Переливание крови и ее компонентов, давность и реакция организма.

I X. Анамнез настоящего заболевания.

Необходимо отметить день, месяц, год начала болезни. Затем описать развитие заболевания так, чтобы в нем отразились первые симптомы, последовательность появления этих симптомов по этапам (дням) болезни, интенсивность. Появились ли новые симптомы в последующие дни, недели, месяцы, годы, какова их динамика. Наблюдался ли ребенок врачами, когда. Предположительные диагнозы за время болезни. Какое проводилось лечение за время болезни, в какие сроки. Какие лабораторные исследования сделаны за время болезни, их результат.

Для написания этого раздела необходимо просмотреть в клинической истории запись врача приемного отделения, статус при поступлении в больницу, дневники, температурные листы, отметки сестры об аппетите, рвоте, характере стула, мочи и других проявлениях заболевания до момента курации.

При осмотре ребенка не в первый день при поступлении, следует отразить динамику его состояния во время пребывания в стационаре.

Посмотрев больного, необходимо еще раз вернуться к истории настоящего заболевания, проследить, все ли патологические проявления, обнаруженные при осмотре, нашли отражение в жалобах и в истории болезни. При необходимости опросить родителей ребенка, запросить дополнительную документацию из тех медицинских учреждений, которые наблюдали за ребенком прежде.

X . ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

Формулировка диагноза: Выставляется диагноз курируемому ребенку согласно принятой классификации. Сначала указывается основной диагноз, далее указываются осложнения основного заболевания, затем вся выявленная вами сопутствующая патология также согласно принятой классификации.

После чего следует фраза:Данный диагноз выставлен на основании

- жалоб больного (перечисляются жалобы, имеющие отношение к данному диагнозу);

- данных анамнеза жизни (выбираются только те сведения, которые имеют отношение к развитию данного заболевания);

- данных анамнеза заболевания (как правило кратко формулируются данные анамнеза, желательно посиндромально);

- данных осмотра ребенка (подростка) (вы используете только те данные, которые имеют отношение к данной патологии; чтобы подчеркнуть, что вы отразили все видимые имеющиеся отклонения у обследуемого ребенка, следует написать: «по остальным органом и системам без видимой патологии»);

- данных дополнительных методов исследования (используются данные обследования, взятые из истории болезни ребенка. Дается только заключение по данным исследований! Приведенные результаты анализов должны иметь оценку с точки зрения возрастной нормы. Если отклонений нет, то указывается, что в таком то исследовании патологии не выявлено).

Дата Подпись куратора

Т Р Е Б О В А Н И Я

предъявляемые к оформлению истории болезни

на кафедре педиатрии

1. История должная быть написана на печатных листах, или в тетради (допускается рукопись и компьютерная печать). На титульном листе указывается название Вуза, факультета, кафедры (вверху по средней линии, а также, в верхнем правом углу - фамилия зав. кафедрой педиатрии, преподавателя, курирующего студента, № группы).

2. Паспортная часть заполняется студентом со слов родителей (матери). При отсутствии возможности получения этих данных студентов, преподаватель может предоставить их и по материалам клинической истории болезни.

3. История болезни заполняется курируемым студентом подробно по всем пунктам схемы истории болезни. Если ребенок из социально неблагополучной семьи и нет возможности получить анамнестические сведения, допускается составление легенды по анамнезу жизни и заболевания. При этом легенда должна способствовать обоснованию имеющихся у ребенка диагнозов.

4. Жалобы больного (или со слов матери), а также данные объективного осмотра фиксируются на день курации.

5. Результаты обследования  - по материалам клинической истории болезни.

12.История болезни должна быть представлена преподавателю на 8-9 день занятий. Защита истории болезни (на 10 день занятий) предусматривает собеседование с преподавателем по всем вопросам, касающимся данной патологии и особенностей ее течения у данного больного.

Лист ознакомления

Лист регистрации изменений