Стандартная комплексная ДПТ, как было указано в руководствах и исследованиях, структурирована таким образом, чтобы обеспечить все лечение, необходимое пациенту с серьезными нарушениями поведения для достижения приемлемого качества жизни. Комплексное лечение таких пациентов с подобной позиции требует выполнения лечением пяти функций, связанных с воздействием стойкой эмоциональной дисрегуляции, о которой говорилось ранее, а именно:

1. Расширяйте возможности пациента. Люди со стойкой эмоциональной дисрегуляцией обычно недостаточно способны на эффективную регуляцию своих эмоций; им необходимо осваивать новые навыки и иногда получать фармакотерапию для того, чтобы расширить свои способности.

2. Повышайте мотивацию пациента к изменениям. Как говорилось выше, пациенты часто чувствуют безнадежность относительно возможности перемен и привыкли пассивно встречать проблемы; им нужна помощь в мотивации к тому, чтобы освоить новые виды реакций и пользоваться ими.

3. Удостоверяйтесь, что пациент использует свои способности в окружающих его условиях. Поскольку эмоциональная дисрегуляция препятствует немедленному применению только что освоенных реакций, направленность на определенные обстоятельства и условия должна быть четкой.

4. Расширение способностей психотерапевта и его мотивации в эффективном лечении пациента. Эмоциональная дисрегуляция пациента, стойкий кризис, суицидальное поведение снижают мотивацию психотерапевта и часто используют его возможности до предела. Следовательно, психотерапевту также требуется поддержка, мотивирование и возможность повышать свою квалификацию.

5. Структурирование обстановки таким образом, чтобы пациент и психотерапевт понимали свои функции и выполняли их (Linehan, 1996, 1997a; Linehan et al., 1999). В ситуациях, когда интенсивные эмоции и кризис являются ожидаемой частью работы, каждый должен осознавать свою роль, а также что он должен делать, а что нет, для того, чтобы обеспечить четкий, последовательный и хорошо организованный подход к терапии. Когда лечение терпит неудачу, часто причина лежит в том, что та или иная из этих функций была нарушена; в результате, потребности пациента и/или психотерапевта не удалось согласовать.

В стандартной комплексной ДПТ данные функции распределены между различными видами оказания услуг. В таблице 1.2 приведены вышеназванные функции лечения и примеры видов услуг. Например, пациент в комплексной ДПТ может проходить еженедельную индивидуальную терапию, еженедельную сессию групповой отработки навыков, консультирование по телефону касаемо навыков, а психотерапевт, в свою очередь, может принимать участие в проходящей раз в одну-две недели встрече консультационной группы. Пациент и психотерапевт формируют ядро терапевтической команды, а затем уже для выполнения необходимой для лечения роли могут привлекаться другие специалисты и близкие люди. Необходимо, чтобы все участники команды

соглашались с основными идеями ДПТ. Терапевтические задачи четко распределяются между участниками терапевтической команды, при этом психотерапевт и пациент несут ответственность за то, чтобы эти задачи были распределены надлежащим образом.

Роль отработки навыков

Сессии индивидуальной терапии обычно переполнены задачами первостепенной важности и кризисами, что затрудняет фокусирование на пошаговой отработке навыков. Следовательно, отработка навыков в групповом формате — это непростой вид тренинга.

Линехан (1993b) взяла за основу различные инструкции с доказанной эффективностью, и самую существенную информацию разделила на четыре категории навыков, которые пациенты смогут изучить и применять на практике: не-суждение, регуляция эмоций, терпимое отношение к стрессу и эффективность в межличностном общении. В таблице 1.3 представлен полный перечень навыков по категориям. Диалектическое противоречие между принятием уязвимости и попытками добиться изменений, обсуждаемое ранее, прослеживается и в навыках, преподаваемых пациентам. Не-суждение и терпимое отношение к стрессу направлены на стратегию принятия. Осваивая безоценочное восприятие, пациент постепенно становится способен добровольно и неосуждающе принимать свой непосредственный опыт.

Навыки не-суждения также помогают пациенту воздерживаться от импульсивных поступков, и в совершении действий они руководствуются «здравым умом», интуитивным соединением эмоций и разума, полностью принимающим происходящее таким, какое оно есть, и реагирующим на него соответствующим образом. Навыки терпимого отношения к стрессу представляют собой навыки выживания, являющиеся промежуточными мерами для перенесения стресса без совершения импульсивных действий, усугубляющих ситуацию. Также они включают в себя навыки принятия действительности, являющиеся психологическими и поведенческими аналогами медитативных практик, направленных на развитие такого образа жизни, который будет наполнен осознанностью и мудростью.

Навыки регуляции эмоций и эффективности в межличностном общении, наоборот, направлены на изменения. Пациенты знакомятся с естественными и адаптивными функциями базовых эмоций и обучаются практическим методам для предотвращения эмоциональной дисрегуляции, для изменения либо ослабления отрицательных эмоций, а также для того, чтобы умножить свои позитивные эмоции. Они учатся управлять межличностным конфликтом, просить о том, что им нужно, а также говорить «нет» таким образом, чтобы не терять свою позицию, одновременно сохраняя хорошие отношения и самоуважение.

При каждой возможности, в течение терапевтической сессии или во время консультации по телефону, психотерапевт должен поощрять пациента пробовать заменять дисфункциональные реакции соответствующими ДПТ-навыками. Психотерапевт, занимающийся индивидуальной терапией, всесторонне изучает ДПТ-навыки, чтобы по собственному опыту их применения в жизни быть способным объяснить, как использовать данные навыки в сложных случаях.