В индивидуальной терапии

Ключевым методом для структурирования и определения приоритетности множества терапевтических задач является поэтапная иерархия целей и задач лечения. Цели лечения — это ключевые желаемые конечные положения для определенного этапа работы. Задачи в ДПТ — это модели поведения, требующие изменений, будь то усиление или ослабление. ДПТ разделяет процесс лечения на этапы, основываясь на принципах здравого смысла: определять приоритетность той или иной проблемы следует исходя из угрозы, которую она представляет приемлемому качеству жизни. Задачи лечения структурированы иерархично, так, что более важные задачи имеют приоритет перед менее важными. Линехан (1996) описала ДПТ как процесс лечения, имеющий пять этапов. В таблице 1.5 показана иерархия первоочередных задач для предварительного лечения, первый и второй этапы индивидуальной терапии. Кроме того, существуют второстепенные задачи лечения. Они решают проблемы поведенческих паттернов и диалектических дилемм, о которых говорилось ранее.

Менее изучены третий и четвертый этап ДПТ, и меньше информации о них можно найти. Линехан утверждает, что на третьем этапе психотерапевт помогает пациенту синтезировать то, что он освоил на предыдущих этапах, повысить самооценку и чувство прочной коммуникации, а также работать над решением жизненных проблем. На четвертой стадии психотерапевт обращает основное внимание на чувство неполноценности, испытываемое многими людьми, даже когда жизненные проблемы в целом решены. Задача состоит в том, чтобы отрешиться от своего «эго» и проживать момент в полной мере, задавшись целью освободиться от требования того, чтобы действительность была другой, отличающейся от происходящего в данный момент. Хотя этапы психотерапии представлены линейно, прогресс часто бывает непоследовательным, а этапы могут наслаиваться друг на друга. В случае возникновения проблем естественно вернуться к обсуждениям, проводимым на этапе подготовки к лечению, для того, чтобы восстановить работу над достижением терапевтических задач или следование определенным методам лечения. При окончании этапа или же перед перерывом, особенно если соответствующая подготовка не очень хорошо проведена, пациент может возобновить поведение первого этапа.

Переход от первого этапа ко второму для многих также сложен потому, что экспозиционная терапия может привести к усилению болезненных эмоций и последующему поведенческому дисконтролю. На сегодняшний день четко сформулированы только стадия подготовки к лечению, первый и второй этапы, поэтому в данной книге будут рассмотрены только эти три стадии.

Подготовка к лечению: ориентация и готовность

Все пациенты в ДПТ начинают с подготовки к лечению. Психотерапевт и пациент используют эту структурированную фазу для того, чтобы сформулировать проблемы пациента и составить индивидуальный план лечения. Цель данного этапа — узнать друг друга в достаточной степени, чтобы выяснить, смогут ли психотерапевт и пациент работать вместе как команда, сойтись во взглядах на основные задачи и методы лечения, а затем действовать согласовано для выполнения плана лечения.

Поскольку ДПТ требует добровольного, а не вынужденного согласия, и пациент, и психотерапевт должны иметь возможность выбора в применении иных видов терапии. Например, в подразделении судебно-медицинской экспертизы, либо если пациент решением суда направлен на лечение, он или она не считается проходящим ДПТ, пока не будет получено четкое согласие с его стороны. Не обязательно составлять письменный договор, важно иметь взаимную устно выраженную готовность выполнять договоренности касаемо лечения. Конкретные договоренности могут зависеть от обстановки и проблем пациента. Например, пациент может согласиться работать над конкретными задачами лечения на протяжении определенного периода времени, посещать все назначенные сессии, оплачивать лечение и т.д. Психотерапевт может согласиться обеспечивать наилучшее возможное лечение (включая повышение собственной квалификации при необходимости), соблюдать этические принципы и принимать участие в консультациях. Таким же образом психотерапевты консультационной экспертной группы проходят процесс подготовки к лечению перед присоединением к группе, изучая и принимая договоренности команды (рассмотренные в седьмой главе). Все эти договоренности согласовываются перед началом формального лечения.

Как и в любой комплексной КПТ, стратегии ориентирования (ориентированные на изменения) используются для того, чтобы наглядно соединить методы лечения и важнейшие цели пациента, таким образом, чтобы он понимал, что ему предлагают, почему, и как это делать. Ориентированию в ДПТ уделяется особое внимание, причем не только в начале лечения, а на всем его протяжении, поскольку эмоциональная дисрегуляция может нарушить взаимодействие с задачами лечения. Даже тщательно продуманные, осторожно используемые психотерапевтом меры могут восприниматься как крайне инвалидизирующие.

Следовательно, вам придется регулярно пояснять пациенту, почему конкретная задача лечения необходима для достижения целей; далее, вам придется отдельно инструктировать пациента, как выполнять терапевтические задачи в условиях эмоциональной дисрегуляции или несмотря на нее. К тому же, многие пациенты начинают лечение с определенными ожиданиями относительно того, каким образом оно будет проходить, основанными на их предыдущем опыте терапии. Четкое ориентирование и организация совместной работы пациента и психотерапевта, распределение обязанностей и прогнозируемые результаты способны предотвратить недопонимание и разочарование при условии хорошей осведомленности и готовности пациента перед началом лечения.

Пациенты часто приступают к этапу предварительного лечения с понятными колебаниями и сомнениями в помощи, которую может им предоставить терапия, поскольку опыт предыдущего лечения был неудачен. Таким образом, пациент и психотерапевт должны тщательно обсудить проблемные вопросы и сомнения для того, чтобы прийти к согласию, необходимому одновременно обеим сторонам. Восприятие психотерапевтом активного оценивания и повышения мотивации пациента как части своей работы со стадии предварительного лечения и в течение терапевтического процесса — одна из важнейших задач ДПТ. В ДПТ используется множество специальных стратегий осознанной готовности. Они представлены в таблице 1.1 вместе с другими ориентированными на изменения стратегиями. Пациент может приступить к первому этапу лечения, если он или она хотя бы минимально осознает свою готовность к лечению. Психотерапевт работает над постепенным улучшением готовности пациента и его мотивации на протяжении всего терапевтичского процесса, что неоднократно упоминалось в данной книге.