- Ревматоидные узелки: плотная консистенция, безболезненность, отсутствие изменений кожи над ними, отсутствие спаянности с подлежащими тканями, локализация в области локтей (наружная поверхность локтевого отростка), сухожилий кисти, ахилловых сухожилий, волосистой части головы, крестца.
- Васкулит: изъязвления кожи (гангренозная пиодермия), артериит внутренних органов (сердца, легких, кишечника, почек), пальпируемая пурпура.
- Поражения легких: плеврит; бронхоэктазы, облитерирующий бронхиолит, интерстициальная пневмония, острая эозинофильная пневмония, амилоидоз
- Поражения сердца: перикардит, миокардит, эндокардит, раннее развитие атеросклероза и его осложнений
- Поражения почек: вторичный амилоидоз
- Синдром Фелти у пациентов с длительно текущим серопозитивным РА: хронический
артрит со спленомегалией и стойкой гранулоцитопенией. Характерно увеличение риска развития неходжкинской лимфомы.
V . Диагностика
Диагностика РА основана на классификационных критериях:
У пациента диагностируют РА, если выявлено как минимум 4 из 7 критериев, при этом первые 4 критерия должны присутствовать не менее 6 нед.
Анамнез:
- длительность утренней скованности (характерна длительность 1 ч и более, на ранней стадии болезни 30 мин и более);
- наличие суточного ритма боли в суставах с характерным усилением в ранние утренние часы;
- стойкость признаков поражения суставов (6 нед. и более)
Физикальное обследование:
- признаки воспаления суставов (припухлость, дефигурация за счет выпота, локальная гипертермия кожи);
- болезненность при пальпации и движении;
- объем движений в суставах;
- возникновение стойкой деформации суставов
Лабораторные данные:
- анемия хронического воспаления
- нейтропения (признак развития синдрома Фелти)
- увеличение СОЭ и СРБ
- гипоальбуминемия, увеличение уровня креатинина (обусловлены нефротоксичностью препаратов для лечения)
- увеличение уровня РФ
- увеличение уровня анти-ЦЦП антител (более специфичный маркер, чем РФ)
Инструментальные исследования:
- рентгенологическое исследование суставов
- доплеровская ультрасонография, МРТ (более чувствительный метод для выявления синовита коленного сустава, чем рентгенография, но не для диагностики синовита мелких суставов кистей и стоп)
- артроскопия (необходима для дифференциальной диагностики)
VI . Лечение
1. Немедикаментозное лечение:
- значительные физические нагрузки противопоказаны
- прекратить курение и ограничить прием алкоголя
- поддержание идеальной массы тела
- ЛФК, специальные упражнения (1–2 раза в неделю), направленные на укрепление мышечной силы
- физиотерапевтические методы
Медикаментозное лечение
Для лечения РА используют лекарственные средства: НПВП, ГК, БПВП, синтетические препараты, биологические препараты.
Цель назначения НПВП — купирование симптомов болезни (боли, скованности, припухлости суставов). НПВП не влияют на активность воспаления.
Глюкокортикоиды
Применение ГК в низких дозах (преднизолон <10 мг/сут) в сочетании с БПВП имеет выраженный клинический эффект.
Курс обычно составляет 4–6 нед., после чего постепенно снижают дозу и переходят на лечение низкими дозами ГК.
Пульс-терапию ГК применяют у пациентов с тяжелыми системными проявлениями РА.
Медикаментозное лечение РА основано на применении БПВП.
Основными препаратами считают метотрексат, сульфасалазин, гидроксихлорохин.
Другие БПВП (азатиоприн, циклоспорин, пеницилламин, циклофосфамид) применяют редко из-за побочных эффектов.
Главной характеристикой является их способность не только уменьшать выраженность симптомов воспаления, но и предотвращать деструкцию хрящевой и костной ткани.
Применяют три основные схемы лечения:
1. Монотерапия с последующим назначением еще одного или нескольких БПВП (в течение 8–12 нед.) при сохранении активности процесса (step-up).
2. Комбинированная терапия с последующим переводом на монотерапию (через 3–12 мес.) при подавлении активности процесса (step-down).
3. Комбинированная терапия в течение всего периода болезни.
Биологические препараты:
- ингибиторы ФНО-α (инфликсимаб)
- ингибитор активации В-клеток (ритуксимаб)
Основными показаниями считают неэффективность или непереносимость метотрексата.
Хирургическое лечение
Показания к операции:
– сдавление нерва;
– угрожающий или совершившийся разрыв сухожилия;
– атланто-аксиальный подвывих, сопровождающийся появлением неврологической симптоматики;
– деформации, затрудняющие выполнение простейших повседневных действий;
– тяжелые анкилозы или дислокации нижней челюсти;
– возникновение бурситов, нарушающих работоспособность пациента, а также ревматических узелков, имеющих тенденцию к изъязвлению.
Эндопротезирование — основной метод лечения при деформациях тазобедренного и коленного суставов, суставов пальцев кисти.
Применяют также синовэктомию (преимущественно в мелких суставах) и теносиновэктомию.
Выполняют резекции костей, артропластику (в основном на суставах стоп).
Артродез может быть методом выбора при тяжелой деформации голеностопного, плюснефалангового I и лучезапястного суставов.
VI . Прогноз и профилактика
Современное активное лечение, особенно на ранней стадии, позволяет существенно улучшить результаты по сохранению трудоспособности, достичь клинической ремиссии у 40–50% пациентов.
В связи с тем, что была доказана связь между развитием РА и курением, одним из подходов к первичной профилактике заболевания считают отказ от курения, особенно для родственников первой степени родства больных РА.
Дата: 2019-07-24, просмотров: 231.
