Жалобы больных с заболеванием желудочно-кишечного тракта. Особенности анамнеза заболевания. Особенности жизни
Поможем в ✍️ написании учебной работы
Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Жалобы больных с заболеванием желудочно-кишечного тракта. Особенности анамнеза заболевания. Особенности жизни

Основные жалобы больных с поражением пищевода.

1. Затруднение прохождения пищи по пищеводу (дисфагия): характер возникновения (остро или постепенно); стойкость и длительность существования; характер прогрессирования; условия возникновения (прохождение плотной или жидкой пищи, независимо от консистенции, нервно-психические факторы).

2. Рвота (время возникновения после принятия пищи, характер рвотных масс – консистенция, запах, примесь крови).

3. Кровотечение из пищевода, основная причина: варикозно расширенные вены пищевода.

4. Боли:

· локализация (на протяжении всего пищевода или на определенном участке);

· иррадиация;

· провоцирующие факторы (связаны с прохождением пищи, без видимой причины).

Основные жалобы больных с заболеваниями желудка.

1. Боли:

· локализация; время появления болей;

· имеется ли периодичность в наступлении болей;

· связь с приемом пищи (влияние количества, качества и консистенции пищи, время появления болей после приема пищи, облегчает ли пища уже имеющиеся боли);

· провоцирующие факторы (физические упражнения, нервно-психическое перенапряжение);

· иррадиация; интенсивность, характер болей.

2. Рвота:

· время наступления;

· связь с приемом пищи;

· частота возникновения;

· характер рвотных масс (цвет, консистенция, запах, наличие примесей).

Основные жалобы больных с заболеваниями кишечника.

1. Боли:

· локализация;

· характер;

· связь с отхождением газов, стула.

2. Изменения стула:

· задержка стула (привычный запор, опухолевое поражение кишечника, нервные заболевания центрального происхождения);

· полный запор (отсутствие испражнений и прекращение отхождения газов, отмечается при непроходимости кишечника);

· диарея (колиты, энтероколиты, ахилия желудка);

· «ложные» поносы (испражнения большей частью состоят из слизи, крови и гноя, а собственно каловые массы задерживаются, стул при этом с болезненными тенезмами до 10–20 раз в день; ложные поносы отмечаются при тяжелых изменениях в сигмовидной и прямой кишках (рак, сигмоидит, проктит).

Перенесенные заболевания:

· Следует уточнить наличие воспалительных и инфекционных заболеваний ЖКТ в анамнезе.

· У женщин выяснить наличие заболеваний половых орагнов в анамнезе (сальпингоофорит, параметрит).

Сопутствующие заболевания.

· При хронических заболеваниях почек, эндокринных нарушениях часто могут наблюдаться диспепсические явления.

· Профессиональные вредности (ртуть, свинец, фосфор, пары кислот). Массивное или длительное воздействие может приводить к заболеваниям ЖКТ (стоматиты, гастроэнтероколиты).

Условия работы.

· Люди, ведущие малоподвижный образ жизни, склонны к привычным запорам, диспепсическим явлениям.

· Образ жизни, привычки больного, порядок приема пищи (регулярность, частота, количество, качество, время приема пищи), вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем) также способствуют развитию болезней ЖКТ.

Осмотр больных с заболеванием желудочно-кишечного тракта

ОСМОТР, ПАЛЬПАЦИЯ, АУСКУЛЬТАЦИЯ ЖИВОТА:

Форма и симметричность:

· симметричное увеличение в объеме;

· ассиметричное выбухание;

· впалый живот

Участие живота в акте дыхания:

· не участвует в акте дыхания;

· участвует в акте дыхания неравномерно;

· абдоминальный парадокс

Грыжи:

· пупочная;

· паховая;

· грыжа белой линии живота

Аномальные проявления:

· кровоподтеки (экхимозы);

· расширение подкожных вен;

· стрии;

· послеоперационные рубцы

5. Основные изменения пупочной области: возвышения пупка пурпурного цвета со сдвигом от вертикальной линии

Пальпация:

Поверхностная пальпация:

· болезненность;

· напряжение мышц брюшной стенки;

· расхождение прямых мышц живота, грыжи белой линии и пупочного кольца;

· увеличение внутренних органов;

· опухолевые образования

Глубокая пальпация:

· размеры;

· консистенция;

· болезненность органов брюшной полости

Аускультация:

· кишечные шумы;

· систолический шум над брюшным отделом аорты и почечными артериями;

· шум трения над областью печени и селезенки;

· шум плеска.

Осмотр живота : производят в стоячем и лежачем положении. Осмотр в стоячем положении дает представление о состоянии брюшной стенки. При этом могут выявляться изменения формы живота, западение, вздутие, асимметричные местные выпячивания. При осмотре в лежачем положении у астеников в области желудка иногда выявляются нормальные перистальтические движения желудка.

Патологическими считаются грубые перистальтические движения в виде валов (глубокие волны, идущие от левого подреберья к правому), периодически поднимающих область желудка и наблюдаемых в тех случаях, когда имеется затруднение в продвижении желудочного содержимого вследствие сужения выхода из желудка (рубец, опухоль, постоянный спазм).

Перистальтика лучше выражена при наполненном желудке и может быть вызвана искусственно массажем области желудка или поколачиванием.

Большое значение имеют усиленные видимые перистальтические движения кишок, которые обусловливают причудливые изменения рельефа живота. Они всегда связаны с ощущением боли, прекращаются часто с урчанием и отхождением газов. Отмечаются при хроническом сужении кишечника.

Пальпация: сначала проводят поверхностную, ориентировочную пальпацию, для этого мягкими круговыми движениями последовательно пальпируют брюшную стенку в правой и левой подвздошных, параумбиликальных, подреберных областях, затем в эпигастральной, околопупочной и надлобковой областях. При этом можно определить локальные болезненность и напряжение мышц брюшной стенки, наличие грыж, опухолей.

При глубокой методической скользящей пальпации по Образцову руку кладут плашмя и слегка согнутыми пальцами стремятся во время выдоха проникнуть до задней брюшной стенки. Достигнув ее или исследуемого органа, скользят верхушками пальцев в направлении, поперечном к оси исследуемого органа или к его краю.

При ощупывании кишечника пальцы перекатываются поперек кишки, придавливая ее к задней брюшной стенке. Скользящие движения ощупывающих пальцев следует поизводить не по коже живота, а вместе с ней, т.е. сдвигая кожу. Ощупывание кишечника начинают с сигмовидной кишки, затем переходят к слепой, конечному отрезку подвздошной кишки, поперечноободочной кишке. Сигмовидная кишка наиболее доступна для пальпации и в норме прощупывается в левой подвздошной области в форме гладкого плотноватого цилиндра, толщиной с большой палец руки, безболезненная, подвижна на 3–5 см. При пальпации слепой кишки для уменьшения противодействия на месте исследования слепой кишки при напряжении брюшного пресса следует свободной рукой надавливать около пупка во время исследования. В нормальных условиях слепая кишка прощупывается в форме гладкого, в два пальца шириной, урчащего, безболезненного, умеренно подвижного цилиндра. Перед пальпацией поперечноободочной кишки следует перкуторно определить положение нижней границы желудка. Затем отступив от нее на 2–3 см вниз, немного разведенные и слегка согнутые в суставах пальцы правой руки постепенно погружают в брюшную полость по обеим сторонам от белой линии.

Пальпацию можно проводить двумя руками.

При глубокой пальпации пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки возможно выявление болевых точек:

1. Точки Боаса – в области тела X–XII грудных позвонков; при этом боль слева от позвонков свидетельствует о локализации язвы на малой кривизне, боль справа от них указывает на язву привратника или двенадцатиперстной кишки;

2. Точки Гербста – в области поперечных отростков III поясничного позвонка;

3. Точки Опенховского – в области остистых отростков VII–X грудных позвонков.

Для обнаружения опухолей прямой кишки, оценки наличия признаков желудочно-кишечного кровотечения проводят пальпацию при помощи пальца, введенного per rectum. Перкуссия Перкуссия по Менделю – определение чувствительности брюшной стенки. Производится перкуссионным молоточком или средним пальцем правой руки. Ударяют по верхним отделам обеих прямых мышц живота отрывисто, при этом в патологических случаях (свежая язва желудка или двенадцатиперстной кишки) на месте удара отмечается болезненность, иногда резкая (за счет висцеросенсорного рефлекса вследствие повышенной чувствительности пристеночного листка брюшины в месте, соответствующему пораженному органу).

Аускультация: возможно выслушивание перистальтических шумов кишечника.

Классификация:

1. Желудочная:

· боль в эпигастральной области;

· изжога;

· отрыжка;

· тошнота;

· рвота;

· изменение аппетита

2. Кишечная:

· боли в различных отделах живота;

· метеоризм;

· поносы;

· запоры

ПРИЧИНЫ:

Органические:

1. Заболевания органов брюшной полости

2. Патологические состояния с вовлечением в процесс ЖКТ:

· инфекционные заболевания;

· интоксикации;

· прием лекарственных препаратов;

· сердечная недостаточность и др.

К органическим причинам диспепсии относятся язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ГЭРБ, желчнокаменная болезнь, хронический панкреатит, злокачественные опухоли и др.

Функциональные (отсутствие органической патологии):

· язвенноподобная;

· дискинетическая;

· неспецифическая.

Если в результате проведенного обследования выявить заболевания пищеварительного тракта не удается, но у больного присутствуют боли и дискомфорт в эпигастрии около 12 нед в течение года, не связанные с дефекацией и изменением характера стула (то есть отсутствует синдром раздраженной кишки), то говорят о синдроме функциональной (неязвенной) диспепсии, которая клинически может протекать в виде:

· язвенноподобной диспепсии – проявляется болями в эпигастрии;

· дискинетической диспепсии – преобладают чувство тяжести в эпигастрии, тошнота, быстрое насыщение;

· неспецифическая диспепсия – сочетание всех указанных жалоб без четкого преобладания.

Основная причина развития синдрома функциональной диспепсии – нарушение моторики желудка и двенадцатиперстной кишки. Наличие следующих симптомов тревоги делает сомнительным диагноз функциональной диспепсии:

· немотивированное снижение массы тела;

· железодефицитная анемия;

· желудочно-кишечное кровотечение;

· затруднение и болезненность глотания;

· язвенная болезнь или операции на желудке в анамнезе;

· повторная рвота;

· желтуха;

· пальпируемое образование в эпигастрии;

· применение НПВС;

· развитие симптомов в возрасте старше 45 лет.

Для лечения функциональной диспепсии применяют ингибиторы протонной помпы (особенно эффективны при язвенноподобном варианте), блокаторы H2-гистаминовых рецепторов, антацидные препараты.

Изжога – жжение за грудиной и в эпигастральной области, обусловленое забросом желудочного содержимого в пищевод и раздражением его слизистой оболочки. Причины:

· недостаточность кардиального сфинктера;

· замедление опорожнения желудка;

· повышение внутрибрюшного давления;

· грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;

· нарушение пищеводного клиренса.

Отрыжка – внезапное непроизвольное выделение из желудка в полость рта газов или небольшого количества желудочного содержимого.

Варианты:

1. Отрыжка воздухом – при аэрофагии (заглатывании воздуха);

2. Отрыжка без запаха, либо с запахом прогорклого масла – бродильные процессы;

3. Отрыжка тухлым – гнилостные процессы;

4. Отрыжка кислым – при гиперсекреции;

5. Отрыжка горьким (желчью) – при дуодено-гастральном рефлюксе.

ГЭРБ – это эпизодический или постоянный заброс (рефлюкс) гастродуоденального содержимого в пищевод, приводящий к появлению симптомов и/или повреждений (эритема, эрозии, язвы). Изжога и отрыжка являются самыми распространенными симптомами ГЭРБ. Диагностика ГЭРБ:

1. жалобы пациента на изжогу, отрыжку. Отрыжка чаще усиливается после приема пищи и употребления газированных напитков, иногда сочетается со срыгиванием пищи, особенно при физическом напряжении, наклонах туловища, в положении лежа;

2. анамнез заболевания;

3. эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) – выявление эзофагита, определение его степени тяжести. Отрицательные результаты ЭГДС не исключают наличие ГЭРБ, так как возможен эндоскопически негативный вариант ГЭРБ;

4. суточная Ph-метрия (оценка продолжительности рефлюкса, сопоставление рефлюкса и симптомов);

5. пищеводная манометрия (измерение давления нижнего пищеводного сфинктера).

Лечение ГЭРБ Немедикаментозная терапия состоит в следующем:

· не переедать;

· не злоупотреблять спиртными и газированными напитками, ограничить прием молочных коктейлей и «шипучих» вин;

· уменьшить употребление кофе, шоколада и мяты;

· избегать употребления таких блюд, как оладьи, бисквит, суфле и взбитые сливки;

· отказаться от курения;

· снизить избыточную массу тела (убедительных данных улучшения течения ГЭРБ при снижении массы тела нет);

· отказаться от применения ЛС с выраженным побочным действием на ЖКТ;

· избегать наклонов туловища, горизонтального положения тела сразу после еды;

· есть и пить небольшими порциями, не есть непосредственно перед сном, постараться спать с приподнятым головным концом кровати (15–20 см).

Медикаментозная терапия назначается в целях уменьшения частоты и интенсивности желудочно-пищеводного рефлюкса, снижения повреждающих свойств рефлюктата. Препараты выбора – ингибиторы протонной помпы.

Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Специальная часть248

Рвота – сложный рефлекторный процесс, в результате которого происходит заброс содержимого желудка через пищевод в глотку и извержение его через рот. Причины:

1. Раздражение рвотного центра центрального генеза – локализация патологического процесса в головном мозге (опухоль мозга, внутричерепная гипертония, инфаркт мозга)

2. Раздражение рвотного центра висцерального генеза – раздражение рефлексогенных зон слизистой оболочки желудка, желчного пузыря, глотки, брюшины при заболеваниях органов брюшной полости

3. Токсическое воздействие непосредственно на рвотный центр (при уремии, алкогольной интоксикации, кетоацидозе, токсикозе беременных, циррозе печени, приеме лекарственных препаратов и др.)

Характер рвотных масс:

1. Примесь крови, вид «кофейной гущи» – признак желудочно-кишечного кровотечения

2. Каловый запах – непроходимость кишечника

3. Рвота кислым содержимым в утренние часы – ночная гиперсекреция

4. Рвота в утренние часы натощак слизью – хронический гастрит, при хронической алкогольной интоксикации

5. Рвота пищей, съеденной 1–2 дня назад, с гнилостным запахом – застой пищи в желудке при стенозе привратника

Происхождение рвоты и ее особенности:

· Желудочная рвота: обильная; возникает через 1–1,5 ч после еды; приносит облегчение; уменьшается боль.

· Рефлекторная рвота, или рвота центрального генеза (возникает на высоте церебральных расстройств – головная боль, высокое АД и др.): необильная; возникает внезапно, без предшествующей тошноты; не приносит облегчения.

Инфекции ЖКТ, отравления, прием некоторых лекарственных средств, травмы головы приводят к остро возникающей рвоте, как правило, сопровождающейся абдоминальной болью.

· Повторяющиеся эпизоды тошноты и рвоты развиваются при механической обструкции ЖКТ, нарушениях моторики ЖКТ (гастростаз на фоне язвенной болезни, рубцовых деформаций, рака, атрофического гастрита, сахарного диабета, гипотиреоза, дуоденостаз, запор, дискинезия тонкой кишки), повышении внутричерепного давления, а также психогенных расстройствах.

· Рвота через час и позже после еды характерна для обструкции выходного отдела желудка или его моторных расстройств.

· Рвота непосредственно после приема пищи обычно встречается при психогенных нарушениях, реже – при язве канала привратника.

· Тошнота и рвота натощак в утренние часы характерна для больных после гастрэктомии, при уремии, при алкоголизме, при повышенном внутричерепном давлении, при беременности.

· Рвота, приносящая облегчение болевого синдрома, характерна для язвенной болезни.

· Рвота кровью или кофейной гущей – признак кровотечения из верхних отделов ЖКТ.

· Переваренная пища в рвотных массах указывает на стеноз привратника, высокую кишечную непроходимость, гастропарез.

· Рвота свежей непереваренной пищей предполагает патологию пищевода.

· Рвота желчью характерна для нарушения моторики желчного пузыря, недостаточности привратника.

Самыми грозными осложнениями рвоты являются:

· электролитные нарушения (гипокалиемия, гипохлоремия, метаболический алкалоз);

· обезвоживание и потеря массы тела.

Необходимые инструментальные исследования при появлении рвоты:

· эзофагогастродуоденоскопия;

· колоноскопия;

· рентгенологические методы обследования ЖКТ;

· консультация невролога, реже – психиатра.

Принципы лечения рвоты:

· Нередко лишь симптоматическая терапия.

· При преходящей рвоте – отмена приема лекарств в течение 24 часов и более и голодание. Впоследствии щадящая диета, 6-разовое питание малыми порциями.

· При тяжелом состоянии и упорно сохраняющихся симптомах – установка назогастрального зонда с целью декомпрессии.

· Для предотвращения развития дегидратации – употребление значительного количества жидкости.

· При продолжении рвоты и нарастании признаков дегидратации показано внутривенное введение плазмозамещающих солевых растворов.

· Специфическая лекарственная терапия. По показаниям назначаются блокаторы М-холинорецепторов, прокинетики, бензодиазепины, фенотиазины, блокаторы Н1-рецепторов гистамина, кортикостероиды, селективные антагонисты центральных и периферических серотониновых рецепторов.

Запоры – нарушение процесса опорожнения кишечника.

Причины:

· замедление перистальтики;

· механические препятствия;

· алиментарные факторы (недостаток клетчатки в питании, голодание, недостаточное употребление жидкости)

Виды запоров

1. Спастические: приступообразные спастические боли, четко локализованные, интенсивного характера; испражнения типа «овечьего кала»; спастически сокращенные и болезненные отделы толстой кишки;

· заболевания толстой кишки (колиты, синдром раздражения толстой кишки);

· висцеро-висцеральные рефлексы при заболеваниях других внутренних органов (язвенная болезнь, холециститы);

· заболевания прямой кишки (геморрой, трещины заднего прохода, проктиты) – резкое повышение тонуса анальных сфинктеров;

· отравления ртутью, свинцом;

· психогенные факторы

2. Атонические: тупые длительные распирающие боли дистензионного характера по ходу толстого кишечника; метеоризм; пальпация: увеличение размеров ободочной кишки, плотные каловые массы;

· скудное питание;

· недостаток в пище растительной клетчатки;

· сухоедение;

· неправильный ритм питания;

· малоподвижный образ жизни

3. Органические: прогрессивно ухудшающееся состояние; интоксикация; бурная перистальтика (при развитии перитонита и пареза кишечника); ослабление или полное отсутствие перистальтики;

· опухоли кишечника;

· спайки;

· мегаколон;

· долихосигма

Запор – это синдром, характеризующий нарушение процесса опорожнения кишечника (дефекации): увеличение интервалов между актами дефекации по сравнению с индивидуальной физиологической нормой или систематическое недостаточное опорожнение кишечника. Запором также следует считать затруднение акта дефекации (при сохранении нормальной периодичности стула). В основе развития запора можно выделить 3 основных патогенетических механизма:

1. повышенное всасывание воды в толстой кишке;

2. замедленный транзит каловых масс по толстой кишке;

3. неспособность пациента произвести акт дефекации.

Выделяют следующие разновидности хронических запоров:

1) связанные с образом жизни;

2) связанные с воздействием внешних факторов;

3) связанные с эндокринными и метаболическими нарушениями;

4) связанные с неврологическими факторами;

5) связанные с психогенными факторами;

6) связанные с гастроэнтерологическими заболеваниями;

7) связанные с патологией аноректальной зоны.

Патогенез функциональных запоров в рамках синдрома раздраженного кишечника связан с изменением перистальтической активности стенки кишечника. Запоры носят характер спастических, когда тонус какого-то участка кишки повышен и каловые массы не могут преодолеть это место. Кал приобретает вид «овечьего».

Обследование больного с запорами: тщательный расспрос и осмотр больного, оценка образа жизни, сбор «лекарственного» анамнеза, пальцевое исследование per rectum, исследование общего и биохимического анализа крови, копрограмма, проведение инструментальных методов обследования (ректороманоскопия, колоно- или ирригоскопия, ЭГДС и УЗИ для оценки состояний других органов брюшной полости). Основным принципом лечения запоров должно быть проведение этиотропной терапии, устранение причины, приводящей к нарушению функции опорожнения кишечника. Так как весьма часто единственной причиной нарушения нормальной перистальтической активности кишечника у жителей развитых стран служит недостаток в пище пищевых волокон, а также снижение двигательной активности, первым шагом в лечении запоров должны быть мероприятия, направленные на соблюдение здорового образа жизни.

При отсутствии или недостаточной эффективности этиотропной терапии и немедикаментозных способов восстановления стула прибегают к симптоматической терапии запора: повышение перистальтической активности кишечника при помощи слабительных средств.

Диарея – жидкий неоформленный стул, часто сочетающийся с учащением дефекации

Клинические особенности диареи.

1. Энтерическая: 4–6 раз в 1 сут; обильные испражнения с остатками непереваренной пищи; стеаторея; боли вокруг пупка.

2. Колитическая: 10–15 раз в 1 сут; тенезмы (болезненные позывы к дефекации); скудные испражнения; примесь слизи и крови.

3. Ахилическая: 4–6 раз в 1 сут; испражнения темного цвета с остатками непереваренных мышечных волокон; гнилостный запах испражнений; чувство переполнения и тупые распирающие боли дистензионного характера в эпигастрии.

4. Панкреатическая: 4–6 раз в 1 сут; обильные испражнения; стеаторея; гнилостный запах испражнений; боли в верхней половине живота, иногда опоясывающего характера; метеоризм; снижение массы тела.

Патогенез: усиление перистальтики; нарушение всасывания жидкости в кишечнике; увеличение патологической секреции жидкости в кишечнике при его воспалении.

Причины: воспаление слизистой тонкого кишечника (энтериты); воспаление слизистой дистальных отделов толстого кишечника (колиты); снижение секреторной функции желудка (ахилия) с нарушением переваривания белков и быстрой эвакуацией содержимого желудка; снижение внешнесекреторной функции поджелудочной железы.

Классификация:

1) Острая диарея (внезапное учащение стула более 3 раз в 1 сут с изменением его консистенции): острые кишечные инфекции или паразитарные инвазии, пищевые токсикоинфекции, отравления, нервно-психические нарушения.

2) Хроническая диарея (учащение стула более 3 раз в 1 сут на протяжении более 1 мес); воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона); злоупотребление слабительными; злокачественные опухоли ЖКТ; системные заболевания (СПИД, гипертиреоз и др.) и пр.

Выделяют следующие основные типы диареи.

· Секреторная – отмечается при кишечных инфекциях, терминальном илеите, синдроме укороченной кишки, после холецистэктомии.

· Гиперосмолярная – встречается при глютеновой энтеропатии, болезни Уиппла, амилоидозе, лимфомах, первичной лимфангиоэктазии, общей вариабельной гипогаммаглобулинемии.

· Гиперэкссудативная – при неспецифическом язвенном колите, болезни Крона.

· Гиперкинетическая – при синдроме раздраженного кишечника, эндокринных дискинезиях.

Грозным осложнением диареи является обезвоживание. Клиническая оценка степени обезвоживания организма:

· легкая (дефицит жидкости <5%) – легкая жажда, АД в пределах нормальных значений, ЧСС несколько повышена, слизистые влажные, диурез несколько снижен;

· средняя (дефицит жидкости 5–10%) – умеренная жажда, постуральная гипотония, умеренная тахикардия, слизистые сухие, олигурия;

· тяжелая (дефицит жидкости >10%) – сильная жажда, низкое АД, тахикардия, пересохшие слизистые, анурия. Лечение диареи включает следующие основные направления.

Общетерапевтические меры

1) Диета. Ее задачи – торможение перистальтики, уменьшение секреции воды и электролитов в просвет кишки, механическое и химическое щажение. Диета физиологическая с ограничением поваренной соли до 8–10 г в 1 сут, умеренным ограничением механических и химических раздражителей желудочно-кишечного тракта, исключением продуктов, усиливающих диарею, брожение и гниение в кишечнике, а также сильных стимуляторов желудочной секреции. Все блюда готовятся на пару и употребляются протертыми.

2) Антибактериальная терапия. При острых диареях бактериальной этиологии применяются антибиотики, противомикробные средства из группы хинолонов, фторхинолонов, сульфаниламидные препараты, производные нитрофурана и антисептики.

3) Бактериальные препараты. В качестве альтернативной терапии. К ним относятся бактисубтил, линекс, энтерол, хилак-форте.

4) Симптоматические средства. К этой группе относятся адсорбенты, нейтрализующие органические кислоты, вяжущие и обволакивающие препараты.

Особенности лечения в зависимости от типа диареи:

1) При секреторной диарее – регидратация, холестирамин, ингибиторы секреции (октреотид).

2) При гиперосмолярной диарее – стимуляторы всасывания (октреотид, риодипин, анаболические гормоны), пищеварительные ферменты (креон, тилактаза), комплексная метаболическая терапия.

3) При гиперэкссудативной диарее – сульфасалазин, месалазин, кортикостероиды.

4) При гиперкинетической диарее – модуляторы моторики

Острый:

· катаральный;

· розивный;

· флегмонозный.

Хронический:

· тип А;

· тип В;

· тип С.

Секреторная функция:

· нормальная;

· повышенная;

· пониженная.

Клинические проявления:

· Болевой синдром – в эпигастральной области, умеренной активности

· Диспептический синдром :

1. Отрыжка:

§ кислым (при нормальной и повышенной секреции);

§ тухлым (при пониженной секреции)

2. Тошнота, рвота

3. Снижение аппетита

4. Метеоризм

5. Урчание

6. Неустойчивый стул:

§ склонность к запорам (при нормальной и повышенной секреции);

§ cклонность к поносам (при пониженной секреции)

· Демпинг-синдром (при пониженной секреции) – после еды:

§ слабость;

§ потливость;

§ головокружение;

§ сердцебиение

· Желудочно-кишечные кровотечения (при эрозивном гастрите)

1. Рвота «кофейной гущей»

2. Мелена

Острый гастрит – это острое воспаление слизистой желудка, вызванное непродолжительным воздействием сильных раздражителей (инфекции, алкогольный эксцесс, радиация, прием НПВС).

Понятие «хронический гастрит» представляет собой морфологический диагноз, поскольку выраженность воспалительных изменений стенки желудка и клинических проявлений зачастую не совпадают. При формулировке диагноза возможно указание формы хронического гастрита и варианта диспепсии.

· Хронический гастрит типа А (аутоиммунный) – генетически обусловленное заболевание, появляются антитела к обкладочным клеткам желудка с развитием воспаления и нарушением регенерации слизистой, атрофией желез и снижением синтеза соляной кислоты. Часто сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями. Клинически может протекать бессимптомно. В фазе обострения появляются жалобы на чувство тяжести в эпигастрии во время или после еды, отрыжку, реже – тупые, ноющие боли, тошноту, вздутие живота, нарушение стула. Основной метод диагностики – ЭГДС с биопсией слизистой, возможно применение хромогастроскопии (орошение слизистой желудка краской, что позволяет ориентировочно предположить степень снижения секреторной функции желудка), обычно поражается фундальный отдел.

Принципы лечения:

1) Стадия компенсации – диета, основанная на щажении слизистой желудка от механического повреждения и в то же время химической стимуляции ее железистого аппарата.

2) Стадия декомпенсации (в клинике доминируют признаки поражения кишечника и поджелудочной железы, секреторная недостаточность и двигательные нарушения) – лечебное питание, заместительная терапия (препараты соляной кислоты и пепсина) и препараты, нормализующие моторику желудочно-кишечного тракта (прокинетики).

3) Глюкокортикоиды и иммуномодуляторы – патогенетически их применение обоснованно, однако побочные действия «перекрывают» положительный эффект лечения.

4) Санаторно-курортное лечение и питьевое лечение минеральными водами.

· Хронический гастрит типа В (бактериальный) – гастрит, ассоциированный с инвазией Helicobacter pilory, под воздействием которой происходит повреждение клеток поверхностного эпителия в антральном отделе желудка, нарушается регенерация поверхностного эпителия, что постепенно приводит к атрофическим изменениям. На ранних стадиях секреторная функция сохранна или повышена, затем нарастает секреторная недостаточность. Клинически проявляется болями в эпигастрии, связанными с приемом пищи (поздние, голодные, ночные), изжогой, тошнотой, рвотой на высоте болей (язвенноподобным синдромом). При пальпации определяется болезненность в эпигастрии. Основной метод диагностики – ЭГДС с биопсией слизистой, при уреазном тесте – положительные реакции на Helicobacter pilory, в крови могут обнаруживаться антитела к Helicobacter pillory в диагностическом титре. Принципы лечения:

1. Эрадикационная терапия – так называемая тройная терапия: ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день плюс кларитромицин по 0,5 г 2 раза в день и амоксициллин по 1 г 2 раза в день или метронидазол по 0,5 г 2 раза в день.

2. В случае отсутствия успеха лечения начинается 2-й этап – квадротерапия: ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день плюс висмута субсалицилат и тетрациклин по 0,5 г 4 раза в день. Длительность лечения составляет в среднем 14 дней, минимум – 7 дней.

· Хронический гастрит типа С (реактивный или химический). Причинами развития могут быть дуоденогастральный рефлюкс с забросом желчи, которая оказывает повреждающее воздействие на слизистую желудка, а также ятрогенное воздействие (прием НПВС). Как правило, протекает в виде пангастрита.

Абсолютные:

· язвенная болезнь желудка и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, независимо от фазы заболевания (обострение или ремиссия), включая их осложненные формы;

· опухоль из лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками;

· состояние после резекции желудка по поводу рака;

· лицам, являющимся родственниками первой линии больных раком желудка.

Относительные:

· функциональная диспепсия;

· ГЭРБ;

· НПВС-гастропатия.

Схемы лечения:

1. Терапия 1-й линии: ингибитор протонной помпы (цитрат висмута) в стандартной дозе 2 раза в день плюс кларитромицин по 0,5 г 2 раза в день плюс амоксициллин по 1 г 2 раза в день или метронидазол по 0,5 г 2 раза в день. Длительность лечения составляет 14 дней, минимум – 7 дней. Учитывая высокую резистентность H. pylori к метронидазолу, предпочтительнее использование амоксициллина.

2. В случае отсутствия успеха лечения назначается терапия 2-й линии: ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день плюс висмута субсалицилат или субцитрат по 0, 6 г (0,1 г) 4 раза в день плюс метронидазол по 0,5 г 3 раза в день и тетрациклин по 0,5 г 4 раза в день. Длительность лечения составляет 14 дней, минимум – 7 дней.

3. Алгоритм действия при неэффективности терапии 1-й и 2-й линии:

1) определение чувствительности ко всему спектру используемых лекарственных препаратов; специально разработанных схем терапии третьей линии нет. Выбор терапии основан на чувствительности H. pylori;

2) возможные схемы терапии «спасения»:

o ингибитор протонной помпы плюс амоксициллин по 3 г в сутки, 10–14 дней;

o ингибитор протонной помпы плюс амоксициллин плюс рифабутин или левофлоксацин, 7–10 дней;

o ингибитор протонной помпы плюс висмута субсалицилат или субцитрат плюс тетрациклин плюс фуразолидон, 7 дней.

АБДОМИНАЛЬНЫЕ БОЛИ

Для описания болей в животе используют следующие характеристики

1) Локализация:

o за грудиной или в межлопаточной области (при заболеваниях пищевода, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы);

o в эпигастрии (при заболеваниях желудка);

o эпигастрий и правое подреберье (при заболеваниях двенадцатиперстной кишки, печени, желчного пузыря);

o околопупочная область (при заболеваниях тонкой кишки);

o область проекции каждого из отделов (при заболеваниях толстой кишки);

o в области промежности (при заболеваниях прямой кишки).

2) Характер;

3) Связь с приемом пищи;

4) Интенсивность;

5) Иррадиация;

6) Облегчающие факторы – прием пищи, антациды, дефекация и отхождение газов.

Механизм возникновения болей:

1) Спастические – в результате спазма гладкой мускулатуры

2) Дистензионные – в результате растяжения полых органов и их связочного аппарата

3) Перитонеальные – в результате перехода воспаления на париетальную брюшину или перфорации полых органов

4) Сосудистые – в результате острого нарушения кровообращения в органах (спазм, эмболия, тромбоз)

Причинами абдоминальных болей чаще всего являются:

1) Болезни органов брюшной полости, такие как острые и хронические воспалительные заболевания, непроходимость кишечника, нарушения моторики, перфорации и разрывы полых органов, сосудистые нарушения, приводящие к ишемии органов. Острый абдоминальный болевой синдром представляет собой сложную диагностическую задачу, поскольку может развиваться в течение нескольких часов или дней в результате широкого спектра заболеваний и состояний, начиная от запора и переедания, когда боли купируются самостоятельно, и заканчивая острой хирургической патологией («острый» живот). Симптомами тревоги являются:

o боль резкая, постоянная или возвратная, длящаяся более 6 часов или усиливающаяся;

o боль сопровождается одышкой, лихорадкой, головокружением, рвотой;

o н арушается мочеиспускание, отхождение газов, ослабевает перистальтика;

o боль иррадиирует в шею, грудную клетку, плечо;

o рвота кровью;

o кровь в стуле или гематурия.

К симптомам «острого» живота относятся боли в животе, положительный симптом Щеткина–Блюмберга, напряжение мышц передней брюшной стенки, лейкоцитоз, иногда – тошнота, рвота, лихорадка.

2) Системные заболевания; общие заболевания, протекающие с выраженной интоксикацией; хронические и острые интоксикации; некоторые формы функциональных расстройств, протекающих с болями.

3) Иррадиирующие боли при заболеваниях, локализующихся вне брюшной полости (так называемый псевдоабдоминальный синдром – симптомокомплекс, включающий проявления, напоминающие клиническую картину «острого живота», но формирующийся патологией других органов – сердце, легкие, плевра, эндокринные органы, интоксикации, некоторые формы отравлений и др.). Определенную роль в его формировании псевдоабдоминального синдрома играют «отраженные боли»; раздражение диафрагмальных, симпатических и блуждающих нервов, участвующих в формировании солнечного сплетениях. Остро развившаяся застойная сердечная недостаточность по большому кругу кровообращения с острым растяжением глиссоновой капсулы сопровождается болевым синдромом. При болезнях почек – псевдоабдоминальный синдром развивается вследствие общности иннервации и рефлекторных связей между почечно-мочеточниковыми и желудочнокишечными нервными сплетениями. Основной симптом болезни – боль. Кроме нее могут быть:

o нарастающая анемия;

o падение артериального давления;

o повышение температуры тела;

o стойкий запор; – рвота;

o понос;

o изменение мочевого осадка;

o желтуха;

o изменения в биохимическом спектре крови.

Инструментальные методы исследования:

o УЗИ («поисковый осмотр» с дальнейшим детальным изучением выявленного патологического очага);

o неотложная лапароскопия.

 

Пальпация:

· болезненность во всех отделах ободочной кишки;

· сигмовидная кишка спазмирована, урчание

Диагностика:

1) Отсутствие изменений при исследовании кала

2) Рентгенологическое исследование (ирригоскопия, ирригография) – признаки дискинезии:

· неравномерное заполнение и опорожнение;

· чередование спастически сокращенных и расширенных участков

Колоноскопия с проведением биопсии: отсутствие признаков воспалительных изменений

Причины – депрессия, психические нарушения; нерегулярный прием пищи; перенесенные острые кишечные инфекции.

Лечение:

· коррекция диеты с включением большого количества растительной клетчатки;

· седативные средства;

· антихолинергические средства;

· психотерапия.

Синдром раздраженной кишки – психогенно-обусловленное функциональное расстройство кишечника, приводящее к нарушению его моторно-эвакуаторной функции, сопровождающееся болями, метеоризмом, нарушениями кратности и консистенции стула. Основным отличием этого заболевания является отсутствие морфологической основы заболевания при рентгенологическом или эндоскопическом исследовании тонкой и толстой кишок. У женщин встречается в 3 раза чаще, чем у мужчин. Клинические симптомы при данной патологии формируются следующим образом: под влиянием острого или хронического стресса развивается чрезмерная рефлекторная реактивность кишечника, а также снижается порог восприятия боли, и интенсивность восприятия боли становится не адекватной вызывающему ее стимулу.

Боль – от небольшого дискомфорта до с трудом переносимых колик без четкой локализации. Характерны боли после приема пищи и отсутствие болей в ночные часы. Вздутие живота обычно нарастает в течение дня, достигая максимума к вечеру, и заметно усиливается после еды. Также неизменным признаком болезни являются нарушения опорожнения кишечника. С равной частотой встречаются как поносы, так и запоры. Более того, эти 2 состояния могут без видимых причин сменять друг друга на протяжении дней. Чаще всего стул отмечается в утренние часы, после завтрака, кратность его колеблется от 2 до 5, с небольшими временными промежутками и малыми порциями. Достаточно часто остается чувство неполного опорожнения кишечника. В стуле могут быть слизь, непереваренные кусочки пищи. Непосредственно перед дефекацией отмечается усиление болей и значительное уменьшение их после него. Частой жалобой пациентов является «овечий стул», т.е. состоящим из мелких плотных фрагментов, «пробкообразный стул» – т.е. первые порции кала более плотные, чем последующие, может быть также стул в виде карандаша – узкие длинные ленты. В стуле может быть примесь слизи, реже (при наличии геморроя) – неизмененной крови.

Внекишечные проявления:

1) ком в горле при глотании;

2) боли в эпигастральной области;

3) чувство быстрого насыщения;

4) тошнота и боли в правом подреберье, в мышцах, в суставах, в спине, головные боли;

5) сердцебиение, ощущение перебоев в работе сердца;

6) невозможность спать на левом боку;

7) учащенное мочеиспускание;

8) шум в ушах, чувство слабости, ощущение «приливов»;

9) сухость во рту.

 

БОЛЕЗНЬ КРОНА

Системное хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся воспалением с сегментарным поражением различных отделов пищеварительного тракта от полости рта до анального канала. При болезни Крона все слои стенки кишки вовлекаются в воспалительный процесс, что приводит к осложнениям (перфорация, абсцесс, кровотечение), которые как правило требуют хирургического лечения. Воспаление в большинстве случаев (до 40%) сначала возникает в подвздошной кишке, а затем переходит на другие отделы кишечника.

Болезнь Крона – генетическое заболевание, передается по наследству. Триггерами, способствующими развитию заболевания, являются:

  • Сильный стресс;
  • Неправильное питание с преимущественным употреблением фаст-фуда и рафинированной пищи;
  • Экологически неблагоприятная обстановка;
  • Курение,
  • Пищевая аллергия.

Клинические проявления. Многообразны и неспецифичны. К наиболее часто встречающимся относят:

  • длительные боли в животе различной интенсивности,
  • эпизоды диареи,
  • беспричинная лихорадка,
  • периодически повторяющаяся кишечная непроходимость,
  • рецидивирующий парапроктит и/или анальная трещина.

Также могут иметь место внекишечные проявления: поражение кожи, слизистых оболочек, суставов, глаз, анемия «неясного генеза».

Диагностика. Единственного золотого стандарта диагностики болезни Крона не существует. Диагноз устанавливается на основании клинической оценки и комплекса эндоскопических, гистологических, радиологических и/или биохимических исследований с привлечением врачей многих специальностей.

Лечение.

· Амбулаторно – при легких формах заболевания; врач-гастроэнтеролог назначает стандартную терапию с применением топических (действующих в просвете кишки) противовоспалительных препаратов..

· Стационарно – при умеренно тяжелых и тяжелых формах, а также с наличием осложнений и внекишечных проявлений, трудно поддающимися терапии в амбулаторных условиях. Назначается лечение с индивидуальным подбором комбинированной противовоспалительной терапии. Обычно показана длительная системная иммунносупрессивная терапия под контролем врача-гастроэнтеролога, с динамическим наблюдением и подбором дополнительной терапии, направленной на снятие системного воспаления и обострения заболевания. При необходимости наблюдение за пациентом осуществляется совместно с врачом-колопроктологом.

Наблюдение. При постановке диагноза необходима постановка на диспансерный учет у гастроэнтеролога с комплексным обследованием и наблюдением смежных специалистов. С целью продления сроков ремиссии пациенты должны следовать рекомендациям врача по приему препаратов, правильному питанию, поддержанию здорового образа жизни и исключению факторов, провоцирующих обострению болезни Крона (нарушение диеты, курение).

 

Жалобы больных с заболеванием желудочно-кишечного тракта. Особенности анамнеза заболевания. Особенности жизни

Основные жалобы больных с поражением пищевода.

1. Затруднение прохождения пищи по пищеводу (дисфагия): характер возникновения (остро или постепенно); стойкость и длительность существования; характер прогрессирования; условия возникновения (прохождение плотной или жидкой пищи, независимо от консистенции, нервно-психические факторы).

2. Рвота (время возникновения после принятия пищи, характер рвотных масс – консистенция, запах, примесь крови).

3. Кровотечение из пищевода, основная причина: варикозно расширенные вены пищевода.

4. Боли:

· локализация (на протяжении всего пищевода или на определенном участке);

· иррадиация;

· провоцирующие факторы (связаны с прохождением пищи, без видимой причины).

Основные жалобы больных с заболеваниями желудка.

1. Боли:

· локализация; время появления болей;

· имеется ли периодичность в наступлении болей;

· связь с приемом пищи (влияние количества, качества и консистенции пищи, время появления болей после приема пищи, облегчает ли пища уже имеющиеся боли);

· провоцирующие факторы (физические упражнения, нервно-психическое перенапряжение);

· иррадиация; интенсивность, характер болей.

2. Рвота:

· время наступления;

· связь с приемом пищи;

· частота возникновения;

· характер рвотных масс (цвет, консистенция, запах, наличие примесей).

Основные жалобы больных с заболеваниями кишечника.

1. Боли:

· локализация;

· характер;

· связь с отхождением газов, стула.

2. Изменения стула:

· задержка стула (привычный запор, опухолевое поражение кишечника, нервные заболевания центрального происхождения);

· полный запор (отсутствие испражнений и прекращение отхождения газов, отмечается при непроходимости кишечника);

· диарея (колиты, энтероколиты, ахилия желудка);

· «ложные» поносы (испражнения большей частью состоят из слизи, крови и гноя, а собственно каловые массы задерживаются, стул при этом с болезненными тенезмами до 10–20 раз в день; ложные поносы отмечаются при тяжелых изменениях в сигмовидной и прямой кишках (рак, сигмоидит, проктит).

Перенесенные заболевания:

· Следует уточнить наличие воспалительных и инфекционных заболеваний ЖКТ в анамнезе.

· У женщин выяснить наличие заболеваний половых орагнов в анамнезе (сальпингоофорит, параметрит).

Сопутствующие заболевания.

· При хронических заболеваниях почек, эндокринных нарушениях часто могут наблюдаться диспепсические явления.

· Профессиональные вредности (ртуть, свинец, фосфор, пары кислот). Массивное или длительное воздействие может приводить к заболеваниям ЖКТ (стоматиты, гастроэнтероколиты).

Условия работы.

· Люди, ведущие малоподвижный образ жизни, склонны к привычным запорам, диспепсическим явлениям.

· Образ жизни, привычки больного, порядок приема пищи (регулярность, частота, количество, качество, время приема пищи), вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем) также способствуют развитию болезней ЖКТ.

Дата: 2019-07-24, просмотров: 214.