(снижение проявлений моделей поведения, связанных с посттравматическим стрессом)

Когда состояние пациентов стабилизировано, они способны контролировать свое поведение, а также становятся более конструктивными, можно переходить ко второму этапу лечения (Wagner & Linehan, 2006). На втором этапе пациент работает над проявлениями посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) и травмирующими эмоциональными переживаниями. В этом случае задачи лечения могут включать ослабление интрузивных симптомов (а именно, интрузивных симптомов ПТСР); избегание эмоций (и моделей поведения, выполняющие функции избегания), а также избегание ситуаций и переживаний (то есть, избегание наподобие того, которое наблюдается при ПТСР, но не ограниченное избеганием раздражителей, связанных с травмой), эмоциональнаю дисрегуляцию (как обостренные, так и подавленные эмоциональные переживания, в частности, связанные с тревогой/страхом, гневом, грустью, чувством стыда/вины) и самоинвалидизацию. В отличие от первого этапа, на втором этапе к задачам лечения не относятся с точки зрения иерархии, а определяют приоритетность в зависимости от их степени тяжести и дестабилизации жизни, вызванной этими проблемами, а также целями пациента и функциональными отношениями между задачами лечения. Например, если интрузивные образы провоцируют всплеск суицидальных мыслей, им уделяется приоритетное внимание. Если, наоборот, сильная самоинвалидизация и чувство ненависти к себе более относятся к всплеску суицидальных мыслей, то акцент делается на них.

В связи с распространенностью ПТСР среди обратившихся за лечением пациентов с ПРЛ на протяжении жизни (36-58%; Linehan, Comtois, Murray, et al., 2006; Zanarini et al., 1998; Zanarini, Frankenburg, Hennen, & Silk, 2004; Zimmerman & Mattia, 1999), а также высоким уровнем заболеваемости среди известных новых случаев жестокого обращения с пожилыми людьми (Zanarini, Frankenburg, Reich, Hennen, & Silk, 2005; Golier et al., 2003), следует рассмотреть основанные на экспозиции методы КПТ, такие как длительная экспозиционная терапия (e.g., Foa et al., 2005; Foa, Rothbaum, Riggs,& Murdock, 1991). Однако, модели поведения, характерные для людей с эмоциональной дисрегуляцией, к сожалению, приводят к неблагоприятному исходу при длительной экспозиционной терапии (в частности, к поведению избегания, тяжелой депрессии, сильной тревоге, чувству вины, стыда, гнева, чрезмерному физическому напряжению, оцепенению и диссоциации; Foa & Kozak, 1986; Foa, Riggs, Massie, & Yarczower, 1995; Jaycox & Foa, 1996; Meadows & Foa, 1998; Feeny, Zoellner, & Foa, 2002; Hembree, Cahill, & Foa, 2004; McDonagh et al., 2005; Zayfert et al., 2005).

В связи со сложностями в регулировании и перенесении сильных эмоций некоторые пациенты могут столкнуться с риском импульсивного и аутоагрессивного поведения во время основанной на экспозиции терапии. Поэтому пациенту и психотерапевту перед началом такой терапии (второй этап) следует тщательно оценить свою готовность к ней. Ориентировочные показатели готовности включают в себя следующее: способность контролировать суицидальное и несуицидальное аутоагрессивное поведение (в частности, воздержание от такого типа поведения в течение 2-4 месяцев); твердое решение избегать подобного поведения в будущем; а также подтвержденная способность использовать приобретенные навыки для борьбы с импульсами, приводящими к такому поведению. Готовность пациента перейти ко второму этапу можно проверить следующим образом: выбрать пункт из экспозиционной иерархии, связанный с низким уровнем стресса, и пронаблюдать, как он или она сможет с ним справиться. Экспозиция может быть противопоказана, если пациент не способен воспринимать травмирующие факторы, не прибегая к диссоциации, либо же в данный момент переживает кризис, или имеет проблемы, связанные с организационными вопросами, которые могут прервать процесс психотерапии.

Много усилий по выработке методов лечения направлено на то, чтобы адаптировать методы экспозиционной терапии для людей со стойкой эмоциональной дисрегуляцией и суицидальным поведением, включая техники, направленные на улучшение способности переносить стресс, снижение беспокойства и прочих эмоций во время лечения, а также сдерживание суицидальных наклонностей. Людям с менее тяжелыми расстройствами (в частности, пациентам, у которых отсутствует суицидальное или несуицидальное аутоагрессивное поведение) может помочь предшествующий экспозиции краткий курс ДПТ по обучению навыкам (Cloitre et al., 2002), экспозиционная терапия с элементами ДПТ (Becker & Zayfert, 2001; Zayfert et al., 2005) либо же стандартная экспозиционная терапия без каких-либо дополняющих методик. Как показывают предварительные данные исследований Харнед (Harned) и Линехан (2008), пациенты на первом этапе ДПТ, на самом деле, довольно скоро становятся готовы к участию в длительной экспозиционной терапии для ПТСР, при условии, что они хорошо ориентированы, их поведение стабилизировалось, а навыки, необходимые для регулирования эмоций, приобретены. Следует быть готовым к тому, что пациенты могут продолжать испытывать слабую способность справляться с импульсами, ведущими к аутоагрессивному поведению или суицидальным попыткам, и во время проведения экспозиционной терапии. Если такие порывы становятся слишком сильными, экспозиционную терапию придется временно отложить, до тех пор, пока основной психотерапевт не поможет пациенту восстановить или усилить контроль своего поведения. По этой причине может быть полезно проходить экспозиционную терапию у другого специалиста, в то время как индивидуальный терапевт продолжает параллельно проводить сеансы ДПТ.

Организовывая лечение в соответствии со степенью тяжести расстройства пациента и ранжируя его поведенческие проблемы по приоритетности, психотерапевт продолжает осознавать основные приоритеты даже среди хаоса. ДПТ на протяжении всех этапов уделяет первоочередное внимание регулированию эмоций. В то время как сложность структуры в процессе лечения зависит от степени тяжести расстройства пациента, биосоциальная теория и основные стратегии остаются неизменными. Использование основных стратегий ДПТ (изменений, валидации, диалектики) может сначала показаться простым и ясным, но — гладко было на бумаге, да забыли про овраги. В изменчивых, часто сопряженных с высоким риском и эмоционально сложных клинических ситуациях применение даже простых концепций становится непростым. Почти бесконечные обстоятельства категории «если, то», возникающие в клинической работе, приводят к одновременному использованию нескольких комплексов принципов. Каждое мгновение похоже на переплетение нитей в замысловатом гобелене. Очень сложно держать в руках все нити и работать над находящейся прямо перед вами деталью, одновременно сохраняя в уме весь рисунок. Более того, когда Линехан только начала преподавать ДПТ, свидетели ее клинических демонстраций часто говорили ей: «Вы — талантливый психотерапевт. У вас удивительно эффективный собственный стиль работы, Вы необыкновенно хорошо понимаете пациентов, но никто не сможет это повторить». Но сейчас сотни психотерапевтов, как в обучении, так и на практике, «повторяют это». Как утверждает Малькольм Гладуэлл (Malcolm Gladwell, 2008) в своем анализе выдающихся исполнителей, хотя определенный врожденный талант важен, но не он объясняет отличия между различными выступлениями и хорошие результаты, а практика. И первое, что нуждается в практической отработке, это определение проблем пациента с помощью принципов ДПТ. Во второй главе объясняется, как в ДПТ используется формулировка случая для структурирования процесса принятия клинического решения и планирования лечения для каждого отдельного пациента. Используете ли вы полную модель ДПТ или заимствуете ее философию и стратегии для того, чтобы дополнить собственный вид терапии, формулировка случая является первым шагом каждого психотерапевта, занимающегося индивидуальной терапией.

ГЛАВА 2

Формулировка случая

и составление лечебного плана

В данной главе описывается использование теоретически обоснованной формулировки случая в ДПТ для составления лечебного плана и принятия клинического решения. Формулировка случая представляет собой комплекс гипотез о причинах сложностей пациента; она помогает на основании общего метода лечения составить индивидуальный план лечения. Такие термины как «формулировка» и «план лечения», как правило, подразумевают существование фиксированного документа наподобие карт. Тем не менее, разработка случая и планирование лечения в ДПТ должно быть активным.

Хорошие базовые модели лечения, как и хорошие карты, помогут вам найти ориентиры на широких участках местности. К примеру, вы можете использовать протокол лечения Барлоу (Allen, McHugh, & Barlow, 2008) для формулировки и планирования лечения, вне зависимости от того, боится ли пациент пауков, социального отторжения, своих собственных тревожных мыслей или телесных ощущений. Тем не менее, есть вероятность, что методы оценки и экспозиционные приемы нужно будет адаптировать для каждого отдельного пациента. Но переход к разработке случая и планированию лечения в таких условиях подобен выезду на главную дорогу в солнечный день — карта и дружеские указания помогут вам в два счета найти верный путь.

Сложность нахождения дороги возрастает в геометрической прогрессии, когда у пациента множество хронических серьезных проблем. Вы часто оказываетесь в неизведанных землях, где ни научная литература, ни ближайшие коллеги не смогут указать верное направление. Кроме того, обычные способы оценки эффективности терапии не действуют, поскольку предпринятые вами меры воспринимаются как крайне инвалидизирующие и вызывают проявления сильной эмоциональной дисрегуляции.

Осмысление происходящего и того, что нужно делать, похоже на путешествие в метель в снежной мгле; вы можете чувствовать движение вперед, но не можете сориентироваться, есть ли действительно существенный прогресс в вашем продвижении.

Поэтому в ДПТ психотерапевт должен быть активным. Ориентирование на местности — лучшая метафора, способная описать формулировку случая в ДПТ и планирование лечения, поскольку она указывает уровень активности, необходимый для того, чтобы добраться из пункта А в пункт Б.

Вы должны быть способны понимать вашего пациента, определять местоположение и использовать соответствующие теории и методы лечения, которые могут указать направление. Кроме того, необходимо постоянно проверять направление движения, при необходимости менять маршрут, и в то же время оставаться сфокусированным на пункте назначения. Количество и сложность препятствий, встречающихся на пути, требуют одновременно все возрастающей гибкости и четкой навигации. Три комплекса концепций, представленные в первой главе, помогут ориентироваться в ДПТ:

• Иерархия задач располагает в порядке очередности, чему давать критическую оценку и что лечить, в зависимости от сложности проблем пациента.

• Биосоциальная теория служит для того, чтобы понять основную проблему стойкой эмоциональной дисрегуляции. Мы исходим из того, что (1) биологическая уязвимость и социальная инвалидизация являются факторами, способствующими развитию эмоциональной дисрегуляции; и что (2) первостепенные и второстепенные поведенческие задачи, по всей вероятности, являются последствиями эмоциональной дисрегуляции (например, диссоциация), или же функционируют в качестве способов решения проблемы эмоциональной дисрегуляции для пациента (то есть, как способ принесения временного облегчения при аверсивных состояниях).

• Поведенческие теории изменений используются для определения управляющих состоянием пациента и поддающихся изменениям элементов и способствующих факторов для решения первостепенных поведенческих задач. Таковые включают в себя инвалидизацию и эмоциональную дисрегуляцию, недостаток определенных необходимых навыков, проблематичные эмоциональные реакции, установки либо когнитивные факторы. Поведенческие теории предлагают методы для усиления более адаптивных альтернативных реакций.

Эти концепции используются диалектически для того, чтобы сформулировать проблемы и спланировать лечение. Основная идея в данном случае состоит в следующем: истина меняется. Психотерапевт в этой ситуации не исходит из рассуждений, основанных на неизменном наборе фактов. Но клиническое обоснование также не является относительным процессом, где все меняется. Вместо этого вы занимаете диалектическую позицию. Это значит, что вы ведете серию диалогов с пациентом и другими значимыми лицами, такими как близкие пациента и консультационная группа. Подобные обсуждения основываются на научных данных и жизненном опыте каждого из участников. Такие диалоги ведут к синтезу. Когда вы определяете проблемы пациента, у вас остается только часть «правды». Точка зрения других (например, родителей пациента или психиатра), либо же непосредственные наблюдения его самого в разные периоды времени (в хорошем настроении и в критическом состоянии) составляют часть гораздо большего целого. Научные данные о «среднестатистическом пациенте» могут соответствовать или не соответствовать ситуации конкретного человека; сами «данные» могут меняться со временем. Любая концепция, скорее всего, является неполной и не учитывает нечто важное, в то же время в диалогах мы сталкиваемся с противоречиями, неотделимыми от нашей собственной позиции — и именно в диалогах мы обретаем более полное и четкое видение ситуации, помогающее нам измениться.

Другими словами, цель формулировки случая и планирования лечения в ДПТ состоит не в том, чтобы прийти к «правильной» концепции, а в том, чтобы найти конструктивный подход к противоположным формулировкам; не выбирать одну в ущерб другой, а использовать это противостояние для создания третьей, более сложной модели, включающей в себя обоснованные со всех точек зрения элементы. Например, пациентка страдает социофобией. Проехаться на автобусе для того, чтобы поучаствовать в групповой отработке навыков — очень сложная для нее задача (хотя иногда она ездит автобусом в церковь по воскресеньям). Нужно ли основывать план лечения на принятии ее уязвимости и, следовательно, не требовать ее присутствия на групповых тренингах, либо же следует блокировать поведение избегания, настаивая на ее присутствии, чтобы помочь ей достичь необходимых изменений? Формулируя данную дилемму в ДПТ, следует занять следующую позицию: посещение групповых тренингов — крайне сложная задача, в то же время, оно является необходимым. Диалектические методы оценки и планирование лечения одновременно принимают во внимание обе позиции, таким образом, решение проблемы будет включать в себя то, что является важным в каждой из них. Например, первоначальный план может основываться на принятии того, что имеющиеся возможности пациентки делают невозможными регулярные поездки на автобусе на групповые тренинги и одновременно способствуют изменениям за счет того, что предлагают обучение навыкам in vivo каждую неделю. Аналогично, можно утверждать, что временами перемены происходят очень медленно, а стресс пациента остается непрерывным, поэтому невозможно знать точно, что воплощаемый вами план лечения является эффективным, или же что на самом деле процесс терапии проходит настолько хорошо, насколько это возможно при данных обстоятельствах, и вы должны придерживаться того же курса лечения. В ДПТ суть состоит в том, что вместо преждевременного принятия одной из позиций (терапия работает; терапия не работает) следует удерживать в уме обе позиции одновременно и искать то, что является достоверным в каждой из них, принимая во внимание исходное положение, что истина меняется. Противоположные на вид элементы могут быть соединены в одну концепцию, а что-то непременно будет исключено из каждой из имеющихся концепций. На практике формулировка и планирование лечения работают лучше всего, если использовать вышеупомянутые концепции ДПТ в три этапа. Во-первых, вы оцениваете стадию лечения, основываясь на том, насколько нарушено поведение пациента. В частности, можно взглянуть на примеры моделей поведения при подготовке к лечению и на первом этапе. Во-вторых, следует поискать поддающиеся изменениям элементы, контролирующие первоочередные задачи подготовки к лечению и первого этапа. В частности, биосоциальная теория указывает на инвалидизацию и прочие события, способные спровоцировать эмоциональную дисрегуляцию. Следует внимательно следить за изменениями с точки зрения разных задач и в течение долгого времени. Наконец, используйте анализ способов решения проблем и анализ задач для того, чтобы разработать планы мини-лечения для изменения основных элементов, создавших первоочередные задачи. Теперь же перейдем к пошаговому пояснению, как составить исходную формулировку, а затем использовать ее для проведения лечения.