(ослабление поведенческого дисконтроля)

Пациенты первого этапа — это пациенты с самыми серьезными нарушениями, чьи проблемы и поведенческий дисконтроль настолько стойкие, что значительно ухудшают качество жизни, препятствуют проведению терапии и являются опасными для жизни. Этим пациентам требуется комплексная модель ДПТ. Первостепенные задачи лечения на первом этапе заключаются в том, чтобы помочь пациенту получить базовые способности, необходимые ему или ей для того, чтобы остаться в живых и продолжить лечение, а затем — такие способности, которые являются необходимыми для улучшения качества жизни пациента. Психотерапевт в течение сессии распределяет время в соответствии со следующими приоритетами: (1) угрожающее жизни поведение; (2) поведение психотерапевта или пациента, создающее препятствия для лечения; (3) модели поведения, серьезно ухудшающие качество жизни пациента; и (4) недостаток поведенческих навыков, необходимых для того, чтобы изменить жизнь.

В пределах высшей категории приоритетности, угрожающего жизни поведения, приоритетными являются (в порядке убывания приоритетности): суицидальное или гомицидное кризисное поведение; несуицидальное аутоагрессивное поведение; суицидальные мысли и разговоры о суициде; связанные с суицидом надежды и убеждения; связанные с суицидом эмоции. Все они перечислены в таблице 1.5. Препятствующее терапии поведение — это поведение пациента или психотерапевта, отрицательно воздействующее на терапевтические отношения либо ставящее под угрозу эффективность лечения. Для пациентов оно включает в себя пропуски психотерапевтических сессий, частные госпитализации в психиатрическую больницу, неспособность или отказ работать в процессе лечения, а также завышенные требования к психотерапевту. Психотерапевт может забывать о назначенных встречах или опаздывать на них, не перезванивать пациенту, быть невнимательным, беспорядочно сменять методы действий, а также чувствовать себя недостаточно мотивированным или дезорганизованным. Задачи, связанные с качеством жизни, включают в себя любые серьезные проблемы с психическим здоровьем, такие как аффективное или тревожное расстройство, злоупотребление психоактивными веществами или расстройства пищевого поведения, психотическое и дисоциативное расстройство, а также такие жизненные проблемы, как неспособность сохранять постоянное место жительства, невнимательность к проблемам со здоровьем, насилие в семейных отношениях и т.д.

Дневник пациента

Психотерапевт контролирует эти и другие ключевые модели поведения с помощью специального дневника, который пациент должен заполнять ежедневно. Изучение дневника в начале каждой сессии помогает определить, каким задачам следует уделить внимание во время этой сессии. Если пациент не заполняет дневник или не приносит его на сессию, это расценивается как поведение, препятствующее процессу психотерапии. Психотерапевт затем приступает к работе над задачами лечения, в зависимости от их приоритетности, с помощью сочетания терапевтических стратегий (изменений, валидации, диалектики). Приоритетность цели не всегда соответствует количеству времени, потраченного на нее во время сессии. Целью психотерапевта является достижение наибольшего прогресса в каждом аспекте клинического взаимодействия, сохраняя баланс между тем, что является наиболее важным для пациента, и имеющимся в наличии временем, что более подробно описано в шестой главе.

Приоритеты консультирования по телефону

Психотерапевт также несет ответственность за то, чтобы приобретенные пациентом навыки применялись во всех соответствующих условиях. Он не только использует терапевтические отношения в качестве способа помочь пациенту освоить и использовать новые типы реакций, но также тщательно структурирует лечение таким образом, чтобы все изученное пациентом применялось во всех необходимых контекстах. Для этого психотерапевт использует консультации по телефону и in vivo терапию (то есть, терапию за пределами кабинета), считающуюся необходимой в стандартной ДПТ для пациентов с высокой степенью суицидального риска и эмоциональной дисрегуляцией. У телефонных звонков есть определенные преимущества перед сессиями индивидуальной терапии. Консультирование по телефону связано со следующими приоритетами: (1) ослабление суицидального кризисного поведения, (2) расширение области применения навыков, (3) преодоление ощущения конфликта, отчужденности и сдержанности по отношению к психотерапевту. Такие консультации не занимают много времени, обычно они длятся 5-10 минут. Вместе с консультированием по телефону психотерапевт может использовать консультирование касаемо социальных навыков и социотерапию, терапевтические сообщества, in vivo методы (ведение пациента), просмотр записей психотерапевтических сессий и системных интервенций. Данная функция расширения применения навыков может также задействовать семью пациента и его круг общения (Miller, Rathus, DuBose, Dexter-Mazza, & Goldberg, 2007; Fruzzetti, Santisteban, & Hoffman, 2007; Porr, 2010). Психотерапевт делает все необходимое для того, чтобы помочь пациенту перенести навыки, приобретенные с помощью психотерапии, в повседневную жизнь.