Плеврит — воспаление плевральных листков, сопровождающееся экссудацией в плевральную полость.
Плевральный выпот — патологическое скопление жидкости в плевральной полости при воспалительных процессах в прилежащих органах или листках плевры, а также — при нарушении соотношения между коллоидно-осмотическим давлением плазмы крови и гидростатическим давлением в капиллярах.
Плевра — серозная оболочка, покрывающая паренхиму легких, средостение, диафрагму и внутреннюю поверхность грудной клетки.
Плевра разделяется на висцеральную и париетальную. Висцеральная плевра покрывает паренхиму легких, париетальная плевра выстилает стенки грудной полости.
В норме между париетальной и висцеральной плеврой имеется небольшой слой жидкости (плевральная жидкость), что позволяет висцеральной плевре скользить во время дыхательных движений вдоль париетальной плевры. Пространство между этими двумя листками называется плевральной полостью. В норме между листками париетальной и висцеральной плевры имеется 1–2 мл жидкости. Плевральная жидкость из париетальной плевры направляется в плевральную полость, откуда адсорбируется висцеральной плеврой. В париетальной плевре образуется 100 мл жидкости в час, всасывается 300 мл.
I . Классификация
Выделяют две основные формы плеврита: сухой (фибринозный) и выпотной (экссудативный).
1) Плевральные выпоты классически подразделяются на транссудативные и экссудативные.
Транссудативные выпоты образуются при повышении венозного давления или снижении онкотического давления плазмы.
1) застойная сердечная недостаточность
2) тромбоэмболия легочной артерии
3) нефротический синдром
4) цирроз печени
5) микседема
Экссудативные появляются при повышении проницаемости поверхности плевры вследствие инфекционного поражения, травмы или других патологических состояний, которые ведут к увеличению содержания белка в плевральной жидкости или снижению внутриплеврального давления.
- Вследствие новообразований:
1) первичная опухоль плевры
2) метастатические опухоли
3) лейкозы
- Вследствие инфекционных заболеваний:
1) туберкулез
2) бактериальные инфекции
3) грибковые инфекции
4) паразитарные инфекции
- Вследствие заболеваний желудочно-кишечного тракта:
1) ферментогенные (панкреатогенные)
2) внутрипеченочный или поддиафрагмальный абсцессы
- Вследствие диффузных заболеваний соединительной ткани:
1) острая ревматическая лихорадка
2) ревматоидный артрит
3) системная красная волчанка
- Вследствие других заболеваний и состояний:
1) постинфарктный синдром Дресслера
2) лекарственная аллергия
3) асбестоз
4) уремия
5) травмы грудной клетки
Для экссудата также характерна положительная проба Ривальта - реакция определения белка в плевральной жидкости (при воспалительной природе выпота капля в слабом растворе уксусной кислоты даёт помутнение в виде облачка вследствие выпадения серомуцина).
2) По характеру выпота экссудативные плевриты делят на:
- серозные
- серозно-фибринозные
- гнойные
- геморрагические
- гнилостные
- геморрагические
- хилёзные
- псевдохилёзные
- смешанные
3) Выпотные плевриты могут быть свободными и осумкованными (выпот ограничен сращениями между листками плевры).
4) По этиологии: инфекционные неспецифические (пневмококки, стафилококки и др.) и специфические (микобактерия туберкулёза и др.) и неинфекционные.
5) По локализации: апикальные, костальные, костодиафрагмальные, диафрагмальные, парамедиастинальные (в области средостения), междолевые.
6) Плевриты могут быть односторонними и двусторонними.
7) По течению плевриты бывают:
- Острые
- Подострые
- Хронические
Механизмы накопления жидкости в плевральной полости при плевритах:
1. Повышение проницаемости сосудов париетальной плевры, что приводит к повышению капиллярного гидростатического давления в висцеральной и париетальной плевре.
2. Увеличение количества белка в плевральной полости.
3. Снижение онкотического давления плазмы крови.
4. Снижение внутриплеврального давления (при ателектазах вследствие бронхогенного рака легкого, саркоидозе).
5. Нарушение оттока плевральной жидкости по лимфатическим сосудам.
II . Клиника
- боль в грудной клетке, связанная с актом дыхания, усиливающаяся при натуживании и кашле, зависящая от положения тела, носит колющий характер
- одышка в случае, когда жидкость сжимает лёгкое
- сухой, мучительный кашель
- повышение температуры тела до субфебрильных значений при сухом плеврите и фебрильных - при выпотном
- больной щадит поражённую сторону (лежит на больном боку)
- из-за боли дыхание становится поверхностным, частым
- поражённая сторона грудной клетки отстаёт при дыхательных движениях
- тупой или притупленный перкуторный звук (верхнюю границу определяемой тупости называют линией Дамуазо)
- ослабление голосового дрожания
- ослабление дыхательных шумов
III . Диагностика
1) Плевральная пункция и исследование плевральной жидкости
по лопаточной линии
Положение больного — сидя верхом на стуле с укладкой предплечий на спинку стула.
Плевральную пункцию проводят в выбранной точке (определяют перкуторно, а лучше рентгеноскопически или под контролем УЗИ) по верхнему краю нижележащего ребра по лопаточной линии.
Кожу обрабатывают 5% спиртовым раствором йода. Шприцем проводят послойную анестезию (0,25 % раствор новокаина) мягких тканей межреберья. После прокола плевры эвакуируют экссудат.
Исследование плевральной жидкости проводят с целью:
1. Определения ее характера.
2. Микроскопическое исследование, а в случае необходимости (при подозрении
на опухоль) цитологическое исследование осадка.
3. Бактериологическое исследование для выявления возбудителя и его чувствительности к антибиотикам.
2) Rg :
- высокое стояние купола диафрагмы
- гомогенное затемнение с косым верхним уровнем и контралатеральным смещением органов средостения
3) УЗИ: определяется объем выпота, по показателям эхогенности можно отличить серозный экссудат от гнойного.
4) КТ
5) Торакоскопия: позволяет осмотреть плевральную полость и прицельно взять биопсийный материал.
6) Биопсия плевры
Для получения материала используют три вида биопсии: торакоскопическую, операционную и пункционную.
IV . Лечение
1) Лечение болезни, вызвавшей выпот.
2) Плевральная пункция.
3) Антибактериальная терапия: при инфекционной природе плеврита.
В идеальной ситуации выбор антибактериального препарата делают на основании выявленного при бактериологическом исследовании плевральной жидкости возбудителя.
4) Мочегонные: фуросемид (20-80 мг/сут на 2-3 дня).
5) НПВС (ибупрофен) или ГК.
6) Физиотерапия: спиртовые компрессы, электрофорез с хлоридом кальция в фазе разрешения, ручной и вибрационный массаж грудной клетки.
Дата: 2019-07-24, просмотров: 273.
