Догоспитальный этап

Беременная Ч. 18.12 вызов специалистов скорой медицинской помощи.

 8-ая беременность. Последние месячные 01.05.

В анамнезе трое родов в срок и четыре медицинских аборта (1995, 1997, 2003, 2004г). Беременность спонтанная, желанная, без предгравидарной подготовки. На учёте с 11 недель. В I-й половине беременности – ангина с t 38,5⁰С на раннем сроке; 18 недель – герпес 1-го типа, не лечилась; II половина – 20 недель угроза преждевременных родов, предлежание плаценты, ретроплацентарная гематома, кандидозный вагинит (стационарное лечение); 25 недель – угроза преждевременных родов.

Соматическая патология:

Псориаз с детского возраста, на «Д» учёте у дерматолога, обострение с мая 2014г.

Артериальная гипертензия в 2006г, получала лечение, с 2007 года подъёма АД не отмечает.

ВПС: ДМПП со сбросом слева направо 5 мм, ПМК 1 степени, митральная регургитация 1 степени, дополнительная хорда левого желудочка, диагностировано с 2006 года,

Хронический холецистит с 2006 года.

Хронический цистит с 2006 года.

Хронический эндометрит с 2004 года, эрозия шейки матки (ДЭК 1996 год).

Дермальный варикоз.

Диагноз: беременность 33 недели. Центральное предлежание плаценты. Кровотечение. Многорожавшая. Нижнесрединная лапаротомия. Кесарево сечение.

Объективно: кровопотеря около 500 – 600 мл.

(сознание ясное, напугана ситуацией, ЧСС 80 в мин, АД 100/60 мм рт. ст., холодные конечности, индекс Альговера 0,8)

Необходимые действия: катетеризация вены, инфузия кристаллоидов в объёме 1000 мл, транексамовая кислота, определение необходимости транспортировки)

Диагноз: беременность 33 недели. Центральное предлежание плаценты. Кровотечение. Многорожавшая.

Госпитальный этап А

Состояние тяжёлое, кровотечение продолжается. Эмоциональное беспокойство. Бледность кожных покровов, потливость. ЧСС 120 в мин. Пульс нитевидный. АД 90/50 мм рт.ст. Индекс Альговера 1,3.

Высота стояния дна матки 33 см. Сердцебиение выслушивается, глухое, ЧСС 150 в мин. КТГ?

Диагноз: беременность 33 недели. Центральное предлежание плаценты. Кровотечение. Многорожавшая. Нижнесрединная лапаротомия. Кесарево сечение.

Госпитальный этап Б

 Осмотр акушера-гинеколога: влагалище рожавшей, из влагалища – кровь, На зеркалах внутренний зев перекрыт плацентой. Внутреннее исследование не проводилось.

Пол женский, масса при рождении 2040,0, рост – 43 см, окружность головы –31 см, окружность груди – 30 см, оценка по шкале Апгар 1/3 балла.

В родильном зале проведены первичные реанимационные мероприятия: лучистое тепло, теплосберегающая пелёнка; санация ВДП, ИВЛ маской в течение 30 секунд, учитывая брадикардию менее 100 ударов в минуту, выполнена интубация трахеи ЭТТ 3,5мм. ИВЛ через ЭТТ с PIP 17 см Н₂О, PEEP 5 см Н₂О , FiO 2 21 с увеличением до 60% до достижения уровня целевой сатурации 89% к 6-й минуте, с последующим снижением концентрации О₂ до 50 – 40%. R а t 50 в мин. Признаки гиповолемии (симптом «белого пятна» более 5 секунд) коррегированы введением S . NaCl 0,9% - 40,0 ml в вену пуповины.

Госпитальный этап В1

Реакция на осмотр: очень вялая, болезненная на тактильные раздражители. Активные самостоятельные движения в конечностях отсутствуют.Сознание: сомналентное – сопор. Мышечный тонус: гипотония, рефлексы новорожденногоне исследовались, на санацию - гримаса. Судорожной готовности нет, судороги не отмечаются.

Кожный покров – очень бледный. Видимые слизистые–бледно-розовые, чистые, умеренно влажные. Конечности влажные, теплые. Акроцианоз при поступлении есть; цианоза на фоне респираторной терапии –нет, микроциркуляторные нарушения– симптом «белого пятна» более 3сек., признаки нарушения микроциркуляции – выраженный сосудистый рисунок, тургор тканей – достаточный, отеки – нет. Высыпания–нет. Подкожно - жировой слой – развит достаточно для гестационного возраста. Голова округлой формы. Большой родничок1,0*1,0см, вровень с костями черепа, кости черепа податливые. Сагиттальный шов до 0,3 см, малый родничок точечный.

Органы дыхания: грудная клетка формы усечённого конуса. Дыхание через ЭТТ 3,5 у угла рта 8 см, на вдохе втяжение подреберий. Респираторная поддержка – аппаратом «А VEA » PressureA/CPIP 15 с увеличением до 17 см Н₂О,PEEP 5 см Н₂О,Tin 0.33 сек., FiO2 50-60-70%, R 50 с увеличением до 60 в мин. Самостоятельное дыхание ребёнка 86 – 90 – 105 в минуту. Сатурация в покое 95 – 90% при осмотре, манипуляциях – снижение до 86 – 76%. Сердечно - сосудистая система визуально область сердца не изменена. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 149-190 в мин. Патологические шумы –систолический шум на верхушке, т. Боткина. Среднее АД при поступлении 20мм рт. ст.

Органы пищеварения: Слизистая рта – не изменена, налетов нет. Живот: правильной формы; вздутие нет, пальпация – свободная. Перистальтика  выслушивается вялая. Печень + 1,5 см, селезенка не пальпируется.

Результаты проведённого обследования:

1. глюкоза микрометодом 18⁰⁰– 2,2 ммоль/л.
2. КОС капиллярной крови 18⁰⁰– субкомпенсированный метаболический ацидоз.
3. Клинический анализ крови:Hb - 133г/л, Er –3,46х10¹² /л, Ht –37,9%, Tr -214 х 10⁹/л, L– 22,5х 10⁹/л,п – 9%, с - 49%, э -1%, м -4%, лимф – 31%, ю-3%; миел-2%.
4. В биохимическом исследовании крови из пуповины: белок - 41г/л, натрий – 134 ммоль/л, калий - 4,0 ммоль/л, кальций 1,36 ммоль/л, билирубин 25,2 – 2,0- 23,2 ммоль/л, мочевина - 6,85ммоль/л, креатинин-77 ммоль/л, магний - 0,8ммоль/л, хлориды-108 ммоль/л, АЛАТ – 4 U/L, АСАТ – 20 U/L, триглицериды 0,28 ммоль/л.

Умеренные гипонатриемия, гипотриглицеридемия, гипопротеинемия.

1. Рентгенография ОГК– лёгкие расправлены, диффузное снижение прозрачности с обеих сторон, расширение тени сердца, пневматоз кишечника, типичное расположение ЭТТ т пупочного катетера.

1. Изменения на рентгенограмме расцениваем как проявления респираторного дистресс-синдрома.

предварительный диагноз: