262-263 стр. методички
Пять целей при лечении ХСН
Устранение симптомов ХСН
Замедление прогрессирования ХСН и защита органов-мишеней (сердце, мозг, почки, сосуды)
Улучшение «качества жизни»
Уменьшение госпитализаций (и расходов)
Улучшение прогноза
Пять основ в тактике ведения б-х с ХСН
Диета
Режим физической активности
Психологическая реабилитация, организация врачебного контроля, школ для б-х с ХСН
Медикаменотозная терапия
Механические, электрофизиологические и хирургические методы лечения
Диета больных с ХСН
1. Ограничение поваренной соли
I ФК - не употреблять соленой пищи (до 3 г NaCl)
II ФК - плюс не досаливать пищу (до 1.5 г NaCl)
III ФК – плюс продукты с уменьшенным содер-жанием соли и приготовление без соли ( < 1.0 г NaCl)
2. Умеренное ограничение жидкости (до1,5л/сут)
3. Пища калорийная, легко усвояемая, с достаточным содержанием витаминов, белка
NB! Прирост веса >2 кг за 1- 3 дня - риск декомпенсации
Физическая реабилитация больных с ХСН
Показания:
ФК ХСН I – IV (NYHA)
больные со стабильным течением ХСН
Противопоказания:
активный миокардит
стенозы клапанных отверстий
цианотические врожденные пороки
нарушения ритма высоких градаций
приступы стенокардии при низкой ФВ
Методы:
дозированная ходьба 5 раз в нед по 30 - 60 мин
Велоэргометрия 5 раз в неделю по 20-30 мин при ЧСС 70-80% от максимальной
тредмил или велоэргометр при 60-80% от max VO2
Полезны прерывистые нагрузки – по 1 минуте быстрой ходьбы с отдыхом в течение 1-2 минут (в сумме те же 30 мин нагрузки)
NB ! Покой не показан при стабильной ХСН любой стадии
Обучение пациента и близких ему людей
¯ основным симптомам заболевания
¯ факторам, приводящим к срыву компенсации
методам самоконтроля (пульс, масса тела, объём потребляемой и выделяемой жидкости)
Консультации по всем вопросам (диета, образ жизни, медикаментозное лечение) в любое время у специально обученного персонала
Лечение:
ИАПФ
ИАПФ показаны всем больным с ХСН. При любой этиологии и стадии процесса
ИАПФ улучшают клиническую симптоматику, КЖ, замедляют прогрессирование болезни, снижают заболеваемость и улучшают прогноз больных с ХСН
ИАПФ эффективны от самых начальных (включая бессимптомную ДЛЖ и ХСН с сохраненной систолической функцией сердца) до самых поздних стадий декомпенсации
Чем раньше начинается лечение, тем большие шансы на успех и продление жизни пациентов
Не назначение ИАПФ не может считаться оправданным и ведет к сознательному повышению риска смерти б-х
Назначение всех ИАПФ начинается с маленьких доз, при их постепенном титровании до оптимальных доз
При исходно низком АД (систолическое выше 85 мм. Hg) эффективность ИАПФ сохраняется, поэтому их всегда следует назначать, снижая стартовую дозу (для всех ИАПФ)
Абсолютными противопоказания к лечению ИАПФ беременность;
двусторонний стеноз почечных артерий, непереносимость
Побочные эффекты (требующие остановки лечения) :
1-2% азотемия (кроме фозиноприла); 2-3% сухой кашель; 3-4% гипотония. В этих (до 7-9%) случаях ИАПФ могут быть заменены на АРА- II
ИАПФ в лечении ХСН:
В России зарегистрировано 11 ИАПФ, но степень доказанности иъ эффективности при лечении ХСН различна.
ИАПФ, доказавшие способность предотвращать развитие ХСН и/или успешно лечить больных ХСН:
-Каптоприл
-Периндоприл могут быть в первую очередь рекомендованы для профилактики и
- Эналаприл
-Фозиноприл лечения ХСН
-Дизиноприл
АРА в лечении ХСН:
| Кандесартан | ХСН I-IV ФК, ХСН с сохранной ФВ ЛЖ |
| Валсартан | ХСН I-IV ФК, после ОИМ, у больных ИБС |
| Лозартан | Непереносимость ИАПФ, профилактика ХСН |
Антагонисты рецепторов к ангиотензину II (кандесартан) – могут применяться наряду с ИАПФ в качестве средства первой линии для блокады РААС у больных с клинически выраженной ХСН
БЕТА- АДРЕНОБЛОКАТОРЫ
- Рекомендованы кардиоселективные: бета-адреноблокаторы бисопролол, метопролол и небиволол, а также некардиоселективный с дополнительными свойствами a 1-блокатора карведилол - доказали способность улучшать прогноз больных с ХСН
-БАБ должны применяться всем больным с ХСН не имеющим противопоказаний (обычных для этой группы лекарств)
-БАБ должны применяться только «сверху», т.е. дополнительно к ИАПФ и больным, у которых достигнута стабилизация состояния
- Лечение БАБ при ХСН должно начинаться осторожно, с 1/8 терапевтической дозы с медленным ее повышением до оптимальной
Место антагонистов альдостерона у пациентов с ХСН:
АМКР – применятеся у всех больных с ХСН I-IV ФК и ФВ ЛЖ <40% для снижения риска смерти, повторных госпитализаций и улучшения клинического состояния вместе с ИАПФ (АРА) и b-АБ.
Профилактика обострений .
Лечение больных с ХСН в рамках диспансерного наблюдения (таблица 1). Цели терапии больных с ХСН в рамках диспансерного наблюдения предполагают:
А) предотвращение развития симптомной ХСН (для I стадии ХСН);
Б) устранение симптомов ХСН (для стадий IIA–III);
В) замедление прогрессирования болезни путем защиты сердца и других органов–мишеней (мозг, почки, сосуды, для стадий I–III);
Г) улучшение качества жизни (для стадий IIA–III);
Д) уменьшение количества госпитализаций (и расходов для стадий I–III);
Е) улучшение жизненного прогноза (для стадий I–III).
К универсальным рекомендациям независимо от типа и выраженности ХСН относятся: ограничение потребления соли, нормализация и контроль массы тела, отказ от курения и алкоголя, регулярная аэробная циклическая физическая нагрузка с учетом результатов 6МТХ, вакцинация гриппозной и пневмококковой вакциной.
Диспансерное наблюдение пациентов с ХСН осуществляют:
• врач-терапевт (врач-терапевт участковый, врач-терапевт участковый цехового врачебного участка, врач общей практики (семейный врач);
• врачи-специалисты (по профилю заболевания);
• фельдшер фельдшерско-акушерского пункта (фельдшерского здравпункта) в случае возложения на него руководителем медицинской организации отдельных функций лечащего врача, в том числе по проведению диспансерного наблюдения, в установленном порядке
Вопросы консультирования по коррекции факторов риска могут быть возложены на врача (фельдшера) отделения (кабинета) медицинской профилактики и/или врача (фельдшера) центра здоровья.
| Заболевание, состояние | Регулярность профилактических посещений | Рекомендуемые вмешательства и методы исследования во время профилактических посещений |
| ХСН I-IIА стадии, стабильное состояние | Не менее 1 раза в год | - измерение АД при каждом посещении; - измерение массы тела или оценка дневника веса при каждом посещении; - общий (клинический) анализ крови, развернутый при взятии под ДН, далее по показаниям; - анализ крови биохимический с определением содержания натрия, калия, креатинина при взятии под ДН, далее по показаниям; - расчет скорости клубочковой фильтрации при взятии под ДН, далее по показаниям; - лабораторный контроль за терапией непрямыми антикоагулянтами (варфарин), кратность |
| ХСН IIБ-III стадии, стабильное состояние | Не менее 2 раз в год | - измерение АД при каждом посещении; - измерение массы тела или оценка дневника веса при каждом посещении - анализ крови биохимический с определением содержания натрия, калия, креатинина при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям; - расчет скорости клубочковой фильтрации при взятии под диспансерное наблюдение и по показаниям; - лабораторный контроль за терапией непрямыми антикоагулянтами (варфарин), кратность исследований МНО в зависимости от достижения целевых значений; - определение концентрации предшественника мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) или мозгового натрийуретического пептида (МНП или BNP) по показаниям; - ЭКГ менее 2 раз в год; - ЭхоКГ ежегодно; - рентгенография органов грудной клетки при взятии под диспансерное наблюдение далее по показаниям; - суточный мониторинг ЭКГ по показаниям; - консультация врача-кардиолога при дестабилизации течения и рефрактерной к терапии ХСН с оценкой показаний к высокотехнологичной медицинской помощи (ИКД, СРТ, трансплантация сердца и т.д.); - ежегодная вакцинация против гриппа; - корректировка терапии (при необходимости). |
Проведение школ по сердечной недостаточности для пациентов и их родственников способствует лучшему пониманию плана лечения, что в конечном итоге приводит к большей приверженности пациентов и улучшению клинических исходов. Проведение школ пациентов на базе стационаров, как правило, более эффективно, вследствие большей сосредоточенности пациентов на своем состоянии.
Удаленный контроль пациентов с помощью телефонных звонков с использованием структурированных опросников также может значительно улучшать клинические исходы (смертность и сердечно-сосудистые госпитализации) на 38%.
Дата: 2019-07-24, просмотров: 279.
