В большинстве случаев встречается после холецистэктомии, характеризуется частичным нарушением проходимости протоков на уровне сфинктера, что проявляется нарушением оттока желчи.
Согласно Римским критериям IV функциональное расстройство сфинктера Одди включает:
- билиарную боль
- отсутствие структурных патологий и камней
- повышение ферментов печени или дилатацию билиарного тракта (но не оба признака)
- изменения при проведении манометрии сфинктера Одди, при нормальных показателях амилазы/липазы
Нарушения моторики и сфинктера Одди, его спазм сопровождаются:
- эпизодами устойчивой билиарной боли в эпигастральной области или правом подреберье, длящиеся более 30 мин и чередующиеся с безболевыми интервалами
- в основе развития нередко лежат психогенные воздействия (стресс, невроз)
- симптомы Мерфи, Мюсси, Ортнера отрицательны
Выделяют три типа функционального билиарного расстройства сфинктера Одди (согласно Римским критериям III):
1. Билиарный тип I: билиарная боль в сочетании с наличием следующих признаков:
– повышение АЛТ, АСТ, билирубина и ЩФ более 2 верхних границ нормы при двукратном исследовании в анализе, взятом в ближайшие 6 ч;
– расширение общего желчного протока более 8–12 мм;
– замедление выведения контраста по желчным протокам при ЭРХПГ более 45 мин;
2. Билиарный тип II: билиарная боль в сочетании с одним или двумя из вышеперечисленных признаков.
3. Билиарный тип III: наличие только билиарной боли.
При УЗИ отмечают замедленное опорожнение жёлчного пузыря или увеличение его размеров. Важный объективный симптом нарушенной моторики жёлчного пузыря - ультразвуковой феномен "сладжа" (осадка).
Для уточнения диагноза рекомендованы манометрия сфинктера Одди и проведение гепатобилиарной сцинтиграфии.
Функциональное панкреатическое расстройство сфинктера Одди
Наблюдается у пациентов с болевым синдромом, напоминающим таковой при приступе острого панкреатита. В данном случае из-за моторных нарушений и гипертонуса сфинктера Одди нарушается отток панкреатического сока.
Согласно Римским критериям IV (2016) включает:
- эпизоды панкреатита
- типичную боль с повышением амилазы/липазы
- визуализирующие признаки острого панкреатита
- исключены другие этиологические причины панкреатита
Лечение
1. Диетотерапия: стол № 5.
Рекомендован режим питания с частыми приемами небольших количеств пищи (5–6-разовое питание). Исключают алкоголь, газировку, жирные и жареные блюда.
А) При функциональных расстройствах по гипокинетическому типу рекомендованы минеральные воды средней минерализации, комнатной температуры, по 1/2 стакана 2–3 раза в день за 30 мин до еды, мясные бульоны, растительные масла и яйца всмятку.
Эффективным методом улучшения моторной функции желчного пузыря и желчевыводящих путей является слепой тюбаж с холецистокинетиком (минеральная вода, ксилит, сорбит, оливковое масло, свекольный сок).
Процедуру выполняют утром натощак: выпивают мелкими глотками стакан теплой минеральной воды без газа (можно добавить 1 стол. ложку ксилита и принять 1 таблетку
Но-шпы с последующим 1–1,5-часовым отдыхом, лежа на правом боку.
Эффективность оценивают по наличию у пациента послабления стула в конце процедуры (1–2 дефекации).
Рекомендовано проведение тюбажей 1–2 раза в неделю.
Б) При функциональных расстройствах по гиперкинетическому типу рекомендован прием минеральной воды малой минерализации в теплом виде (40–45 °C), негазированной, по 1/2 стакана 2–3 раза в день до еды.
Для снижения тонуса гладкой мускулатуры рекомендованы продукты богатые магнием — греча, пшено, капуста, отруби. Не рекомендуют прием животных жиров, яичных желтков, наваристых мясных бульонов.
2. Медикаментозная терапия
• повышение сократительной функции желчного пузыря (при его недостаточности);
• снижения сократительной функции желчного пузыря (при его гиперфункции);
По гипокинетическому типу: препараты, усиливающие моторику
- Истинные холеретики, усиливающие секрецию желчи (средства, содержащие желчные кислоты или желчь (в том числе препараты урсодезоксихолевой кислоты), синтетические препараты (никодин), препараты растительного происхождения (аллохол, препараты
на основе расторопши, чистотела, шиповника).
- Холекинетики, которые раздражают рецепторы слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, вызывают выработку холецистокинина и стимулируют желчеотделение, сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктера Одди (ксилит, сорбит, магния сульфат, оливковое масло, холосас, одестон)
- Прокинетики, усиливающие моторику (домперидон, мотилиум)
- Полиферментные препараты, содержащие желчные кислоты (фестал)
По гиперкинетическому типу: назначение релаксантов гладкой мускулатуры
- Холинолитические средства (м1-холиноблокаторы): бускопан
- Миотропные спазмолитики (блокаторы натриевых каналов, кальциевых каналов,
нитраты, ингибиторы фосфодиэстеразы): дротаверин, папаверин, дюспаталин, одестон
Функциональные расстройства сфинктера Одди: снизить давление в сфинктере Одди, обеспечить отток желчи в двенадцатиперстную кишку.
- спазмолитики
- полиферментные препараты (креон, эрмиталь)
Немаловажное значение в лечении функциональных расстройств билиарного тракта имеют психотерапия и применение анксиолитиков, антидепрессантов, физиотерапия.
3. Хирургические методы лечения:
- эндоскопическая папиллосфинктеротомия как стандартный метод лечения дисфункции сфинктера Одди
- баллонное расширение и стентирование сфинктера Одди
- трансдуоденальная сфинктеропластика
- инъекция ботулинического токсина в дуоденальный сосочек («химическая папиллосфинктеротомия»)
Прогноз
Прогноз благоприятный при своевременном лечении расстройств психоэмоциональной сферы и нарушений моторики жёлчного пузыря и сфинктера Одди. При вторичной дискинезии возможность её устранения зависит от лечения основного заболевания.
II . ЖКБ
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) – обменное заболевание гепато-билиарной системы, характеризующееся образованием желчных камней в желчном пузыре (холецистолитиаз), общем желчном протоке (холедохолитиаз) или печеночных желчных протоках (внутрипеченочный холелитиаз).
Чаще болеют люди среднего и пожилого возраста. У мужчин ЖКБ встречается в 2–3 раза реже, чем у женщин.
Этиология
Постоянные предрасполагающие факторы:
- женский пол (влияние эстрогенов)
- возраст
- этнические особенности человека
- генетические особенности человека
Изменчивые предрасполагающие факторы:
- характер питания («западный» тип питания, высококалорийная и богатая холестерином пища с низким содержанием пищевых волокон)
- заболевания подвздошной кишки (в том числе синдром короткой кишки, болезнь Крона)
- нарушения микробиоценоза кишечника
- прием лекарственных средств (в том числе фибратов, эстрогенов, соматостатинов)
- ожирение, гипертриглицеридемия
- гипокинезия желчного пузыря
- сахарный диабет
- цирроз печени
- гемолитические анемии
Патогенез
Скину свою презентацию с хирургии, на 3 слайде изложен кратко. На большее меня не хватит.
Классификация
I стадия (начальная или предкаменная):
• густая, неоднородная желчь
• формирование билиарного сладжа:
– с наличием микролитов;
– с наличием замазкообразной желчи;
– сочетание замазкообразной желчи с микролитами.
II стадия (стадия формирования желчных камней, камненосительство):
• по локализации: в желчном пузыре, в общем желчном протоке, в печеночных протоках
• по количеству конкрементов: одиночные, множественные
• по составу: холестериновые, пигментные, смешанные
• по клиническому течению: латентное течение, с наличием клинических симптомов, болевая форма с типичными желчными коликами, под маской других заболеваний.
III стадия (стадия хронического рецидивирующего калькулезного холецистита)
IV стадия (стадия осложнений)
Клиническая картина
В стадии физико-химических изменений и камненосительства клинических проявлений ЖКБ, как правило, нет.
Камни желчного пузыря, расположенные в «немой» зоне (тело и дно), не проявляют себя клинически, пока не попадут в шейку или пузырный проток, или пока не присоединится воспаление.
В первом случае развивается приступ билиарной (желчной, печеночной) колики и острый холецистит, во втором случае — хронический калькулезный холецистит.
Методы лечения ЖКБ можно подразделить на инвазивные (хирургические), малоинвазивные и неинвазивные.
Экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия используется для удаления одиночных желчных камней, не превышающих в диаметре 20 мм, при сохраненной сократительной способности желчного пузыря.
Фрагменты камня, оставшиеся в желчном пузыре после ЭУВЛ, подвергаются затем
пероральному литолизу.
Пероральная литолитическая терапия: желчные кислоты снижают уровень холестерина в желчи путем торможения абсорбции холестерина в кишечнике, способствуют переходу холестерина из конкрементов в желчь.
Соли желчных кислот — урсодезоксихолевая и хенодезоксихолевая кислоты — применяются перорально.
Дата: 2019-07-24, просмотров: 278.
