Желтуха – желтушность кожи, склер и слизистых оболочек, связанная с накоплением в них билирубина вследствие гипербилирубинемии.

Клинически вначале обнаруживается желтое окрашивание склер, неба, подъязычной области, позднее – кожных покровов.

I. Обмен билирубина

Основной источник билирубина — гемоглобин. Он превращается в билирубин в клетках РЭС (печень, селезенка, костный мозг). 70–80% билирубина образуется при разрушении эритроцитов. 20% билирубина образуется из других гемсодержащих веществ (из гемоглобина распадающихся в костном мозге эритробластов, незрелых ретикулоцитов, миоглобина и др.).

При разрушении эритроцитов гемоглобин расщепляется на глобин и гематоидин, который превращается в биливердин, а после в неконъюгированный (свободный, непрямой, водонерастворимый) билирубин.

Образующийся билирубин поступает в кровь. Так как он не растворим в воде, то для транспортировки он связывается с альбумином. С током крови билирубин поступает в печень.

Печень выполняет три важнейшие функции в обмене билирубина: захват из крови гепатоцитами, связывание билирубина с глюкуроновой кислотой и выделение связанного (конъюгированного) билирубина из гепатоцитов в желчные капилляры.

Неконъюгированный билирубин отщепляется от альбумина в цитоплазматической мембране, внутриклеточные протеины гепатоцита захватывают билирубин и ускоряют его перенес в гепатоцит.

Поступив в гепатоцит, неконъюгированный билирубин переносится в мембраны эндоплазматической сети, где связывается с глюкуроновой кислотой под влиянием фермента глюкуронилтрансферазы. Соединение билирубина с глюкуроновой кислотой делает его растворимым в воде, что делает возможным переход его в желчь и фильтрацию в почках.

Далее билирубин выделяется из печени в желчь и поступает в кишечник, где под действием бактериальных дегидрогеназ превращается в уробилиноген и стеркобилиноген. Основное количество выделяется с калом в виде стеркобилиногена, на воздухе превращающегося в стеркобилин, что окрашивает кал в коричневый цвет. Часть стеркобилиногена через систему геморроидальных вен попадает в общий кровоток и выводится почками, придавая моче нормальный соломенно-желтый цвет.

Часть уробилиногена всасывается через стенку кишечника и попадает в воротную вену, затем в печень, где расщепляется. Здоровая печень полностью расщепляет уробилин, поэтому в норме в моче он не определяется.

Нормальное содержание билирубина в крови:

Общий: 3,4-20,5 мкмоль/л

Прямой: до 3,4 мкмоль/л (15–25% от общего)

Непрямой: 4-17,1 мкмоль/л (75–85% от общего)

Видимая желтуха появляется при билирубинемии 34 мкмоль/л.

- легкая до 85 мкмоль/л

- среднетяжелая 86–169 мкмоль/л

- тяжелая более 170 мкмоль/л

При осмотре можно различить следующие оттенки желтухи:

– оранжево-красный или шафраново-желтый при печеночной (паренхиматозной) желтухе;

– лимонно-желтый при надпеченочной (гемолитической) желтухе;

– зеленый при подпеченочной (механической) желтухе;

– темно-оливковый при очень длительном холестазе.

Следует помнить о ложной желтухе вследствие нарушения обмена каротина и отложения его в коже (при сахарном диабете, гипотиреозе, чрезмерном употреблении моркови, апельсинов). В этих случаях нет желтушности склер, а желтыми становятся преимущественно ладони и подошвы.

II . Этиология желтух

Причиной желтухи является нарушение равновесия между образованием и выделением билирубина.

Гипербилирубинемия возникает при:

- повышенном образовании билирубина

- нарушении его транспортировки в клетки печени и экскреции этими клетками

- ухудшении процессов связывания свободного билирубина

- нарушении оттока желчи

Выделяют следующие виды желтух:

1) надпеченочная (гемолитическая): повышенный распад эритроцитов, гиперпродукция билирубина и недостаточный захват его печенью.

2) печеночная (паренхиматозная): патологический процесс локализуется в гепатоцитах, имеется нарушение захвата, конъюгации и экскреции билирубина из клеток печени.

3) подпеченочная (механическая): патологический процесс локализуется во внепеченочных желчных протоках, нарушается выделение билирубина через желчные протоки с поступлением его в кровь, имеется снижение экскреции из гепатоцитов.

III . Классификация желтух

1) Гемолитические (надпеченочные) желтухи:

- Микросфероцитоз

- Наследственная гемолитическая анемия, обусловленная дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы

- Талассемия

- Пароксизмальная ночная гемоглобинурия

- Аутоиммунная гемолитическая анемия

2) Паренхиматозные (печеночные) желтухи:

- Вирусные гепатиты (А, В, С, D, Е)

- Хронические вирусные гепатиты (В,С,D)

- Хронический холестатический гепатит

- Герпетический, цитомегаловирусный гепатит

- Острый алкогольный гепатит

- Лекарственные гепатиты

- Цирроз печени

- Желтая лихорадка, инфекционный мононуклеоз, возвратный тиф, кишечный иерсиниоз, орнитоз, лептоспироз, сальмонеллез, псевдотуберкулез

- Сепсис

- Отравление окислителями на основе азотной кислоты, гидразином и его производными, хлорэтаном, этиленгликолем

3) Конституциональные желтухи:

- Синдром Жильбера

- Синдром Криглера–Найяра

- Синдром Дабина–Джонсона

- Синдром Ротора

4) Механические (подпеченочные) желтухи:

- Холелитиаз

- Холангит

- Вторичный билиарный цирроз печени

- Рак головки поджелудочной железы

- Рак большого сосочка двенадцатиперстной кишки

- Рак желчного пузыря