Площадь ожоговой поверхности и степень ожога. Проблема выживания после получения обширных ожогов остается одной из самых сложных проблем медицины. Повреждающее действие высокой температуры на организм не ограничивается лишь болезненными про­явлениями в мес­те ожога. Последствия ожогов кожи даже обычным кипятком очень часто приводят к смер­ти в те­че­ние несколь­ких суток.

Причиной гибели становятся ожоговый шок или ожоговая болезнь, которые проявляются в слу­чае глубоких поражений тканей при большой площади ожоговой поверхности. Если площадь поражения превышает 10% всей поверхности тела, то развитие ожогового шока и ожо­го­вой болезни неизбежно.

Определить площадь ожога можно с по­мощью «правила девяток»: кожная поверхность руки составляет 9%, груди и жи­во­та – по 9%, ноги – 18% поверхности тела. Ожог промежности и ге­ни­та­лий, а так­же пищевода приравнивают к 10% площади ожога. Ожоги этих областей являются шокогенными повреждениями.

Другим фактором, влияющим на тяжесть состояния пострадавшего и дальнейший прогноз, является степень, или глубина, ожога. От глубины поражения тканей во многом зависит тяжесть интоксикации продуктами распада, которая в большинстве случаев становится причиной смерти уже в пер­вые сутки.

I сте­пень ожога – покраснение кожи.

II сте­пень – появление пузырей, заполненных прозрачной жид­костью.

III и IV сте­пе­ни – полное разрушение кожи и ни­же­ле­жа­ще­го мышечного слоя.

Таким образом, тяжесть состояния пострадавшего зависит как от глубины поражения, так и от площади ожоговой поверхности.

Ожоговыйшок. Механизм развития ожогового шока во многом сходен с раз­ви­ти­ем шока травматического. Резкая боль при ожоге провоцирует выделение значительного количества адреналина и за­пу­с­ка­ет механизм травматического шока с той лишь разницей, что в ре­зуль­та­те обширных ожогов через поврежденную кожу и ни­же­ле­жа­щие ткани происходит массивная плазмопотеря.

Появление пузырей, заполненных прозрачной жидкостью при ожоге второй степени, есть не что иное, как скопление плазмы под отторгнутым эпидермисом кожи. Вскрытие пузырей способствует еще большему истечению плазмы. В счи­тан­ные часы пострадавший может потерять до 3–4 лит­ров жидкости.

При больших по площади ожогах происходит опасное для жизни обезвоживание организма. Это (на фоне интенсивной потери плазмы) приводит к сверхбыстро­му нарастанию концентрации токсичных веществ и раз­ви­тию выраженного ацидоза в тка­нях. Чем больше площадь ожога и вы­ше скорость плазмопотери, тем быстрее нарастает концентрация токсинов в кро­ви, про­ис­хо­дит потеря сознания, угнетение сердечной деятельности и нас­ту­па­ет смерть.

Ситуация значительно усугубляется еще и тем, что из поврежденных тканей, помимо токсичных продуктов распада, в кровь начинает поступать свободный миоглобин, который выполняет ту же функ­цию переноса кислорода и уг­ле­кис­ло­го газа, что и ге­мог­ло­бин. При повреждении мышечных клеток находящийся в них миоглобин высвобождается и по­яв­ля­ет­ся в кро­ви в сво­бод­ном состоянии. Громоздкие молекулы свободного миоглобина моментально блокируют просветы почечных канальцев, что в ко­неч­ном итоге приводит к острой почечной недостаточности и смер­ти.

Ожоговаяболезнь. Нарушение целостности кожного барьера оставляет организм совершенно беззащитным перед любой инфекцией. Общее заражение – сепсис – резко ухудшает состояние пострадав­шего. Развитие почечной недостаточности, обезвоживание организма продуктами распада и сеп­сис приводят к ожо­го­вой болезни.

Четкой границы между ожоговым шоком и ожо­го­вой болезнью нет. По существу речь едет об одном и том же явлении. В пер­вые 2–3 су­­ток говорят об ожоговом шоке, а на 3–5‑е сутки, как правило, проявляются перечисленные выше осложнения, и вра­чи ставят диагноз ожоговой болезни.

Развитие ожоговой болезни можно предполагать в слу­ча­ях: если площадь ожога превышает 10% поверхности тела; при ожогах пищевода и ро­то­вой полости; если ожогами затронуты области гениталий и про­меж­нос­ти. Причинами же смерти от обширных ожогов являются: обезвоживание, интоксикация (самоотравление продуктами распада), острая почечная недостаточность и сеп­сис (заражение крови).

7.2. Схема лечения ожогового шока и правила
 оказания помощи на месте происшествия

Для предотвращения развития шока необходимо быстрее обезболить пострадавшего. Боль от ожогов доставляет адские мучения, облегчить которые можно только с по­мощью наркотических анальгетиков. Однако при обширных ожогах катастрофически быстро нарастают явления интоксикации, которые приводят к по­те­ре сознания и раз­ви­тию комы. Это обстоятельство значительно ограничивает применение наркотиков из‑за их угнетающего действия на дыхательный центр и про­во­ци­ро­ва­ния рвотного рефлекса.

Учитывая эти особенности, медики используют для обезболивания обычные анальгетики и ин­га­ля­ци­он­ный наркоз с вды­ха­ни­ем газовой смеси закиси азота и кис­ло­ро­да. Наркотические анальгетики при­ме­няют очень осторожно и только по назначению врача. Наиболее доступ­ны 2–3 таб­лет­ки анальгина или анальгинсодержащих препаратов.

Огромное значение для спасения имеет своевременное введение большого количества жидкости и кро­ве­за­ме­ни­те­лей. Быстрое и обиль­ное использование плазмозамещающих жидкостей (полиглюкина, 5%‑й глюкозы) позволяет решить сразу три задачи: восполнить объем потерянной жидкости; улучшить микроциркуляцию; уменьшить степень интоксикации продуктами некроза и рас­па­да в ре­зуль­та­те снижения их концентрации в кро­ви и тка­нях.

Количество и ско­рость вводимой жидкости зависят от степени и пло­ща­ди обожженной поверхности. Реализация данных методов лечения шока осуществляется профессиональными медиками, но тем не менее можно на уровне доврачебной помощи улучшить состояние пострадавшего и да­же спасти его.

Достаточно обложить обожженную поверхность пузырями со льдом или целлофановыми пакетами, наполненными снегом или холодной водой, чтобы значительно уменьшить плазмопотери. Прикладывать холод к обож­жен­ной поверхности следует поверх чистой салфетки или пеленки.

Своевременное применение холода позволит не только избежать образования пузырей и уменьшить боль, но и в большинстве случаев избежать развития ожогового шока. Эффект местного применения холода можно испытать на собственном опыте. Если Вы обожгли палец, то прижмите его на 2–3 мин ко льду, и Вы сможете избежать не только появления пузырей, но уже через час полностью забудете об этой маленькой неприятности.

Следует помнить:

1. Местное применение холода эффективно только в пер­вые минуты после ожога.

2. Нельзя смазывать обожженную поверхность маслами, вазелином, обсыпать содой или мукой (эффект китового, барсучьего и мед­вежь­его жиров проявится только в том случае, если они были извлечены из холодильника; но, к со­жа­ле­нию, уже через 2–3 ч они же создадут благоприятные условия для развития инфекции).

3. При повреждении целостности кожных покровов обильное орошение жидкостью или втирание жиров приведет к распростра­не­нию инфекции в ни­же­ле­жа­щие ткани.

4. Нельзя даже пытаться удалять с обож­жен­ной поверхности грязь, остатки одежды и вскры­вать пузыри. Это доставляет не только сильные страдания и усу­губ­ля­ет шок, но и спо­собству­ет проникновению инфекции (там, где воздействовали пламя и вы­со­кая температура, гарантирована стерильность).

При оказании помощи на месте происшествия необходимо придерживаться следующих правил:

1. Как можно скорее накрыть ожоговую поверхность сухой стерильной простыней или пеленкой. Нельзя бинтовать или плотно пеленать обожженную часть тела. Чистая ткань должна сыграть роль покрывала, которое будет лишь слегка касаться раны. Лучше воспользоваться чистой простыней. Ею удобнее одним щадящим движением быстро накрыть поврежденный участок и так же легко снять в больни­це.

2. Наполнить снегом, льдом или холодной водой целлофановые пакеты, пластиковые бутылки или другие герметичные емкости и об­ло­жить ими ожоговую поверхность поверх сухой простыни или пеленки (зимой можно воспользоваться снегом).

3. Дать пострадавшему 2–3 таб­лет­ки анальгина (при условии, что он в соз­на­нии).

4. При длительном ожидании скорой помощи предложить пострадавшему обильное теплое питье и обес­пе­чить полный покой.

Последовательность оказания первой помощи пострадавшему с об­шир­ны­ми ожогами:

1. Уложить на спину при ожогах лица, груди, живота и пе­ред­ней поверхности бедер.

2. Уложить на живот при ожогах спины, ягодиц и зад­ней поверхности бедер.

3. Накрыть ожог чистой тканью.

4. Поверх ткани приложить холод.

5. Обезболить.

6. Предложить обильное питье.

7. Вызвать скорую помощь.

8. Доставить в больни­цу.

Вопросы для самоконтроля

1. Как быстро определить площадь ожога?

2. В ка­ких случаях можно предполагать развитие ожогового шока?

3. Ка­ков механизм развития ожогового шока и при­чи­ны смерти от обширных ожогов?

4. Что такое ожоговая болезнь? В ка­ких случаях можно предполагать ее развитие?

5. Что необходимо сделать в пер­вые минуты после несчастного случая (четыре правила оказания помощи на месте происшествия)?

6. Чем характеризуются I, II, III и IV степени ожога?

7. Что необходимо сделать при длительном ожидании скорой помощи?

8. Оказание помощи пострадавшим при извлечении из‑под обломков и завалов зданий и техники

Освобождение, приносящее смерть, – страшный парадокс, с ко­то­рым неизбежно сталкиваются при неправильном извлечении пострадавших из‑под обломков зданий и тех­ни­ки. Многие века трагический абсурд этого явления оставался загадкой.

8.1. Факторы, определяющие гибель пострадавших
после извлечения их из-под обломков и завалов

Опыт работы спасателей и мед­пер­со­на­ла в зо­нах стихийных бед­ствий и ка­тастроф показывает, что стремление извлечь пострадавшего из‑под обломков как можно быстрее не всегда приводит к спа­се­нию. Долгое время вызывал недоумение и от­ча­яние спасателей факт, когда человек с при­дав­лен­ны­ми более суток ногами умирал сразу же после осво­бождения.

Только в кон­це XVIII в. и во время Первой и Вто­рой мировых войн медики пришли к вы­во­ду, что в при­дав­лен­ных конечностях при пережатии сосудов интенсивно накапливаются недоокисленные продукты обмена, распада и раз­ру­ше­ния тканей, крайне токсичные для организма. Сразу же после освобождения и восста­нов­ле­ния кровообращения в ор­га­низм поступало колоссальное количество токсинов. И чем продолжительнее сдавливание, тем сильнее токсический удар и тем скорее наступает смерть.

Тяжесть состояния пострадавшего усугубляется еще и тем, что в по­вреж­ден­ную конечность устремляется огромное количество жидкости. При освобождении ноги в нее нагнетается до 2–3 лит­ров плазмы. Конечность резко увеличивается в объеме, теряются контуры мышц. Отек приобретает такую степень плотности, что нога становится похожа на деревянную и по твердости, и по звуку, издаваемому при легком постукивании. Малейшие движения причиняют мучительные боли даже без признаков переломов костей. Такое явление получило название «синдром сдавливания». Его можно (и сле­ду­ет) предполагать при сдавливании конечности более 15 мин, при появлении отека и ис­чез­но­ве­нии рельефа мышц ног, если не прощупывается пульс у ло­ды­жек.

Перераспределение большого количества плазмы в пов­реж­ден­ные конечности вызывает не только значительное обезвоживание и сни­же­ние артериального давления, но и сверхкон­центра­цию токсинов. Такой противоток (жидкость – в ос­во­бож­ден­ную конечность, а ток­си­ны и ми­ог­ло­бин из зоны повреждения – в со­су­дис­тое русло) способствует резкому угнетению сердечной деятельности, всех органов и сис­тем. Именно это является причиной смерти в пер­вые минуты после извлечения из-под завалов и об­лом­ков.

Другое грозное осложнение при синдроме длительного сдавливания – появление в кро­ви свободного миоглобина в ре­зуль­та­те повреждения мышечных волокон. Увеличение количества пораженной мышечной массы (соответственно и уве­ли­че­ние миоглобина в кро­ви) ухудшает прогноз.

Громоздкие молекулы миоглобина обязательно повреждают канальцы почек, что приводит к острой почечной недостаточности. Уже в пер­вые сутки моча приобретает ярко-крас­ный цвет (признак присутствия в мо­че миоглобина), а в пос­ле­ду­ющие сутки, по мере развития почечной недостаточности, выделение мочи полностью прекращается. Пострадавший погибает от острой почечной недостаточности.

8.2. Извлечение пострадавшего из-под обломков и завалов
и оказание помощи на месте происшествия

Успех спасения зависит не столько от скорости освобождения (первый этап спасения может длиться несколько часов), сколько от правильности оказания помощи до освобождения. Поднятие многотонной плиты или бетонного столба под силу лишь специальной технике. Поэтому при отсутствии возможности немедленного освобождения пострадавшего уже с пер­вых минут несчастного случая придавленные конечности необходимо обложить пакетами со льдом или снегом, сделать тугое бинтование (если есть доступ) и обес­пе­чить обиль­ным теплым питьем. Эти действия существенно повысят вероятность благоприятного исхода. Наложение защитных жгутов здесь необязательно. Оказание помощи на этом (первом) этапе может растянуться на несколько часов.

Профессиональные спасательные команды, работающие в зо­нах катастроф, обязательно имеют в сво­ем составе специально обученных людей. Смысл их действий заключается в том, чтобы как можно скорее добраться до руки придавленного развалинами человека и на­ла­дить внутривенное введение плазмозамещающей жидкости. А их коллеги, идущие следом со специальной техникой, очень осторожно, без суеты, извлекают пострадавшего из-под руин. Такая тактика позволила спасти многие тысячи жизней.

Второй этап – оказание помощи после освобождения – необходимо предельно сократить. Тугое бинтование, наложение транспортных шин и вве­де­ние кровезамещающих жидкостей, быстрая доставка пострадавшего в ре­ани­ма­ци­он­ный центр, где есть аппарат «искусственная почка», дают основание рассчитывать на благоприятный исход.

Недопустимо устранять препятствие кровотоку (освобождать сдав­ленную конечность) до наложения защитных жгутов и при­ема пострадавшим большого количества жидкости; согревать придавленные конечности.

Вопросы для самоконтроля

1. Почему пострадавшие в пер­вые минуты после освобождения могут умереть? Как определить синдром сдавливания?

2. Ка­ко­вы правила извлечения пострадавшего из‑под обломков и за­ва­лов?

3. Что необходимо сделать сразу после освобождения пострадавшего?

4. Что недопустимо делать при оказании помощи пострадавшему, придавленному обломками зданий и техники?