С ПОМОЩЬЮ ДПТ

В ДПТ стойкая эмоциональная дисрегуляция и последующие общие поведенческие шаблоны, формирующиеся по мере попыток справиться со стойкой эмоциональной дисрегуляцией, лечатся следующими методами: комбинацией основных терапевтических стратегий — изменения и принятия, и диалектических стратегий, кратко изложенных в таблице 1.1, а также руководящей структуры, формирующей терапевтическую среду и определяющей приоритетность целей и задач лечения в зависимости от  степени расстройства поведения пациента.

Основные терапевтические стратегии

Стратегии изменений

Первый комплекс основных стратегий ДПТ уделяет первоочередное внимание изменениям, соединяя в себе поведенческие принципы и стандарты когнитивно-поведенческой и прочих теоретически совместимых стратегий для лечения стойкой эмоциональной дисрегуляции.

Анализ поведенческих цепочек — форма функционального анализа — используется для определения контролирующих элементов, лежащих в основе конкретных проблем, являющихся терапевтическими задачами, таких как нанесение себе телесных повреждений. Формулировка случая в ДПТ основывается на функциональных шаблонах, выявленных в результате такого анализа. План лечения уделяет внимание тому, что должно быть изменено в поведенческой цепочке, чтобы пациент не переходил к проблемному поведению. Некоторым пациентам, подобным вышеупомянутому Марку, недостает элементарной способности регулировать эмоции и, следовательно, решение проблемы в ДПТ отчасти состоит в обучении навыкам, необходимым для восполнения этой недостачи.

Обучение навыкам будет рассмотрено в данной главе позднее. Но овладения навыками не всегда достаточно. Например, способности, имеющиеся у Марка, часто нарушаются вызывающими определенную реакцию эмоциями, проблемными непредвиденными обстоятельствами и дисфункциональными когнитивными процессами. В связи с этим стратегии изменения в ДПТ включают в себя не только обучение навыкам, но также три прочие группы когнитивно-поведенческих процедур: экспозиционную терапию, ситуационное управление и когнитивную модификацию. Однако, поскольку стойкая эмоциональная дисрегуляция приводит к тому, что поведение начинает зависеть от настроения, а также к возникновению кризиса, ДПТ-терапевту приходится часто менять данные стандартные методы когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) для того, чтобы достичь успеха. Подобные изменения подробно описаны в третьей главе. Стратегии изменения также включают техники, направленные на повышение мотивации пациента и уровня его готовности меняться. Подобного рода стратегии включают в себя техники «за и против», «адвокат дьявола», формирование умений и навыков, а также прочие техники, перечисленные в таблице 1.1. Профессиональная компетенция в вопросах поведения человека ДПТ является необходимой. Недостаток специальных знаний является серьезной преградой для психотерапевта, желающего работать в структуре ДПТ.

Стратегии валидации

Второй комплекс стратегий в ДПТ ориентирован на принятие. Например, история Марка сделала его чрезвычайно чувствительным к инвалидизации. Эта чувствительность привела к тому, что он остался без работы: требования начальника изменить поведение обескуражили его, а попытки предыдущего

психотерапевта помочь ему измениться соответствующим образом в ответ на низкую оценку его эффективности были для него мучительны. Большинство реакций Марка были неэффективны, и их нужно было менять, однако пациентами, подобными ему, процесс изменения воспринимается как невыносимый.

В таких случаях стратегии валидации играют важнейшую роль. Валидация берет свои корни в клиент-центрированной традиции (Linehan 1997b; см. также замечательную работу «Пересмотренная эмпатия» (EmpathyReconsidered ), Bohart & Greenberg, 1997). ДПТ определяет валидацию как эмпатию плюс сообщение того, что точка зрения пациента в некотором смысле обоснована. Эмпатия подразумевает, что вы точно понимаете, как пациент видит мир со своей точки зрения; валидация же подразумевает также то, что вы активно даете пациенту понять, что его точка зрения оправдана.

Возможен соблазн свалить валидацию в одну кучу с «благоприятными условиями», или «общим фактором», или свести ее к уровню «конфеты, помогающей подсластить пилюлю», как бы уговаривая пациента поучаствовать в «настоящих действиях» ориентированных на изменения стратегий. Тем не менее, валидация сама по себе способна вызвать значительные изменения, если она является активной, упорядоченной и точной. Применяемая искренне и со знанием дела, она уменьшает физиологическое возбуждение, являющееся естественным последствием инвалидизации, а также может помочь выявить более адаптивные эмоции. При использовании стратегий валидации специалист фокусируется на том, что валидировать (а что нет) и как валидировать. Линехан (1997b) выделила шесть уровней валидации, как показано в таблице 1.1; также она настоятельно рекомендует психотерапевтам валидировать на наиболее возможном высоком уровне. Стратегии валидации подробно будут рассмотрены в четвертой главе.

Диалектические стратегии

Противоречие между необходимостью принятия клиентом собственной действительной уязвимости и одновременными попытками убедить его пойти на необходимые изменения является для психотерапевта постоянной дилеммой и нередко создает в терапии тупиковую ситуацию. Чтобы как-то сориентироваться, психотерапевт занимает диалектическую позицию и использует диалектические стратегии. Диалектика является одновременно и видением действительности, и методом убеждения. В обоих случаях основной идеей является то, что каждая позиция содержит свою собственную антитезу или противоположную позицию. Прогресс достигается тогда, когда две противоположные позиции объединяются методом синтеза. Другими словами, путь вперед возможен через принятие пациента и одновременное побуждение его к изменениям. Поляризация в таком случае естественна и ожидаема. Продвижение в терапии возможно тогда, когда обе полярности остаются в игре. В ДПТ тупиковая терапевтическая ситуация сигнализирует о необходимости исследовать оба полюса диалектического противоречия.

Диалектические стратегии обеспечивают и психотерапевта, и пациента практическими средствами для сохранения гибкости среди противоречивых и даже несовместимых «истин». Например, когда один из прошлых психотерапевтов Марка слишком настойчиво подталкивал его к изменениям, Марк не пришел на следующую сессию. Когда психотерапевт затем сконцентрировал внимание Марка на принятии своей уязвимости, он впал в отчаяние и начал критиковать психотерапевта за бесполезность — а затем снова не явился на прием. Противостояние между принятием уязвимости и необходимостью изменений даже более заметно при работе с такими пациентами, как Мэри. Мэри и ее психотерапевт все-таки пережили сложную сессию, с описания которой началась данная глава. К концу сессии они разработали план выхода из кризиса, чтобы предотвратить попытку суицида со стороны пациентки. Хотя Мэри покинула кабинет в лучшем состоянии, психотерапевт все же опасался проявлений критического поведения со стороны пациента. Вечером того же дня у Мэри была встреча с фармакотерапевтом. Желая быть откровенной, она описала ему, насколько сильно ей хотелось умереть; объяснила, что ей нравится ее новый психотерапевт, но она не уверена, что сможет следовать плану выхода из кризиса, который они составили; опасается, что будет не способна контролировать свое суицидальное поведение. Фармакотерапевт пришел к выводу, что Мэри нуждается в госпитализации. Он направил ее в ближайшую больницу скорой помощи на осмотр. На следующее утро, вместо ожидаемого звонка от Мэри, психотерапевт получил сообщение от дежурной медсестры из местной психиатрической больницы: по дороге от фармакотерапевта к больнице скорой помощи Мэри приняла большую дозу лекарств и была принудительно госпитализирована для наблюдения в течение трех суток.

Диалектический взгляд на ситуацию — это способность понять, что суицидальные пациенты вроде Мэри часто одновременно хотят и жить, и умереть. Произнесение  фразы «Я хочу умереть» вместо совершенного тайно самоубийства содержит в себе противоположную позицию: «Я хочу жить». Это не значит, что желание жить «более настоящее», чем желание умереть: она искренне не хочет уходить из жизни. Точно так же и низкая вероятность того, что суицидальная попытка привела бы к смерти, не означает, что она на самом деле не хочет умереть. Это даже не говорит о том, что она делает выбор между двумя вариантами — она одновременно держится за обе противоположные позиции. Пациент смотри на суицид как на единственную альтернативу невыносимой жизни. В диалектическом подходе вместо того, чтобы принять одну из позиций психотерапевт соглашается с тем, что жизнь пациента невыносима, и что необходимо найти выход, а затем предлагает другой путь, используя терапию для того, чтобы построить такую жизнь, которая действительно стоила бы того, чтобы жить. Как будет более подробно описано в пятой главе, принятие диалектической позиции означает выбор такой картины мира, где вы сможете одновременно полностью принимать своего пациента и все происходящее и двигаться к необходимым переменам. Третий и последний комплекс основных терапевтических стратегий предполагает способность удерживаться от упрощений и выйти за рамки компромиссов для того, чтобы найти действительно конструктивное сочетание способов решения проблемы и валидации, рационального восприятия и эмоциональности, принятия и перемен.

Пациенты, прошедшие через повторяющиеся суицидальные кризисы и несколько госпитализаций в психиатрическую больницу, часто встречаются со сложным сплетением связанных между собой проблем. В этих сложных обстоятельствах с высокой степенью риска требуется нечто большее, чем только описанные биосоциальная теория и основные стратегии. Например, госпитализация одной пациентки повлекла за собой инвалидизирующие отношения с недостаточно квалифицированным, изможденным персоналом учреждения, в котором она находилась. Единственным доступным пациентке способом привлечь внимание и получить помощь оказалось выражение крайне сильных эмоций и неуправляемое поведение. В ее случае управление кризисом как временная мера помощи для решения острых проблем может в конце концов начать доминировать над терапией, до такой степени, что действенное, эффективное лечение ставится под сомнение. Возможно, обучение персонала лучшему реагированию могло бы быть хорошим долговременным решением проблемы. Тем не менее, поскольку уровень текучести кадров достигал небес, как бы человек ни был хорошо обучен, он едва ли продержался бы месяц. Вместо этого, возможно, более эффективным решением могло быть обучение пациентки, пока ее способности еще достаточно сильны, чтобы она могла регулировать свои эмоции, даже столкнувшись с инвалидизацией со стороны персонала. Но для этого требуется время, и, к тому же, для кого угодно регулировать эмоции в столь хаотичной жизненной ситуации — невероятно сложная задача. Несомненно, что оставить пациентку в больнице без существенных изменений ситуации означает провоцировать дальнейшее развитие кризиса и новые госпитализации, в то же время внесение необходимых изменений в обстановку кажется чрезвычайно трудной, а может, и неосуществимой задачей.

Возможно, лучшим вариантом было бы подтолкнуть ее к тому, чтобы покинуть больницу. Но без присущей больнице дисциплины она скатится в бездеятельность и руминацию. Ее родители впадут в панику при мысли, что им придется брать на себя ответственность за дочь, если она не будет жить в больнице, и неизвестно, станут ли они финансово поддерживать такую смену места жительства (или психотерапевта, который это предложил!). Для успешной общественной деятельности за пределами структурированной больничной среды ей необходима дружба, требующая лучших, чем у нее, навыков общения. В свою очередь, это потребует от нее способности вынести ваши попытки улучшить ее социальные навыки и пройти сессию их групповой отработки, и при этом быть не настолько дисрегулированной, чтобы броситься вон из комнаты при первых признаках инвалидизации.

С чего же начать? Термин Хорста Риттела «злостная проблема» (Rittel & Webber, 1973) целиком определяет ситуацию, когда сложная взаимозависимость между проблемами мешает даже смоделировать путь решения одного аспекта проблемы, не создавая при этом других проблем. В случае с такими злостными проблемами существует столько сложных взаимосвязей и зависимостей между проблемами, что, начав работать над одной из них, психотерапевт вынужден взяться также и за несколько других.

Решение, которое предлагает ДПТ в случае со злостными проблемами — создать структуру. ДПТ структурирует процесс лечения в зависимости от уровня расстройства пациента. Чем более нарушено поведение пациента, тем в большем количестве услуг он нуждается, и тем более комплексным должно быть лечение. Кроме того, при работе с пациентами, пережившими повторяющиеся суицидальные кризисы, как Мэри, ДПТ предлагает систему инструкций и методик, структурирующих процесс принятия клинического решения и помогающих таким же образом, как в отделении интенсивной терапии рабочие инструкции и внутренний распорядок помогают скоординировать действия.