ЗАДАЧА № 1
В женскую консультацию городского родильного дома обратилась воспитательница детского сада 24 лет. Жалобы на задержку менструации в течение 2 месяцев, тошноту по утрам, нагрубание молочных желез. Беременность желанная. В детстве перенесла корь, ветряную оспу.
Из анамнеза выяснено, две недели назад пациентка отметила сыпь на лице и груди, повышение температуры до 38°С. Незадолго до этого был контакт с ребенком, больным краснухой.
Объективно: состояние удовлетворительное, кожа чистая, несколько увеличены шейные лимфоузлы. Матка соответствует 10-11 неделям беременности, безболезненная, придатки матки не пальпируются. Выделения молочного цвета.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Составьте план обследования.
Акушерская тактика при подтверждении первичного инфицирования вирусом враснухи.
1. Диагноз: Беременность 10-11 недель. Подозрение на краснуху.
2. План обследования:
ИФА крови на IgM и IgG к вирусу краснухи
если при первом обследовании в крови у беременной обнаружены специфические IgM и IgG антитела к возбудителю краснушной инфекции, беременную предупреждают о наличии риска врожденной патологии плода, о чем делается запись в медицинской документации, удостоверяемая подписями врача и беременной. Через 10-14 дней после первого обследования проводят повторное серологическое обследование с определением авидности IgG антител (прочность связывания, т.е.чем ниже авидность, тем «свежее» образованное антитело).
3. При подтверждении диагноза (положительные IgM антитела к вирусу краснухи и низкий индекс авидности IgG), беременную приглашают на пренатальный консилиум, где должны быть даны объяснения о возможном развитии (в 80% случаев) множественных пороков развития (триада Грегга: глухота; поражение глаз (катаракта, реже глаукома, помутнение роговицы, миопия, недоразвитие век, ретинoпатия), пороки сердца (чаще - незаращение артериального протока, возможны также ДМЖП, ДМПП, стеноз легочной артерии и аорты, транспозиция сосудов).
Решение о прерывании беременности принимает беременная женщина, при желании может пролонгировать!
**Ин.Ав.<30%-свежая перен-я инф-я;30-50%-«серая зона»-может свидет-ть о поздней стадии первичной инф-ии или недавно перен-й инф-ии только при условии выяв-ния АТ высокой концен-ии; >50%-наличие высокоаввид-ных АТ- маркеров перенес-й инф-ии или персис-щей
ЗАДАЧА № 2
В послеродовом отделении ЦРБ находится родильница 25 лет. Жалобы на озноб, повышение температуры тела, боли внизу живота. Роды произошли 2 дня назад, осложнились плотным прикреплением плаценты, была проведена операция ручного отделения и выделения плаценты.
Объективно: состояние женщины средней тяжести, температура 39°С, пульс 100 ударов в 1 минуту, ритмичный. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, незначительно болезненный в нижних отделах, дно матки на уровне пупка. Лохии кровянистые, без запаха. Молочные железы в состоянии умеренного нагрубания, при пальпации безболезненные.
Поставьте клинический диагноз.
Объясните патогенез наступившего в послеродовом периоде осложнения.
Поставьте диагноз.
Акушерская тактика по протоколу.
ЗАДАЧА № 4
Городской родильный дом. У роженицы 19 лет схватки начались в ожидаемый срок 14 часов назад. Беременность первая, протекала удовлетворительно. Схватки через 5-6 минут по 30 секунд, слабые. Роженица дремлет между схватками.
Объективно: рост 163 см, вес 65 кг. Размеры таза нормальные. А/Д 110/70, 115/70 мм ртутного столба. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 ударов в минуту. Околоплодные воды целы. Предполагаемая масса плода 3400 граммов.
Внутреннее исследование: влагалище нерожавшей, шейка матки сглажена, края мягкие, растяжимые, открытие зева 4 см. Плодный пузырь цел, во время схватки наливается слабо. Головка плода прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева у лонного сочленения. Мыс не достигается.
ЗАДАЧА № 5
По направлению врача ЦРБ в гинекологическую клинику поступила пациентка 19 лет с жалобой на беспорядочные маточные кровотечения различной интенсивности в течение четырёх месяцев. Кровотечения начались через месяц после срочных родов, трижды с целью гемостаза проводилось выскабливание полости матки. Соскоб из матки, полученный при последнем выскабливании, пациентка привезла с собой во флаконе с фиксирующим раствором. При гистологическом исследовании материала обнаружены элементы трофобласта, определяются митозы, ворсины хориона отсутствуют.
Status genitalis: матка несколько увеличена, подвижна, чувствительна при пальпации, зев закрыт. Маточные придатки не увеличены. Околоматочная клетчатка не инфильтрирована. Шейка матки не изменена, в нижней трети влагалища обнаружен узел диаметром 2,5 см синюшного цвета.
План лечения.
1. Диагноз: Трофобластическая болезнь. Метастатический вариант.
2. С целью уточнения гистологического варианта необходимо
· повторное исследование морфопрепарата соскоба.
· в-ХГЧ сыворотки крови на 1, 7 и 14 сутки
· РГ ОГК (для определения отдаленных гематогенных метастазов)
· УЗИ ОМТ с допплерометрией
· УЗИ ОБП и забрюшинного пространства
· МРТ ГМ с контрастированием (для определения отдаленных гематогенных метастазов)
· Остеосцинтиграфия
3. Лечение – только консервативное
Подсчёт баллов по критериям FIGO (определение группы риска резистентности к метотрексату (6 и менее баллов – низкий риск, 7 и более – высокий)
Если в-ХГЧ менее 10^3 => вероятность резистентности низкая
Если количество отдаленных метастазов = 1 => низкая
Поскольку предыдущей химиотерапии не было => риск низкий
Следовательно, объем терапии = Метотрексат 50 мг в/м на 1, 3, 5, 7 дни
+ Фолиевая кислота 1 г/сутки, не ранее 30 часов после последнего приема метотрексата!
Химиотерапия проводится каждые 15 дней, оцениваем ХГЧ в динамике. Как только станет равным 0 => прекращаем химиотерапию.
Рекомендации: КОК на 1 год с продолжением приема фолиевой кислоты 1 мг/сут.
Риск врожденных пороков сохраняется в течение 2-3 лет! Поэтому КОК еще на 1 год минимум.
Во время беременности показан прием фолиевой кислоты (800 мг в сутки? Согласно конференции последней вообще по беременным, но ИГ сказала «ищите сами», мы не нашли)
ЗАДАЧА № 6
Замужняя женщина 20 лет обратилась в женскую консультацию городского родильного дома для постановки на учёт, считает себя беременной (задержка менструации 10 дней). Общее состояние удовлетворительное, живот мягкий, безболезненный, АД 120/80 мм ртутного столба, пульс 72 удара в 1 минуту.
Status genitalis: матка нормальных размеров, обнаружено увеличение маточных придатков справа, цианоз слизистой влагалища. Околоматочная клетчатка не инфильтрирована. При ультразвуковом исследовании органов малого таза заподозрена прогрессирующая трубная беременность.
1. Поставьте предварительный диагноз.
ЗАДАЧА № 7
Во время профилактического осмотра у 36 летней женщины обнаружена опухоль правого яичника размером 8×8 см, подвижная, гладкая, плотноэластической консистенции. Матка нормальных размеров, в правильном положении, подвижная. Маточные придатки слева не изменены. Околоматочная клетчатка не инфильтрирована. В анамнезе одни роды и два аборта. Менструальный цикл не нарушен. Содержание СА-125 в сыворотке крови 20 ЕД/мл.
ЗАДАЧА № 8
Незамужняя женщина 25 лет обратилась в женскую консультацию, предъявляет жалобы на гнойные выделения из половых путей, рези при мочеиспускании в течение 5 дней. Повышение температуры тела не отмечала. Половой жизнью живёт нерегулярно, постоянного партнёра не имеет. Менструальный цикл не нарушен. Живот обычной формы, при пальпации мягкий.
Status genitalis: матка и маточные придатки не увеличены, безболезненны. Околоматочная клетчатка не инфильтрирована. Осмотр с помощью влагалищного зеркала: слизистая влагалища и шейки матки гиперемирована, обильные гнойные выделения.
ЗАДАЧА № 9
Больная 54 лет поступила в хирургическое отделение онкологического диспансера. В женской консультации ей была произведена прицельная биопсия йоднегативного участка шейки матки в связи с посткоитальными кровотечениями. При гистологическом исследовании биоптата выявлена картина плоскоклеточного среднедифференцированного рака. Глубина инвазии 6 мм, диаметр поражения в максимальном измерении 3 см.
Status genitalis: матка и маточные придатки не увеличены, подвижные, безболезненные. Околоматочная клетчатка не инфильтрирована. Шейка матки несколько увеличена, слизистая с дефектом в области произведенной биопсии.
ЗАДАЧА № 10
Женщина 26 лет обратилась в женскую консультацию городского родильного дома с жалобой на ноющие боли внизу живота в течение последнего года. Боли появились после лечения на южном курорте по поводу бесплодия. Из анамнеза выяснено: менструации с 17 лет, редкие, скудные; первичное бесплодие в течение 5 лет. Дедушка пациентки болел легочным туберкулёзом. При осмотре: кожные покровы бледные, температура тела 37°С, пульс 78 ударов в 1 минуту, ритмичный. Живот мягкий, безболезненный.
Status genitalis: матка уменьшена в размерах, ограниченно подвижная, безболезненная. Маточные придатки с обеих сторон болезненные, несколько увеличенные, плотной консистенции. Околоматочная клетчатка не инфильтрирована. Шейка матки без патологии. Выделения слизистые, прозрачные, в умеренном количестве.
План лечения при подтверждении диагноза генитального туберкулеза.
1. Диагноз: Синдром хронической тазовой боли. Олигоменорея. Первичное бесплодие. Подозрение на генитальный туберкулез.
(согласно последним рекомендациям, первичное бесплодие выставляется и при анэмбрионии, замершей б-сти, мертворождении)
2. С целью выявления этиологического фактора:
· Стандартный пакет обследований: ОАК, ОАМ, БАК, коагулограмма, группа крови, Rh, ат к ВИЧ, ат к Treponema pallidum, HBsAg, anti-HCV-total, кольпоскопия)
· УЗИ ОМТ (уменьшение толщины эндометрия, кальцинаты в яичниках, двусторонние гидросальпинксы, синехии)
· Микроскопия отделяемого из ЦК и заднего свода влагалища
· Мазок на онкоцитологию
· Направление на консультацию к фтизиогинекологу во фтизиопульмонологический центр, где будет проведено:
· Посев менструальной крови (скорость деления микобактерий 1 раз в 72 часа)
· ПЦР диагностика отделяемого на МБТ
· Гистеросальпингография
3. При подтверждении д-за:
· далее – клин.рек.фтизиатрические:
Пациенты с лекарственной чувствительностью возбудителя должны получать 6-месячный режим химиотерапии:
интенсивная фаза – не менее 2 месяцев изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол;
фаза продолжения лечения – 4 месяца, как минимум, изониазид и рифампицин
ЗАДАЧА № 11
В женскую консультацию обратилась пациентка 26 лет. Жалоба на ухудшение состояния за 5 дней до менструации: отёки лица и голеней, прибавку в весе, ощущение напряжения и болезненности молочных желёз, головную боль. С наступлением очередной менструации перечисленные симптомы исчезают. При гинекологическом осмотре патологических изменений не выявлено.
ЗАДАЧА № 12
Первородящая 23 лет доставлена бригадой скорой помощи в перинатальный центр после припадка эклампсии, который произошел дома. Беременность 37-38 недель. Состояние женщины тяжелое, жалуется на головную боль в области затылка, кожные покровы бледные, отмечаются выраженные отеки нижних конечностей. АД 170/100 мм ртутного столба, пульс 98 ударов в 1 минуту.
Положение плода продольное, предлежание головное. Сердцебиение ясное, ритмичное, 140 ударов в 1 минуту.
ЗАДАЧА № 13
Городской родильный дом. Через 1 минуту после рождения доношенного мальчика оценка состояния по шкале Апгар составила 6 баллов: руки и ступни синюшные, корпус розовый, слабый крик, мышечный тонус снижен, частота сердцебиений 150 ударов в одну минуту, частота дыхания 40 в 1 минуту. Через 5 минут после рождения оценка по шкале Апгар 8 баллов.
Ранние осложнения ПА
Неонатальные осложнения в постасфиксическом периоде делят на ранние, развивающиеся в первые сутки жизни и являющиеся проявлением тяжёлого течения интранатального периода:
- отек и набухание мозга;
- внутричерепные кровоизлияния;
- судороги;
- приступы апноэ;
-синдром аспирации мекония и ателектазы;
- транзиторная легочная гипертензия;
- полицитемический синдром;
-тромбозы;
- гипогликемия;
- расстройства ритма сердца и постгипоксическая кардиопатия;
- постгеморрагический шок;
-функциональная олигурия.
Поздние осложнения ПА(3- и сутки жизни и позже) – осложнения, обусловленные исходным фоном, на котором развилась интранатальная асфиксия, и поздней диагностикой, неадекватностью терапии ранних осложнений:
- пневмония;
- некротизирующий энтероколит и другие инфекционные поражения кишечника;
- менингит;
- сепсис;
- вторичные ателектазы, синдромы утечки воздуха в грудной клетке, СДР взрослого типа,бронхолегочная дисплазия;
- острая почечная недостаточность ренальной этиологии или из- за тромбозов сосудов,геморрагический синдром ( коагуляционный дефицитный, тромбоцитопенический, как проявление ДВС- синдрома, тромбоцитопатический, в том числе и кровоизлияния в мозг);
- гипоксически-ишемическая энцефалопатия;
- ретинопатия недоношенных;
- транзиторная недостаточность симпатоадреналовой системы, щитовидной железы, надпочечников.
ЗАДАЧА № 14
В перинатальный центр машиной «скорой помощи» доставлена беременная 25 лет. Жалобы на жажду, плохой сон, головную боль, тошноту. Две недели назад при очередном посещении женской консультации была предложена госпитализация в связи с повышением АД. Беременная от госпитализации отказалась из-за переезда на другую квартиру.
Объективно: рост 163 см, вес 78 кг. Кожа чистая, бледная, отмечается одутловатость лица. АД 160/110, 175/120 мм ртутного столба, пульс 96 ударов в 1 минуту. Матка соответствует сроку 33-34 недели беременности (гестационный срок 35 недель). Положение плода продольное, предлежит головка, подвижна над входом в малый таз. Сердцебиение плода ритмичное, приглушено, 144 — 150 ударов в 1 минуту. На передней брюшной стенке и голенях умеренные отеки. В моче обнаружен белок 1,65 г/л.
ЗАДАЧА №15
Повторнородящая 32 лет поступила в перинатальный центр в первом периоде родов со схватками средней силы. Беременность 38 недель. В анамнезе 2 искусственных аборта, одни преждевременные роды в 33 недели беременности, которые закончились кесаревым сечением по поводу центрального предлежания плаценты.
Внезапно у роженицы появились сильные боли в животе, слабость, АД снизилось до 80/50 мм ртутного столба, пульс 120 ударов в минуту. Из влагалища появились умеренные кровянистые выделения. Родовая деятельность прекратилась. Сердцебиение плода не прослушивается, головка плода сместилась вверх, отчетливо пальпируются мелкие части плода.
ЗАДАЧА № 16
Первобеременная 26 лет госпитализирована в отделение патологии беременности перинатального центра с диагнозом направления: беременность 34 недели, вторичная плацентарная недостаточность без задержки роста плода. Хронический пиелонефрит в стадии ремиссии. Во время настоящей беременности было обострение пиелонефрита при сроке 21 и 29 недель. В настоящее время пациентка жалуется на повышенную утомляемость.
Мониторинг состояния плода.
Тактика в данном случае.
1. Диагноз: Беременность 34 недели. Плацентарная недостаточность. Хронический пиелонефрит (стадия ремиссии).
2. Учитывая, что повышенная утомляемость в III триместре и возможна анемия – провести диф.диагностику (ОАМ, анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи, БАК (СРБ количественно, общий белок, мочевина, креатинин, калий, электролиты, сывороточное железо, трансферрин), УЗИ почек)
Со стороны плода: КТГ ежедневно, допплерометрия 1 раз в 3 дня, УЗИ плода 1 раз в 7 дней
3. При выявлении пиелонефрита/анемии – не переводим беременную никуда, остается в акушерском стационаре, так как можем ожидать ЗРП
Антибиотикотерапия с учетом чувствительности возбудителя, до получения результатов посева мочи – а/б широкого спектра действия
Оптимальные в III триместре: ингибиторозащищенные пенициллины ИЛИ цефалоспорины II-III
Длительность терапии – 10-14 суток
Профилактика: адекватный питьевой режим (1,2-1,5 л в сутки), позиционная (колленно-локтевое положение) и фитотерапия.
Роды в срок через ЕРП.
Если наблюдается ЗРП – досрочное родоразрешение.
ЗАДАЧА № 17
Первобеременная 24 лет госпитализирована в хирургическое отделение многопрофильного стационара с диагнозом: беременность 37-38 нед. Острый аппендицит. Диагноз поставлен на основании тщательно собранного анамнеза, визуального осмотра и пальпации живота, выявления очага наибольшей болезненности при различных положениях беременной. Количество лейкоцитов в периферической крови 14,0 Г/л, в лейкоцитарной формуле обнаружен сдвиг влево с увеличением числа палочкоядерных нейтрофилов.
ЗАДАЧА № 18
Больная 70 лет направлена врачом женской консультации в гинекологическую клинику. Жалобы па постоянные тянущие боли внизу живота, затруднение мочеиспускания. В анамнезе одни роды крупным плодом, осложнившиеся разрывом промежности.
Status genitalis: при натуживании за пределами вульварного кольца определяются стенки влагалища, шейка и тело матки.
Выбор метода лечения.
1. Диагноз: Поздняя постменопауза. Тотальный генитальный пролапс.
Патогенетические механизмы:
1) Врожденные: дисплазия соединительной ткани, признаки ее – голубые склеры, пролапс митрального клапана, гипермобильность суставов, вальгусные стопы
2) Приобретенные: неушитый разрыв промежности
2. Обследование:
Т.к.пациентка направлена в стационар, то объем обследования уже проведен
3. Тактика:
Объем операции – операция Лефора (срединная кольпоррафия, спросят саму операцию – шейку берем на щипцы, подтягиваем вперед и книзу, на 2 см ниже уретры на передней стенке влагалища вырезаем лоскут прямоугольный, такой же – на задней стенке, потом шейку как бы вворачиваем внутрь, начинаем шить переднюю с задней стенкой по краю вырезанного, получается, что влагалище вворачивается постепенно внутрь, поэтому эта операция только для тех, кто не живёт половой жизнью), условия: неизмененная шейка
ЛИБО влагалищная гистерэктомия, пластика передней и задней стенок влагалища, перинеопластика
ЛИБО влагалищная гистерэктомия с лапароскопической ассистенцией + передняя и задняя кольпоррафия, перинеопластика
Если гистерэктомия, то нужно пересечь: круглые, широкую, крестцово-маточные, пузырно-маточную, собственные связки яичников
В послеоперационном периоде – риск тромбоэмболических осложнений. Поэтому рекомендован компрессионный трикотаж на 2 недели, НМГ на 5 дней (клексан, так как метаболизируется печенью, а фраксипарин – почками, поэтому, согласно аннотации препарата, пациентке 70 лет не назначаем – физиологически снижена функция почек), ранняя активизация, вставать через бок, ЭКГ (исключить перегрузку правых отделов сердца).
ЗАДАЧА № 19
В дежурный гинекологический стационар обратилась девушка 14 лет с жалобой на обильное маточное кровотечение. Из анамнеза выяснено, что у пациентки в течение года обилильные со сгустками, негулярные менструации через 6-8 недель по 8-10 дней, безболезненные. Страдает носовыми кровотечениями с раннего детского возраста. Менархе в 13 лет.
При осмотре: кожные покровы бледные, пульс 82 удара в 1 минуту, ритмичный, АД 110/70 мм ртутного столба, гемоглобин 90 г/л. Живот мягкий, безболезненный.
Status genitalis: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, девственная плева цела. При ректо-абдоминальном исследовании: матка нормальных размеров, безболезненная; придатки матки с обеих сторон не увеличены, выделения из половых путей кровянистые, обильные.
ЗАДАЧА № 20
Больная 46 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на обильные длительные менструации, слабость, снижение трудоспособности. Считает себя больной в течение 6 месяцев. При осмотре: кожные покровы бледные, пульс 78 ударов в 1 минуту, ритмичный. АД 125/80 мм ртутного столба, уровень гемоглобина 80 г/л.
Status genitalis: матка плотной консистенции, увеличена до размеров, соответствующих 6-7 неделям беременности, подвижная, безболезненная. Придатки матки с обеих сторон не увеличены, околоматочная клетчатка не инфильтрирована. Шейка матки не изменена, выделения из половых путей слизистые.
ЗАДАЧА № 21
Пациентка 60 лет обратилась к врачу женской консультации с жалобами на частое мочеиспускание, недержание мочи при напряжении, жжение и сухость во влагалище. Постменопауза в течение 10 лет.
Status genitalis: матка маленькая, в правильном положении, подвижная, безболезненная при пальпации. Маточные придатки не увеличены безболезненные. Клетчатка малого таза не инфильтрирована. Слизистая влагалища истончена, складчатость отсутствует. Шейка матки уменьшена в размерах, слизистая шейки матки с участками гиперемии.
ЗАДАЧА № 22
Молодая нерожавшая женщина заболела остро на второй день после искусственного аборта в 6-7 недель. Жалобы на недомогание, повышение температуры тела до 39°С, однократный озноб. Пациентка приняла таблетку аспирина, вызвала «скорую помощь» и была доставлена в дежурный гинекологический стационар. При обследовании отмечены тахикардия, бледность кожных покровов, повышение количества лейкоцитов до 10,0 Г/л, СОЭ 35 мм в час. Живот обычной формы, мягкий, болезненный при пальпации над лоном.
Status genitalis: матка несколько больше нормальных размеров, мягковатой консистенции, подвижная и умеренно болезненная, зев закрыт. Маточные придатки не увеличены, безболезненные. Околоматочная клетчатка не инфильтрирована. Шейка матки визуально не изменена, выделения скудные, кровянистые без запаха.
ЗАДАЧА № 23
Больная 35 лет обратилась в женскую консультацию ЦРБ с жалобами на постоянные слизисто-гнойные бели. Менструальная функция не нарушена. В анамнезе двое родов и два искусственных аборта. При бимануальном исследовании патологических изменений не найдено. При исследовании с помощью влагалищного зеркала и кольпоскопии обнаружена эктопия цилиндрического эпителия.
ЗАДАЧА № 24
В дежурный стационар бригадой скорой помощи доставлена пациентка 23 лет с жалобами на резкие боли внизу живота, тошноту, гнойно-кровянистые выделения из половых путей, частое мочеиспускание. Заболела остро во время очередной менструации. Женщина в браке не состоит. При поступлении состояние средней тяжести. Температура тела 39 °С, АД 110/70 мм ртутного столба, пульс 110 ударов в 1 минуту, гемоглобин 110 г/л, количество лейкоцитов 12,0 Г/л.
Живот умеренно вздут, имеется напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга в нижних отделах. При бимануальном исследовании определить матку и ее придатки не удается из-за резкой болезненности и напряжения мышц. Шеечный канал закрыт, бели гнойные с примесью крови.
ЗАДАЧА № 25
Пациентка 29 лет поступила в гинекологический стационар с жалобой на затяжное маточное кровотечение после задержки очередной менструации на 3 месяца. Тест на ХГЧ отрицательный. В анамнезе 2 родов. При бимануальном исследовании и осмотре с помощью влагалищного зеркала патологических изменений не обнаружено. Проведено лечебно-диагностическое выскабливание полости матки под контролем гистероскопии. Кровотечение прекратилось. Результат морфологического исследования эндометрия: фаза поздней пролиферации.
ЗАДАЧА № 26
Пациентка 39 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на ноющие боли в пояснице, внизу живота. Менструальный цикл не нарушен. Находится на диспансерном учёте по поводу язвы желудка. Объективно: живот несколько увеличен, мягкий, безболезненный.
Status genitalis: Матка не увеличена, плотной консистенции. В области придатков матки с обеих сторон определяются подвижные, плотные опухоли, величиной с мужской кулак. Околоматочная клетчатка не инфильтрирована. Шейка матки не изменена.
ЗАДАЧА № 27
Женщина 38 лет направлена в гинекологическую клинику для обследования в связи с наличием симптомов хронического аномального маточного кровотечения и вторичной анемии (гемоглобин 80 г/л).
В анамнезе одни срочные роды и два самопроизвольных выкидыша. Контрацепция барьерная.
Status genitalis: матка увеличена соответственно 8-недельному сроку беременности, плотной консистенции. Маточные придатки не увеличены. Околоматочная клетчатка не инфильтрирована. Шейка матки нормальных размеров, визуально не изменена, зев закрыт. Пациентка не желает подвергаться оперативному вмешательству с удалением матки.
ЗАДАЧА № 28
На прием к детскому гинекологу обратилась мать с девочкой 4 лет. У ребенка зуд и покраснение в области наружных половых органов, гнойные выделения из половых путей. Данные симптомы возникают периодически в течение года, гигиена половых органов соблюдается. Девочка наблюдается врачом-аллергологом в связи с атопическим дерматитом (кожные высыпания на локтевых сгибах и на лице).
Ваша тактика.
1. Диагноз: Хронический рецидивирующий гнойный вульвовагинит. Атопический дерматит.
2. Патогенез: яичники активизируются, уровень эстрогенов снижается, эпителий влагалища представлен в этом возрасте представлен базальными и парабазальными клетками (2 слоя), иными словами, отсутствует гликоген – благоприятные условия для развития кокковой флоры (чаще стрептококки группы В), изменения рН в щелочную сторону. Нет палочек Додерляйна.
3. Тактика:
Обследование:
· Забор отделяемого с вульвы на микроскопию и на бак посев с определением чувствительности к а/б
· Направление в поликлинику – кал на яйца глист, соскоб/мазок на энтеробиоз
· Обследование матери на хламидии и микоплазмы
· Консультация аллерголога (атопический дерматит тут не при чем, на самом деле)
Лечение:
В отсутствие ИППП у ребенка и матери, стрептококка, глистов:
· Амоксиклав по детской схеме: 40 мг/кг/сут в 3 приема
· Полижинакс вирго местно
· Антигистаминные препараты
· Пересмотр питания
· Ванночки с водным раствором хлоргексидина
· Афлодерм 1 р/д 7 дней
Нет эффекта – осмотр вульвы вагиноскопом (необходимо информ.согласие), влагалище промыть +левомеколь (может быть кишечная палочка)
ЗАДАЧА № 29
Пациентка 30 лет обратилась в отделение репродуктивного здоровья, жалуется на бесплодие во втором браке в течение трёх лет. Имела в первом браке нормальные роды и два искусственных аборта. Менструации регулярные, через 28 дней, по 5 дней, умеренные, безболезненные. Муж обследован, спермограмма не изменена.
Status genitalis: матка, маточные придатки и околоматочное пространство без каких-либо отклонений от нормы. Шейка матки без изменений, цвет слизистой влагалища розовый, светлые бели в небольшом количестве.
Поставьте диагноз.
НЕ РАЗБИРАЛИ
1. Диагноз: Вторичное бесплодие неуточненное.
Если спросят определение – вот по новому протоколу: Бесплодие - заболевание, характеризующееся невозможностью достичь клинической беременности в течение 12 месяцев регулярной половой жизни без контрацепции вследствие нарушения способности субъекта к репродукции, либо индивидуальной, либо совместно с его/ее партнером.
2. Факторы женского бесплодия:
По ИГ:
1.Эндокринные нарушения
2. Нарушения репродуктивного тракта:
Врожденные:
- атрезия девственной плевы
- перегородка влагалища
- аплазия влагалища
- агенезия ШМ
- агенезия тела матки
- отсутствие маточного тракта
Приобретенные:
- атрезия цервикального канала (конизация ШМ, частые аборты, воспаления)
- синехии в полости матки (синдром Шермана, генитальный туберкулез, частые выскабливания – атрофия эндометрия)
- непроходимость маточных труб
- удаление маточных труб (сальпингит, трубная б-сть)
- спаечный процесс малого таза
3. Эндометриоидная болезнь
4. Сексуальная дисфункция, вагинизм
5. Системные заболевания (в т.ч.лечение глюкокорт.,цитостатиками)
6. Идиопатическое бесплодие
7. Иммунологическое бесплодие
По лекции:
- гиперпролактинемия
- аменорея
- олигоменорея (спонтанные менструации наблюдаются с интервалом от 3 до 6 мес)
- нерегулярные овуляции
- ановуляция при регулярном цикле
- врожденная патология
- двухсторонняя непроходимость маточных труб
- спаечный процесс в малом тазу
- эндометриоз
- приобретенная патология матки, маточных труб, шейки матки, яичников
- сексуальная дисфункция
- генитальный туберкулез
- ятрогенные причины
- диагноз неизвестен (не было лапароскопии)
- системные причины
- отрицательный посткоитальный тест
- отсутствие видимых причин бесплодия
3. Обследование: (ИЗ КЛИН РЕК ПО БЕСПЛОДИЮ ОТ 21.12.2018)
Лабораторная диагностика
Оценка овуляции
· Определение уровня прогестерона в крови (за 7 дней до менструации) (срок годности исследования – 1 год). Комментарий: уровень прогестерона >10 нг/мл может подтверждать факт произошедшей овуляции
· Проведение мочевого теста на овуляцию. Комментарии: коммерческие мочевые наборы идентифицируют пик ЛГ за 1- 2дня до овуляции и помогают определить период времени с максимальной вероятностью зачатия, соответствующий дню положительного теста и последующим двум дням;
· Ультразвуковой мониторинг овуляции, который позволяет оценить рост и созревание фолликулов, произошедшую овуляцию, формирование желтого тела
Оценка овариального резерва
Овариальный резерв - это число фолликулов в яичниках, определяющее количество и качество ооцитов. Оценка овариального резерва является обязательной у всех женщин, обращающихся по поводу бесплодия, и определяется с помощью ниже указанных методов.
· Определение уровня антимюллерова гормона (АМГ) в крови (срок годности исследования – 1 год). Комментарии: уровень АМГ 3,6нг/мл связан с чрезмерным ответом яичников и риском развития синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) в программах ВРТ
· Определение уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в крови на 2-5 дни менструального цикла (срок годности исследования – 1 год). Комментарии: уровень ФСГ ≥12 МЕ/л ассоциирован с плохим ответом на стимуляцию яичников и низкими шансами наступления беременности
· Определение количества антральных фолликулов (КАФ) при трансвагинальном ультразвуковом исследовании (УЗИ) в раннюю фолликулярную фазу цикла (срок годности исследования – 6 месяцев). Комментарии: КАФ представляет собой сумму антральных фолликулов в яичниках в ранней фолликулярной фазе цикла; антральные фолликулы определяют, как фолликулы со средним диаметром 3-10 мм в наибольшей двумерной плоскости; низкий овариальный резерв соответствует диапазону от 3 до 5 антральных фолликулов и связан с плохим ответом на овариальную стимуляцию, и низкими шансами наступления беременности
Посткоитальный тест (ПКТ)
· ПКТ, основанный на взаимодействии цервикальной слизи и спермы in vitro, не рекомендован для обследования женщин с бесплодием ввиду субъективности его результатов и отсутствия взаимосвязи с наступлением беременности
Обследование мужчины
· Проводится исследование эякулята мужа (партнера) (срок годности исследования – 6 месяцев). (ИЗ ДРУГОГО ДОКА, ЕСЛИ СПРОСЯТ: сброс спермы→2дня воздержания→сдача анализа на 3й день) (нормозооспермия: концентрация > 20млн/мл, подвижных >25%- категория А и/или > 50% категория А+Б, морфология: >30% c нормальной формой головки. Олигозооспермия: концентрация сперматозоидов <20 млн/мл,. Астенозооспермия-при номальной концентрации-подвижность < 25% категория А и /или <50% А+Б, тератозооспермия при нормальной концентрации и подвижности морфология <30% нормальных форм головки, азооспермия-нет сперматозоидов в эякуляте, аспермия-отсут.эякулята. .Подвижность сперматозоидов оценивается по 4 категориям: А- быстрое линейное прогрессивное движение, Б -медленное линейное/ нелинейное движение, С -прогрессивного движения нет/ движение на месте Д-сперматозоиды неподвижны)
ЗАДАЧА № 30
В женскую консультацию обратилась больная 32 лет с жалобой на беспорядочные кровянистые выделения из половых путей.
Из анамнеза выяснено, что пациентка в течение 4 лет периодически проходит обследование и лечение шейки матки по поводу эктопии цилиндрического эпителия.
Status genitalis: определяется увеличенная, плотная, бугристая шейка матки. Тело матки нормальных размеров, подвижность хорошая, пальпация безболезненна. Придатки матки не увеличены, безболезненны. Околоматочная клетчатка не инфильтрирована. Визуально на шейке матки видны разрастания в виде «цветной капусты», кровотечение после осмотра.
ЗАДАЧА № 31
У больной 38 лет, внезапно на работе развился приступ острых болей в нижних отделах живота. Менструальный цикл без изменений, в анамнезе 2 родов. В течение 3 лет пациентка находится на диспансерном наблюдении по поводу интрамуральной миомы матки.
При поступлении в стационар: АД 120/80 мм ртутного столба, пульс 90 ударов в 1 минуту, удовлетворительного наполнения. Живот болезненный в нижних отделах, над лоном прощупывается верхний полюс плотной опухоли, исходящей из малого таза.
Status genitalis: матка увеличена до 14-15 недель беременности, бугристая за счет множества узлов, один из них спереди 10×7×8 см, резко болезненный при пальпации. Клетчатка малого таза не инфильтрирована. Шейка матки без патологических изменений.
ЗАДАЧА № 32
Женщина 48 лет направлена в гинекологическую клинику для хирургического лечения по поводу множественной миомы матки. Менструальный цикл не нарушен Гинекологический статус: величина матки соответствует 24 неделям беременности. Маточные придатки не увеличены. Околоматочная клетчатка не инфильтрирована. При осмотре с помощью влагалищного зеркала обнаружены старые разрывы шейки матки и эктропион.
Результат биопсии эндометрия: простая типичная гиперплазия эндометрия.
Теперь в стационаре:
· Мазок на онкоцитологию
· Расширенная кольпоскопия с биопсией, гистологическое исследование биоптата
3. Дальнейшая тактика будет зависеть от результатов исследования.
Если по результатам исследований выявлена CIN – тотальная гистерэктомия без придатков
Если по результатам нет CIN – лапаротомия, субтотальная гистерэктомия без придатков =>3 месяца ждем =>электроконизация ШМ
Если выявлена дисплазия высокой степени (HSIL) – направление в онкодиспансер
ЗАДАЧА № 33
Пациентка 32 лет обратилась в женскую консультацию с жалобой на боли внизу живота, которые появляются за 5 дней до менструации и усиливаются в 1-й день менструации. Заболела через некоторое время после диатермокоагуляции шейки матки, выполненной 2 года назад по поводу эктопии цилиндрического эпителия. У пациентки бесплодие в течение четырех лет.
Status genitalis: матка несколько увеличена в размерах, шаровидной формы, плотной консистенции, чувствительна при пальпации. Маточные придатки не увеличены, безболезненны. Околоматочная клетчатка не инфильтрирована. Шейка матки без патологических изменений.
ЗАДАЧА № 34
У 18-летней девушки не было ни одной менструации. При осмотре врачом женской консультации отмечено: рост 140 см, неразвиты грудные железы, отсутствует половое оволосение.
Status genitalis: наружные половые органы развиты по женскому типу, отмечается гипоплазия малых и больших половых губ. Матка маленькая, подвижна, безболезненна. Маточные придатки не увеличены. Шейка матки не осмотрена (virgo!)
Результаты гормонального исследования следующие:
Эстрадиол сыворотки крови – 8 пг/мл (норма 23-45),
Пролактин – 140 мМЕ/мл (норма до 550 мМЕ/мл),
ЛГ – 105 мМЕ/мл (норма 2-15),
ФСГ – 120 мМЕ/мл (норма 2-20),
ТТГ – 1,8 мкЕ/мл (норма 0,1-4,5).
ЗАДАЧА № 35
В женскую консультацию обратилась женщина 28 лет с жалобой на вторичное бесплодие в течение 4-х лет. Первая беременность закончилась криминальным абортом. Менструальный цикл не нарушен. оволосение. Status genitalis: влагалище нерожавшей, матка нормальных размеров, в правильном положении, подвижна, безболезненна. Придатки матки упл оволосение. отнены с обеих сторон, ограничены в подвижности, умеренно болезненны. Околоматочная клетчатка не инфильтрирована. Шейка матки без патологических изменений, выделения слизистые, прозрачные.
Лабораторная диагностика
Оценка овуляции
· Определение уровня прогестерона в крови (за 7 дней до менструации) (срок годности исследования – 1 год). Комментарий: уровень прогестерона >10 нг/мл может подтверждать факт произошедшей овуляции
· Проведение мочевого теста на овуляцию. Комментарии: коммерческие мочевые наборы идентифицируют пик ЛГ за 1- 2дня до овуляции и помогают определить период времени с максимальной вероятностью зачатия, соответствующий дню положительного теста и последующим двум дням;
· Ультразвуковой мониторинг овуляции, который позволяет оценить рост и созревание фолликулов, произошедшую овуляцию, формирование желтого тела
Оценка овариального резерва
Овариальный резерв - это число фолликулов в яичниках, определяющее количество и качество ооцитов. Оценка овариального резерва является обязательной у всех женщин, обращающихся по поводу бесплодия, и определяется с помощью ниже указанных методов.
· Определение уровня антимюллерова гормона (АМГ) в крови (срок годности исследования – 1 год). Комментарии: уровень АМГ 3,6нг/мл связан с чрезмерным ответом яичников и риском развития синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) в программах ВРТ
· Определение уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в крови на 2-5 дни менструального цикла (срок годности исследования – 1 год). Комментарии: уровень ФСГ ≥12 МЕ/л ассоциирован с плохим ответом на стимуляцию яичников и низкими шансами наступления беременности
· Определение количества антральных фолликулов (КАФ) при трансвагинальном ультразвуковом исследовании (УЗИ) в раннюю фолликулярную фазу цикла (срок годности исследования – 6 месяцев). Комментарии: КАФ представляет собой сумму антральных фолликулов в яичниках в ранней фолликулярной фазе цикла; антральные фолликулы определяют, как фолликулы со средним диаметром 3-10 мм в наибольшей двумерной плоскости; низкий овариальный резерв соответствует диапазону от 3 до 5 антральных фолликулов и связан с плохим ответом на овариальную стимуляцию, и низкими шансами наступления беременности
Посткоитальный тест (ПКТ)
· ПКТ, основанный на взаимодействии цервикальной слизи и спермы in vitro, не рекомендован для обследования женщин с бесплодием ввиду субъективности его результатов и отсутствия взаимосвязи с наступлением беременности
Обследование мужчины
· Проводится исследование эякулята мужа (партнера) (срок годности исследования – 6 месяцев). (ИЗ ДРУГОГО ДОКА, ЕСЛИ СПРОСЯТ: сброс спермы→2дня воздержания→сдача анализа на 3й день) (нормозооспермия: концентрация > 20млн/мл, подвижных >25%- категория А и/или > 50% категория А+Б, морфология: >30% c нормальной формой головки. Олигозооспермия: концентрация сперматозоидов <20 млн/мл,. Астенозооспермия-при номальной концентрации-подвижность < 25% категория А и /или <50% А+Б, тератозооспермия при нормальной концентрации и подвижности морфология <30% нормальных форм головки, азооспермия-нет сперматозоидов в эякуляте, аспермия-отсут.эякулята. .Подвижность сперматозоидов оценивается по 4 категориям: А- быстрое линейное прогрессивное движение, Б -медленное линейное/ нелинейное движение, С -прогрессивного движения нет/ движение на месте Д-сперматозоиды неподвижны)
ЗАДАЧА № 36
Больная 50 лет, поступила в гинекологическое отделение на обследование с жалобами на боли внизу живота, нерегулярный стул, увеличение живота. В анамнезе 3 родов, 4 искусственных аборта. Часто лечилась по поводу воспаления придатков матки. Два последних года у врача-гинеколога не была. Объективно: живот несколько увеличен, болезненный в нижних отделах, при перкуссии определяется наличие жидкости в брюшной полости.
Status genitalis: матка не увеличена, в правильном положении, подвижна. В области придатков матки пальпируются плотные опухоли, малоподвижные, умеренно болезненные. Околоматочная клетчатка не инфильтрирована. Шейка матки не изменена, выделения светлые слизистые.
ЗАДАЧА № 37
В женскую консультацию обратилась пациентка 26 лет с жалобой на первичное отсутствие менструаций. Беременности не было ни одной. В анамнезе - туберкулезный иридоциклит. Фенотип типично женский с хорошо развитыми вторичными половыми признаками. При гинекологическом осмотре пороков развития половой системы не обнаружено. Проба с прогестероном (гестаген-тест) отрицательная.
ЗАДАЧА № 38
Машиной "Скорой помощи" в гинекологическую клинику доставлена больная 22 лет с жалобой на выраженную слабость, головокружение. Дома была кратковременная потеря сознания. Последняя менструация пришла в ожидаемый срок 2 недели назад. Пациентка незамужняя, половой жизнью живет с постоянным партнером. От беременности предохраняется ритмическим методом.
Объективно: кожные покровы бледные, лоб влажный, АД 80/60 мм ртутного столба. Пульс 128 ударов в 1 минуту. Гемоглобин 90 г/л. При исследовании живота отмечается симптом Куленкампфа (положительный симптом Щеткина-Блюмберга при абсолютно мягком животе).
Status genitalis: матка не увеличена, придатки матки пальпаторно не определяются, небольшая болезненность справа. Бели светлые, слизистые.
ЗАДАЧА № 39
В гинекологическое отделение по экстренной помощи поступила больная 31 года. Жалобы на боли в животе, слабость, головокружение, тошноту. Заболела внезапно, на работе. Отмечает задержку менструации на 10 дней. Имела 3 беременности: одни срочные роды и два искусственных аборта. Объективно: состояние тяжёлое, резкая бледность, заторможенность. На вопросы отвечает с трудом. АД 80/40, 85/40 мм ртутного столба, пульс 140 ударов в 1 минуту слабого наполнения. Температура 36,6°С.
Живот при пальпации мягкий, но при этом отмечается положительный симптом Щеткина-Блюмберга (симптом Куленкампфа). При перкуссии притупление звука в боковых отделах.
Status genitalis: влагалище рожавшей женщины, пальпация матки и придатков матки затруднена из-за болезненности. Задний влагалищный свод нависает, резко болезненный. Выделения из матки тёмно- кровянистые, скудные.
ЗАДАЧА № 40
Пациентка 26 лет поступила в гиенкологический стаицонар с жалобами на боли в животе справа в течение 2 дней, слабость, головокружение. Боли иррадиируют в прямую кишку. Половая жизнь с 23 лет, в анамнезе одна беременность, которая закончилась выкидышем. Последняя менструация 40 дней назад (задержка 12 дней).
Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожа бледная, температура 36,2°С, пульс 84 ударов в 1 минуту, АД 110/70, 105/70 мм ртутного столба. Живот мягкий, при пальпации отмечается болезненность в нижних отделах, больше справа.
Status genitalis: матка несколько увеличена, смещение её вызывает болезненность. Слева придатки матки не определяются. Справа от матки пальпируется опухолевидное образование тестоватой консистенции с нечёткими контурами, болезненное, ограниченное в подвижности. Выделения скудные, тёмно-коричневого цвета. Содержание ХГЧ в сыворотке крови менее 1000 МЕ/мл.
ЗАДАЧА № 41
Перинатальный центр. У роженицы 33 лет схватки через 2-3 минуты по 50 секунд, сильные. Роды в срок, начались 4 часа назад, одновременно излились околоплодные воды. В анамнезе одни нормальные роды (вес ребенка 3000,0) и четыре медицинских аборта. Объективно: рост 152 см, вес 65 кг. АД 130/80, 125/80 мм ртутного столба. Пульс 90 ударов в 1 минуту. Размеры таза: 27-27-30-18. Окружность живота 105 см, ВСДМ 38 см. Индекс Соловьева 1,6 см. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение ясное, ритмичное, 144 ударов в 1 минуту. Признак Вастена вровень. Во время схватки роженица беспокойна, кричит. Пальпация нижнего сегмента матки болезненна.
Внутреннее исследование: влагалище рожавшей, шейка матки сглажена, открытие маточного зева 9 см. Передняя губа шейки матки отечна. Головка плода прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов в поперечном размере плоскости входа в малый таз, отклонен кзади. Диагональная конъюгата 11 см.
ЗАДАЧА № 42
В индивидуальном родильном зале перинатального центра находится первородящая 21 года. Роды срочные, продолжаются 10 часов. Схватки сильные, через 2-3 минуты, по 45 секунд. К схваткам присоединяются потуги. Беспокоит головная боль.
Объективно: рост 160 см, вес 78 кг. На передней брюшной стенке и голенях умеренные отеки. АД 160/120, 170/120 мм ртутного столба. Пульс 90 ударов в 1 минуту. Положение плода продольное, предлежит головка, в полости малого таза. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 150 ударов в 1 минуту.
Внутреннее исследование: открытие маточного зева полное, предлежит головка, расположена в плоскости выхода малого таза, стреловидный шов в прямом размере, малый родничок спереди, плодный пузырь отсутствует. Во время одной из потуг появились фибриллярные подергивания лица, рук, затем клонические и тонические судороги, потеря сознания. Изо рта выделяется пена с примесью крови.
ЗАДАЧА № 43
В палате интенсивной терапии перинатального центра находится пациентка 36 лет после операции кесарева сечения, выполненного двое суток назад в связи с наличием рубца на матке. С первых суток послеоперационного периода отмечается повышение температуры тела 37,9-38,6ºC. Проводится антибактериальная, дезинтоксикационная и симптоматическая терапия.
Объективно: состояние тяжелое, температура тела 38,1 ºC, пульс 124 удара в 1 минуту, АД 110/70, 110/60 мм ртутного столба, язык сухой, обложен белым налетом. Живот вздут, мягкий, болезненный в нижних отделах, симптом Щеткина-Блюмберга слабо положительный. Перистальтика кишечника не выслушивается, газы не отходят, проводимая стимуляция кишечника малоэффективна.
Ваша тактика.
1. Диагноз: Акушерский перитонит (после операции КС). Ранняя форма. Токсическая фаза. Поздний послеродовый период. 3 сутки после операции КС. Септический шок II степени.
Обоснование диагноза (если вдруг спросят критерии шока в этом случае – это по qSOFA – быстрая оценка(quick) ):
К критериям септического шока относят:
-персистирующую артериальную гипотензию
-уровень лактата > 2 ммоль/л
По индексу Альговера (шоковый индекс): ЧСС/АД=124/110=1,12. Степень шока II.
2. Патогенез: (из нацрука) Причинами могут быть послеродовой эндометрит, несостоятельность или расхождение швов на матке после КС.
Ведущее место в генезе акушерского перитонита принадлежит интоксикации, обусловленной бактериальными токсинами, тканевыми протеазами, биогенными аминами (гистамин, серотонин, кинин), гиповолемии и парезу ЖКТ. Угнетаются обменные процессы во всех тканях, нарушается функция жизненно важных органов и система гемостаза. В процессе токсического поражения клеток организма активное участие принимают продукты метаболизма арахидоновой кислоты: тромбоксаны, простациклины и простагландины, которые, выделяясь в сыворотку крови и легочную лимфу, приводят к возникновению гемодинамических и вентиляционных нарушений. Особое место в патогенезе акушерского перитонита занимает парез кишечника. Перерастяжение кишечных петель жидкостью и газами приводит к нарушению двигательной, секреторной, всасывательной функций кишечника, расстройству межуточного обмена и обезвоживанию.
3. Акушерская тактика:
Ключевую роль в лечении акушерского перитонита играет своевременное оперативное вмешательство и адекватная антибактериальная терапия.
1) Так как пациентка находится в палате интенсивной терапии, она должна быть закатетеризирована (1 периферическая вена), осуществляется контроль диуреза, проведена оценка полиорганной недостаточности по шкале qSOFA
2) В течение первого часа от постановки диагноза необходимо выполнить:
· Измерить уровень лактата
· Взятие гемокультуры на бактериологическое исследование для идентификации возбудителя с определением чувствительности к антибиотикам (забор отделяемого из полости матки для бактериологического исследования и в случае выявления возбудителя,- определение чувствительности к антибиотикам для проведения в дальнейшем этиотропной терапии)
· На основании неэффективности проводимой антибиотикотерапии, ввести антибактериальные препараты широкого спектра действия с максимальным охватом потенциального возбудителя (Тактика АБ- терапии в послеродовом периоде определяется особенностями инфекционного процесса. Эмпирическая терапия не более 3-5 суток. Оценка эффективности АБ-терапии проводится ежедневно. Считается эффективной, если основные симптомы заболевания исчезают в течение 48-72 часов
ü Цефтриаксон 2г в/в 1 раз + Метрогил 500 мг в/в 3 раза в сутки
· Лабораторный контроль (кровь из периферической вены)
ü ОАК (тромбоциты, Hb,Ht) , БАК (прокальцитонин, пресепсин, Crb, билирубин), коагулограмма, тромбоэластограмма)
· Начать инфузионную терапию кристаллоидами 30 мг/кг- Стерофундином
ü Целью инфузионной терапии является восстановление нормальной перфузии тканей: ликвидация гиповолемии и метаболического ацидоза, коррекция водного, электролитного и белкового баланса, детоксикация организма
ü При отсутствии эффекта от введения кристаллоидов может быть использован раствор альбумина. Препараты ГЭК при септическом шоке противопоказаны!
ü При отсутствии эффекта от инфузионной терапии (сохраняющаяся артериальная гипотония), необходимо подключить вазопрессоры
Норадреналин в/в 0,1 мкг/кг/мин ( Начинаем инфузию с минимальной дозы до целевого значения срАД>65 мм.рт.ст.
3) К 6 часа после постановки диагноза необходимо:
· Санировать очаг инфекции
· Достичь необходимых параметров гемодинамики, транспорта кислорода и диуреза:
ü ЦВД=8-12 мм.рт.ст (за счет инфузионной терапии)
ü САД>=65 мм.рт.ст.( инфузионная терапия+ вазопрессоры)
ü Диурез > 0,5 мл/час
ü ScvO2>70% или SvO2>65%
ü Нормализация лактата
4) Консилиум для решения вопроса о возможности сохранения матки или необходимости её удаления (в течение 6-12 часов):
Удаление матки
-помимо матки не выявлено других очагов инфекции, обуславливающих появление или прогрессирование признаков полиорганной недостаточности
-диагностирован хорионамнионит
-рост уровня биомаркеров
Сохранение матки:
-верифицирован и санирован очаг инфекции любой локализации, определена тяжесть состояния
-не прогрессирует полиорганная недостаточность
-нет клиники септического шока
-не прогрессирует воспалительная реакция
-не увеличиваются биомаркеры
5) Через 6 часов при неэффективности проводимой терапии и прогрессировании признаков полиорганной недостаточности показана программированная санационная релапаратомия, тотальная гистерэктомия, широкое дренирование малого таза с 2х сторон и через культю влагалища по Брауде ( ревизия, санация и дренирование брюшной полости, не менее 3 литра антисептика, введение 100 мл 0,25% раствора прокаина в брыжейку тонкой и сигмовидной кишки, просвет дренажей не менее 0,8-1,2 л). Или иссечение послеоперационного рубца на матке с последующей метропластикой, санация и дренирование брюшной полости.
При оперативном вмешательстве метод выбора: общая анестезия с ИВЛ
6) Дальнейшая поддерживающая терапия включает в себя:
· ИВЛ (по показаниям)
· Почечная заместительная терапия (при наличии ПН)
· Компоненты крови (Hb=70-90 г/л, СЗП: 15 мл/кг при наличии кровотечения)
· Нутритивная поддержка
· Седация, аналгезия, миоплегия
· ИПП (Профилактика стресс- язв)
· Тромбопрофилактика (Эноксипарин 20 мг*1 раз в сутки)
7) Ведение послеродового периода:
- Доступ членов семьи
- Время пребывания- 3 суток
- Мониторинг витальных функций: ЧСС, АД, пулья, температура, осмотр и пальпация молочных желез, ВДМ, контроль за состоянием швов
- Антирезус иммуноглобулин
- Поддержка грудного вскармливания
- Снятие швов по месту жительства
- Аб- терапия 7-10 суток
- УЗИ ОМТ при выписке
8) Реабилитация пациентки:
· После выписки из стационара пациентка нуждается в тщательном диспансерном наблюдении и проведении реабилитационных мероприятий. После перенесенного перитонита не менее 1 года
· Для профилактики спаечного процесса назначают курс физиотерапевтического лечения, проводят клинические и биохимические анализы, ЭКГ и флюорографию, посевы мочи и крови, исследование мазков
· Одновременно назначают общеукрепляющее и санаторно-курортное лечение
· Перед планированием следующей беременности (не ранее, чем через 2 года при сохранной матке) показано УЗИ ОМТ (оценка состояния области рубца), при неоднородности передней стенки матки по УЗ-диагностическая гистероскопия, при выявленных дефектах передней стенки матки- лапароскопия, метропластика с последующей реабилитационной терапией.
· Сепсис- основание для продления послеродового отпуска продолжительностью 86 календарных дней (дополнительно 16 дней)
9) Дифференциальная диагностика
С общими инфекционными и соматическими заболеваниями, протекающими с ССВО
-острые хирургические заболевания
-травмы СМ
-ОА
-холецистит
-панкреатит
10) Современные методы лечения:
-ультрадиафильтрация крови
-гемосорбция
ЗАДАЧА № 44
В перинатальный центр доставлена первобеременная 20 лет с жалобами на плохой сон, жажду, головную боль, мелькание «мушек» перед глазами. Несколько раз была рвота.
Объективно: рост 166 см, вес 83 кг. Кожа несколько бледная, одутловатость лица, отеки нижних конечностей, передней брюшной стенки. Пульс 92 удара в 1 минуту, АД 175/115, 180/110 мм ртутного столба. Матка увеличена соответственно 36-37 неделям беременности, при пальпации приходит в тонус. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 132 удара в 1 минуту.
Внутреннее исследование: влагалище нерожавшей, шейка матки отклонена кзади, длиной до 2 см, плотной консистенции, зев закрыт. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Мыс не достигается. После влагалищного исследования развился приступ судорог с потерей сознания.
ЗАДАЧА № 45
В городской родильный дом поступила повторнородящая роженица 27 лет. Роды начались в срок, вместе со схватками из влагалища появились умеренные кровянистые выделения.
Объективно: состояние удовлетворительное. АД II5/80, II0/70 мм ртутного столба. Пульс 78 в 1 минуту. Матка соответствует сроку доношенной беременности. Положение плода продольное, предлежит головка, над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 136 ударов в 1 минуту. Воды не отходили. Схватки через 5 минут по 30 секунд, средней силы. С целью выявления причины влагалищного кровотечения срочно проведено УЗИ, обнаружено неполное (частичное) предлежание плаценты.
Внутреннее исследование: влагалище рожавшей, шейка матки укорочена до 0,5см, мягкая, открытие зева 5 см. Плодный пузырь цел. Слева и сзади определяется мягкая губчатая ткань. Предлежит головка над входом в малый таз. Мыс не достигается.
ЗАДАЧА № 46
В дородовом отделении перинатального центра находится беременная 29 лет, срок беременности 28 недель. В анамнезе одни роды, один искусственный аборт. В детстве часто болела ангинами, в 11 лет произведена тонзилэктомия. В школе была освобождена от уроков физкультуры. Жалобы на утомляемость, сердцебиение, боли в сердце.
Объективно: рост 158 см, вес 60 кг. Кожные покровы нормальной окраски, акроцианоз, отёков нет. Пульс в покое 90 ударов в 1 минуту, ритмичный, АД 100/60, 110/65 мм ртутного столба.
Матка в нормотонусе, соответствует 28 неделям беременности. Положение плода продольное, головка над входом в малый таз, сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 ударов в 1 минуту. Проведена консультация терапевта и кардиолога. Заключение: Ревматическая болезнь сердца. Сложный митральный порок сердца. ХСН 1 стадии. Активность ревматизма?
ЗАДАЧА № 47
В родильном блоке городского родильного дома находится роженица 28 лет. Роды в срок, родовая деятельность продолжается 11 часов, излитие околоплодных вод произошло 2 часа назад. Схватки сильные, через 2-3 минуты, по 50-60 секунд, резко болезненные. Поведение роженицы беспокойное.
Объективно: АД 130/90, 140/90 мм ртутного столба, пульс 96 в 1 минуту. Матка во время схватки плотная, вне схватки почти не расслабляется. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода приглушено, 145-150 ударов в 1 минуту.
Внутреннее исследование: влагалище нерожавшей, шейка матки сглажена, края её плотные, открытие маточного зева 5 см. Во время схватки тонус шейки матки повышается. Плодного пузыря нет. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок – слева у симфиза. Подтекают светлые околоплодные воды. После влагалищного исследования состояние женщины резко ухудшилось: озноб, одышка, цианоз, АД 80/40, 70/40 мм ртутного столба. Пульс нитевидный, 130 ударов в минуту. Сердцебиение плода не выслушивается.
Акушерская тактика.
1. Беременность 40 недель. I период срочных родов в головном предлежании. Дискоординированная родовая деятельность. Эмболия амниотической жидкостью. Кардиопульмональный шок. Интранатальная гибель плода.
Диф диагноз:
Геморрагический шок – в задаче нет признаков наружного/внутрибрюшного кровотечения
Гимодинамический шок – нет эпидуралки с развитием высокого блока
Анафилактический шок – нет указания на введение ЛС
Болевой – нет разрыва
2. 1) Вызов анестезиолога-реаниматолога, трансфузиолога
2) Вызов медсестры-анестезиста; контроль кровопотери гравиметрическим методом
3) Катетеризация 2-х периферических вен катетером 18G и 1 центральной
4) Катетеризация мочевого пузыря, контроль диуреза
5) Параллельно: транспортировка в ПИТ
6) Введение Транексама 15 мг/кг с последующей инфузией 5 мг/кг/час до остановки кровотечения
7) Инфузионная терапия: кристаллоидные растворы (Стерофундин изотонический) до 30-40 мл/кг
8) При неэффективности кристаллоидов – инфузия синтетических коллоидов
9) Согревание инфузионных растворов и пациентки
10) Параллельно с проводимой терапией: мониторинг АД, SaO2, ЧСС
11) Параллельно: ОАК, БАК, ССК (АЧТВ, МНО, антитромбин III, фибриноген, Д-димер), проба по Ли Уайту, группа крови, резус-фактор
12) Выполнение тромбоэластограммы
13) Перевод пациентки на ИВЛ, обеспечение общей анестезии с фентанилом в/в
14) Введение СЗП 15-20 мл/кг
15) При Hb<70 г/л – эритромасса не менее 2 доз
16) Коагил 90-110 мкг/кг
17) При количестве тромбоцитов<50 тыс. – тромбомасса
18) Вазопрессорная поддержка: Норадреналин 0,1 мкг/кг/мин
19) ГИДРОКОРТИЗОН 500 мг в/в, затем каждые 6 часов (до 2 г/24 ч) ИЛИ ПРЕДНИЗОЛОН 360-420 мг, через 15 мин 280-360 мг в/в
3. Родоразрешение путем операции экстренного кесарева сечения с последующей гистерэктомией (ЭАЖ заканчивается коагулопатическим кровотечением!)
ЗАДАЧА № 48
В городской родильный дом по экстренной помощи доставлена беременная 19 лет, срок беременности 34-35 недель. Беременность первая. Последний месяц женскую консультацию не посещала. Заболела остро 2 часа назад. Появились сильные боли в животе, слабость. Позднее из влагалища начались кровянистые выделения в умеренном количестве.
Объективно: состояние средней тяжести. В сознании. Кожа бледная, отеки нижних конечностей. АД 100/60, 100/50 мм ртутного столба. Пульс 104 удара в 1 минуту. Матка соответствует сроку беременности, напряжена, не расслабляется. Части плода определяются с трудом. Над входом в малый таз пальпируется головка. Сердцебиение плода глухое, 115 ударов в 1 минуту.
Внутреннее исследование: влагалище нерожавшей, шейка матки сформирована, наружный зев закрыт. Предлежит головка, расположена над входом в малый таз. Выделения кровянистые, умеренные.
ЗАДАЧА № 49
В родильном отделении ЦРБ находится роженица 21 года. Беременность вторая, роды первые, в срок. В анамнезе самопроизвольный выкидыш в 16 недель с выскабливанием полости матки.
Объективно: рост 161 см, вес 73 кг. Соматически здорова. Через 10 часов от начала схваток родился живой доношенный мальчик весом 3300 граммов с оценкой по шкале Апгар 9 баллов. АД 110/70, 115/70 мм ртутного столба. Пульс 78 ударов в 1 минуту. Через 30 минут после рождения ребенка признаков отделения последа нет. Кровопотеря 250 мл.
ЗАДАЧА № 50
В гинекологическое отделение по «скорой помощи» поступила больная 20 лет с жалобами на повышение температуры тела, озноб, общую слабость, боли в животе, кровянистые выделения из влагалища. Задержка менструации на 3 месяца. Половая жизнь с 18 лет, в браке не состоит. С целью прерывания беременности вводила в полость матки катетер 3 дня назад.
Объективно: состояние тяжелое, в сознании, на вопросы отвечает с трудом. Цвет кожи землисто-серый, множество петехий, иктеричность склер. Температура тела 39,2 °С, артериальное давление 110/70 мм ртутного столба, пульс 140 ударов в 1 минуту, ритмичный. Язык сухой, обложен серым налетом. Живот мягкий, печень на 2 см выступает из-под края реберной дуги, пальпируется селезенка. Моча выделяется в небольшом количестве, интенсивно-желтого цвета.
Status genitalis: влагалище нерожавшей, матка увеличена до 11-12 недель, шейка матки укорочена до 2 см, наружный зев пропускает палец. Маточные придатки с обеих сторон не увеличены, безболезненные. Выделения гнойного характера с неприятным запахом.
ЗАДАЧА № 51
В родильном зале перинатального центра находится роженица 36 лет. Беременность 10, предстоящие роды 4. Схватки начались 8 часов назад, воды отошли 2 часа назад, дома. Объективно: рост 155 см, вес 87 кг. АД 120/70, 115/70 мм ртутного столба. Высота дна матки 38 см., окружность живота 106 см. Размеры таза 25-28-30-21 см.
Схватки через 4 минуты по 45 секунд, средней силы. Положение плода продольное, головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение ритмичное, 136 ударов в 1 минуту. Внутреннее исследование: влагалище рожавшей, шейка матки сглажена, открытие 6-7 см. Плодного пузыря нет, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере, справа определяется малый родничок. Мыс не достигается.
Акушерская ситуация через 2 часа: схватки через 1-2 минуты, по 45 секунд, болезненные. Вне схватки отмечается болезненность нижнего сегмента матки. Головка прижата ко входу в малый таз, сердцебиение плода 155 ударов в 1 минуту, аритмичное. Из влагалища в небольшом количестве появились кровянистые выделения.
ЗАДАЧА № 52
В родильное отделение городского родильного дома по экстренным показаниям доставлена беременная 23 лет с обильным кровотечением из половых путей. Беременность третья, в анамнезе 2 искусственных аборта. Срок беременности 33 недели. Кровотечение началось 1,5 часа назад ночью. Вначале оно было незначительным, затем усилилось.
Объективно: кожа бледная, пульс 106 ударов в 1 минуту, АД 90/60, 80/60 мм ртутного столба. Матка в обычном тонусе, соответствует сроку 33 недели. Положение плода продольное, предлежит головка, расположена высоко над входом в малый таз. Сердцебиение плода приглушено, ритмичное, 130 ударов в 1 минуту. Воды не отходили.
С целью выявления причины акушерского кровотечения в первую очередь проведено ультразвуковое исследование, при котором обнаружено, что плацента полностью перекрывает внутренний зев цервикального канала.
ЗАДАЧА № 53
В родильном блоке городского родильного дома находится родильница 32 лет. Беременность и роды четвертые. Родовая деятельность развивалась удовлетворительно, и через 9 часов родилась живая доношенная девочка массой 4450,0 граммов. С целью профилактики кровотечения в момент прорезывания головки введено внутривенно 5 ЕД окситоцина.
Через 15 минут самостоятельно отделился и выделился послед, целый. Кровопотеря 250 мл. Через 20 минут после родов из половых путей началось кровотечение. Матка мягкая, при наружном массаже выделилось около 300 мл жидкой крови и сгустков. Матка стала несколько плотнее. Состояние родильницы удовлетворительное. Пульс 80 ударов в 1 минуту. АД 110/60, 110/65 мм ртутного столба, кровопотеря 550 мл.
ЗАДАЧА № 54
В дородовом отделении перинатального центра находится беременная 25 лет. Жалобы на жажду, одышку, отеки ног, частое мочеиспускание. В анамнезе корь, ангина, грипп. Находится на учете у эндокринолога в течение 4 лет по поводу инсулинзависимого диабета, только диетотерапия оказалась неэффективной, ежедневно вводит инсулин. Беременность первая, срок 35 недель.
Объективно: рост 165 см, вес 92 кг. Отеки ног, передней брюшной стенки. Размеры таза нормальные. АД 120/80, 115/70 мм ртутного столба. Высота дна матки 44 см, окружность живота 106 см. Положение плода продольное, предлежит головка, подвижна над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 ударов в 1 минуту.
Содержание HbA1C 7,2%. Уровень гликемии натощак 7.5 ммоль/л, через 2 часа после еды – 9 ммоль/л; транзиторная глюкозурия и микроальбуминурия.
ЗАДАЧА № 55
В послеродовом отделении ЦРБ находится родильница 29 лет. Роды произошли 5 дней назад, осложнились ранним излитием околоплодных вод и слабостью родовых сил. Ребенок приложен к груди через 2 часа после родов, сосет активно. На третьи сутки после родов отмечено нагрубание молочных желез, затрудненное сцеживание молока.
На пятые сутки после родов появился озноб, головная боль, повышение температуры тела до 38,4°С, слабость, боли в правой молочной железе. Молочные железы в состоянии выраженного нагрубания, имеются трещины на сосках. В правой молочной железе в наружном квадранте пальпируется болезненное уплотнение, кожа над ним гиперемирована, горячая.
ЗАДАЧА № 56
Перинальный центр. Роды у пациентки 32 лет. Первая беременность закончилась срочными родами без осложнений, вторая - искусственным абортом, третья – родами в 38 недель, ребенок умер на седьмые сутки от гемолитической болезни. У женщины группа крови А(II) резус-отрицательная, у мужа 0(I) резус-положительная. Профилактика изоиммунизации после родов и аборта не проводилась.
Во время настоящей беременности обнаружены резус-антитела в сыворотке крови в титре 1:8. При динамическом наблюдении нарастания титра антител не отмечено. В 37 недель решено провести родовозбуждение. Родовая деятельность развивалась удовлетворительно, родилась живая девочка массой 3350 граммов. Состояние ребенка удовлетворительное, кожа бледная. Оценка по шкале Апгар через 1 минуту - 7 баллов (акроцианоз, сниженный мышечный тонус), через 5 минут - 8 баллов. Билирубин в пуповинной крови 56 мкмоль/л Нb – 140 г/л.
Поставьте диагноз.
ЗАДАЧА № 57
В санпропускнике городского родильного дома находится беременная 28 лет. Жалобы на слабость, головную боль, боли в поясничной области справа, повышение температуры тела, озноб. До настоящего времени беременность протекала без осложнений. Считала себя здоровой.
Объективно: рост 160 см, вес 58 кг. Кожа чистая, бледная, горячая. Температура тела 38 °С, пульс 92 удара в 1 минуту, АД 120/80, 120/85 мм ртутного столба. Справа в поясничной области при поколачивании определяется болезненность. Мочеиспускание безболезненное. Общий анализ мочи: моча соломенно-жёлтого цвета, мутная, удельный вес 1017, белок 0,066 г/л, лейкоциты сплошь в поле зрения.
Живот мягкий, матка в нормальном тонусе, соответствует сроку 27 недель беременности. Положение плода продольное, предлежание головное. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 130 ударов в 1 минуту.
ЗАДАЧА № 58
В дородовом отделении ЦРБ находится пациентка 23 лет, срок беременности 38-39 недель. В анамнезе одни роды, 3 искусственных аборта. В связи с заболеванием сердца 3 года назад ей была произведена операция митральной комиссуротомии с хорошим исходом. За 6 месяцев до настоящей беременности перенесла обострение ревмокардита.
Жалобы при поступлении на одышку при ходьбе и сердцебиение.
Объективно: рост 160 см, вес 63,5 кг. Кожные покровы нормальной окраски, акроцианоз, небольшие отеки нижних конечностей. Пульс в покое 96 в 1 минуту, единичные экстрасистолы. АД 100/70, 110/70 мм ртутного столба. ЧДД 21 в 1 минуту. Тоны сердца приглушены, на верхушке и в точке Боткина систолический и диастолический шум, акцент II тона на легочной артерии. В легких дыхание жесткое, в нижних отделах влажные хрипы в незначительном количестве. Печень пальпировать не удается из-за высокого стояния матки. Проводимая кардиальная терапия в течение недели не улучшила состояния.
ЗАДАЧА № 59
В дородовом отделении ЦРБ находится повторнобеременная 21 года. Срок беременности 27 недель. Жалобы на головокружение, слабость, утомляемость. Первые роды 1,5 года назад осложнились задержкой частей плаценты и кровотечением в раннем послеродовом периоде. Производилась ручная ревизия полости матки. Ребенка кормила грудью до 8 месяцев.
Объективно: рост 163 см, вес 56 кг. Кожа бледная. Пульс 90 ударов в 1 минуту, ритмичный. АД 95/60, 100/60 мм ртутного столба. ЭКГ — синусовая тахикардия.
Матка вне тонуса, соответствует сроку гестации. Положение плода продольное, предлежание головное. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 ударов в 1 минуту.
Анализ крови: Нb— 82 г/л, эр. — 3,5х1012, Т—5,2х109 Г/л,
э— 2%, с — 74%, п/я — 3%, л — 18%, м — 3%, ретикулоциты – 14%, анизопойкилоцитоз, гипохромия эритроцитов. Содержание сывороточного железа 8 мкмоль/л. Общий анализ мочи без патологических изменений.
ЗАДАЧА № 60
В дородовом отделении находится пациентка 24 лет. Беременность третья, срок по первому дню последней менструации 33 недели. В детстве перенесла скарлатину, корь, часто болеет ангинами. На учете у терапевта не состоит.
Объективно: рост 164 см, вес 61 кг. Кожа бледная, пастозность лица, небольшие отеки ног. Пульс 86 ударов в 1 минуту. АД 130/90, 140/90 мм ртутного столба. Матка увеличена соответственно 31-32 неделям беременности. Положение плода продольное, головка над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 130 ударов в 1 минуту.
При обследовании обнаружены изменения в анализах мочи: белок 2,65 г/л, лейкоциты 6-8 в поле зрения, эритроциты до 10 в поле зрения, гиалиновые и зернистые цилиндры, клетки почечного эпителия. Анализ мочи по Нечипоренко: л — 2600, эр — 25100. Анализ мочи по Зимницкому: суточный диурез 1100 мл, дневной 420 мл, ночной 680 мл. Колебания удельного веса 1007—1012.
ЗАДАЧА № 1
В женскую консультацию городского родильного дома обратилась воспитательница детского сада 24 лет. Жалобы на задержку менструации в течение 2 месяцев, тошноту по утрам, нагрубание молочных желез. Беременность желанная. В детстве перенесла корь, ветряную оспу.
Из анамнеза выяснено, две недели назад пациентка отметила сыпь на лице и груди, повышение температуры до 38°С. Незадолго до этого был контакт с ребенком, больным краснухой.
Объективно: состояние удовлетворительное, кожа чистая, несколько увеличены шейные лимфоузлы. Матка соответствует 10-11 неделям беременности, безболезненная, придатки матки не пальпируются. Выделения молочного цвета.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Составьте план обследования.
Акушерская тактика при подтверждении первичного инфицирования вирусом враснухи.
1. Диагноз: Беременность 10-11 недель. Подозрение на краснуху.
2. План обследования:
ИФА крови на IgM и IgG к вирусу краснухи
если при первом обследовании в крови у беременной обнаружены специфические IgM и IgG антитела к возбудителю краснушной инфекции, беременную предупреждают о наличии риска врожденной патологии плода, о чем делается запись в медицинской документации, удостоверяемая подписями врача и беременной. Через 10-14 дней после первого обследования проводят повторное серологическое обследование с определением авидности IgG антител (прочность связывания, т.е.чем ниже авидность, тем «свежее» образованное антитело).
3. При подтверждении диагноза (положительные IgM антитела к вирусу краснухи и низкий индекс авидности IgG), беременную приглашают на пренатальный консилиум, где должны быть даны объяснения о возможном развитии (в 80% случаев) множественных пороков развития (триада Грегга: глухота; поражение глаз (катаракта, реже глаукома, помутнение роговицы, миопия, недоразвитие век, ретинoпатия), пороки сердца (чаще - незаращение артериального протока, возможны также ДМЖП, ДМПП, стеноз легочной артерии и аорты, транспозиция сосудов).
Решение о прерывании беременности принимает беременная женщина, при желании может пролонгировать!
**Ин.Ав.<30%-свежая перен-я инф-я;30-50%-«серая зона»-может свидет-ть о поздней стадии первичной инф-ии или недавно перен-й инф-ии только при условии выяв-ния АТ высокой концен-ии; >50%-наличие высокоаввид-ных АТ- маркеров перенес-й инф-ии или персис-щей
ЗАДАЧА № 2
В послеродовом отделении ЦРБ находится родильница 25 лет. Жалобы на озноб, повышение температуры тела, боли внизу живота. Роды произошли 2 дня назад, осложнились плотным прикреплением плаценты, была проведена операция ручного отделения и выделения плаценты.
Объективно: состояние женщины средней тяжести, температура 39°С, пульс 100 ударов в 1 минуту, ритмичный. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, незначительно болезненный в нижних отделах, дно матки на уровне пупка. Лохии кровянистые, без запаха. Молочные железы в состоянии умеренного нагрубания, при пальпации безболезненные.
Дата: 2019-07-30, просмотров: 809.
