проявлений.
I степень характеризуется незначительным индуративным отеком мягких тканей. Кожа бледная, на границе поражения несколько выбухает над здоровой. Признаков нарушения кровообращения нет.
II степень проявляется умеренно выраженным индуративным отеком мягких тканей и их напряжением. Кожа бледная, с участками незначительного цианоза. Через 24-48 часов могут образоваться пузыри с прозрачным желтым содержимым, при удалении которых обнаруживается влажная нежно-розовая поверхность. Усиление отека в последующие дни свидетельствует о нарушении венозного кровообращения и лимфооттока.
III степень - выраженный индуративный отек и напряжение мягких тканей. Кожные покровы цианотичны или “мраморного” вида. Кожная температура заметно снижена. Через 12-24 часа появляются пузыри с геморрагическим содержимым. Под эпидермисом обнаруживается влажная поверхность темно-красного цвета. Индуративный отек, цианоз быстро нарастают, что свидетельствует о грубых нарушениях микроциркуляции, тромбозе вен.
IV степень - индуративный отек умеренно выражен, ткани резко напряжены. Кожные покровы синюшно-багрового цвета, холодные. Отдельные эпидермальные пузыри с геморрагическим содержимым. После удаления эпидермиса обнаруживается цианотично-черная сухая поверхность. В последующие дни отек практически не нарастает, что свидетельствует о глубоких нарушениях микроциркуляции, недостаточности артериального кровотока, распространенном тромбировании венозных сосудов.
Лечение. В зависимости от места приложения терапия СДС может быть местной и общей, объем и характер которой зависит от периода заболевания и степени местных проявлений.
Первая помощь должна включать в себя иммобилизацию поврежденной конечности, ее бинтование, назначение обезболивающих и седативных средств. Первая врачебная помощь заключается в налаживании инфузионной терапии (независимо от уровня АД), проверке и коррекции иммобилизации, продлении обезболивания и проведении седативной терапии по показаниям. В качестве первых инфузионных сред желательно использовать реополиглюкин, 5% раствор глюкозы, 4% раствор гидрокарбоната натрия. Однако вначале осуществляют пункцию и катетеризацию одной из центральных вен, определяют группу крови и резус-фактор. Инфузионно-трансфузионная терапия объемом не менее 2000 мл в сутки должна включать в себя свежезамороженную плазму 500-700 мл, 5% глюкозу с витаминами С и группы В до 1000 мл, альбумин 5%-10% - 200 мл, 4% раствор гидрокарбоната натрия 400 мл, глюкозо-новокаиновую смесь 400 мл. Состав трансфузионных средств, объем инфузий корригируется в зависимости от суточного диуреза, данных кислотно-щелочного равновесия, степени интоксикации, проведенного оперативного пособия. Строгий учет количества выделяемой мочи, при необходимости - катетеризация мочевого пузыря.
Проведение плазмофереза показано всем больным, имеющим явные признаки интоксикации, длительность сдавления более 4 часов, выраженные локальные изменения поврежденной конечности, независимо от площади сдавления.
Сеансы гипербарооксигенации 1-2 раза в сутки с целью уменьшения степени гипоксии тканей.
Медикаментозная терапия включает в себя стимуляцию диуреза назначением лазикса до 60 мг в сутки эуфиллина 2,4% - 10 мл, гепарина по 2,5 тыс. ЕД под кожу живота 4 раза в сутки, курантила или трентала с целью дезагрегации, ретаболила по 1,0 1 раз в 4 дня с целью усиления белкового обмена, сердечно-сосудистых средств по показаниям, антибиотиков.
Выбор хирургической тактики осуществляется в зависимости от состояния и степени ишемии поврежденной конечности.
Первая и вторая степени местных изменений подлежит консервативному лечению. Наряду с изложенным общим лечением местно осуществляют тугое бинтование, придают возвышенное положение конечности, иммобилизируют ее. При II степени дополнительно - повязки с антисептиками. Следует отметить, что недостаточно адекватное консервативное лечение, особенно при II степени, может привести к прогрессированию нарушений микроциркуляции, микротромбозам, нарастанию отека и сдавлению мышечной ткани.
Консервативное лечение III и IV степени местных изменений неэффективно и приводит к некротическому процессу. В связи с этим при III степени показаны широкие лампасные разрезы с рассечением фасциальных футляров, что устраняет сдавление тканей и ведет к восстановлению кровотока. Обильная раневая плазморея снижает степень интоксикации. При IV степени также показана широкая фасциотомия, что позволяет ограничить некротический процесс в более дистальных отделах и снизить интенсивность всасывания токсических продуктов. По мере демаркации зоны некроза осуществляются некрэктомия, а в случае необходимости производится ампутация в более дистальных отделах конечности.
Во втором периоде - периоде острой почечной недостаточности показано ограничение приема жидкости. Проведение гемодиализа показано при снижении диуреза до 600 мл в сутки, вне зависимости от уровня азотистых шлаков в крови. Экстренные показания к гемодиализу появляются при анурии, гиперкалиемии выше 6 ммоль/л, отеке легких и головного мозга. При кровотечении проведение гемодиализа противопоказано. В случае выраженной гипергидратации показана гемофильтрация в течение 4-5 часов с дефицитом жидкости до 1-2 л.
Инфузионная терапия в междиализный период включает в себя преимущественно свежезамороженную плазму, альбумин, 4% раствор гидрокарбоната натрия, 10% раствор глюкозы. Ее объем составляет 1,2-1,5 л за сутки. При кровоточивости, вследствие уремии и диссеминированного внутрисосудистого свертывания показано экстренное проведение плазмофереза с последующим переливанием 1000 мл свежезамороженной плазмы струйно или быстрыми каплями в течение 30-40 мин, назначение ингибиторов протеаз (трасилол, гордокс, контрикал). При правильном и своевременном интенсивном лечении ОПН купируется к 10-12 дню.
В третьем периоде на первый план выступает задача терапии местных проявлений СДС и гнойных осложнений. Особого внимания требует профилактика генерализации инфекции с развитием сепсиса. Принципы терапии инфекционных осложнений СДС те же, что и при других гнойных заболеваниях.
Таким образом, интенсивная терапия СДС требует сочетанной работы коллектива врачей (хирургов, анестезиологов, терапевтов, нефрологов), каждый из которых на определенном этапе становится ведущим.
Тема занятия: Закрытые повреждения головы, груди, живота и органов, расположенных в них.
I. Введение.
Актуальность изучения темы связана с относительно высокой частотой повреждений, встречающихся на производстве, при дорожно-транспортных происшествиях, в быту, при занятиях спортом и т.д.
На исход повреждений в заметной степени влияет оказание первой медицинской помощи, которая может быть элементарной (в порядке само- и взаимопомощи, средним медперсоналом), квалифицированной (врачом общего профиля) и специализированной (хирургом, травматологом).
Первая помощь должна быть максимально приближена к пострадавшему, а время от момента травмы до оказания помощи сведено к минимуму. Кроме того, часто бывает необходимо быстро направить пострадавшего в профильное лечебное учреждение и, что не менее важно, правильно транспортировать.
Будущие врачи любой специальности должны быть в постоянной готовности распознать вид повреждения, его опасность, предупредить возможные осложнения и, самое главное, уметь правильно и в полном объеме оказать первую медицинскую и первую врачебную помощь.
II. Цель практического занятия.
На основании знаний по анатомии и физиологии человека, механизма и вида повреждений тканей, головы, груди, живота, проявлений этих повреждений и опасностей, которые они представляют для здоровья и жизни пострадавшихУМЕТЬ:
1) диагностировать сотрясение, ушиб и сдавление головного мозга;
2) диагностировать сотрясение, ушиб и сдавление грудной клетки;
3) распознавать осложнения травмы грудной клетки: травматическую асфиксию, подкожную и медиастинальную эмфизему, простой и клапанный пневмоторакс, легочное кровотечение, гемоторакс, гемоперикард, парадоксальное дыхание, ушиб сердца;
4) диагностировать закрытую травму живота с повреждением паренхиматозных и полых органов;
5) диагностировать повреждения почек и мочевого пузыря;
6) оказать первую медицинскую и первую врачебную помощь при травме тканей, головы, груди, живота с повреждением органов, расположенных в них;
7) адекватно вести себя по отношению к больному и его родственникам в случае развития в процессе оказания помощи тяжелых осложнений, сопутствующих травме.
III. Учебно-целевые задачи.
На основании приобретенных теоретических знаний задачами практического занятия является НАУЧИТЬСЯ:
1) правильно оценивать жалобы пострадавшего, собирать анамнез травмы;
2) обследовать пострадавших с повреждением головы, груди, живота;
3) определять по рентгенограммам наличие перелома костей свода черепа, ребер, пневмоторакса, гемоторакса, свободного газа в брюшной полости, разрыва мочевого пузыря;
4) удалять мокроту из верхних дыхательных путей у пострадавшего без сознания с закрытой черепно-мозговой травмой;
5) пунктировать плевральную полость при пневмотораксе и гемотораксе.
IV. Самоподготовка к занятию.
4.1. Цели самоподготовки.
В результате самостоятельного изучения литературы Вы должныЗНАТЬ:
1) анатомию головы, груди, живота и забрюшинного пространства;
2) виды закрытой черепно-мозговой травмы, клинические проявления ее, оказание первой медицинской помощи и методы лечения пострадавших;
3) виды закрытой травмы груди и повреждений органов, расположенных в ней, клинические проявления этих повреждений (симптомы травматической асфиксии, простого и клапанного пневмоторакса, подкожной и медиастинальной эмфиземы, гемоторакса, кровохарканья и легочного кровотечения, парадоксального дыхания, ушиба сердца, гемоперикарда), а также определять специальные методы диагностики;
4) объем оказания первой медицинской и первой врачебной помощи при закрытых повреждениях грудной клетки и определить метод лечения;
1) а) технику пункции плевральной полости при гемотораксе и пневмотораксе;
2) б) технику пассивного дренажа плевральной полости по Бюлау
5) виды повреждений при закрытой травме живота, симптомы повреждений полых и паренхиматозных органов, специальные методы диагностики повреждений внутренних органов;
6) объем оказания первой медицинской и первой врачебной помощи при травме живота и определить лечебную тактику;
7) симптомы повреждения забрюшинных органов (полых, паренхиматозных), объем оказания первой помощи и выбрать лечебную тактику.
4.2. Организация самоподготовки.
Самоподготовка является обязательным условием успешного достижения цели занятия и определяющим фактором его эффективности.
Чтобы подготовиться к занятию:
1) уясните цель самоподготовки;
2) пользуясь своими конспектами вспомните содержание лекций “Кровотечения” и “Закрытые повреждения головы, груди, живота и органов, расположенных в них”, читаемых на кафедре общей хирургии;
3) повторите технику спиральной и окклюзионной повязок на грудную клетку, закрепляющих повязок на голову;
4) вспомните технику проведения и интерпретацию пробы Рувилуа-Грегуара;
5) вспомните нормальные показатели при общих анализах крови и мочи;
6) изучите рекомендуемую литературу;
7) изучите “Блок информации” в данной методической разработке;
1) выполните контрольные задания для проверки результатов самоподготовки по теме занятия и сравните правильность своих решений по эталонам ответов (см. в рекомендуемой литературе источник №3).
4.3. Рекомендуемая литература:
1. Гостищев В.К. Общая хирургия: Учебник для мед.ин-тов. - М.: Медицина, 1993. - 575 с.
2. Стручков В.И., Стручков Ю.В. Общая хирургия: Учебник для мед.ин-тов. - М.: Медицина, 1988. – 480с.
3. Рычагов Г.П., Кремень В.Е. Ситуационные задачи и тестовые вопросы по общей хирургии: Учеб. пособие. – Мн.: Выш. шк., 1998. - 461с.
4.4. Блок информации.
План обследования больного с травмой.
1. Жалобы пострадавшего.
2. Анамнез травмы.
3. Анамнез жизни.
4. Физикальные методы обследования:
- осмотр;
- пальпация;
- перкуссия;
- аускультация.
5. Специальные методы диагностики /реоэнцефалография, электроэнцефалография, рентгенологическое исследование, ультразвуковое исследование, эндоскопические методы исследования (фиброэзофагогастродуоденоскопия, ректороманоскопия, фиброколоноскопия, бронхоскопия, торакоскопия, лапароскопия, цистоскопия), лапароцентез, диагностические пункции спинно-мозгового пространства, плевральной полости, перикарда, заднего свода влагалища, предполагаемой гематомы, сустава/.
6. Лабораторные исследования.
Дата: 2016-10-02, просмотров: 179.