Свернувшийся гемоторакс (в нашей клинике бывает редко, потому что всем госпитализируемым с гемо пневмотораксом выполняет торакоцентез в 5-м межреберье по средней ключичной линии.

Пульмонит  - это кровоизлияние в паренхиму лёгкого. При перкуссии может быть укорочение перкуторного звука, ослабление или отсутствие дыхания при аускультации. На RÖ – снимке - затемнение части лёгкого, но синус свободен.

Ушиб сердца – кровоизлияние в мышцу сердца. Бывает при падении с высоты, ДТП (когда водитель получает удар по груди рулевой колонкой), при переломах грудины.

Пульмониты и ушиб сердца надо учитывать при лечении тяжёлого шока в случаях политравмы – уменьшается в/в объём инфузионной терапии до 2 – 2,5л в сутки с переключением на введение недостающих объёмов в аорту через катетеризированную бедренную аорту.

При ушибе сердца операции можно делать только по жизненным показаниям – ранение сердца и гемиперикордиум, большой и тотальный гемоторакс.

Синдром сдавления груди (ССГ)

Возникает при сильном одномоментном сдавлении груди между двумя плоскостями. Обычного, при этом имеются множественные переломы рёбер.

В патогенезе ССГ лежит резкий подъём давления в верхней полой вене и возникающими из-за этого кровоизлияниями в бассейне верхней полой вены. Они и обуславливают клиническую картину ССГ.

Кровоизлияния в венулы и капилляры кожи дают симптом травматичной синюхи – лицо, шея и верхняя половина груди синюшные, конъюнктивы глаз ярко-красные, отёчные и выстоят из глазной щели.

Кровоизлияния в слизистую глотки, трахеи и бронхов дают кровохаркание и осиплость голоса.

Кровоизлияния в мозговые оболочки - симптомы их раздражения. Кровоизлияния в вещество мозга – рассеянную корковую симптоматику. Кровоизлияния в продолговатый мозг может быть причиной внезапной остановки сердца и дыхания (18-летний тракторист в г. Галиче).

Лечении ССГ симптоматическое с обязательным подключением гормональных препаратов.

Разрывы диафрагмы (РД)

При закрытой травме груди. Чаще рвётся левый купол диафрагмы, так как он не защищён печенью. Правый купол страдает много реже. Обычно он отрывается от грудной стенки. Печень смещается в правую плевральную полость.

Разрывы диафрагмы могут быть при любой закрытой травме груди. Но их всякий раз надо исключать, если сломаны 5-е и ниже рёбра, если есть осаднение кожи над нижними отделами груди («знак травмы»).

При разрыве левого купола диафрагмы полые органы живота (желудок, кишечник) часто выходят в левую плевральную полость. При отрыве правого купола – печень.

Признаки разрыва диафрагмы:

- знак травмы,

- учащение дыхания,

- укорочение перкуторного звука в нижних отделах плевральной    полости, ослабление дыхания при аускультации, выслушивание в нижних отделах груди перистальтики кишечника;

- на рентгенограмме груди – затемнение нижних отделов плевральной полости, газовые пузыри на фоне затемнения.

Разрыв паренхимы лёгкого и пневмоторакс могут быть причиной появления серпа газа под правым куполом диафрагмы, если повреждён левый.

Можно дать больному выпить немного бария. И он будет виден на RÖ –грамме груди в левой половине её.

Позволяют поставить диагноз лапаротомия, КТ и УЗИ.

Лечение разрыва диафрагмы

Оторванный правый купол подшивается к грудной стенке. Для этого выполняется торакотомия.

При разрыве левого купола диафрагмы выполняется верхняя срединная лапаротомия. Органы живота, выпавшие в плевральную полость, вправляются в живот. Диафрагма зашивается отдельными швами. Выполняется ревизия органов брюшной полости. Дренирование плевральной полости. Зашивание живота.

Открытые повреждения груди

В этой лекции я остановлюсь на ранениях межрёберных и внутренних грудных артерий, и ранениях сердца.

Уже в начале лекции я сказал, что большой и тотальный гемоторакс бывают только при ранениях межрёберных артерий или внутренней грудной артерии.

Клиника большого и тотального гемоторакса:

- синдром кровопотери,

- симптомы накопления жидкости в плевральной полости: укорочение перкуторного звука, отсутствие дыхания или резкое ослабление его спереди и отсутствие дыхания сзади,

- на RÖ –грамме груди затемнение плевральной полости до 3-го ребра 

  или тотальное, смещение сердца и средостенья в противоположную

сторону.

Кровотечение из сосудов грудной стенки останавливается лишь при большой кровопотере и падении АД из-за этого до 70-60 мм рт.ст. поэтому часто бывает, что хирург, вскрыв плевральную полость и осушив её, не находит источник кровотечения, дренирует плевральную полость и зашивает торакотомную рану. Когда в ответ на инфузионную терапию max АД поднимается до 100 и выше, то тромб из повреждённой артерии выталкивается и кровотечение вновь возобновляется.

В книге «Хирургия повреждений» приведены наблюдения таких ошибок.

Рассказать, как правильно сделать торакотомию, чтобы не повредить a.thoracicа int и a. Intercostal is.

Ранения сердца

Они могут быть всякий раз, если рана расположена в опасной зоне груди – сверху ключицы, по бокам передние подмышечные линии и внизу рёберные дуги. Особо опасны раны в проекции сердца и по парастернальным линиям.

Ранения сердца часто сопровождаются тампонадой его, когда в полость перикарда изливается 150-250 мл крови, а рана перикарда маленькая и закрыта сгустком крови. Кровопотери смертельной нет, но больной погибает от остановки сердца из-за тампонады скопившейся в перикарде кровью.

У 50% пострадавших рана сердца не проникает в его полость, ног при развившейся тампонаде кровотечение из него останавливается. Поэтому только пункция перикарда и устранение тампонады достаточно для спасения жизни пострадавшему.

Клиника тампонады сердца:

- состояние тяжёлое, лицо синюшное, вены шеи раздуты,

- рана в опасной зоне груди, а особенно в проекций сердца,

- не пальпируется верхушечный толчок (!),

- при перкусии сглажена тали сердца и расширена правая граница его,

- пульс частый, слабого наполнения, АД меньше 100 мм рт.ст.,

- глухость тонов,

- расширение вен шеи, изменения на ЭКГ,

-  RÖ груди – трапециевидная тень сердца (нарисовать).

Если состояние больного крайне тяжёлое (пульс за 100, АД ниже 70-60 мм рт.ст.) и рана расположена в опасной зоне груди или в проекций сердца, то без рентгенограммы груди , без ЭКГ выполняется немедленная торакотомия в 5-м межреберье (не более 5 минут с момента пересечения порога приёмного покоя).

Техника операционного вмешательства по поводу ранения сердца добуквенно написана в книге «Хирургия повреждений».