ГЛАВА 1

Метод для сложных случаев

Если вы держите в руках эту книгу, вероятно, терапевтическая неудача для вас не новость. Каждый психотерапевт может вспомнить случаи, в которых, несмотря на все усилия, привычные методы лечения для пациентов оказывались неэффективными. Когда к нам обращается пациент, склонный к эмоциональной дисрегуляции, имеющий многочисленные серьезные хронические проблемы, с опытом неудачных терапевтических отношений, очевидно, что все шансы против нас.

«Что бы я ни делал, ничего не меняется».

Мэри двадцать с небольшим. На третий сеанс индивидуальной терапии она пришла в состоянии беспокойства и сообщила своему психотерапевту, что «совсем потеряла самообладание» на работе. Ее собираются уволить, и это означает, что она не сможет платить за жилье, и ее выселят. Когда психотерапевт задал вопрос, что случилось, Мэри сердито дернулась, опрокинув кофейный столик. Неясно, хотела ли она его опрокинуть или же это произошло случайно, но она покраснела с головы до пят, замолчала и свернулась в кресле, начав биться головой о подлокотник. Таким образом, любая помощь, которую мог бы предложить психотерапевт относительно кризиса на работе, оказалась заблокированной, и поведение Мэри в процессе терапии создало новую ситуацию, вызывающую у нее стыд. Когда психотерапевт уговорил Мэри перестать биться головой, она тихо произнесла «Мне просто нужно покончить с этим». Учитывая то, что у Мэри были попытки суицида, едва не приведшие к смерти, теперь психотерапевту нужно провести оценку неизбежного суицидального риска преимущественно безмолвного, почти бездомного пациента, который не в состоянии справиться со стрессом.

Если бы вы встретили Марка на вечеринке, то подумали бы, что он работает в успешной и интересной компании высоких технологий, и никогда бы не догадались, что он едва перебивается, подрабатывая программистом. Его жизнь становится все более и более ограниченной из-за тревожного расстройства и кратких маниакальных эпизодов, за которыми следует обостренное чувство ненависти к себе. Месяцами он пичкает себя марихуаной, алкоголем и транквилизаторами, спит по 18 часов в сутки и выходит из дома только для того, чтобы купить еду. После пятнадцати лет работы со многими психотерапевтами он не знает, кого винить в том, что его жизнь по-прежнему ужасна — их или себя.

Для таких пациентов, как Мэри и Марк, сильная эмоциональная уязвимость и душевная боль ухудшают качество жизни. Неослабевающие страдания приводят к мыслям о суициде или несуицидальном аутоагрессивном поведении как о вещах, способных принести облегчение. Из-за неоднократных терапевтических неудач терапия также способствует обострению чувства безнадежности.

Очень сложно в такой ситуации принять решение о лечении. Если сосредоточить внимание на переменах, которые должны произойти в пациенте, он начинает паниковать, потому что подобные попытки в прошлом оказались неудачными. Также подразумеваемая возможность совершения перемен может вызвать чувство гнева либо стыда: ты, психотерапевт, понятия не имеешь о том, насколько на самом деле перемены невозможны, или же, как и все остальные, считаешь, что во всем виновата плохая мотивация пациента или личностные недостатки. Когда в ответ на это мы меняем ориентиры и фокусируемся на том, чтобы пациент принял уязвимость и ограничения, это тоже вызывает панику, в частности, пациент может отчаяться в том, что перемены возможны. Из отчаяния он может отвергнуть помощь, которую вы предлагаете, и потребовать помощи, которую вы не можете дать. Угрозы и попытки суицида, так же, как и направленный на нас гнев, могут вызвать сильный стресс. Наши собственные эмоции, растерянность или недостаток опыта также усложняют ситуацию, в результате мы начинаем ожидать изменений за пределами возможностей пациента, а также можем оказаться неспособны дать нужное количество тепла, проявить гибкость и находчивость, когда они необходимы. Непрерывные усилия, прилагаемые для того, чтобы найти золотую середину между принятием пациентом собственной уязвимости и работой над тем, чтобы пациент начал меняться, изнуряют нас. Мы, как психотерапевты, тоже могли бы произнести подобную фразу: «Я так больше не могу. Что бы я ни делал, ничего не меняется».

Диалектическая поведенческая терапия (dialectical behavior therapy), или ДПТ (Linehan, 1993a), сформировалась как средство помощи психотерапевтам и пациентам именно в таких ситуациях, и растущее число рандомизированных клинических исследований подтверждает ее эффективность (см. Lynch, Trost, Salsman, & Linehan, 2006). Когда у пациента серьезные хронические проблемы, с которыми не смогли справиться несколько врачей, когда из-за страданий самоубийство кажется ему единственно возможным вариантом, ДПТ поможет психотерапевту найти ориентиры среди хаоса. Будучи комплексным пакетом амбулаторного лечения, ДПТ разделяет его на следующие составляющие: еженедельная индивидуальная терапия, еженедельная групповая отработка навыков, консультирование по телефону, а также подразумевает создание экспертной консультационной группы, состоящей из психотерапевтов, осуществляющих ДПТ. В рамках лечения ДПТ представляет собой иерархию приоритетов лечения и основополагающих стратегий для решения данных приоритетных задач. Подобного рода особенности обеспечивают планомерное методическое руководство для принятия клинических решений, что помогает психотерапевтам проводить лечение опасных для жизни и препятствующих процессу психотерапии поведенческих проявлений, равно как и справляться с собственными эмоциональными реакциями. В данной книге показывается проведение ДПТ с точки зрения психотерапевта, занимающегося индивидуальной терапией, и объясняется, зачем, когда и как использовать ДПТ-средства для достижения терапевтического прогресса.

Подобно тому, как в отделении интенсивной терапии рабочие инструкции и внутренний распорядок помогают скоординировать действия, комплексная ДПТ имеет большое значение для пациентов в состоянии суицидального кризиса, таких как Мэри. В случаях, аналогичных случаю Марка, возможно, не понадобится использование этой модели полностью, но применение базовых теорий ДПТ, иерархия приоритетов и стратегии лечения сохраняют актуальность. Поэтому книга организована так, чтобы помочь врачам в обоих типах случаев. Вы можете выбрать только те элементы ДПТ, которые, скорее всего, будут полезны вам и вашим пациентам, а также полностью изучить терапевтические принципы ДПТ как комплекса, чтобы при надобности структурировать процесс лечения и принятия клинического решения.

Неоспоримо, что теории, на которых базируется ДПТ, постоянно развиваются: данные последних исследований по развитию и оценке ДПТ, так же как данные по исследованию в психопатологии и изучение расстройств, для лечения которых применяется данный вид терапии, должны постоянно объединяться в одну систему, чтобы врач мог предложить пациентам оптимальную лечебную схему. Линехан (Linehan, 1993a) изначально разработала ДПТ для лечения хронического суицидального поведения, а позднее — для лечения пограничного расстройства личности (ПРЛ). Однако, сам диагноз ПРЛ с тех пор подвергся обширному пересмотру и, вероятно, еще будет пересмотрен не раз. По мере поступления новой информации можно ожидать соответствующего изменения составляющих элементов ДПТ, так же, как и типов пациентов, к которым она применяется. На сегодняшний день, к примеру, результаты опубликованных рандомизированных контролируемых исследований, проведенных различными исследовательскими группами, подтверждают эффективность ДПТ в отношении ряда поведенческих расстройств, таких как суицидальные попытки и аутоагрессивное поведение (Koons et al., 2001; Linehan, Armstrong, Suarez, Allmon, & Heard, 1991; Linehan, Heard, & Armstrong, 1993; Linehan, Comtois, Murray, et al., 2006; van den Bosch, Koeter, Stijnen, Verheul, & van den Brink, 2005; Verheul et al., 2003), злоупотребление психоактивными веществами (Linehan et al., 1999, 2002), булимия (Safer, Telch, & Agras, 2001), психогенное переедание (Telch, Agras, & Linehan, 2001), депрессия у пожилых людей (Lynch, Morse, Mendelson, & Robins, 2003; Lynch et al., 2007). Поэтому важно понимать, что ДПТ показана не только для лечения хронического суицидального поведения и ПРЛ. Принципы и рабочие стандарты ДПТ могут иметь более широкое применение для согласования когнитивно-поведенческих и других теоретически совместимых стратегий для лечения расстройств, характеризующихся стойкой эмоциональной дисрегуляцией. Таким образом, важная цель данной книги — помочь вам гибко использовать комплексный пакет ДПТ или же ее элементы для того, чтобы поддерживать уровень собственной осведомленности в отношении новейшей научной информации. Первый шаг на данном пути — это понимание главной проблемы таких пациентов, как Мэри и Марк: стойкой эмоциональной дисрегуляции.

Биосоциальная теория Линехан, о которой пойдет речь в данной главе, поясняет, каким образом эта проблема может привести к столь разнообразным и сложным второстепенным проблемам. Лечебные стратегии ДПТ основаны на понимании стойкой эмоциональной дисрегуляции и ее воздействия. Такие стратегии описаны во второй половине данной главы. Основной среди них является ранжирование проблем пациента в соответствии с угрозами, которые они составляют для приемлемого качества жизни. Такая иерархия целей и задач лечения необходима для формулировки случая (о чем более подробно пойдет речь во второй главе) и принятия клинического решения. Психотерапевт может использовать данный принцип для установления очередности задач: от более важных к менее важным. Затем три комплекса важнейших терапевтических стратегий используются для того, чтобы подготовить пациента к выполнению терапевтических задач. Основные стратегические комплексы — стратегии поведенческих изменений, валидация и диалектические стратегии — представлены в данной главе и будут более подробно рассмотрены в третьей, четвертой и пятой главах соответственно. В шестой главе показано, каким образом все три комплекса стратегий могут быть использованы в контексте формулировки случая и иерархии терапевтических задач. Наконец, в седьмой главе подчеркивается принципиальная важность экспертной консультационной группы, предусмотренной комплексной ДПТ, и рассматривается ее работа. Консультационная группа — это команда психотерапевтов, которая ведет группу пациентов и одновременно применяет ДПТ по отношению к себе. Группа совершенствует навыки психотерапевтов и обеспечивает эмоциональную поддержку, необходимую для того, чтобы справляться с трудностями, возникающими тогда, когда пациенты переживают тяжелые страдания либо испытывают сильную душевную боль. Понимание ДПТ начинается с понимания данной ключевой проблемы — стойкой эмоциональной дисрегуляции.

ПРОБЛЕМА