5.1. Обморок и коллапс.
Виды, причины и механизм развития

Обмороком называют любой случай кратковременной потери сознания. Поводов к об­мо­роч­но­му состоянию великое множество. В об­мо­рок можно упасть из-за сильных эмоциональных потрясений и ви­да крови, экзамена или даже из-за волнения при первом поцелуе.

Предвестниками обморока могут являться звон в ушах, потемнение или мелькание «мушек» в гла­зах, головокружение и под­таш­ни­ва­ние, побледнение лица и на­ру­ше­ние координации движений, различные нарушения зрения.

Обычно обморок длится не более трех минут. В большинстве случаев при этом сохраняются реакция зрачков на свет и пульс на сонной артерии. Более длительная потеря сознания заставляет предположить развитие комы, причиной которой могли послужить и кро­во­из­ли­яние в мозг, и са­хар­ный диабет, и от­рав­ле­ние различными веществами или алкоголем.

Следующее, что обязательно сопровождает обморок, – побледнение кожных покровов и рез­кое снижение уровня артериального давления (гипотония). Внезапную гипотонию, когда уровень систолического артериального давления (АД) падает ниже 80 мм рт. ст., принято называть коллапсом (лат. collabor – падаю). Даже в тех случаях, когда резкое снижение АД не сопровождается потерей сознания, все равно говорят о кол­лап­се.

Множество причин обмороков и кол­лап­сов группируют следующим образом.

Первая группа причин включает все случаи скрытого кровотечения – нарушение внематочной беременности или кровоизлияние в яич­ник, кровоточащая язва двенадцатиперстной кишки или закрытая травма живота с пов­реж­де­ни­ем внутренних органов. Случаи обезвоживания организма, вызванного потерей жидкости с обильным потом, многократной рвотой или поносом.

Во вторую группу входят острые отравления различными токсичными веществами или интоксикация при таких заболеваниях, как грипп и пнев­мо­ния.

Третья группа – вызвана рядом провоцирующих факторов: работа в душ­ном помещении (гипоксический коллапс) или высокая температура окружающей среды (тепловой удар); быстрая смена положения тела при резком вставании (ортостатический коллапс).

Отдельную группу причин обморока составляют эмоциональные потрясения и вол­ну­ющие ситуации.

И на­ко­нец, последняя – грубые нарушения сердечного ритма, сопровождающиеся кратковременной остановкой сердца.

Обморокприскрытойкровопотере. При скрытом кровотечении, когда кровь изливается в ка­кое-ли­бо замкнутое пространство тела (например, при разрыве артериального сосуда яичника), больная теряет большое количество крови и не ощущает боли, а кровь скапливается в пространстве малого таза. Объем циркулирующей крови (ОЦК) уменьшается и уменьша­ет­ся систолический (ударный) объем сердца (УОС). В ре­зуль­та­те головной мозг недополучает необходимую ему кровь из-за резкого снижения АД и УОС. Происходит его резкое обескровливание, т. е. ише­мия (гр. ischo – задерживаю, haima – кровь). Этот процесс ускоряется, если человек находится в по­ло­же­нии стоя. Больной сначала бледнеет, у не­го темнеет в гла­зах, появляются тошнота и го­ло­вок­ру­же­ние, затем он теряет сознание.

Схема развития обморока при скрытой кровопотере: кровопотеря → → ОЦК ↓ → УОС ↓ → АД ↓.

При принятии телом горизонтального положения кровь вновь достигнет головного мозга и че­рез несколько секунд сознание вернется, кожа лица заметно порозовеет. Но при принятии горизонтального положения уже через 2–3 мин появятся сильные боли (в на­шем случае в жи­во­те и по­яс­нич­ной области), поскольку образовавшаяся гематома, растекаясь вдоль тела, начнет раздражать все новые и но­вые болевые рецепторы. Боли становятся нестерпимыми и вы­нуж­да­ют сесть. Но как только больная сядет, то сразу же вновь побледнеет и по­те­ря­ет сознание. Итак, лежать не может из-за усиливающейся боли, а как только садится – падает в об­мо­рок. Появляется своеобразный симп­том «Ваньки-встаньки». Уже через несколько часов последствия кровопотери станут необратимыми.

Симптом «Ваньки-встаньки», частые повторные обмороки и блед­­ность кожных покровов – первые признаки скрытой кровопотери. Следует немедленно вызвать скорую помощь, так как необходима срочная госпитализация в хи­рур­ги­чес­кий стационар.

Обмороки кол­лапсприпотеряхжидкости. При заболеваниях холерой и ди­зен­те­рией или пищевых отравлениях организмом теряется большое количество жидкости (с по­но­сом и рво­той). Интенсивной потере воды способствует и обильное потоотделение в слу­ча­ях перегревания или резкого снижения температуры тела при сильной лихорадке.

В ито­ге из кровеносного русла теряется жидкая часть крови – плазма. Это приводит к уменьше­нию ОЦК, снижению УОС и АД.

Схема развития обморока при обезвоживании: потеря жидкости→ →ОЦК ↓ → УОС ↓ → АД ↓.

Поэтому при выраженном обезвоживании неизбежны частые повторные обмороки и дли­тель­ная гипотония. Состояние больных усугубляется еще и тем, что при частой рвоте, поносе и обильном потоотделении теряется большое количество электролитов. Уменьшение ионов калия и нат­рия в кро­ви губительно влияет на работу сердца и весь организм в целом.

Таким образом, при частой рвоте и по­но­сах (более 10 раз в сут­ки), во время тяжелой физической работы в жар­ком и влаж­ном климате или помещении может произойти опасная для жизни потеря жидкости. При обмороках, вызванных обезвоживанием организма, требуется немедленное восполнение потерянной жидкости и электро­ли­тов.

Обмороки, вызванныеэмоциональнымистрессамии ин­ток­си­ка­цией. На первый взгляд трудно объяснить, почему человек падает в об­мо­рок во время сильных эмоциональных потрясений или при таких заболеваниях, как грипп и пнев­мо­ния. В дан­ных случаях опасной потери крови или жидкости не происходит, а зна­чит, казалось бы, и нет причины для резкого снижения уровня артериального давления и ише­мии головного мозга.

Для ответа на этот вопрос необходимо вспомнить, что объем сосудистой системы нашего организма, включая ее капиллярную сеть, во много раз превышает объем циркулирующей в ней крови, которой не хватит чтобы заполнить и треть имеющихся сосудов.

Кровью снабжаются в пер­вую очередь только те органы и мыш­цы, которые находятся в сос­то­янии активной работы. Остальные органы, пребывающие в по­кое, содержатся на голодном пайке, получая минимальное количество крови для поддержания собственной жизнедеятельности. Кровь периодически перераспределяется между отдыхающими и ра­бо­та­ющи­ми органами и мыш­ца­ми, при этом действует хорошо известный принцип «кто не работает, тот не ест».

Такое универсальное распределение крови достигается регуляцией ЦНС тонуса важной части кровеносных сосудов – прекапилляров. Они расположены при входе в ка­пил­ляр, и играют роль обжимающей манжетки, сокращение которой может полностью прекратить доступ крови.

На состояние тонуса прекапилляров, которые и оп­ре­де­ля­ют главным образом периферическое сопротивление сосудов (ПСС), могут оказывать влияние различные факторы. Результатом может быть как повышение, так и по­ни­же­ние периферического сопротивления сосудов.

Как только в тка­нях неработающих органов накапливается определенное количество недоокисленных продуктов (метаболитов – молочная кислота и др.) и их уровень превышает определенный предел, тонус прекапилляров тут же уменьшается. Тогда в ка­пил­ляр­ную сеть органа поступает порция свежей крови, богатой кислородом (недоокисленные продукты окисляются, а шла­ки выносятся кровью).

В тка­нях работающего органа быстро накапливается избыточное количество продуктов распада, тонус прекапилляров постоянно снижен. Их просвет полностью открыт. Это позволяет обеспечить обильное кровоснабжение в те­че­ние всего периода активной работы. Так обеспечивается регулирование тонуса прекапилляров и ра­цио­наль­ное распределение крови в ко­лос­саль­ной по объему капиллярной сети.

На уровень ПСС влияют и дру­гие факторы. При выделении большого количества адреналина и ка­те­хо­ла­ми­нов тонус прекапилляров таких органов, как почки и пе­чень, кишечник и ко­жа, значительно повышается. Их капиллярная сеть практически полностью исключается из кровообращения. В то же время головной мозг, сердце и лег­кие получают гораздо больше крови. В центральных кровеносных сосудах значительно повышается уровень артериального давления. Это явление получило название централизации кровообращения.

Совершенно иная картина складывается при резком снижении тонуса прекапилляров. В этом случае при одномоментном заполнении капиллярной системы всего организма большая часть крови из центрального кровотока перераспределяется в ка­пил­ляр­ную сеть кишечника, кожи, селезенки и мышц. Особенно много крови скапливается в мыш­цах нижних конечностей (если человек еще стоит). Она будет изъята из кровообращения и нач­нет буквально «складироваться» (депонироваться). В де­по крови (селезенке, печени, кишечнике) может оказаться до нескольких литров крови.

Таким образом, стоит лишь нарушить принцип распределения, как тут же значительно уменьшится ОЦК, и го­лов­ной мозг, и дру­гие жизненно важные центры окажутся на грани катастрофы. В ито­ге – знакомая ситуация, но с той лишь разницей, что к де­фи­ци­ту ОЦК привели не кровопотеря и обез­во­жи­ва­ние, а рез­кое снижение тонуса прекапилляров (рис. 15).

Эмоции
Токсины	→	ПСС↓ →Депонирование крови→ОЦК→УО→АД↓
Физические факторы

Рис. 15. Схема развития обморока при понижении
тонуса прекапилляров

Причин, из-за которых снижается сосудистый тонус, более чем достаточно. Это и сос­то­яние вегетативной нервной системы, подчиненной коре головного мозга, и ак­тив­ность подкорковых центров регуляции сосудистого тонуса. Именно их отрицательное воздействие на тонус прекапилляров во время испуга или сильной боли часто приводит к об­мо­ро­кам.

Особенно сильно влияет на состояние тонуса прекапилляров наличие в кро­ви различных токсинов при отравлениях и мно­гих инфекционных заболеваниях. Если эмоциональные или болевые обмороки достаточно быстротечны, то при интоксикации угроза развития коллапса и об­мо­ро­ка сохраняется на все время присутствия токсинов.

Обмороки, связанныес на­ру­ше­ни­емсердечногоритма. При одинаковых обстоятельствах возникновения обморока его глубина и тя­жесть осложнений у раз­ных людей различны. Это зависит от психоэмоционального состояния, физического здоровья и на­ли­чия каких-ли­бо сопутствующих заболеваний. Даже счастливое, но неожиданное известие может закончиться смертью от внезапной остановки сердца. Последствия обморока непредсказуемы.

Вероятность смертельного исхода значительно возрастает при нарушениях сердечного ритма. В этом случае смерть может наступить и у мо­ло­дых людей.

В мо­мент приступа сбои в ра­бо­те сердца приводят к его кратковременной остановке. Наступает состояние клинической смерти: пропадает пульс на сонной артерии, появляются судорожные единичные подергивания мимической мускулатуры, и уже через 5–6 с начинают расширяться зрачки. Исход приступа зависит от того, насколько быстро сердце сможет возвратиться к нор­маль­ной работе. Если пауза длится не более 2–3 мин, то это воспринимается как обычный обморок. Каждый последующий приступ может закончиться смертью.

У мно­гих больных такие приступы проявляются в ви­де кратковременных обмороков. Они могут быть настолько частыми и ми­мо­лет­ны­ми, что больной и его близкие начинают привыкать к ним, как к мел­ким досадным неприятностям. Поэтому в лю­бом случае внезапной потери сознания необходимо проверить наличие пульса на сонной артерии и, если его нет, сразу начать реанимацию.