- Плазмаферез: при цитопении
- Внутривенный иммуноглобулин: применяют у больных с тяжелым поражением ЦНС, при выраженной тромбоцитопении.
Хирургическое лечение
При тяжелом поражении опорно-двигательного аппарата проводят эндопротезирование суставов.
VII . Профилактика и прогноз
Трудоспособность больных зависит от характера течения заболевания, степени остроты процесса, тяжести поражения внутренних органов (в первую очередь почек и ЦНС).
Все больные подлежат постоянному диспансерному наблюдению.
В настоящее время прогноз СКВ значительно улучшился: 5-летняя выживаемость достигает 86–95%, 10-летняя — 70–80%, 20-летняя — 60–70%.
К факторам неблагоприятного прогноза относят поражение почек, АГ,
мужской пол, начало заболевания в возрасте до 20 лет, сопутствующий АФС, высокую активность заболевания, присоединение инфекции, осложнения лекарственной терапии.
Ревматоидный артрит – определение, этиология, патогенез. Классификация. Клиническая картина при ревматоидном артрите. Критерии диагностики (лабораторные и инструментальные). Современное лечение ревматоидного артрита. Прогноз.
Ревматоидный артрит (РА) — аутоиммунное ревматическое заболевание (РЗ) неизвестной этиологии, характеризующееся развитием хронического эрозивного артрита (синовита) и системным воспалительным поражением внутренних органов.
Женщины заболевают чаще мужчин в 2–5 раз, соотношение мужчин и женщин составляет в среднем 1:3. РА может возникать в любом возрасте, но наиболее часто заболевание выявляют в 40–50 лет. Высокую частоту развития отмечают у близких родственников.
I . Этиология
Этиология окончательно не известна. РА рассматривают как мультифакториальное полигенное заболевание, при котором при наличии генетической предрасположенности под влиянием неблагоприятных условий начинает действовать любой из ниже перечисленных факторов, что приводит к запуску аутоиммунного процесса.
1. Генетические факторы:
- У монозиготных близнецов выявляют более высокую конкордантность в развитии РА, чем у дизиготных
- У родственников первой степени родства риск заболеть РА составляет 1,5 по сравнению с популяционным.
- Риск развития ассоциирован с носительством антигена главного комплекса гистосовместимости класса II HLA-DR4 и DR1
Характерной особенностью этих аллелей считают аминокислотную последовательность (лейцин-глютамин-лизин-аргинин-аланин в положениях соответственно 67, 70, 71, 72 и 74) в третьей гипервариабильной области HLA-DR β-цепей, которая получила название «общий эпитоп» (SE), выявляющийся у большинства пациентов с ревматоидным артритом.
Другие экзогенные и эндогенные факторы:
- инфекционные (глюканы, липополисахариды, ДНК, суперантигены и стрессорные белки бактерий, вирус Эпштейна–Барр, парвовирус В19, ретровирусы)
- экзогенные (курение, компоненты минеральных масел, угольная пыль)
- эндогенные (цитруллинированные белки)
Установлено, что образование цитруллина из аргинина представляет собой конверсию одной аминокислоты в другую. Вследствие того, что аргинин — положительно заряженная аминокислота, а цитруллин — нейтральная, появление цитруллина приводит к изменению структуры и увеличению иммуногенности модифицированных белков. Возрастает их афинность к DR4 и способность активировать Т-лимфоциты.
В качестве артритогенных цитруллинированных белков могут выступать фибриноген, фибронектин. К ним образуются АТ (анти-ЦЦП).
- аутоантигенные: коллагены типов II, IX, X, XI, олигомерный матриксный белок хряща, протеогликаны
II . Патогенез
Основу патологического процесса составляет аутоиммунное воспаление синовиальной оболочки суставов. Ведущий морфологический признак — формирование эктопического очага гиперплазии синовиальной ткани. Инвазивный рост этой структуры (паннуса) приводит к разрушению суставного хряща и субхондральной кости.
Стадии развития:
1. Ранняя: характерны появление неспецифического воспаления и синтез органонеспецифических аутоантител (РФ и анти-ЦЦП).
2. Развернутая: быстрая хронизация, нарушение ангиогенеза, активация эндотелия, миграция клеток в зону воспаления, активация CD4+ Т-клеток, синтез провоспалительных цитокинов, простагландинов, коллагеназы.
3. Поздняя: характерно нарушение апоптоза синовиальных клеток.
Генетический дефект à воздействие факторов окружающей среды (инфекции, курение) à повреждение синовиальной оболочки сустава à образование измененных IgG , обладающих аутореактивностью à продукция плазматическими клетками синовиальной оболочки аутоАТ – ревматоидных факторов (РФ) IgG и IgМ à образование комплекса АГ+АТ à образование циркулирующих иммунных комплексов à активация Th1-клеточного иммунного ответа à гиперпродукция провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ФНО-α, ИЛ-12, ИЛ-7, ИЛ-17, ИЛ-18, ИЛ-2 и гамма-интерферон) à индукция синтеза медиаторов воспаления à разрушение сустава
Под влиянием провоспалительных цитокинов синовиальные выстилающие клетки приобретают способность к инвазии соединительной ткани хряща и связок и стимулируют активацию и дифференцировку остеокластов, вызывающих резорбцию костной ткани.
Особое значение придают ФНО-α: индуцирует прокоагулянтные и подавляет антикоагулянтные свойства эндотелия, усиливает экспрессию молекул адгезии, способствующих миграции лейкоцитов к полости сустава, стимулирует синтез других провоспалительных медиаторов, рост новых сосудов (которые играют важную роль в формировании ревматоидного паннуса), вызывает развитие боли, лихорадки, кахексию. Подавление синтеза ФНО приводит к уменьшению признаков воспаления.
Важную роль в деструкции хрящевой и костной ткани играют матриксные
металлопротеиназы. Макрофаги и синовиальные фибробласты синтезируют их под влиянием провоспалительных медиаторов.
Ранний признак ревматоидного синовита — образование новых сосудов (ангиогенез) в синовиальной оболочке.
Этот процесс ассоциирован с накоплением жидкости в полости сустава и миграцией лимфоцитов и лейкоцитов в синовиальную жидкость. Увеличение объема синовиальной ткани создает условия для развития гипоксии, что является стимулом для синтеза фактора транскрипции-1. Этот фактор активирует транскрипцию генов молекул, участвующих в ангиогенезе сосудистого эндотелиального фактора роста.
На ангиогенез также влияет ФНО-α, стимулирующий экспрессию рецепторов для ангиопоэтина-1.
В синовиальной ткани отмечают увеличение числа синовиоцитов типа А (клеток, напоминающих макрофаги) и типа В (клеток, напоминающих фибробласты), толщины интимы (с 2–3 до 10 и более слоев выстилающих клеток), инфильтрацию иммунными и воспалительными клетками (макрофагами, Т- и В-лимфоцитами, плазматическими и дендритными клетками), образование фолликулов, состоящих из лимфоидных клеток.
III . Классификация
1. Основной диагноз:
– серопозитивный ревматоидный артрит;
– серонегативный ревматоидный артрит.
2. Клиническая стадия:
– очень ранняя стадия: длительность болезни <6 мес;
– ранняя стадия: длительность болезни 6 мес — 1 год;
– развернутая стадия: длительность болезни >1 года при наличии типичной симптоматики ревматоидного артрита;
– поздняя стадия: длительность болезни 2 года и более + выраженная деструкция мелких (III–IV рентгенологическая стадия) и крупных суставов, наличие осложнений.
Степень активности болезни
Для оценки применяют индекс DAS28, в котором учтены четыре параметра:
- число болезненных суставов (ЧБС)
- число припухших суставов (ЧПС) из 28 (плечевых, локтевых, лучезапястных, пястнофаланговых, проксимальных межфаланговых, коленных)
- СОЭ
- общее состояние здоровья (ОСЗП)
DAS28 вычисляют по следующей формуле:
0 — ремиссия (DAS28 <2,6)
I — низкая (DAS28 = 2,6–3,2)
II — средняя (DAS28 = 3,3–5,1)
III — высокая (DAS28 >5,1)
4. Внесуставные (системные) признаки:
– ревматоидные узелки;
– кожный васкулит (язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедо-ангиит);
– нейропатия (мононеврит, полинейропатия);
– плеврит (сухой, выпотной), перикардит (сухой, выпотной);
– сухой синдром;
– поражение глаз (склерит, эписклерит, васкулит сетчатки).
Дата: 2019-07-24, просмотров: 301.
