Лекция № 10
Методы простейшей физиотерапии
Понятие о простейшей физиотерапии, ее методы и виды.
Физиотерапия (греч. physis - природа, природные свойства) - область клинической медицины, изучающая лечебные свойства природных и искусственно создаваемых физических факторов и разрабатывающая способы их применения для лечения и профилактики болезней, а также для медицинской реабилитации. Иными словами физиотерапия - это воздействие на организм человека с лечебной целью различными физическими факторами: теплом, холодом, водой, светом, электричеством, ультразвуковыми волнами и др.
Принцип малой физиотерапии: используемые факторы воздействуют на кожные рецепторы и как следствие, на внутренние органы, влияя на кровообращение в них (расширяются или сужаются сосуды, выделяется БАВ); рассасываются воспалительные процессы, уменьшаются спазмы, боль, улучшается метаболизм, повышаются защитные функции организма.
К видам простейшей физиотерапии относятся: горчичники, вакуумтерапия, использование компрессов, грелки и пузыря со льдом, гирудотерапия, водолечение.
Показания, противопоказания для постановки горчичников
Лечебный эффект горчичников обусловлен преимущественно влиянием на рецепторы кожи эфирного горчичного масла, которое входит в состав горчицы и выделяется из нее при температуре 40-45°С. Оказывая раздражающее действие на кожу, эфирное горчичное масло вызывает расширение ее сосудов, прилив крови к соответствующему участку кожи и рефлекторное расширение кровеносных сосудов в более глубоко расположенных тканях и органах. Кроме того, горчичники обладают болеутоляющим и отвлекающим свойством.
Горчичники представляют собой листки плотной бумаги размером приблизительно 8 X 12,5 см, покрытые тонким слоем порошка обезжиренных семян горчицы.
Показания: воспалительные заболевания дыхательных путей (трахеит, бронхит, пневмония), гипертонический криз, приступ стенокардии.
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: определяет врач.
Противопоказания: заболевания и повреждения кожи, высокая лихорадка (выше 38°С), легочное кровотечение, снижение или отсутствие кожной чувствительности, злокачественные новообразования, туберкулез, аллергия на горчицу.
Возможное осложнение: ожоги, аллергия.
В. По температуре воды.
Холодные (до 20° С) и прохладные (общие) ванны (до 33° С) оказывают тонизирующее действие, повышают обмен веществ, стимулируют функцию сердечно-сосудистой и нервной систем. Продолжительность такой ванны не более 1-3 мин.
Теплые ванны (37-390С) уменьшают боль, снимают мышечное напряжение, оказывают успокаивающее действие на ЦНС, улучшают сон. Их продолжительность 5-10 мин.
Горячие ванны (40-42° С) увеличивают потоотделение и обмен веществ, обладают обезболивающим действием. Продолжительность обшей горячей ванны 5-10 мин.
Индифферентные ванны (34-36° С) не оказывают выраженного влияния на организм, они вызывают лишь легкий тонизирующий и освежающий эффект. Длительность их применения 20-30 мин. Продолжительность местных ванн, когда в воду погружают только отдельные части тела, может быть больше.
Если больному назначена общая лечебная ванна, он погружается в воду приблизительно до мечевидного отростка. При назначении полуванны больной погружается в воду до пупка. Под голову больному следует подложить полотенце, а к ногам - подставку. После ванны (как и любой физпроцедуры) больному надо дать отдохнуть 20-30 мин.
С. Ванны могут быть общие (лечебные или гигиенические) и местные (ручные и ножные при заболеваниях суставов; тазовые при гинекологических заболеваниях).
Принципы гирудотерапии.
Медицинские пиявки применяются с лечебной целью как кровоизвлекающее и местное противосвертывающее средство. Секрет слюнных желез пиявок содержит гирудин - вещество, обладающее способностью тормозить свертывание и предупреждать развитие тромбозов.
Передняя присоска снабжена тремя полукруглыми мощными челюстями с зубчиками, которыми пиявка как бы пилит кожу, оставляя характерный след. Секрет слюнных желез попадает в переднюю присоску через выводные протоки, открывающиеся между зубчиками.
Голодная пиявка может высосать 10 мл. крови. Насытившись, пиявка отпадает, но кровотечение из ранки продолжается в течении 6ч.-1 сутки. Таким образом. 8-10 пиявок могут вызвать кровопотерю до 300-400 мл.
С лечебной целью пригодны только голодные пиявки: для этого они должны плавать в аквариуме 2-3 мес. Скученность для них не страшна - в 3-5 литровой банке их может быть до 300 штук.
Пиявок хранят в чистой, отстоявшейся не кипяченой воде, а банку с пиявками ставят в умеренно освещенное помещение, температура в котором до 18 С0, чтобы избежать простуды и болезни пиявок. В помещении должно быть тихо, так как при постоянном шуме пиявка сворачивается, застывает и даже голодная не присасывается к коже.
Показаниями к применению пиявок (гирудотерапия) являются церебральные кризы, стенокардия, инфаркт миокарда, тромбофлебиты, значительное увеличение печени при сердечной недостаточности.
Противопоказания: гипотензия, анемия, снижение свертываемости крови, септические и аллергические состояния, лечение антикоагулянтами.
Места постановки: заушная область, слева от грудины, вдоль позвоночника, в правое подреберье, вдоль вен на бедре и голени
Для постановки пиявок в небольшой сосуд, вместимостью 50-100 мл., из банки, где хранятся все пиявки, рукой, (а не пинцетом) отбирают 8-12 здоровых пиявок (на несколько штук больше, чем предстоит поставить). Здоровые пиявки активны, с выраженным рефлексом сокращения при прикосновении рукой, поверхность их бархатистая. Если тело пиявки становится узловатым, мягким, покрытым слизью, то такая пиявка непригодна к употреблению - следует удалить ее и сменить воду в банке.
Необходимыми предметами для постановки пиявок являются пробирка, пинцет, раствор глюкозы, стерильные салфетки, вата, бинт, подсоленная вода.
Последовательность действий:
- обработайте участок кожи, на который предстоит ставить пиявки, и кожу вокруг него стерильными шариками, смоченными теплой кипяченной водой (это вызывает прилив крови к коже),
- смочите подготовленный участок кожи стерильным раствором глюкозы (пиявки охотнее присосутся),
- отсадите в пробирку одну пиявку задней большей присоской ко дну пробирки,
- поднесите пробирку к телу и направьте пиявку к нужному участку кожи
- освободите пиявку из пробирки, как только она прокусит кожу и
появятся волнообразные движения в ее передней части,
- подложите под заднюю присоску стерильную салфетку, так как прикрепление пиявки к коже задней присоской значительно снижает активность сосания,
- подобным образом поставьте все пиявки.
Если во время сосания движения пиявки замедляются, следует провести вдоль ее тела ватой, смоченной теплой водой.
Если возникла необходимость снять пиявку раньше времени, не дождавшись, когда она сама, насосавшись крови, отпадет через 1-1 1/2 ч., ни в коем случае нельзя отрывать ее - может начаться кровотечение. Нужно смочить область передней присоски соленой водой и пиявка отпадет.
После того как пиявки отпадут, место, где они находились обрабатывают 3% раствором перекиси водорода и накладывают сухую асептическую повязку с большим количеством ваты на одни сутки, вату при необходимости можно докладывать.
Использованные пиявки помещают в сперва в 3% раствор хлорамина на 1 час, затем в раствор формалина, нашатырного спирта или соленую воду, а затем выливают в канализацию. Повторному использованию они не подлежат.
При нарушении техники постановки пиявок могут возникнуть значительные кровотечения, подкожные кровоизлияния, зуд и нагноение кожи.
Лекция № 11
Оксигенотерапия
В процессе дыхания происходит обмен кислорода и углекислого газа между организмом человека и окружающей средой.
Оксигенотерапия это применение кислорода с лечебной и профилактической целями, т. е. это процесс насыщения крови и клеток организма кислородом. Главная цель оксигенотерапии - заместительное лечение.
Оксигенотерапию применяют при многих заболеваниях дыхательной и сердечно-сосудистой систем в случае гипоксии и гипоксемии.
Гипоксия — недостаточное количество кислорода для метаболизма тканей и клеток.
Гипоксемия — недостаток кислорода в артериальной крови.
Признаки гипоксии: диспноэ, тахипноэ, одышка, удушье, понижение АД, аритмия, головная боль, дезориентация.
С лечебной целью применяют ТОЛЬКО МЕДИЦИНСКИЙ кислород, изготавливающийся на заводах.
Он содержит:
- 99% чистого кислорода;
-1% азота и освобожден от других газообразных примесей.
Хранят и перевозят кислород в 40-литровых баллонах, давление в котором 150 атм. Наполнение кислородного оборудования из баллона производят под давлением не более 1-2 атм. Для этого применяется специальный редуктор, который имеет 2 манометра: один показывает давление кислорода в баллоне, другой – под каким давлением кислород выходит из баллона. Баллоны всегда голубого цвета, на каждом баллоне клеймо, на котором товарный знак завода - изготовителя, номер, его масса, год изготовления, срок технического освидетельствования и др. Подачу кислорода в организм человека осуществляют с помощью специальных приборов и устройств. Применение кислорода — зависимая сестринская процедура. Врач определяет способ и скорость подачи, продолжительность процедуры.
Чаше производится централизованная подача кислорода. Кислород поступает к дозиметру, увлажнятся (и согревается) и через катетер подается больному, неувлажненный кислород вызывает сухость слизистых оболочек. Для увлажнения кислород пропускают через дистиллированную воду. 70% этиловый спирт и 10% спиртовой раствор антифомсилана используют как пеногасители (например, при отеке легких – который сопровождается пенистой мокротой).
Чистый кислород не применяют, он угнетает дыхательный центр (т.к. стимулятором дыхательного центра является углекислый газ). Содержание кислорода в дыхательной смеси (кислородно-воздушной) 30-60%, чаще 40%. Исключение — отравление угарным газом (концентрация кислорода 90—95%).
Недостатки метода
— сухость и раздражение слизистых оболочек верхних дыхательных путей;
— необходимость перемещения катетера из одного носового хода в другой каждые 6 часов вследствие раздражения слизистой оболочки;
— возможность закупорки слизью носовых путей.
Примечание: катетер может находиться в полости носа не более 12 ч
1. Подача кислорода через носовую канюлю (централизованно)
Носовая канюля — гибкая полимерная трубка с двумя полыми, вставляемыми в носовые ходы наконечниками.
Последовательность действий:
Кончики канюли вставляются в носовые ходы пациента. Она фиксируется на лице и за ушами. Система трубок канюли присоединяется к источнику увлажненного кислорода.
Определяется заданная скорость подачи кислорода 2— 4 л/мин.
Обеспечивается свобода движений кислородных трубок, их фиксация к одежде.
Рекомендации для медсестры:
1. Проверять каждые 6—8 часов состояние канюли, скорость подачи кислорода.
2. Контролировать состояние пациента и канюли в течение оксигенотерапии.
3. Соблюдать заданную скорость поступления кислорода в организм пациента.
Преимущества метода:
Отсутствие:
+ давления на подлежащие ткани;
+ затруднения носового дыхания;
+ ощущения инородного тела в верхних дыхательных путях;
+затруднений в осуществлении фундаментальных потребностей пациента (дыхания, питания, приема жидкости, коммуникации).
Недостатки метода:
— использование только в плановом порядке (при более высокой скорости оксигенации — головная боль и высыхание слизистых оболочек);
— реальная потеря кислорода (концентрация 40% и менее);
— смещение канюли в случае рвоты, судорог.
2. С помощью маски (централизованно).
Лицевая маска обеспечивает лучшее увлажнение дыхательной смеси, дает более высокую концентрацию, но создает значительный дискомфорт (отрыжку) и требует перерыва процедуры для удаления мокроты, приема пищи и разговора. Рвота, возникающая во время оксигенотерапии через лицевую маску, является грозным симптомом, так как может послужить причиной асфиксии. Если лицевая маска сочетается с расходным мешком, ее функциональные возможности существенно возрастают.
Надев маску, нужно убедиться, что она не причиняет неудобств пациенту. Ремешок, которым она фиксируется, расположите вокруг головы так, чтобы он проходил ниже ушных раковин.
Широкое распространение получает кислородная терапия с помощью специальной маски, которая позволяет ингалировать одну из трех точно отмеренных концентраций кислорода — 24, 28, 35%. Такие низкие концентрации важны при длительном лечении хронической дыхательной недостаточности, в том числе в домашних условиях.
- Децентрализованно (местно) - с помощью кислородной подушки (16-25 л.). Продолжительность оксигенации составляет 4—7 минут. Подушка имеет резиновую трубку с вентилем, к которой присоединяется мундштук. Он перед подачей кислорода изнутри и снаружи обрабатывается стерильным ватным тампоном, смоченным 70% этиловым спиртом. Мундштук оборачивается марлевой салфеткой (2- 4 слоя), смоченной кипяченной водой. Его располагают на расстоянии 1-2 см. от рта пациента. Пациент инструктируется, о том, что вдыхать кислород надо ртом, а выдыхать – через нос. Перед подачей проверяется проходимость дыхательных путей: отсутствие мокроты, слизи. Открывают кран на резиновой трубке в момент вдоха пациента, закрывают при выдохе. При уменьшении объема кислорода в подушке ее сворачивают от угла, который расположен противоположно трубке. Мундштук после манипуляции дезинфицируют (6% перекись водорода, 80 мин.), промывают проточной водой и хранят в закрытой промаркированной емкости. После применения кислородную подушку протирают 70% этиловым спиртом.
Рекомендации для медсестры:
Обеспечить непрерывное поступление кислорода несколькими подушками.
Следить за характером дыхания, цветом кожных покровов и слизистых оболочек.
3. С помощью кислородной палатки (часто для лечения новорожденных) (централизованно).
4. В камере гипербарической оксигенации (централизованно). Используется кислород под давлением 1-2 атм.
Неингаляционно: энтеральное введение кислорода (кислородные коктейли, непосредственное введении в желудок) и подкожное введение кислорода в переднюю поверхность бедра в объеме 30-500 мл. ПРИ внелегочном методе введения кислорода он оказывает главным образом РЕФЛЕКТОРНОЕ и МЕСТНОЕ воздействия.
Осложнения при подаче кислорода: вдыхание кислорода с концентрацией выше 50% в течение 24—48 часов может привести к травме легочной ткани или кислородному отравлению (интоксикации).
Ранние признаки кислородной интоксикации: кашель, беспокойство, рвота, заторможенность, диспноэ, возможны загрудинные боли, ощущения жжения или сдавления. Длительная оксигенотерапия приводит к судорогам вследствие пере возбуждения дыхательного центра, а в дальнейшем — к остановке дыхания.
Лекция № 12
Лекция № 13
Лекция № 14
Лекция № 15
Участие медсестры в зондовых манипуляциях
| Если в процессе любой зондовой манипуляции в полученном материале кровь – зондирование прекратить! |
| Если при введении зонда пациент начинает кашлять, задыхаться, лицо его становиться синюшным, следует немедленно извлечь зонд, так как он попал в гортань или в трахею, а не в пищевод. |
Зондирование пищеварительного тракта проводят как с лечебной, так и диагностической целью. С помощью зондирования можно получить содержимое желудка и двенадцатиперстной кишки, с его последующим исследованием, промыть желудок. При остром расширении (атонии) желудка, особенно в раннем послеоперационном периоде, при высокой кишечной непроходимости с помощью введенного зонда осуществляется удаление содержимого, в том числе газов. С помощью зонда, введенного в желудок, становится возможным один из способов искусственного кормления пациента. Через зонд, введенный в пищеварительный тракт, можно вводить и лекарственные средства.
Промывание желудка
Показания:
1. отравления пищевыми продуктами, в том числе грибами, ядовитыми растениями, алкоголем, медикаментами;
2. при задержке пищи в желудке из-за стеноза привратника;
3. атония желудка с застоем в нем пищевых масс;
4. забор промывных вод желудка для диагностики заболеваний, например: туберкулеза;
5. при выделении токсических веществ в просвет желудка, например: выделение мочевины при хронической почечной недостаточности.
Противопоказания:
1. заболевание ССС: инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, аневризма (расширение) аорты, гипертонический криз или тяжелое течение ГБ, тяжелые нарушения сердечного ритма;
2. язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки со склонностью к кровотечению;
3. варикозное расширение вен пищевода при циррозе печени;
4. нарушения мозгового кровообращения;
5. судороги,;
6. стенозы глотки и пищевода, вызванные опухолью или рубцами;
7. тяжелые ожоги гортани, пищевода, желудка кислотами и щелочами.
Возможные трудности и осложнения при промывании желудка с помощью зонда
Из воронки вытекает меньше воды, чем было введено в желудок. Возможно, часть воды перешла в кишечник. Или же зонд изогнулся и препятствует нормальному оттоку жидкости. Так случается при чрезмерно глубоком введении зонда или при недостаточном его введении. Для решения проблемы необходимо ввести зонд несколько глубже или же немного его вытянуть.
Прекратилось выведение жидкости из желудка. Возможно, отверстия зонда забились сгустками крови, слизи, пищевыми остатками. В этом случае следует извлечь зонд и прочистить.
Повреждения, разрывы слизистой оболочки глотки, пищевода, желудка или травма языка, осложнённые кровотечением и аспирацией крови.
Аспирация промывной жидкости, что может вести к острой дыхательной недостаточности и смерти;
Повреждение голосовых связок при попадании зонда в гортань (попадание в гортань сопровождается кашлем, нехваткой воздуха и посинением лица )
.Для промывания желудка готовят: стерилный толстый желудочный зонд (диаметр – 10 -15 мм, длина 100-120 см, на слепом конце 2 отверстия), стеклянную трубка – переходник, резиновую трубку такого же диаметра, что и зонд, стеклянную воронку ёмкостью 1 л, глицерин, таз для промывных вод, ведро с водой Т – 28-32 °С 8 – 10 (до 12) л, кружку, стерильные резиновые перчатки, кружка или кувшин, фартуки, полотенце, если больной без сознания: роторасширитель, языкодержатель, металлический напальчник, манипуляцию проводит врач после интубации трахеи.
Интубация – введение в гортань и трахею особой трубки для сохранения проходимости дыхательных путей и поддержания дыхательной деятельности.
Последовательность промывания желудка:
1. Психологически подготовьте пациента к манипуляции. Получите согласие.
2. Посадите пациента на стул так, чтобы он опирался на его спинку, предложите ему развести колени. Между ног пациента на пол поставьте таз для промывных вод.
3. Закройте грудь и колени пациента клеенчатым фартуком так, чтобы его нижний край свисал в таз. На грудь поместите полотенце.
4. Руки пациента зафиксируйте в таком положении, чтобы они не мешали выполнять процедуру.
5, Выньте зубные протезы, если они есть.
6. Проведите деконтоминацию рук на гигиеническом уровне, оденьте стерильные перчатки.
7. Отмерьте расстояние, на которое необходимо ввести зонд (рост - 100 см или от мочки уха до резцов, затем до пупка) и сделайте на зонде отметку. Вводимый конец зонда смочите кипячёной водой.
8. Попросите пациента открыть рот, сказать "А" и глубоко дышать через нос.
9. Закругленный конец зонда положите на корень языка пациента и попросите его сделать несколько глотательных движений. В этот момент быстро проводите зонд по задней стенке пищевода до метки, она должна находиться на уровне резцов.
10. В случае позывов на рвоту движение зонда необходимо приостановить, предложить пациенту охватить зонд губами и глубоко подышать через нос, затем продолжить введение зонда.
12. Прикрепите к свободному концу зонда стеклянный переходник, к нему резиновую трубку и воронку.
13. Опустите воронку до уровня колен больного и заполните ее водой (воду лейте по стенке воронки в чуть наклонённом состоянии), чтобы вышел воздух.
14.. Медленно поднимайте воронку выше головы пациента, чтобы вода попала в желудок.
15. Когда в воронке вода опуститься до устья, опустите ее до уровня колен больного и дождитесь пока её заполнят промывные воды желудка.
16, Содержимое наполненной воронки вылейте в таз.
17. Процедуру повторяйте, пока промывные воды не станут чистыми.
18. После окончания процедуры отсоедините воронку, выньте зонд, обернув его полотенцем.
19. Продезинфицируйте использованное оснащение.
Дуоденальное зондирование.
цель: получение дуоденального содержимого для лабораторного исследования.
Показания к дуоденальному зондированию:
обычно проводятся с диагностической целью при заболеваниях печени и желчевыводящих путей (изучается состав желчи и ее количество).
Противопоказания:
1. заболевание ССС: инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, аневризма (расширение) аорты, гипертонический криз или тяжелое течение ГБ, тяжелые нарушения сердечного ритма;
2. язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки со склонностью к кровотечению;
3. варикозное расширение вен пищевода при циррозе печени;
4. нарушения мозгового кровообращения
5. судороги, судорожное состояние
6. стенозы глотки и пищевода, вызванные опухолью или рубцами.
7. тяжелые ожоги гортани, пищевода, желудка кислотами и щелочами
8. острый холецистит, обострение хронического холецистита, желчекаменная болезнь.
Существуют 2 варианта исследования - 3-х фазное и 5-ти фазное дуоденальное зондирование. Исследование проводят в зондовом кабинете. Пациента готовят в течение 2-3 дней: назначают бесшлаковую диету (исключают продукты, повышающие газообразование - капусту, черный хлеб, молоко); вечером накануне исследования дается легкий ужин не позднее 18 часов. Зондирование проводят натощак, снимают зубные протезы (если они есть).
Оснащение: стерильный дуоденальный зонд с оливой на конце; стерильный шприц емкостью 20 мл; плотный валик; теплая грелка; полотенце; лоток; зажим; 50 мл 33 % раствора магния сульфата подогретого до +38 °С; штатив с лабораторными пробирками (не менее трех пробирок, на каждой пробирке указывают порцию желчи А, В, С); направление в лабораторию; жесткий топчан без подушки; скамеечка; стакан с кипяченой водой
Методика проведения 3-х фазного зондирования:
1 Введение дуоденального зонда, проводится в 3 этапа:
1) пациента усаживают на кушетку и зонд вводится до 4-й отметки (40 см), затем продвигают его еще на 10-15 см. Дуоденальный зонд вводят таким же способом, как и толстый желудочный зонд (см. промывание желудка).
2) пациент начинает ходить по кабинету и продолжает проглатывать зонд до 7-й отметки (70 см),
3) пациента укладывают на кушетку без подушки на правый бок, ноги приведены к животу, под таз подкладывают плотный валик, в правое подреберье кладут грелку, наружный конец зонда опускают в пробирку, штатив с пробирками стоит на скамейке ниже уровня кушетки; пациент продолжает проглатывать зонд до 9-й отметки (90 см). Время проглатывания зонда составляет 20-60 минут. Когда олива зонда проникнет в 12-ти перстную кишку, появится первая порция желчи.
4) Получение порции А - дуоденальная желчь (из 12-ти перстной кишки), светло- желтого цвета, собирается 20-30 минут (эта желчь содержит примесь панкреатического сока).
5) Получение порции В - пузырная желчь( из желчного пузыря): вначале в зонд вводят 50 мл 33% сульфата магния, подогретого до 38 гр., накладывают на зонд зажим на 10 минут, после чего наружный конец зонда опускают в другую пробирку и собирают всю порцию В - это густая, вязкая прозрачная желчь темно-оливкового или коричневого цвета. В норме ее выделяется 50-60 мл. Затем начинает самостоятельно выделяться порция С (меняем пробирку).
6) Получение порции С - печеночная желчь (из внутрипеченочных желчных протоков! соломенно-желтого цвета, прозрачная, собирается 20-30 минут.
По окончании процедуры зонд извлекают, обернув его стерильной салфеткой, затем зонд и салфетку дезинфицируют.
Для бактериологического исследования желчи необходимо часть порции В собирать в стерильную пробирку
Для исследования желчи на простейшие (лямблии) часть порции В собирают в отдельную пробирку и немедленно (в теплом виде) доставляют в лабораторию (если нет такой возможности, то в пробирку добавляют консервант).
Методика 5-ти фазного зондирования:
Введение зонда проводится также.
- фаза - получение порции А (также как и при 3-х фазном зондировании), затем вводят через зонд 50 мл 33% сульфата магния, зажим не накладывают.
- фаза - спазм сфинктера Одди, то есть выделение желчи прекращается в норме в течение 4-6 минут.
- фаза - выделяется желчь из шейки желчного пузыря и из общего желчного протока золотисто-желтого цвета в течение 3-6 минут.
- фаза - получение порции В.
- фаза - получение порции С.
Лекция № 16
Требования к хранению, размещению и учету лекарственных средств в отделении.
Ответственность за хранение и расход лекарственных средств и изделий медицинского назначения, а также за порядок на местах хранения несет заведующий отделением (кабинетом). Непосредственным исполнителем организации хранения и расхода медикаментов является старшая медицинская сестра отделения (медицинская сестра кабинета).
Общие требования к помещениям для хранения аптечных товаров в подразделениях ЛПУ
Помещение для хранения основных запасов лекарственных средств и изделий медицинского назначения у старшей медицинской сестры подразделения ЛПУ должно отвечать техническим, санитарным, противопожарным и другим лицензионным требованиям и условиям, быть изолировано от других помещений подразделения. Внутренние поверхности стен, потолков должны быть гладкими, допускать возможность проведения влажной уборки. Пол помещения должен иметь не образующее пыль покрытие, устойчивое к воздействию средств механизации и влажной уборки с использованием дезинфицирующих средств. Не допускается использование деревянных неокрашенных поверхностей. Помещение должно быть оснащено специальным оборудованием, позволяющим обеспечить их хранение с учетом физико-химических, фармакологических и токсикологических свойств, а именно:
- шкафами, стеллажами, поддонами для хранения лекарственных средств и изделий медицинского назначения, а также запирающимися металлическими шкафами и сейфами для хранения отдельных групп лекарственных препаратов;
- холодильниками для хранения термолабильных лекарственных средств;
- приборами для регистрации параметров воздуха (термометрами, гигрометрами или психрометрами), которые размещают на внутренней стене помещения вдали от нагревательных приборов на высоте 1,5–1,7 м от пола и на расстоянии не менее 3 м от дверей;
- моющими и дезинфицирующими средствами для обеспечения санитарного режима.
Лекарственные средства в отделениях должны храниться в запирающихся шкафах, с обязательным делением на группы: “Наружные”, “Внутренние”, “Инъекционные”, “Глазные капли” и др. Кроме того, в каждом отделении шкафа (например “Внутренние”) должно быть разделение лекарственных средств на таблетки, микстуры и т. д.; порошки и таблетки хранятся, как правило, на верхней полке, а растворы – на нижней.
Хранение готовых лекарственных средств должно осуществляться с соблюдением внешних условий (режимов температуры, влажности, освещенности), указанных предприятием-производителем в инструкции к препарату. Все готовые лекарственные средства должны укладываться и устанавливаться в оригинальной промышленной или аптечной упаковке этикеткой (маркировкой) наружу.
Для более рационального хранения, лекарственные средства разделяют по способу их введения. Стерильные растворы в ампулах и флаконах (голубая этикетка) для парентерального введения хранят в процедурном кабинете в специальных стеклянных шкафах, распределяя их на полках по механизму действия.
Все упаковки с антибиотиками складывают в одну емкость «Антибиотики» и хранят на одной полке. Снижающие АД препараты (дибазол, папаверин и т.д.) помещают в другую емкость, подписывают «Гипотензивные средства»; также группируют остальные препараты в ампулах, не входящие в список А и Б и хранят уже на другой полке. На отдельной полке хранят флаконы с растворами по 100 – 500 мл.
Лекарственные средства для наружного и внутреннего употребления хранятся на посту медицинской сестры в шкафу на разных полках. Лекарственные формы, изготавливаемые в аптеке для наружного употребления, имеют желтую этикетку, а для внутреннего — белую.
Необходимо учитывать действия на лекарственные препараты таких факторов, как температура, свет, влажность. Поэтому в инструкциях к препаратам оговариваются условия их хранения.
Вакцины, сыворотки, препараты крови хранят в отдельном медицинском холодильнике с автоматической терморегуляцией. Если используются бытовые холодильники, следует помещать в них термометр и вести журнал температурного режима. В морозильной камере должны храниться холодовые элементы, которые используют при аварийном отключении электроэнергии. В этом случае холодовые элементы помещаются на полку холодильной камеры.
Хранение большинства лекарственных средств в аэрозольных упаковках должно осуществляться при температуре от +3 до +20 С в сухом, защищенном от света месте, вдали от отопительных приборов. Аэрозольные упаковки следует оберегать от ударов и механических повреждений.
Необходимо следовать следующим условиям хранения.
1. Лекарственные средства, которые разлагаются на свету, (их выпускают в тёмных флаконах), хранят в защищённом от света месте.
2. Сильнопахнущие лекарственные средства хранят отдельно.
3. Скоропортящиеся препараты (настои, отвары, микстуры, мази, свечи, сыворотки, вакцины, препараты крови) хранят в холодильнике. Срок хранения настоев, отваров и микстур в холодильнике не более 3-х дней.
Признаками непригодности лекарственных форм являются помутнение, неприятный запах, изменение цвета. Если мази расслоились, изменили цвет или приобрели прогорклый запах, их не используют.
4. Не используют препараты (таблетки, порошки и др.), если истёк срок их годности или они изменили цвет, консистенцию.
5. Все шкафы, где хранятся лекарственные средства, должны запираться на ключ, (медработник, работающий на посту или в процедурном кабинете отвечает за их сохранность).
6. Изделия медицинского назначения следует хранить раздельно от лекарственных средств и по группам: резиновые изделия, изделия из пластмасс, перевязочные средства, изделия медицинской техники.
Медсестра не имеет права:
менять упаковку лекарственных средств;
одинаковые лекарственные средства из разных упаковок соединять в одну;
заменять и исправлять этикетки на лекарственных средствах;
хранить лекарственные средства без этикетки.
Хранение и учет препаратов списка А и В.
Нормативным документом, регламентирующим работу с наркотическими и сильнодействующими веществами, является Приказ Минздрава и соцразвития РФ № 397н от 16.05.2011 «Об утверждении специальных требований к условиям хранения НСиПВ»
Препараты списка А и списка Б хранят в сейфах, находящихся в кабинете старшей медсестры или в процедурном кабинете. Сейфы (металлические шкафы) должны находиться в закрытом состоянии. После окончания рабочего дня они должны опечатываться или пломбироваться. Ключи от сейфов, печать и пломбир должны хранить при себе материально ответственные лица, уполномоченные на то приказом главного врача учреждения здравоохранения.
По истечении рабочего дня наркотические и психотропные лекарственные средства должны быть возвращены на место основного хранения наркотических и психотропных лекарственных средств, д. б. заполненна «Тетрадь передачи ключей от сейфа», где указывают дату, количество полных и пустых ампул по наименованиям и ставят свою подпись, принявший смену расписывается в получении ключей.
На внутренней стороне дверок сейфов должны быть соответствующие надписи (“А” или “Б”) и соответствующие перечни препаратов с указанием высших разовых и суточных доз, а так же в месте их хранения д. б. таблица антидотов (противоядий) к ним на случай отравления. На постах дежурных врачей и сестер так же д.б. таблицы высших разовых и суточных доз наркотических средств и психотропных веществ и таблицы противоядий при отравлениях ими. Препараты для наружного, внутреннего и парентерального применения должны находиться на отдельных полках.
Допускается хранение наркотических и психотропных лекарственных средств, требующих защиты от повышенной температуры: в помещениях 1-й и 2-й категорий, специально оборудованных инженерными и техническими средствами охраны, - в запирающихся холодильниках (холодильных камерах) или в специальной зоне для размещения холодильников, отделенной от основного места хранения металлической решеткой с запирающейся решетчатой дверью; в помещениях 3-й категории, специально оборудованных инженерными и техническими средствами охраны, - в специальной зоне для размещения холодильников (холодильных камер), отделенной от основного места хранения металлической решеткой с запирающейся решетчатой дверью;
в помещениях 4-й категории - в термоконтейнерах, размещенных в сейфах;
в местах временного хранения - в термоконтейнерах, размещенных в сейфах, либо в металлических или изготовленных из других высокопрочных материалов контейнерах, помещенных в термоконтейнеры.
Если врач назначил больному наркотическое средство, он должен записать это в специальном листе назначения наркотиков с указанием названия препарата, его дозы, количества и времени введения. Когда подходит время введения наркотика, медсестра сообщает об этом врачу, получает нужный препарат из сейфа и вводит больному в присутствии врача. В листе назначения наркотиков после каждой инъекции расписывается врач и медсестра. Использованная ампула возвращается в сейф (в последующем, по мере накопления пустые ампулы уничтожаются комиссией из 3-х человек). После выполнения назначения, следует отметить это в «Журнале учёта наркотических средств», в нём есть страница прихода и расхода, на странице расхода указывают дату, ФИО больного, № истории болезни, количество введённых ампул и остаток, после чего расписываются.
Журнал должен быть прошнурован, концы шнура скреплены на последнее странице подписью главного врача и печатью ЛПУ с указанием количества страниц, когда журнал начат и закончен.
На первой странице журнала находится перечень препаратов с соответствующей им страницей. Заполнение журнала ведется на отведенной странице строго для каждого наименования препарата.
За нарушение правил хранения и учёта наркотических средств медработник несёт уголовную ответственность.
Приложение №3
Требование - заказ на получение лекарств из аптеки
Название учреждения (отделения) Код учреждения по ЗКУД
Штамп учреждения Код учреждения по ЗКПО
Аптека №
Требование-заказ №
От « » 20 г.., через кого
Доверенность № от
| № п/п | Название товара | Единица измерения | Упаковок (ампул) | По розничным ценам | По оптовым ценам | |||
| заказано | отпущено | Цена | Сумма | Цена | Сумма | |||
Продажная сумма (словами)
Востребовал Отпустил
Ф. И. О. руководителя учреждения Получил
Главный бухгалтер Зав. аптекой
Круглая печать учреждения
Дата
Лекция № 17
Лекция № 18
Лекция № 20
Лекция № 21
Подготовка больного к рентгенологическому исследованию толстой кишки.
Рентгенологическое исследование толстой кишки (ирригоскопия) проводится после введения в толстую кишку с помощью клизмы раствора сульфата бария (простое контрастирование) либо бария в сочетании с воздухом (двойное контрастирование).
Цель: диагностика заболеваний толстого кишечника.
Какие диагностические возможности ирригоскопии?
· Выявление опухолевых процессов и воспалительных заболеваний ободочной и прямой кишок.
· Выявление полипов, дивертикулов и структурных изменений стенки толстой кишки.
Для качественного проведения исследования необходимо предварительное опорожнение кишечника с помощью очистительной клизмы и предупреждение усиленного газообразования. На это и направлена осуществляемая медицинской сестрой подготовка больного к ирригоскопии. Подготовка пациента направлена на максимальную очистку толстого кишечника.
Есть 2 способа подготовки кишечника к манипуляции: с помощью очистительных клизм или с помощью только слабительных.
Первый способ: за день до исследования больной получает безшлаковую диету, накануне исследования назначаются слабительные средства (20-30 гр. магния сульфата или 30-40 гр. касторового масла) и проводятся очистительные клизмы: вечером и утром дважды с промежутком в 1.5-2 часа. При проведении ирригоскопии в утренние часы пациент не должен завтракать. В рентгенкабинете контрастное вещество вводят в виде клизмы (400 гр. сульфата бария на 1,6 л воды), делают снимки при заполненном кишечнике и после его опорожнения.
Второй способ: утром за день до исследования больному дают 20-30 г натрия или магния сульфата и 2-3 таблетки бисакодила (по 0,005 г); накануне вечером и утром в день исследования больному вводят свечи с бисакодилом (по 0,01 -0,02 г).
Прием бисакодила (в таблетках и свечах) можно заменить приемом фортранса. В упаковке фортранса 4 пакетика, пакетик растворяется в 1 л. воды. Доза препарата рассчитывается на вес больного: на 20 кг. 1 пакетик, т.е. для взрослого 3-4 пакетика. Принимается фортранс вечером накануне 2 пакетика и утром 2 пакетика за 3- 4 часа до исследования.
Следует объяснить пациенту, что во время проведения исследования он будет находиться в фиксированном положении на наклонном столе, но не сможет упасть, а при необходимости сменить положение тела ему помогут.
Следует предупредить пациента о том, что после введения бария или воздуха в просвет толстой кишки могут возникнуть спастические боли или позывы на дефекацию, для уменьшения которых необходимо глубоко и медленно дышать через рот.
При введении бария пациента просят плотно сжать анальный сфинктер вокруг ректальной трубки, чтобы зафиксировать ее и предотвратить вытекание бария. Важность этого требования следует подчеркнуть особо, поскольку при недостаточном заполнении барием просвета кишки исследование будет неинформативным.
Пациенту следует объяснить, что при низкой температуре раствора он легче удерживается в просвете кишки.
Введение бария в просвет кишки может вызвать развитие механической кишечной непроходимости или запор, поэтому при появлении жалоб следует сообщить врачу. Необходимо предупредить пациента о белом окрашивании каловых масс (за счет бария) в течение 24-72 ч. После каждой дефекации следует обращать внимание на характер кала.
Подготовка больного к рентгенологическому исследованию желчевыводящих путей .
Рентгенконтрастное исследование желчного пузыря и желчевыводящих путей (холецистография) основано на способности печени выделять с желчью йодсодержащие препараты, что и дает возможность получить изображение желчных путей.
Цель: диагностика заболеваний желчного пузыря.
Какие диагностические возможности холецистографии?
На рентгенограммах оценивают размеры, контуры, просвет внутри- и внепеченочных желчных протоков, наличие или отсутствие в них конкрементов, уточняют концентрационную и сократительную функции желчного пузыря.
Подготовка больного к холецистографии несколько меняется в зависимости от пути введения контрастного вещества.
А) При подготовке к пероральной холецистографии (исследование желчного пузыря) больной принимает контрастный препарат (холевид, билитраст) внутрь.
Последовательность подготовки:
- за 2 дня до исследования больному назначают безшлаковую диету;
- вечером и за 1-2 ч до исследования поставьте очистительную клизму;
- за 12 - 14 ч до исследования дайте внутрь контрастный препарат (из расчета 1 г на 15-20 кг массы тела). Контрастный препарат следует вводить дробными порциями в смеси с сахарным песком через каждые 10 мин в течение 1 ч;
4. предупредите больного, что исследование будет проведено утром натощак.
Если исследование проводится в амбулаторных условиях, больной должен принести с собой желчегонный завтрак (2 яичных желтка, 20 г сорбита), который вызывает опорожнение желчного пузыря.
Б) При подготовке больного к внутривенной холецистографии (исследованию желчного пузыря и печеночных протоков) контрастный препарат (билиграфин, билигност, эндографин) вводят внутривенно. При этом исследовании контрастируется не только желчный пузырь, но и желчные ходы
Запомните. Перед проведением пробы следует обязательно выяснить, не было ли у больного ранее признаков непереносимости йодсодержащих препаратов. Если такие признаки наблюдались, проведение пробы и введение полной дозы препарата противопоказаны!
Если при проведении пробы появились признаки повышенной чувствительности к йодистым препаратам (общая слабость, тахикардия, слезотечение, чиханье, насморк, зуд кожи, тошнота, рвота, а также гиперемия, болезненность и отечность в области инъекции), следует немедленно сообщить об этом врачу.
При отсутствии признаков повышенной чувствительности продолжают подготовку больного к обследованию.
Последовательность действий:
- за 1-2 дня до исследования проведите пробу на чувствительность к препарату: введите медленно внутривенно 1 мл билигноста или другого препарата подогретого на водяной бане;
- предупредите больного, что исследование будет проведено утром натощак;
- за 1-2 ч до исследования поставьте очистительную клизму;
- в рентгеновском кабинете при горизонтальном положении больного медленно введите внутривенно 30-40 мл 20% раствора билигноста, подогретого на водяной бане до 37 С.
Затем проводится серия снимков, дается желчегонный завтрак и через 45 мин снимки повторяют (это время необходимо для освобождения желчного пузыря от контраста).
Следует также предупреждать больных, что препараты йода окрашивают кал в черный цвет.
Подготовка больного к рентгенологическому исследованию почек и
Подготовка больного к рентгенологическому исследованию бронхиального дерева (бронхография)
Цель бронхографии: диагностика заболеваний трахеи и бронхиального дерева.
Какие диагностические возможности бронхографии?
- Выявить бронхоэктазы и определить их локализацию для выполнения последующей резекции.
- Выявить бронхиальную обструкцию, опухоли, кисты и полости в легких, которые могут служить причиной кровохарканья.
- Получить изображение патологических изменений на рентгеновских снимках.
- Получить информацию, которая может облегчить проведение бронхоскопии.
За 1-2 дня до обследования производится проба на чувствительность к йодсодержащему препарату. В течение 2-3 дней по назначению врача больному предлагают выпивать по 1 ст.л. 3% раствора калия йодида.
Пациент должен воздержаться от приема пищи по меньшей мере в течение 2 ч до исследования.
Следует предупредить пациента о необходимости тщательной гигиены рта накануне и утром в день исследования. Перед исследованием пациент должен вынуть зубные протезы и помочиться.
Исследование производят натощак. Если у больного много мокроты, ему предварительно несколько дней делают бронхоскопические санации и постуральный дренаж. Обследование делают чаще под общей анестезией, с помощью катетера вводят рентгеноконтрастный препарат (йодсодержащий йодолипол 20 мл. или распыляют порошок тантала). После снимков контраст откачивают и вводят в бронх с профилактической целью антибиотик. Обычно делают одностороннюю бронхографию (м.б. сегментарную), через 2-3 дня делают бронхографию с другой стороны.
После проведения исследования отмечается небольшая боль и дискомфорт в гортани. Это временное ощущение, которое постепенно пройдет. Для того чтобы справиться с ним быстрее, врач может назначить специальные полоскания.
Под действием анестетика нервные окончания на слизистой оболочке глотки утрачивают чувствительность, в результате чего нарушается глоточный рефлекс. Глотание становится невозможным или резко затрудненным. Восстановление происходит в течение 2 часов: в это время пациент должен воздерживаться от приема пищи и жидкости.
Для того чтобы быстрее вывести контрастное вещество из бронхов, необходимо выполнять дыхательные упражнения, откашляться. Иногда врач может назначить постуральный дренаж. Пациента укладывают в специальное положение, которое ускоряет очищение бронхиального дерева.
Лекция № 22
Подготовка больного к эндоскопическому исследованию бронхиального дерева.
Бронхоскопия - исследование трахеи и крупных бронхов с помощью бронхоскопа. Её проводят с диагностической и лечебной целями. Врач с помощью бронхоскопа последовательно изучает состояние слизистой оболочки трахеи, главных и долевых бронхов. Бронхоскопы бывают жесткие и гибкие (фиброскопы). Жесткие имеют больше возможностей, например, ими проводится операционная лазерная деструкция (разрушение), удаляется инородное тело и др. Для уточнения диагноза проводят биопсию, берут промывные воды бронхов.
Противопоказано: при сердечной и легочной недостаточности в стадии декомпенсации, гипертонической болезни III ст., повреждении шейного отдела позвоночника, ОРЗ, острые инфекционные заболевания.
Процедура проводится в эндоскопическом кабинете, в ней участвуют врач-эндокопист, анестезиолог, м/с и санитарка. Бронхоскопию проводят под в/в наркозом в положении больного на спине (взрослым могут проводить процедуру под местной анестезией в положении сидя).
Подготовка больного:
· за 30 мин. до исследования проводят премедикацию (п/к вводят 1% димедрол, 2% промедол, 0,1% атропин сульфат),
· снимают зубные протезы (если они есть),
· за 5 мин. до исследования проводят оксигенотерапию через маску наркозного аппарата,
· исследования проводят натощак.
По окончании процедуры больного в палату сопровождает палатная м/с и следит за его состоянием, приём пищи и жидкости разрешается через 2 часа. Если проводилась биопсия, то в течении суток пациент принимает охлажденные пищу и жидкость.
Для информации. Премедикация – предварительная медикаментозная подготовка пациента к хирургическому или обширному эндоскопическому вмешательству. Ее цель: снижение уровня тревожности, усиление действия препаратов для анестезии, снижение секреции желез (бронхиального дерева, слюнных и др.)
Подготовка больного к эндоскопическому исследованию желудка.
Эндоскопическое исследование пищевода, желудка и кишечника является в настоящее время одним из важнейших диагностических методов, позволяющим с большой точностью визуально определить локализацию, характер и степень изменений в слизистой оболочке этих органов. Кроме того, метод позволяет с помощью прицельной биопсии органов получить маленький кусочек ткани для последующего гистологического исследования. В последние годы эндоскопические методы широко используются в клиниках для ранней диагностики язвенной болезни желудка и кишечника и других заболеваний, а также для динамического контроля и объективной оценки эффективности лечения. Одновременно часто берется забор материала для лабораторного исследования на выявление Helicobacter pylori. Данная манипуляция используется и для удаления инородного тела из желудка, особенно в педиатрии. Таким образом, цели исследования: лечебные и диагностические.
Эндоскопическое исследования желудка и двенадцатиперстной кишки проводиться с помощью гибких эндоскопов на волоконной оптике (гастродуоденоскопов). Для исследования пищевода используется эзофагогастродуоденоскопы.
Медицинская сестра должна уметь подготовить больного к гастроскопии (фиброгастродуоденоскопии – ФГДС).
Противопоказания к ней: гипертоническая болезнь III степени, сердечная недостаточность, гемофилия, ОРЗ, острые инфекционные заболевания.
Последовательность действий:
- проинформируйте больного, что исследование проводиться утром натощак (последний прием пищи накануне не позднее 21 ч), что во время исследования он будет лишен возможности говорить и проглатывать слюну;
- проследите, чтобы больной снял перед исследованием съемные зубные протезы и явился в эндоскопический кабинет с полотенцем;
- пред исследованием проводят анестезию глотки 2% дикаином (пульверизатором) (в некоторых случаях, по назначению врача, за 20-30 мин. до исследования проводится премедикация: 0,5 мл 0.1% раствора атропина сульфата подкожно).
После исследования прием пищи разрешен через 2 часа. Если была произведена биопсия, то в течении суток горячие пища и напитки не принимаются.
Подготовка больного к эндоскопическому исследованию толстого кишечника
Ректороманоскопия - эндоскопическое исследование прямой и части сигмовидной кишки.
Цель: диагностика заболеваний прямой и сигмовидной кишки.
Применяя этот метод, можно обнаружить воспалительные процессы, изъявления, геморрой, злокачественные и доброкачественные новообразования. Кроме того, через ректоскоп можно получить мазки и соскобы со слизистой оболочки для бактериологического (при дизентерии) и цитологического (при новообразованиях) исследований, а также производить биопсию (взятие кусочка ткани для исследования). Аппарат вводится на 20-35 см от ануса с умеренной подачей воздуха для расправления кишки. Первоначально ректороманоскоп вводят на 5 см в кишечник, далее под контролем зрения.
Целями подготовки к ректороманоскопии являются предупреждение газообразования и опорожнение кишечника. Эффективность исследования во многом зависит от тщательности подготовки кишечника больного: если на стенках кишки осталось содержимое, достоверность результатов исследования снижается.
Противопоказания к исследованию: острый геморрой, острые анальные трещины, парапроктит с выраженным болевым синдромом, травматические поражения заднего прохода, сужение просвета анального канала.
Последовательность подготовки:
- проинформируйте больного, что исследование проводиться утром натощак;
- вечером накануне и за 2 ч до исследования поставьте больному очистительную клизму;
- непосредственно перед исследованием больной должен опорожнить мочевой пузырь.
Для данного исследования можно рекомендовать больному использовать проктологические шорты.
Запомните. Между подготовкой кишечника больного и исследованием должен быть перерыв не менее 2 ч, так как очистительная клизма изменяет на некоторое время естественный вид слизистой оболочки.
Колоноскопия - эндоскопическое исследование более высоко расположенных отделов толстой кишки (прямая кишка, сигмовидная, поперечная нисходящая, ободочная, восходящая; возможно по показаниям начальный отдел слепой кишки).
Цель: диагностика заболеваний толстого кишечника.
Последовательность подготовки:
- за 3-5 дней до исследования больному назначают диету №4 (безшлаковую);
- за 2 дня до исследования больной получает слабительные средства (например, касторовое масло по 30-50 г);
- вечером накануне исследования и за 2 ч до него ставят высокую очистительную клизму: минимально 2 л теплой воды (37-38 С);
- за 30 мин. до исследования проводят премедикацию (п/к вводят 1% димедрол, 2% промедол, 0,1% атропин сульфат),
Если у больного запор, диету №4 он получает в течение 5-7 дней до исследования, а слабительные средства - 2 раза в день. За 12, 3 и 2 ч до исследования ему ставят очистительные клизмы. Если у больного понос, то очистительная клизма ставится за 12 и 2 часа до исследования.
Иногда исследование проводится в состоянии медикаментозного сна. Есть цифровая видеоколоноскопия с записью на двд диске.
Если во время осмотра была сделана биопсия, то в течение суток ведется наблюдение за самочувствием и состоянием пациента, так как может возникнуть кишечное кровотечение.
Подготовка больного к эндоскопическому исследованию мочевого пузыря
Цистоскопия – осмотр внутренней поверхности мочевого пузыря с помощью цистоскопа.
Цель: диагностика заболеваний мочевого пузыря, проведение внутрипузырных лечебных процедур.
Цистоскопия позволяет диагностировать:
- опухоли;
- травмы;
- камни в мочевом пузыре;
- папилломы мочевого пузыря или его рак;
- хронический цистит.
Цистоскопия с лечебной целью применяется в следующих случаях:
- Лечение стриктуры уретры, удаление небольших новообразований.
- Удаление инородных тел.
- Под контролем цистоскопии проводятся такие операции, как установка мочеточникового катетера или стента, ТУР простаты (трансуретральная резекция простаты), постановка свободной синтетической петли TVT и ее аналогов при стрессовом недержании мочи и многие другие операции.
Противопоказания для цистоскопии:
- острое воспаление слизистой уретры; простаты;
- кровотечение;
- повреждение стенки уретры (например, при форсированном введении цистоскопа при суженной уретре).
Цистоскоп напоминает металлический катетер с оптической и осветительной системами, который вводят через мочеиспускательный канал, соблюдая принципы асептики. Есть жёсткие и гибкие цистоскопы. Перед процедурой проводится опорожнение мочевого пузыря, тщательный туалет мочеполовых органов. Наружное отверстие мочеиспускательного канала обрабатывают стерильным антисептическим р-ром. Для данного исследования обязательна премедикация. У мужчин цистоскопия практически всегда проводится под общей анестезией, у женщин, если вводиться жёсткий цистоскоп.
Ультразвуковое исследование
УЗИ - ультразвуковая эхолокация, эхография - метод исследования внутренних органов с помощью ультразвука. Эхолокатор посылает ультразвуковые импульсы в тело человека и улавливает от него сигналы, посылая их на осциллограф. Изображение регистрируется на поляроидной плёнке. Этим методом исследуют сердце, печень, желчный пузырь, поджелудочною железу, селезёнку, почки, щитовидную железу, матку и её придатки. Современные УЗИ-аппараты позволяют проводить исследования вен, крупных сосудов. УЗИ широко применяется в акушерстве, терапии, хирургии и др. Большинство этих исследований не требует длительной и сложной подготовки и, относясь к неинвазивным методам диагностики, приобретает широкое применение.
Рекомендация по подготовке к ультразвуковому исследованию (УЗИ)
- Для исследования:
- печени
- желчного пузыря
- поджелудочной железы
- селезёнки
- лимфоузлов
- сосудов забрюшинного пространства брюшной полости
В течение 3-х дней перед исследованием соблюдать безшлаковую диету (исключать из рациона молочные продукты, сырые овощи и фрукты, черный хлеб, соки, газированные напитки), принимают по 2 таблетки 4 раза в день активизированный уголь (предварительно растолочь), либо смекту, энтеросгель, полисорб и др.
Исследование проводят натощак: последний приём пищи и жидкости не менее чем за 6 часов перед исследованием.
- Для исследования:
- мочевого пузыря
- предстательной железы
Перед исследованием (за 2 часа) необходимо выпить 1 литр жидкости и не мочится.
- Для исследования:
- матки
- придатков
В 16 часов (за день до исследования) принять 40 граммов касторового масла. За 2 часа до исследования выпить 1 литр воды или несладкого чая. Явиться натощак.
- Для исследования:
1.) щитовидной железы
2.) молочных желез
3.) подкожных лимфатических узлов и образований
Особая подготовка не требуется.
Лекция № 23
Терминальные состояния
Умирание, процесс угасания функций организма, является не только качественным переходом от жизни к смерти, но и представляет собой ряд последовательных закономерных нарушений функций и систем организма, заканчивающихся их выключением. Именно это обстоятельство, т.е. последовательность и постепенность выключения функций, дает время и обусловливает возможность для вмешательства с целью восстановления жизни.
Терминальное состояние – обратимое состояние, конечная стадия угасания жизни, предшествует биологической смерти. Это патофункциональные изменения, в основе которых лежат нарастающая гипоксия всех тканей (в первую очередь головного мозга), ацидоз и интоксикация продуктами нарушенного обмена.
В терминальном состоянии выделяют 3 фазы, или стадии:
1) преагональное состояние;
2) агонию;
3) клиническую смерть.
В зависимости от скорости наступления смерти, выделяют смерть агональную и смерть острую. Агональная смерть сопровождается достаточно длительным терминальным периодом. При острой смерти терминальный период короткий, или практически отсутствует (типичным примером острой смерти является смерть при механической асфиксии). Наступлению смерти всегда предшествуют терминальные состояния, которые оказывают влияние на характер посмертных изменений.
Преагональное состояние характеризуется:
1.) нарушением деятельности центральной нервной системы – больной резко заторможен или отключен (грубое нарушение сознания),
2.) нарушением кровообращения:
- постепенное снижение артериального давления до нуля,
- слабый, частый пульс (нитевидный),
- четкие признаки нарушения периферического кровообращения – бледность, цианоз,
3.) дыхание учащается и углубляется - возникновение патологического типа дыхания,
4.) частичное сохранение рефлексов.
Преагональное состояние может длиться довольно долго.
Агональное состояние представляет собой более глубокую стадию процесса умирания. Это:
- тяжелая артериальная гипотония,
- слабый пульс, определяемый только на сонной артерии,
- дыхание вначале становится поверхностным и замедленным, затем неравномерным и, наконец, совсем прекращается — наступает терминальная пауза (может продолжаться от нескольких секунд до 2-4 минут, нередко она может совсем отсутствовать. Вслед за терминальной паузой снова начинается агональное дыхание),
- температура тела снижается на 1—2 °С,
- возникают судороги
- непроизвольные мочеиспускания и дефекация (паралич сфинктеров)
- кома
Продолжительность этого периода различна — от нескольких минут до нескольких часов.
В период агонии, на самых ранних этапах угасания жизненно важных функций, нередко наблюдается активация коры головного мозга, подкорковых образований и ствола головного мозга. Клинически это проявляется, беспокойством, двигательным возбуждением, учащением пульса, даже подъемом артериального давления за счет спазма периферических сосудов, учащением дыхания (агональное дыхание - судорожное дыхание с коротким максимальным вдохом и быстрым полным выдохом, частотой 2-6 р. в мин.). Такая реакция умирающего организма носит компенсаторный характер и направлена на поддержание жизни. На последних этапах агонии снятие тормозного влияния коры приводит к высвобождению подкорковых образований, промежуточного мозга и ствола, что создает условия к активации их деятельности, в результате которого клиническая картина возбуждения функций усиливается.
Клиническая смерть (обратимый этап умирания) 3-6 минут, представляет собой своеобразное переходное состояние между жизнью и смертью, которое еще не является смертью, но уже не может быть названо жизнью.
Клинические проявления остановки сердца.
- Отсутствие пульса на центральных артериях (сонной или бедренной). Отсутствие артериальных колебаний на лучевой артерии нельзя считать достоверным признаком остановки кровообращения.
- Артериальное давление равно нулю.
- Отсутствие сознания (через 15-20 секунд после остановки кровообращения).
- Развитие судорожного синдрома (через 10–20 с.).
- Остановка дыхания (через 15–30 с.).
- Двухсторонний мидриаз (через 30-60 с.) т.е. зрачки расширены; реакция на свет отсутствует.
- Мускулатура расслаблена.
- Рефлексы отсутствуют.
- Кожные покровы холодные.
А так же - появление на ЭЭГ изоэлектрической линии, землисто-серой окраски кожи.
В терминальном состоянии все лечебные мероприятия должны быть направлены на поддержание угасающих жизненно важных функций организма. Установлено, что организм человека продолжает жить некоторое время и после остановки дыхания и прекращения сокращений сердца, несмотря на то, что прекращается поступление к клеткам кислорода, без которого невозможно существование живого организма. Однако различные ткани по-разному реагируют на отсутствие кислорода и гибель их происходит в разное время. Наиболее чувствительна к гипоксии (снижение содержания кислорода в тканях) кора полушарий большого мозга, поэтому при терминальном состоянии она «выключается» прежде всего и человек теряет сознание.
Если ГИПОКСИЯ длится более 5—6 мин, восстановление функции коры полушарий большого мозга невозможно. Вслед за изменениями коры возникают изменения в подкорковых областях головного мозга, а затем в продолговатом мозге, где находится дыхательный и сосудодвигательный центры, что приводит к необратимой смерти мозга. Таким образом, расстройства сердечной деятельности и дыхания в терминальном состоянии обусловлены нарушением функции головного мозга.
Больного, находящегося в преагональном или агональном состоянии, следует изолировать: вывезти из общей палаты, оградить ширмой или перевести в отделение реанимации. Его необходимо поместить на кровать так, чтобы к ней можно было подойти с обеих сторон. Около больного устанавливают индивидуальный сестринский пост. Находясь на дежурстве на этом посту, медицинская сестра не должна отлучаться от больного. В ее обязанности входит наблюдение за дыханием (его частотой, глубиной и ритмом), пульсом (частотой, ритмом, напряжением и наполнением), величиной артериального давления, состоянием сознания. Кроме того, медицинская сестра выполняет все назначения врача по уходу за больным, поэтому рядом должны быть все предметы по уходу за тяжелобольным: шприцы, необходимые лекарственные препараты и т. п.
При резком нарушении жизненно важных функций медицинская сестра должна немедленно вызвать врача. При наступлении клинической смерти медицинская сестра начинает реанимационные мероприятия.
Если в течение нескольких минут с помощью специальных мероприятий не остановить процесс умирания на стадии клинической смерти, развивается необратимая биологическая смерть. Биологическая смерть характеризуется наступлением необратимых изменений не только в клетках головного мозга, но и в других органах.
Признаки биологической смерти (ранние трупные явления):
- охлаждение трупа - снижение температуры до температуры окружающей среды;
- трупные пятна - начинают формироваться через 2-4 часа после остановки сердца в низлежащих участках туловища в зависимости от положения тела (участки кожи сине-фиолетовой окраски. Возникают трупные пятна за счёт того, что после прекращения сердечной деятельности и утраты тонуса сосудистой стенки происходит пассивное перемещение крови по сосудам под действием силы тяжести и концентрация её в нижерасположенных участках тела);
- трупное окоченение (сокращение мышечных волокон; мышцы-сгибатели являются более мощными, чем разгибатели, в связи с чем происходит сгибание верхних конечностей в локтевых суставах и суставах кисти, нижние конечности сгибаются в тазобедренных и коленных суставах. При полностью развившемся трупном окоченении трупы принимают положение, напоминающее позу борца или боксера) - проявляется через 2-4 часа после остановки кровообращения, развивается последовательно отмышц лица, на туловище и конечности; достигает максимума к концу первых суток и самопроизвольно проходит на 3-4 сутки,
- трупное высыхание (захватывает преимущественно те участки тела человека, которые при жизни были увлажнены — слизистая оболочка губ, роговицы - отмечается "сухой селёдочный блеск" глаз и белочные оболочки глаз, мошонка, малые половые губы) помутнение роговицы, размягчение глазного яблока;
- ауто́лиз (авто́лиз, самоперева́ривание (греч. — сам и — распад) — саморастворение живых клеток и тканей под действием их собственных гидролитических ферментов, разрушающих структурные молекулы. Происходит в организме при некоторых физиологических процессах (например, метаморфоз, автотомия и др.), в очагах омертвения, а также после смерти.
При сжатии пальцами зрачок остаётся вертикальным –« кошачий глаз».
В клинической практике часто приходиться оказывать помощь пациентам при обструкции дыхательных путей.
Обструкция (лат. obstruction — преграда, закупорка) наличие препятствия в полом органе. В качестве синонимов обтурации используются термины обтурация и окклюзия.
Обструкция дыхательных путей — синдром непроходимости респираторного тракта. Может наблюдаться на любом уровне, от глотки до бронхиол.
Закупорка дыхательных путей возможна при:
- попытке проглотить большой кусок плохо пережеванной пищи (аспирация пищи);
- опьянении (рвотными массами);
- наличии зубных протезов;
- западение языка;
- быстрой ходьбе, беге с предметом (лекарством, пищей, игрушкой) во рту;
- испуге, плаче, падении; смехе во время еды,
- ларингоспазме, стенозе гортани 4-ой степени,
- кровотечении,
- опухолевом процессе,
- аспирации молока, слизи, мекония – у новорождённых (чаще всего возможно удаление путём отсасывания).
У больных в бессознательном состоянии обструкция верхних дыхательных путей встречается при западении расслабленного языка.
Различают частичную и полную обструкции. Клиническая картина зависит от уровня локализации инородного тела и степени выраженности дыхательных расстройств.
Признаки частичной закупорки дыхательных путей — дефицит кислорода: человек может ответить на вопрос “Вы подавились?”, говорит (осиплость), кашляет (кашель круповый), дышит. В таком случае необходимо поддерживать продуктивный кашель и наблюдать за пострадавшим. Здесь шумное дыхание между вдохами (стридорозное дыхание), уменьшение объёма шеи вследствие втяжения. Пострадавший возбужден, мечется, руками хватает горло. Проявления беспокойства — признак того, что человек задыхается.
Признаки полной обструкции — прекращение газообмена: человек не может ответить на вопрос, но может кивнуть, не может дышать, производит беззвучные попытки откашляться, теряет сознание.
Общим признаком всех вариантов обструкции является то, что, если она происходит во время приема пищи, человек хватается за горло
На фоне прогрессирующей обструкции верхних дыхательных путей развивается цианоз, с последующей брадикардией и остановкой дыхания.
Лекция № 24
Искусственное дыхание
1. Уложить пострадавшего на твердую, прямую поверхность; встать или опуститься на колени рядом с пострадавшим.
2. Поднять шею сзади одной рукой, а другой — нажать вниз на лоб, запрокидывая голову (для выпрямления дыхательных путей). Подложить под лопатки валик из свернутой одежды, если есть возможность.
3. Расположить руки на передней поверхности шеи таким образом, чтобы указательный и большой пальцы находились на уровне углов нижней челюсти, и выдвинуть нижнюю челюсть кпереди (для предупреждения западения языка).
4. Открыть рот пострадавшего, пальцами (обернутыми платком, другой тканью) удалить инородные тела, иное содержимое, если таковое имеется, предварительно повернув голову спасаемого набок.
5. Проверить, есть ли дыхание, приблизив свою голову так, чтобы одновременно: посмотреть, поднимается ли грудная клетка; послушать, есть ли дыхание; почувствовать щекой выдыхаемый воздух.
- Приступить к искусственной вентиляции легких (зубные протезы оставить во рту). Вдувание воздуха в легкие осуществляется одним из следующих способов:
а) «изо рта в рот», при этом спасатель перекрывает пальцами нос спасаемого, а рот плотно и герметично охватывает своими губами;
- вдох должен длиться около 1-2 сек, по объёму достигать 1-1,5 л. чтобы вызвать стимуляцию дыхательного центра,
- после окончания вдоха спасатель освобождает рот пострадавшего. Выдох больного длиться 2 сек, 5,
- в паузе перед следующим вдохом спасателю нужно сделать 1-2 обычных вдоха- выдоха,
б) «изо рта в нос», при этом спасатель перекрывает рот спасаемому и герметично обхватывает нос губами;
в) с помощью специального воздуховода, мешка Амбу или других вспомогательных средств .
При оживлении детей вдувание производят одновременно через нос и рот.
Универсальные меры предосторожности при проведении ИВЛ
Во время проведения искусственной вентиляции легких методом «рот в рот» или «рот в нос», в связи с высоким риском инфицирования спасателя, необходимо соблюдать универсальные меры предосторожности при проведении ИВЛ:
· изолировать рот или нос пострадавшего салфеткой или носовым платком во избежание контакта с его слизистыми оболочками;
· при случайном попадании мокроты или слизи пациента в рот спасателя следует прополоскать ротовую полость 70\% этиловым спиртом;
· использование защитных приспособлений - одноразовых трубок для ИВЛ с полиэтиленовой прокладкой. Применяется устройство (УДР-Р- 01) в виде трубки с загубником, который вставляется и фиксируется во рту пострадавшего. ИВЛ проводят через это устройство.
Для информации.
Прямой массаж сердца — производится при вскрытой грудной клетке хирургом.
ПРИЗНАКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ СЛР
- сужение ранее расширенных зрачков,
- уменьшение цианоза (синюшности кожи), сперва розовеет кожа верхней губы,
- пульсация крупных артерий (прежде всего сонной) соответственно частоте массажа,
- появление самостоятельных дыхательных движений.
Продолжать массаж следует до момента восстановления самостоятельных сердечных
сокращений, обеспечивающих достаточное кровообращение (пульс на лучевых артериях и
повышение АД до 80- 90 мм рт. ст.).
Осложнения реанимации (основные)
1. Переломы рёбер и грудины.
2. Повреждение лёгких, сердца, печени, селезёнки, желудка.
Профилактика осложнений – соблюдение правильной техники манипуляций.
Прекращение реанимации
СЛР профессионалами
СЛР не показана
Отсутствие признаков эффективности в течение 30 мин
СЛР непрофессионалами
Отсутствие признаков эффективности в течение 30 мин
Рекомендация медицинского работника
Лекция №25
Потери, смерть, горе
Жизнь - это серия потерь, некоторые из которых невосполнимы. Потери могут быть самыми разными - потеря конечности в результате ампутации, потеря способности самостоятельно передвигаться, потеря независимости в результате болезни, потеря волос в результате лучевого лечения, потеря жизни. Естественная реакция человека на потерю или ожидание потери - чувство печали и горя.
Печаль - специфическое поведение, которое проявляется после потери значимого человека, кого-то или чего-то дорогого для человека, а также органа или части тела. Печаль прекращается после того, как человек смириться с потерей.
Горе - эмоциональный отклик на утрату ли разлуку, проходящий в несколько стадий.
- Стадии горя.
Доктор Элизабет Каблер-Росс одна из основательниц движения «Осознание смерти» в 1969 определила 5 эмоциональных стадий, которые проходит человек, получивший известие о предстоящей потере.
1 стадия эмоций - реакция отрицания (этого не может быть). Развивается психологический шок. Если известие о потери внезапно, психологический шок может перейти в истерику или острый психоз. Если реакция отрицания станет навязчивой, то у человека могут появиться определенные проблемы: желание изоляции от окружающих, отвержение попыток утешения, или оптимизм, эйфория, может развиться оцепенения - это довольно тяжелая реакция, требующая принятия экстренных мер.
II стадия - обостренная реакция злости, гнева, направленная как на самого себя, так и на того, кто несет ответственность за случившееся. Она может быть направлена на семью или медицинский персонал. Тот, кто понес утрату или в преддверии ее, возмущен и разгневан. Он спрашивает себя: «Почему мне все это выпало». Гнев и злость порождают другие более глубокие эмоции такие, как страх, разочарование.
Как правило, пациенты не выплескивают свою злость на родственников и друзей, а выплескивают ее на медработников, даже по поводу незначительных поступков.
III стадия - попытка вести переговоры с высшим духовным существом. Человек обещает Ему что-то сделать, если он даст возможность дожить до какой-то даты или исцелит его самого или близкого человека.
IV стадия - понимание реальности потери, привыкание к ней.
У человека может развить депрессия, отчаяние. В этот период человек часто плачет, теряет интерес к дому, собственной внешности. В это время нужно дать возможность человеку выговориться, не пытаться его ободрить.
V стадия - смирение, принятие потери. У человека может возникнуть желание как-то смягчить боль утраты. Либо возникает состояние безысходности, желание поскорее умереть.
Паллиативная помощь
Тяжелые хронические заболевания приводят к изменениям личности, меняющим взгляду человека на жизнь и на смерть. Мир переживаний умирающего человека гениально описан Л.Н. Толстым в рассказе «Смерть Ивана Ильича». Очень часто человек умирает долго и мучительно. Облегчить подобные страдания призвано паллиативное лечение.
В настоящее время достаточно большое количество пациентов имеет неизлечимую или терминальную стадию заболевания, поэтому становится актуальным вопрос об оказании таким пациентам соответствующей помощи, т.е. о паллиативном лечении.
Радикальная медицина нацелена на излечение болезни и использует все средства, имеющиеся в ее распоряжении, пока существует хоть малейшая надежда на выздоровление. Паллиативная (от лат. pal По — прикрываю, защищаю) медицина приходит на смену радикальной с того момента, когда все средства использованы, эффект отсутствует и пациент умирает.
Согласно определению ВОЗ паллиативная помощь — это активный многоплановый уход за пациентами, болезнь которых не поддается лечению. Первостепенной задачей паллиативной помощи является облегчение боли и других симптомов, решение психологических, социальных и духовных проблем. Цель паллиативной помощи — достичь как можно лучшего качества жизни больных и их семей.
Выделяют следующие принципы паллиативной помощи:
• поддерживать жизнь и относиться к смерти как к естественному процессу;
• не приближать и не затягивать смерть;
• в период приближения смерти уменьшать боли и другие симптомы;
• предложить пациентам систему поддержки, позволяющую сохранить как можно более активный и творческий образ до самого конца;
• предложить систему поддержки для семей, чтобы они были в состоянии справиться с проблемами, вызванными болезнью близкого человека и возникающими в период переживания горя.
В паллиативной помощи нуждаются больные со злокачественными опухолями, необратимой сердечно-сосудистой недостаточностью, необратимой почечной недостаточностью, необратимой печеночной недостаточностью, тяжелыми необратимыми поражениями головного мозга, больные СПИДом.
В питании
Разнообразие меню с учетом пожелания пациента и предписанной врачом диеты.
Прием легкоусвояемой пищи малыми порциями 5—6 раз в день. Обеспечение искусственного питания (кормление через зонд, парентеральное, питательные клизмы, через гастростому) пациенту при невозможности кормления естественным путем.
Привлечение при необходимости к кормлению близких родственников.
В питье
Обеспечение достаточного количества жидкости. При необходимости ввод жидкости по назначению врача внутривенно капельно
В выделении
Обеспечение индивидуальным судном и мочеприемником. Контроль регулярности физиологических отправлений. При запоре клизма по назначению врача.
При острой задержке мочи катетеризация мочевого пузыря мягким катетером
В дыхании
Придание пациенту вынужденного положения, облегчающего дыхание (с приподнятым головным концом).
Обеспечение оксигенотерапии
В гигиене
Проведение утреннего туалета в постели. Не менее 2 раз в день подмывают пациента.
Проведение мероприятий по профилактике пролежней. Смена нательного и постельного белья по мере загрязнения
Во сне и отдыхе
Обеспечение максимально комфортных условий для сна и отдыха пациента (тишина, неяркое освещение, приток свежего воздуха, удобная кровать). Обеспечение приема снотворных по назначению врача
В поддержании температуры
Обеспечение физического и психического покоя. Измерение температуры тела пациента.
Уход за пациентом в зависимости от периода лихорадки
В движении
Обеспечение пациенту рационального режима физической активности (повороты, усаживание в постели, проведение простейшей лечебной физкультуры и т.д.)
В одевании и раздевании
Помощь при одевании и раздевании
В избегании опасности
Оценка реакции пациента на потери и его способности адаптироваться к ним.
Оказание психологической поддержки. Помощь пациенту в горе и его преодолении.
Обеспечение пациенту психологической поддержки со стороны его родственников и близких.
Одна из основных жалоб инкурабельных пациентов – боль, которая с течением времени принимает более интенсивный характер.
Помимо лекарственной терапии, проводимой медсестрой по
назначению врача, существуют независимые сестринские вмешательства,
направленные на снятие или уменьшение боли:
1) отвлечение внимания;
2) изменения положения тела;
3) применение холода или тепла;
4) обучение пациента различным методикам расслабления;
5) музыкотерапия и искусство;
6) растирания или легкое поглаживание болезненного участка;
7) отвлекающая деятельность (трудотерапия).
8.Психологические проблемы медперсонала паллиативной службы и способы их решения.
Психологические проблемы медицинского персонала. Сестринский персонал, оказывающий помощь умирающим больным, находится в состоянии постоянного эмоционального и физического напряжения. Облегчая тягостные симптомы, уменьшая страдания и боль, находясь рядом с больным до последних минут его жизни
и видя смерть, медицинские сестры испытывают следующие проблемы:
• профессиональная и человеческая ответственность не только перед больным, но и перед его окружением;
• ощущение собственной смертности;
• восприятие и переживание собственной беспомощности;
• стресс, постоянная утрата тех, за кем пришлось ухаживать.
В результате медицинские сестры, как и весь медицинский персонал, нуждаются в психологической поддержке, чтобы сохранить эмоциональное и физическое здоровье.
Психоэмоциональное напряжение уменьшают:
• хорошая организация работы;
• создание атмосферы сотрудничества, поддержки и взаимопонимания между всеми членами коллектива;
• наличие для медицинского персонала кабинетов психологической
разгрузки.
Если заболеет тот, кто ухаживает за другими, качество ухода снизится. Поэтому все лица, ухаживающие за больными, должны правильно питаться, иметь личное время, включая перерывы в работе по уходу, проводить какое-то время с другими людьми и
иметь достаточное время для сна.
.
Лекция № 10
Методы простейшей физиотерапии
Дата: 2019-07-30, просмотров: 248.
