Этиология и патогенез
Обусловлена чрезмерным образованием билирубина, превышающим способность
печени к его выведению, в результате чего в крови повышается уровень свободного (неконъюгированного) билирубина.
Чаще всего в основе лежит гемолиз.
1) Внутрисосудистый (эритроциты лизируются в крови)
Может возникнуть вследствие:
- механического разрушения эритроцитов при травмировании в малых кровеносных сосудах (маршевая гемоглобинурия), турбулентном кровяном потоке (дисфункция протезированных клапанов сердца), при прохождении через депозиты фибрина в артериолах (тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, гемолитикоуремический синдром, ДВС-синдром)
- в результате несовместимости эритроцитов по системе АВ(0), резус или какой-либо другой системе (острая посттрансфузионная реакция)
- под влиянием комплемента (пароксизмальная ночная гемоглобинурия, пароксизмальная холодовая гемоглобинурия)
- вследствие прямого токсического воздействия (яд змеи (кобры), инфекции)
- при тепловом ударе
2) Внесосудистый (эритроциты подвергаются деструкции системой макрофагов): осуществляется в селезенке и печени.
Удаление эритроцитов из крови макрофагами происходит двумя путями:
1. Распознавание макрофагами эритроцитов, покрытых IgG-АТ и С3, к которым на поверхности макрофагов имеются специфические рецепторы (иммуногемолитические анемии). Фагоцитоз эритроцитов сопровождается усиленной клеточной пролиферацией в селезенке с гиперплазией органа, увеличением тока крови в нем, повышением его функциональной
активности.
2. Изменение физических свойств эритроцитов, снижение их пластичности – способности изменять свою форму при прохождении через узкую фильтрационную сеть селезенки:
- мембранные дефекты эритроцитов (наследственный микросфероцитоз)
- аномалии гемоглобина (серповидно-клеточная анемия)
- талассемия
- дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы
Клиническая картина :
– желтушность склер и кожи умеренная, имеет лимонно-желтый оттенок
– бледность кожи и склер (из-за анемии)
– кожный зуд и расчесы отсутствуют
– увеличение печени незначительное
– значительное увеличение селезенки
Лабораторные данные:
– анемия
– выраженный ретикулоцитоз
– функциональные пробы печени (АСТ, АЛТ, ЩФ, протромбин, холестерин; тимоловая, сулемовая пробы) нормальные
- гипербилирубинемия редко превышает 85,5 мкмоль/л, преобладает непрямой (неконъюгированный) билирубин
– в моче увеличено содержание уробилина, отсутствует билирубин, цвет мочи не изменен
– может наблюдаться плейохромия (окрашивание в темный цвет) кала за счет большого количества стеркобилина
Таким образом, повышенный гемолиз всегда приводит к характерной клинической триаде:
- анемия
- желтуха с лимонным оттенком
- спленомегалия
V . Печеночная (паренхиматозная) желтуха
Этиология и патогенез
В основе лежит повреждение гепатоцитов, желчных капилляров, нарушение захвата,
конъюгации и экскреции билирубина клетками печени и его обратное поступление в кровь.
В зависимости от уровня печеночную желтуху подразделяют на:
1. Гепатоцеллюлярную:
- премикросомальная (нарушение захвата билирубина гепатоцитом, затрудненное отщепление его от альбумина и нарушение соединения с цитоплазматическими протеиназами)
- микросомальная (нарушение конъюгации билирубина с глюкуроновой кислотой, вследствие чего в крови нарастает уровень непрямого (неконъюгированного) билирубина)
- постмикросомальная (нарушение экскреции связанного билирубина в желчь и поступление его из гепатоцита в кровь, вследствие чего в крови нарастает фракция прямого (конъюгированного) билирубина)
2. Постгепатоцеллюлярную: наблюдается при внутрипеченочном холестазе (возврат связанного билирубина в кровь из внутрипеченочных желчных ходов).
Причиной печеночных желтух могут быть как инфекционные, так и неинфекционные заболевания. Инфекционная желтуха чаще всего обусловлена вирусными гепатитами.
Клиническая картина :
– желтуха имеет красноватый оттенок;
– нередко (при хроническом гепатите и циррозе) имеются малые печеночные признаки (пальмарная эритема, гинекомастия, атрофия яичек, сосудистые звездочки, карминово-красные губы);
– кожный зуд и следы расчесов на коже;
– признаки портальной гипертензии (асцит, расширение вен пищевода и передней брюшной стенки) при циррозе печени в выраженной его стадии;
– увеличение печени;
– увеличение селезенки (не всегда).
Лабораторные данные:
– умеренно выраженная анемия;
– отсутствуют признаки гемолиза;
– содержание билирубина в крови увеличено в основном за счет конъюгированного (прямого) билирубина;
– выражен синдром цитолиза (резко повышено содержание в крови аминотрансфераз, органоспецифических ферментов печени – фруктозо-1-фосфатальдолазы, аргиназы, орнитинкарбамоилтрансферазы);
– в моче на высоте желтухи может определяться билирубин, затем он исчезает;
– уробилин в моче на высоте желтухи не определяется, потом появляется и вновь исчезает;
– пункционная биопсия печени выявляет признаки гепатита или цирроза;
– к дополнительным методам исследования относят: вирусные маркеры гепатитов, антигладкомышечные, антимитохондриальные и антинуклеарные антитела для исключения аутоиммунных заболеваний, ферритин, церрулоплазмин, суточную экскрецию меди.
У больных с паренхиматозной желтухой не часто бывает кожный зуд, так как, несмотря на нарушение синтеза желчных кислот из-за повреждения клеток печени, обеспечивается достаточная эвакуация желчи по желчным протокам.
Моча приобретает темный цвет из-за наличия связанного билирубина, который проникает через почечный барьер. Кал становится светлее, поскольку меньше билирубина выделяется печенью в кишечник.
Конституциональные желтухи
Желтухи, обусловленные генетическими дефектами ферментов печени, участвующих в элиминации из плазмы и глюкуронировании свободного билирубина, называются ферментопатическими и относятся к конституциональным.
К наследственным гепатозам относят синдромы Жильбера, Криглера–Найяра, Да-
бина–Джонсона и Ротора.
Синдром Жильбера возникает вследствие нарушения захвата свободного билирубина и его связывания с глюкуроновой кислотой из-за дефицита фермента глюкуронилтрансферазы чаще у молодых мужчин.
Первое проявление заболевания – умеренно выраженная интермиттирующая желтуха. Отмечена избирательная желтушность кожи лица, носогубного треугольника, ладоней, подошв и подмышечных ямок. Она возникает или усиливается после физического или умственного перенапряжения, интеркуррентного заболевания, приема алкоголя.
Печень и селезенка не увеличены.
Для диагностики синдрома Жильбера используют провокационные пробы с применением никотиновой кислоты. При проведении пробы вначале исследуют билирубин сыворотки крови
утром натощак, далее вводят внутривенно 5 мл 1% раствора никотиновой кислоты, через 5 ч проводят контрольное исследование.
В случае синдрома Жильбера отмечается 2–3-кратное повышение содержания билирубина по сравнению с нормой.
Специального лечения не требуется.
Другие формы конституциональных желтух встречаются редко, в основном у новорожденных и грудных детей.
Синдром Криглера–Найяра: нарушение конъюгации в печени билирубина с глюкуроновой кислотой, обусловленного отсутствием или значительной недостаточностью фермента глюкуронилтрансферазы.
Дабина–Джонсона: нарушение экскреции связанного билирубина из гепатоцитов в желчные капилляры, что приводит к регургитации билирубина. Причина заболевания обусловлена наследственным дефектом АТФ-зависимой транспортной системы канальцев гепатоцитов.
Ротора: наследственный пигментный гепатоз, напоминает легкую форму синдрома Дабина — Джонсона — дефект экскреции билирубина менее выражен.
Для диагностики Дабина-Джонсона и Ротра применяются оральная холецистография и бромсульфаленовая проба.
- При ДД холецистография отрицательная, при Р нормальная.
- Бромсульфалеин быстро выводится печенью и экскретируется с жёлчью. Прибегают к внутривенному введению БС. При подозрении на синдром Дубина—Джонсона кровь для исследования берут через 45 мин и через 2 ч после введения препарата. Концентрация БС через 2 ч более высокая, чем через 45 мин после введения, и является следствием возврата конъюгированного красителя в сосудистое русло после нормального первоначального захвата его печенью.
При синдроме Ротора результаты бромсульфалеиновой пробы близки к норме.
Дата: 2019-07-24, просмотров: 447.
