| I.Первая помощь | временная остановка кровотечения | обезбо-ливание | транспортная иммобилиза-ция | транспортировка в лечебное учреждение | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| II. Лечение | противошоковые мероприятия | окончательная остановка кровотечения | восполнение кровопотери | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| консервативное | обезболивание | репозиция отломков | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ручная | аппаратная | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| иммобилизация | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| гипсовые повязки | лечебные шины | вытяжение (кожное, скелетное) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| аппараты для внеочаговой чрескостной фиксации | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| оперативное | обезболивание | открытая репозиция костных отломков | остеосинтез | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| погружной | ультразвуковой | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| накостный (экстрамедул-лярный) | чрескостный | внутрикостный (интрамедуллярный) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
   III. Реабилитация
| анаболические гормоны, витамины, мумие | ЛФК | ФТЛ: массаж, электромагнитное поле и пр. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| механотерапия | трудотерапия | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Тема занятия: Раны.
I. Введение.
Раны – это повреждения, которые сопровождают человека во все времена его существования. Нет необходимости перечислять те опасности и порой смерьельные осложнения, которые они несут с собой. Проблема лечения, профилактики нагноений и борьбы с аэробной и анаэробной инфекцией при ранах остается постоянно злободневной и актуальной, поэтому медицинский работник любого ранга и квалификации несомненно должен владеть вопросами оказания первой помощи при ранах, профилактики инфекционных осложнений и лечения.
II. Цель практического занятия.
На основании знаний о классификации ран, физико-химических и биологических изменениях в ране, патогенезе раневого процесса УМЕТЬ:
1) оказать первую помощь раненому;
2) снимать кожные швы;
3) выполнять перевязки при ранах, в том числе и гнойных.
III. Учебно-целевые задачи.
На основании приобретенных теоретических знаний задачей практического занятия является НАУЧИТЬСЯ:
1) правильно оценивать жалобы больного, его состояние, собирать анамнез травмы;
2) проводить дифференциальную диагностику проникающих и непроникающих ранений брюшной и грудной полостей;
4) выполнять перевязки больных с чистыми и гнойными ранами;
1) снимать швы с послеоперационной раны;
2) определять фазу раневого процесса в гнойной ране.
IV. Самоподготовка к занятию.
4.1 Цели самоподготовки.
В результате самостоятельнго изучения литературы Вы должныЗНАТЬ:
1) определение понятия раны;
2) классификации ран. Клинические признаки ран;
3) осложнения ран;
4) течение раневого процесса (регенерацию ран);
5) виды заживления ран;
6) правила оказания первой помощи раненому;
7) понятие первой хирургической обработки ран, ее цель, методику проведения;
8) виды, сроки, условия и технику наложения первичного, провизорного, первичного отсроченного, раннего вторичного и позднего вторичного швов.
4.2. Организация самоподготовки.
Самоподготовка по теме занятия является обязательным условием успешного достижения цели занятия и определяет его эффективность.
Чтобы подготовиться к занятию:
1) уясните цели самоподготовки к занятию;
2) изучите, пользуясь конспектами, содержание лекции «Раны», читаемой на кафедре общей хирургии;
3) изучите рекомендуемую литературу;
4) изучите блок информации в данной методической разработке;
5) выполните контрольные задания для проверки результатов самоподготовки по теме занятия и сравните правильность своих решений по эталонам ответов (см. в рекомендуемой литературе источник №3);
6) повторите технику наложения закрепляющих повязок, методы остановки кровотечения, основные виды антисептики.
4.3. Рекомендуемая литература:
1. Гостищев В.К. Общая хирургия: Учебник для мед.ин-тов. - М.: Медицина, 1993. - 575 с.
2. Стручков В.И., Стручков Ю.В. Общая хирургия: Учебник для мед.ин-тов. - М.: Медицина, 1988. – 480с.
3. Рычагов Г.П., Кремень В.Е. Ситуационные задачи и тестовые вопросы по общей хирургии: Учеб. пособие. – Мн.: Выш. шк., 1998. - 461с.
4.4. Блок информации.
Рана – механическое нарушение целостности кожи и слизистых оболочек или глубжележащих тканей и внутренних органов при одновременном нарушении целостности наружных покровов.
В зависимости от времени после ранения различают ранние осложнения ран:
- кровотечение с развитием острой анемии;
- шок;
- повреждения жизненно важных органов.
Поздние осложнения ран:
- нагноение раны;
- общая гнойная инфекция – сепсис, анаэробная инфекция – столбняк, газовая гангрена, анаэробная неклостридиальная инфекция;
- вторичные кровотечения (ранние и поздние).
Клиническая картина ран складывается из местных и общих симптомов.
Местные симптомы – боль, кровотечение, зияние раны.
Общие симптомы – определяются осложнением ран (острая анемия, шок, инфекция) или возможностью повреждения жизненноважных органов и нарушением их функций
Регенерация ран.
В течении раневого процесса выделяют несколько фаз:
I. фаза воспаления (гидратации) – характерное очищение раны от некротических тканей, погибших клеток, токсинов, продуктов распада, т.е. происходит подготовка раны к процессам регенерации. Это очищение осуществляется фагоцитированием, ферментативными процессами и удалением отделяемого гнойной раны во внешнюю среду;
II. фаза пролиферации (дегидратации) – характерно преобладание процессов регенерации и пролиферации, уменьшается количество раневого отделяемого, начинает развиваться грануляционная ткань, которая представляет собой молодую соединительную ткань, богато снабженную петлеобразной сетью капилляров. Последняя представляет собой сочную ярко-красную массу с неровной зернистой поверхностью.
Вторая фаза заканчивается через 12-30 дней заполнением раневого дефекта грануляционной тканью, нарастанием количества коллагеновых волокон в ней.
III. Фаза заживления – характерно созревание грануляционной ткани, рубцевание и эпителизация.
В зависимости от ряда факторов выделяют заживление ран первичным, вторичным натяжением и под струпом.
Заживление первичным натяжением (первичное заживление), наблюдается при сближенных, соприкасающихся краях и стенках раны. Процессы заживления идут быстро, без развития осложнений, с формированием тонкого линейного рубца и эпителизацией по линии соединения краев раны.
Заживление вторичным натяжением (вторичное заживление) наблюдается когда имеется большая полость раны, края ее не соприкасаются, либо развилась гнойная инфекция в ране. Процессы регенерации протекают медленно, с выраженным гнойным воспалением, а после очищения раны и развития грануляций происходит ее заживление с образованием рубца.
Заживление под струпом происходит при поверхностных ранах кожи (ссадины, царапины, ожоги, потертости), когда рана покрывается струпом (коркой) из подсохшей крови, лимфы, межтканевой жидкости, погибших тканей. Под струпом идет процесс заполнения дефекта грануляциями, а с краев раны происходит наползание регенерирующего эпидермиса, струп отпадает, рана эпителизируется.
Первая помощь и лечение. Первая помощь на догоспитальном этапе предусматривает остановку кровотечения, наложение асептической повязки и при необходимости транспортную иммобилизацию.
Кожу вокруг раны очищают от загрязнения, смазывают 5% йодной настойкой, удаляют свободно лежащие крупные инородные тела и накладывают асептическую повязку.
При венозном и капиллярном кровотечении повязка должна быть давящей. При выраженном артериальном кровотечении накладывают жгут. При открытом переломе, обширных повреждениях мягких тканей, повреждении крупных сосудов, нервных стволов производят транспортную иммобилизацию и обеспечивают срочную доставку больного в хирургическое отделение для операции – первичной хирургической обработки раны (ПХО).
При оказании первой помощи больному с проникающими ранениями груди (шумное выхождение из раны пенистой крови, всасывание со свистом воздуха в плевральную полость, выделение из раны пузырьков воздуха, появление подкожной эмфиземы) необходимо как можно раньше наложить герметизирующую (окклюзионную) повязку на область ранения, и тем самым прекратить доступ воздуха в плевральную полость. С этой целью используют прорезиненную оболочку индивидуального перевязочного пакета или подручные средства (полиэтиленовый пакет, клеенка и т.д.). Герметизирующий материал накладывают на рану, поверх размещают ватно-марлевую повязку и плотно прибинтовывают к грудной клетке. При проникающих ранениях брюшной полости на рану следует наложить асептическую повязку, при наружном кровотечении - давящую кровоостанавливающую повязку, при выпадении из раны внутренностей (сальник, петли кишечника) их не вправляют в брюшную полость, а покрывают стерильными салфетками и закрепляют круговой бинтовой повязкой.
Первичная хирургическая обработка (ПХО) ран – является основным компонентом хирургического лечения при них. Ее цель – создать условия для быстрого заживления раны и предупредить развитие раневой инфекции.
Различают раннюю ПХО, проводящуюся в первые 24 часа после ранения, отсроченную – на протяжении вторых суток и позднюю – после 48 часов.
Задача при проведении ПХО раны состоит в том, чтобы удалить из раны нежизнеспособные ткани и находящуюся в них микрофлору. ПХО в зависимости от вида и характера раны состоит либо в полном иссечении раны, либо в ее рассечении с иссечением.
Полное иссечение возможно при условии, если с момента ранения прошло не более 24 часов и если рана имеет несложную конфигурацию при небольшой зоне повреждения. В этом случае ПХО раны заключается в иссечении краев, стенок и дна раны в пределах здоровых тканей, с восстановлением анатомических соотношений.
Рассечение с иссечением производят при ранах сложной конфигурации с большой зоной повреждения. В этих случаях первичная обработка раны состоит из следующих моментов:
1) широкое рассечение раны;
2) иссечения лишенных питания и загрязненных мягких тканей в ране;
3) остановки кровотечения;
4) удаление свободнолежащих инородных тел и лишенных надкостницы отломков костей;
5) дренирования раны;
6) иммобилизации поврежденной конечности.
ПХО раны начинают с обработки операционного поля и отграничения его стерильным бельем. Если рана находится на волосистой части тела, то предварительно сбривают волосы на 4-5 см в окружности, стремясь брить от раны к периферии. При небольших ранах обычно применяют местную анестезию.
Обработку начинают с того, что в одном углу раны пинцетом или зажимом Кохера захватывают кожу, слегка приподнимают ее и отсюда производят постепенное иссечение кожи по всей окружности раны. После иссечения размятых краев кожи и подкожной клетчатки расширяют рану крючками, осматривают полость ее и удаляют нежизнеспособные участки апоневроза и мышц. Имеющиеся карманы в мягких тканях вскрывают дополнительными разрезами. При первичной хирургической обработке раны необходимо периодически в процессе операции сменять скальпели, пинцеты и ножницы. ПХО производят в следующем порядке: сначала иссекают поврежденные края раны, затем ее стенки и, наконец, дно раны. Если в ране имеются мелкие отломки костей, необходимо удалить те, которые утратили связь с надкостницей. При ПХО открытых переломов костей следует удалить костными щипцами выступающие в рану острые концы отломков, которые могут вызвать вторичную травму мягких тканей, сосудов и нервов.
Завершающим этапом ПХО ран в зависимости от времени с момента ранения и характера раны может быть наложение швов на ее края или ее дренирование.
Швы восстанавливают анатомическую непрерывность тканей, предупреждают вторичное инфицирование и создают условия для заживления первичным натяжением.
Различают следующие виды швов.
Первичный шов – накладывают на рану в течение 24 часов после ранения. Первичным швом заканчивают оперативные вмешательства при асептических операциях, в ряде случаев и после вскрытия абсцессов, флегмон (гнойные раны), если обеспечиваются в послеоперационном периоде хорошие условия для дренирования раны. (применение трубчатых дренажей). Если после ранения прошло более 24 часов, то после проведения ПХО раны, швы не накладывают, рану дренируют (тампонами с 10% раствором хлорида натрия, мазью “Левомиколь” и др., а через 4-7 дней до появления грануляций при условии, что не произошло нагноения раны накладывают первичные отсроченные швы. Отсроченные швы можно накладывать в виде провизорных: сразу после проведения ПХО, - а завязывать их спустя 3-5 суток, если отсутствуют признаки раневой инфекции.
Вторичный шов накладывают на гранулирующую рану, при условии что опасность нагноения раны миновала. Различают ранний вторичный шов, который накладывают на гранулирующие раны на 8-15 сутки после проведения ПХО.
Поздний вторичный шов накладывают в сроки более 15 суток с момента операции. Сближение краев, стенок и дна раны в таких случаях не всегда возможно, кроме того, разрастание рубцовой ткани по краям раны препятствует заживлению после их сопоставления. Поэтому перед наложением поздних вторичных швов производят иссечение и мобилизацию краев раны и удаляют гипергрануляции.
Первичную хирургическую обработку не следует проводить при:
1) мелких поверхностных ранах и ссадинах;
2) небольших колотых ранах, в том числе и слепых, без повреждения сосудов и нервов;
3)при множественных слепых ранениях, когда в тканях находится большое количество мелких металлических осколков (дробь, осколки гранат);
4) сквозных пулевых ранениях с ровными входными и выходными отверстиями при отсутствии значительного повреждения тканей, сосудов и нервов.
Техникаснятия швов с послеоперационной раны. Все манипуляции в ране должны выполняться с помощью стерильного инструмента. Предварительно с раны снимают повязку. В случае присыхания к ней перевязочного материала необходимо смочить повязку стерильным раствором антисептика. Кожу вокруг раны и непосредственно сами швы необходимо обработать раствором антисептика (1% иодонат, 0,5% раствор хлоргексидина и т.д.). Пинцетом удерживают наложенный шов, ближе к узелку, захватывая за концы лигатуры которые при наложении шва коротко не срезают, а оставляют длинною около 1 см. Лигатуру подтягивают кверху, чтобы показался участок, который находился в тканях. Он чаще всего неокрашен, если рану обрабатывали растворами иода и хорошо заметен. Для уменьшения болевых ощущений можно придерживать кожу в области шва, используя для этого ножницы. Как только произошло смещение шва, нужно прекратить его натяжение, т.к. это сопровождается болевой реакцией. Остроконечными ножницами лигатуру в зоне пересечения (неокрашенная зона) перерезают и вытягивают пинцетом. При этом через рану не проходит участок шва который находился на коже, и тем самым предупреждается попадание инфекции в рану.
Тема занятия: Хирургическая инфекция. Общие вопросы гнойной хирургической инфекции.
I. Введение. Вопросы этиопатогенеза, диагностики, лечения и профилактики инфекции всегда оставались актуальными в хирургии. Инфекционные процессы хирургического плана крайне разнообразны в своих проявлениях: - от банального фурункула до молниеносного сепсиса, - сопровождаются значительными трудопотерями, нередко приводят к инвалидизации и смертельным исходам.
Не менее актуальными вопросы хирургической инфекции остаются в условиях снижения иммунитета и аллергизации населения, ухудшения экологической ситуации..
II. Цель практического занятия. На основании приобретенных знаний на предыдущих курсах (микробиологии, анатомии, гистологии, патанатомии и патфизиологии, фармакологии) и интеграции их в процессе самоподготовки по теме занятия уметь:
1) распознать и обосновать программные нозологические единицы инфекционных процессов;
2) применять физикальные, лабораторные, аппаратные методы диагностики;
3) дифференцировать инфекционные процессы, определять стадийность их развития;
4) классифицировать заболевания по существующим принципам;
5) ориентироваться в консервативных и оперативных методах лечения;
6) прогнозировать возможные осложнения;
7) провести профилактические мероприятия осложнений.
III. Учебно-целевые задачи:
Основываясь на приобретенных теоретических знаниях задачей практического занятия является НАУЧИТЬСЯ:
1) собирать жалобы больного (характеристика болевого синдрома, его динамика во времени, симптомы интоксикации, температурная реакция);
2) выявлять основные анамнестические этапы (травма, входные ворота инфекции, лечение в домашних и поликлинических условиях, его результативность, определяющие моменты госпитализации и стацлечения);
3) клинически обследовать больного острой гнойной хирургической инфекцией (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, определение функции зоны поражения);
4) определять дополнительные простейшие, общедоступные методы обследования (пункция, перевязка, зондирование раны);
5) выявлять специфические местные и общие симптомы (флюктуация, тканевая эмфизема, характер отделяемого, симптом Александрова и др.);
6) импретировать результаты дополнительных методов обследования (рентгенограмма, фистулограмма и др.);
7) оценивать результаты лабораторных данных (лейкоцитоз, формула крови, биохимические анализы);
8) оценивать результаты бактериологических методов исследования (бакпосев, антибиотикограмма, выявление бактероидов);
9) соотносить результаты обследования в соответствии с существующими классификационными установками (по возбудителю, по клиническим признакам, по распространенности процесса, по анатомической локализации, по остроте течения);
10) формулировать окончательный диагноз по всем параметрам (острота, форма, нозологическая единица, локализация, осложнение);
11) определять программу консервативного и оперативного лечения в зависимости от возбудителя, стадийности процесса, возможных осложнений);
12) выполнить практические пособия при лечении инфекционных процессов (физикальные обследования, перевязка, рациональное применение антисептиков, использование физиотерапевтических методов, пункция, забор бакматериала, простейшие хирургические пособия под руководством преподавателя).
IV. Самоподготовка к занятию:
4.1. Цели самоподготовки.
В результате самостоятельной подготовки к занятию Вы должны ЗНАТЬ:
1) этиопатогенез различных форм инфекционного процесса (особенности возбудителя, пути его проникновения и распространения, вирулентность, ферментативную активность, токсикогенность, стадийность течения острых гнойных процессов в сравнении с гнилостными, анаэробными, специфическими);
2) особенности течения хронической специфической хирургической инфекции;
3) классификацию инфекционных хирургических заболеваний;
4) принципы консервативного и оперативного, общего и местного лечения различных форм хирургической инфекции.
4.2. Организация самоподготовки.
Чтобы подготовиться к практическому занятию:
- изучите материал лекции “Хирургическая инфекция. Отдельные вопросы гнойной хирургической инфекции”, читаемой на кафедре общей хирургии;
- проработайте соответствующий раздел учебника;
- сопоставте данные лекции и учебника;
- составте графлогические схемы по этиопатогенезу различных клинических форм хирургической инфекции, по течению острой гнойной хирургической инфекции с выделением стадий развития, диагностических и лечебных мероприятий;
- изучите дополнительную рекомендуемую литературу по данной теме;
4.3. Рекомендуемая литература:
1. Гостищев В.К. Общая хирургия: Учебник для мед.ин-тов. - М.: Медицина, 1993. - 575 с.
2. Стручков В.И., Стручков Ю.В. Общая хирургия: Учебник для мед.ин-тов. - М.: Медицина, 1988. – 480с.
3. Рычагов Г.П., Кремень В.Е. Ситуационные задачи и тестовые вопросы по общей хирургии: Учеб. пособие. – Мн.: Выш. шк., 1998. - 461с.
4. Общая хирургия: В 2-х т./под ред. В.Шмитта и др. – М.: Медицина, 1985; Leipzig: Barth, 1984. – т.1. – 382с., т.2. – 368с.
5. Макшанов И.Я. Хирургическая инфекция: (Учебное пособие для студ. мед.ин-тов) - Гродно, 1990. – 98с.
6. Рычагов Г.П., Нехаев А.Н. СПИД: Методическая разработка. - Мн., МГМИ, 1992.
Блок информации.
1). Основные теоретические вопросы по теме занятия:
1) возбудители хирургической инфекции (аэробы, анаэробы, их инвазивность, вирулентность, токсичность);
2) патогенез острой гнойной хирургической инфекции (стадийность гнойно-воспалительного процесса, морфологические и биохимические изменения в очаге);
3) этиопатогенетические особенности развития газовой, острой специфической и гнилостной инфекции;
4) этиопатогенез хронической хирургической инфекции, причины ее развития, особенности течения;
5) классификация хирургической инфекции (с приметами) по возбудителю, развитию, локализации, клиническому течению и реакции макроорганизма;
6) особенности анамнеза больных инфекционными процессами;
7) местные симптомы острой гнойной хирургической инфекции (ОГХИ);
8) общие симптомы ОГХИ;
9) лабораторные методы диагностики ОГХИ;
10)бактериологические исследования при ОГХИ;
11)дополнительные инструментальные и аппаратные методы исследования ОГХИ;
12)формулировка диагноза ОГХИ по всем параметрам;
13)консервативные методы лечения ОГХИ в зависимости от стадии развития;
14)выбор антисептиков при лечении ОГХИ;
15)правила антибиотикотерапии при ОГХИ;
16)иммунотерапия при ОГХИ;
17)инфузионная терапия при ОГХИ;
18)средства детоксикации при ОГХИ;
19)принципы хирургического лечения ОГХИ (обезболивание, особенности операции);
20)ведение послеоперационного периода (перевязки, выбор антисептиков, детоксикация);
21)профилактика ОГХИ.
Алгоритм практических навыков:
1) сбор жалоб и их оценка;
2) сбор и оценка анамнестических данных;
3) физикальное обследование больного;
4) оценка лабораторных, бактериологических, инструментальных и аппаратных данных;
5) выявление симптома флюктуации;
6) пункция гнойного очага;
7) формулировка диагноза (по всем параметрам);
8) программа консервативного лечения;
9) сформулировать показания к оперативному лечению;
10) перевязка оперированного больного, выбор рационального антисептика, адекватного дренирования, наложение повязки.
Примеры оформления документации по теме занятия:
1). Диагноз:
а) Острый послеродовый правосторонний мастит (стадия инфильтрации);
б) Подострый тромбофлебит поверхностных вен левой нижней конечности;
в) Карбункул верхней губы. Острый тромбофлебит подкожных вен лица. Базальный менингит. Стафилококковый сепсис. Правосторонняя метастатическая пневмония. Интоксикация. Бактериальный шок.
2). Показания к операции:
Учитывая симптомы абсцесса правой ягодицы (боль, лихорадка, лейкоцитоз, сдвиг лейкоформулы влево, обширный (до 10 см в диаметре) инфильтрат правой ягодичной области, симптом флюктуации, семидневный срок заболевания), показано оперативное лечение: абсцессотомия с последующей обработкой гнойной полости антисептиками, дренирование, повязка. Противопоказаний к операции нет. Обезболивание - внутривенный наркоз. Доступ - пункция в зоне флюктуации, вертикальный разрез. Согласие больного на операцию получено.
Дата: 2016-10-02, просмотров: 222.
